Sindromul hemofagocitic la copii: primar, secundar

O boală rară și dificil de definit este sindromul hemofagocitar, cunoscut și sub numele de limfohistiocitoză hemofagocitară. Această boală severă este asociată cu apariția insuficienței multor organe ca urmare a activării necontrolate a componentei efectoare a apărării imune celulare.

În sindromul hemofagocitar, există o creștere puternică a funcționalității limfocitelor T și macrofagelor toxice, ceea ce duce la producerea a numeroase citokine antiinflamatorii. La rândul său, acest proces implică o reacție inflamatorie sistemică intensă și disfuncții pe scară largă ale multor organe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauze sindrom hemofagocitic

Sindromul hemofagocitar este cel mai adesea primar, adică ereditar, ca urmare a unei tulburări genetice în funcționarea macrofagelor.

Sindromul hemofagocitar secundar este numit și dobândit: este asociat cu diverse patologii infecțioase, procese tumorale, boli autoimune și tulburări metabolice congenitale.

În varianta clasică a tipului ereditar de sindrom hemofagocitar, copiii sunt adesea internați pentru tratament în unitatea de terapie intensivă sau ATI în spitalele de boli infecțioase, diagnosticând complicații septice sau infecții intrauterine generalizate. Diagnosticul sindromului hemofagocitar este adesea stabilit după un rezultat fatal.

Cu toate acestea, chiar și bolile infecțioase aparent obișnuite de origine virală sau microbiană pot provoca o astfel de complicație precum sindromul hemofagocitar care pune viața în pericol.

Sindromul hemofagocitar la adulți este aproape întotdeauna secundar: cel mai adesea, patologia se dezvoltă pe fondul bolilor limfoproliferative și al infecțiilor cronice cu EBV.

Sindromul hemofagocitar la copii poate fi primar sau secundar - ca urmare a unor boli infecțioase anterioare (varicelă, meningoencefalită etc.).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome sindrom hemofagocitic

Simptomele sindromului au fost descrise pentru prima dată la mijlocul secolului trecut. Au fost identificate următoarele simptome caracteristice:

• stare febrilă stabilă;
• scăderea nivelului de substanțe hematopoietice;
• mărirea ficatului și a splinei;
• sindrom hemoragic expresiv.

Pacienții pot prezenta insuficiență hepatică, niveluri crescute de feritină și transaminaze, manifestări neurologice clare cu disfuncție a SNC, niveluri crescute de trigliceride serice, coagulare accelerată a sângelui și coagulopatie.

Adesea, pacienții prezintă ganglioni limfatici măriți, erupții cutanate, îngălbenirea scleroticei, a pielii și a membranelor mucoase, precum și umflături.

Parenchimul splinei, capilarele hepatice sinusoidale, sinusurile ganglionilor limfatici, măduva osoasă și sistemul nervos central sunt caracterizate prin infiltrare difuză de către macrofage active pe fondul simptomelor hemofagocitare. Se produce epuizarea țesutului limfoid. Examenul hepatic relevă leziuni tipice formei cronice de inflamație persistentă.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formulare

Există două forme clinice, care sunt destul de dificil de diferențiat la început.

1. Limfohistiocitoza hemofagocitară primară, care este o patologie autosomal recesivă, în dezvoltarea căreia mutația genei perforinei este de importanță primordială.
2. O formă secundară de limfohistiocitoză hemofagocitară care se dezvoltă ca urmare a activității imune excesive a lanțului fagocitar mononuclear.

[ 12 ], [ 13 ]

Complicații și consecințe

• Adăugarea infecției cu intoxicație ulterioară. Această complicație se caracterizează prin pierderea treptată a funcției principalelor organe și sisteme, febră și epuizare a pacientului.
• Transformarea malignă a celulelor. Malignitatea reprezintă de obicei dezvoltarea limfomului, leucemiei și a altor boli maligne.
• Patologiile autoimune sunt un fel de reacție agresivă a propriei apărări imune a pacientului.
• Scădere persistentă a imunității odată cu dezvoltarea unei stări de imunodeficiență.
• Insuficiența funcției renale și hepatice.
• Sângerări interne, hemoragii.
• Decesul unui pacient din cauza disfuncției totale a organelor sau din cauza complicațiilor septice.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostice sindrom hemofagocitic

Dacă istoricul familial nu este încărcat, este foarte dificil să se determine natura primară sau secundară a sindromului hemofagocitar. Pentru a pune un diagnostic precis, este necesară diferențierea histologică a hemofagocitozei.

Multe boli sunt dificil de diagnosticat folosind doar informațiile obținute din biopsiile de țesuturi: ganglioni limfatici, ficat și măduvă osoasă.

Efectuarea studiilor imunologice care ne permit să observăm funcția suprimată a structurilor celulelor NK și o creștere a conținutului receptorului de interleukină-2 nu poate servi drept bază pentru stabilirea unui diagnostic. În plus, se iau în considerare caracteristicile tabloului clinic, afectarea și disfuncția sistemului nervos central și modificările compoziției sângelui pacientului.

Punctul final în stabilirea unui diagnostic îl reprezintă datele obținute din analiza genetică moleculară.

[ 18 ], [ 19 ]

Diagnostic diferentiat

Diferențierea bolii este extrem de dificilă, iar abordarea trebuie determinată în funcție de vârsta pacientului. În pediatrie, este important să se detecteze cât mai devreme formele genetice ale sindromului hemofagocitar, analizând toți factorii posibili care pot indica un tip ereditar de patologie.

Astfel, dezvoltarea rapidă a sindromului în primele 12 luni de viață, cu antecedente familiale necomplicate, este tipică pentru forma primară de sindrom hemofagocitar. Expresia perforinei pe structurile celulelor NK, detectată prin citofluorometrie în flux și testarea genetică moleculară a perforinei, ajută la stabilirea diagnosticului corect în aproximativ 30% din cazurile de sindrom hemofagocitar ereditar. Apariția simultană a bolii pe fondul albinismului este detectată în următoarele sindroame:

• Sindromul Chediak-Higashi;
• Sindromul Grissel.

Dacă moștenirea este legată de cromozomul X, adică atunci când boala se dezvoltă la bărbați înrudiți din partea mamei, atunci cea mai probabilă este prezența sindromului limfoproliferativ autoimun.

În sindromul hemofagocitar secundar, principalul lucru este de a detecta prompt tumorile maligne, care sunt cel mai adesea cauza sindromului la vârsta adultă.

Tratament sindrom hemofagocitic

Tratamentul sindromului hemofagocitar este destul de complex: succesul unui astfel de tratament depinde în mare măsură de vârsta pacientului și de cât de rapid a fost detectată boala.

Schemele terapeutice pentru sindromul hemofagocitar includ utilizarea de glucocorticosteroizi (dexametazonă), citostatice (etopozidă, ciclosporină A). Citostaticele sunt prescrise pentru a suprima acțiunea proinflamatorie a fagocitelor cu transplant ulterior de celule stem alogene.

Nu a fost încă stabilit un regim de tratament unic utilizat pentru sindromul hemofagocitar. Tratamentul etiotropic este considerat insuficient pentru combaterea sindromului, iar utilizarea imunosupresoarelor poate afecta negativ cursul procesului viral-bacterian.

Se recomandă injecții cu doze mari de imunoglobulină, în funcție de cantitatea de 1-2 mg pe kilogram din greutatea pacientului pe zi.

Plasmafereza poate fi prescrisă ca parte a tratamentului patogenetic pentru monitorizarea hipercitokinemiei.

Tratamentul principal este splenectomia și transplantul de măduvă osoasă de la donator.

Profilaxie

Experții nu dispun în prezent de informații clare despre metodele de prevenire a sindromului hemofagocitar primar, deoarece cauzele dezvoltării acestei patologii nu au fost studiate pe deplin.

În cazul sindromului hemofagocitar secundar, măsurile preventive pot include următoarele:

• tratamentul competent și la timp al infecțiilor virale și microbiene;
• tratamentul calificat al patologiilor autoimune sub supravegherea unui medic specialist în reumatologie.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognoză

Prognosticul pentru sindromul hemofagocitar este considerat extrem de nefavorabil, după cum se poate observa din informațiile statistice: șase decese dintre șapte pacienți. Timpul maxim de supraviețuire în prezent este de doi ani.

Sindromul hemofagocitar este considerat o boală foarte complexă și insidioasă, care astăzi „concurează” doar cu infecția cu virusul imunodeficienței umane și, în ceea ce privește frecvența consecințelor, depășește chiar HIV.

[ 27 ]