Respirația respiratorie

Încetarea schimbului de gaze în plămâni (încetarea respirației) pentru mai mult de 5 minute poate provoca leziuni organelor vitale, în special creierului.

Aproape întotdeauna apare stopul cardiac, dacă funcția respiratorie nu poate fi restabilită imediat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Cauze opriți respirația

Întreruperea respiratorie poate fi cauzată de obstrucția căilor respiratorii, de depresia respiratorie în tulburările neurologice și musculare și de supradozajul cu medicamente.

Este posibilă obstrucția tractului respirator superior sau inferior. Copiii cu vârsta sub 3 luni, de obicei, respiră prin nas. Prin urmare, pot prezenta obstrucție a tractului respirator superior prin încălcarea respirației prin nas. La orice vârstă, pierderea tonusului muscular în cazul unei conștiințe perturbate poate duce la obstrucția tractului respirator superior din cauza căderii limbii. Alte cauze ale obstrucției tractului respirator superior pot fi sânge, mucus, voma sau corp străin; spasmul sau umflarea corzilor vocale; inflamația hipofaringei, trahee; umflare sau traumă. La pacienții cu tulburări de dezvoltare congenitală, se întâlnește adesea tractul respirator superior, anormal, care este ușor supus obstrucției.

Obstrucția tractului respirator inferior poate apărea cu aspirație, bronhospasm, pneumonie, edem pulmonar, hemoragie pulmonară și înec.

Slăbirea modelului respirator datorată tulburărilor sistemului nervos central (CNS) poate fi rezultatul supradozajului medicamentos, intoxicației cu monoxid de carbon sau a cianurii, infecției SNC, atacului de cord sau hemoragiei în tulpina cerebrală și hipertensiunii intracraniene. Slăbiciunea mușchilor respiratori poate fi secundară afectării măduvei spinării, bolilor neuro-musculare (miastenia, botulismul, poliomielita, sindromul Guillain-Barre), utilizarea medicamentelor care cauzează blocul neuromuscular; cu tulburări metabolice.

[8], [9], [10], [11],

Simptome opriți respirația

Când pacientul oprește respirația, conștiența este deranjată, pielea devine cianoasă (dacă nu există anemie severă). În absența ajutorului la câteva minute după apariția hipoxiei, are loc stopul cardiac.

Până la întreruperea completă a respirației, pacienții fără tulburări neurologice se pot afla într-o stare de excitare, de confuzie, de a încerca din greu să respire. Apare tahicardia și crește transpirația; spațiile intercostale și articulația sternoclaviculară. Pacientii cu boala SNC sau slabiciune musculara respiratorie sufera de respiratie slaba, dificila, neregulata sau paradoxala. Pacienții cu un corp străin în căile respiratorii pot tuse, sufoca și îndrepta spre gât.

La sugari, în special la vârsta de 3 luni, apnea se poate dezvolta acut, fără condiții prealabile alarmante, ca urmare a dezvoltării unui proces infecțios, a tulburărilor metabolice sau a unui preț ridicat al respirației.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Tratament opriți respirația

Întreruperea respiratorie nu provoacă dificultăți de diagnostic; tratamentul începe simultan cu diagnosticul său. Cea mai importantă sarcină este detectarea unui corp străin, care a fost cauza obstrucției căilor respiratorii. Dacă este prezent, respirația gura-la-gură sau o pungă prin intermediul unei măști nu va fi eficientă. Un obiect străin poate fi detectat în timpul laringoscopiei cu intubație traheală.

Tratamentul constă în înlăturarea corpului străin din tractul respirator, asigurarea pătrunderii acestuia în orice mod și efectuarea ventilației mecanice.

[18], [19], [20], [21], [22],

Furnizarea și controlul permeabilității căilor respiratorii

Este necesar să se elibereze căile respiratorii superioare și să se mențină circulația aerului cu un dispozitiv mecanic și / sau cu respirație auxiliară. Există multe indicații pentru controlul căilor respiratorii. În cele mai multe situații, utilizarea unei măști poate oferi temporar o ventilație adecvată a plămânilor. Dacă este efectuată corect, respirația gura-pe-gură (sau gura-la-gură-și-nas la sugari) pot fi, de asemenea, eficiente.

[23], [24], [25], [26], [27]

Salubrizarea și întreținerea tractului respirator superior

Obstrucția asociată cu slăbiciunea țesuturilor moi ale orofaringelui poate fi temporar eliminată prin extinderea gâtului (înclinarea capului) și a extensiei maxilarului inferior; datorită acestor manevre, țesuturile secțiunilor anterioare ale gâtului sunt ridicate și spațiul dintre limbă și peretele faringian posterior este eliberat. Obstrucția protezei orofaringe sau alt organism străin (sânge, secreții) pot fi îndepărtate cu degetele sau aspirația dumneavoastră, dar trebuie să ne amintim pericolele deplasarea lor în adâncime (acest lucru este mai probabil la sugari și copii mici, care conduc în această manevră „orb“ deget contraindicată). Materialul mai adânc poate fi îndepărtat cu forcepsuri Magill în timpul laringoscopiei.

Metoda Heimlich. Metoda Heimlich (împingeți-o în regiunea epigastrică, la gravide și persoanele obeze - pe piept) este o metodă de control al căilor respiratorii la pacienții cu conștiență, șoc sau inconștiență, fără efect din partea altor metode.

Un adult într-o stare inconștientă este pus pe spatele lui. Operatorul se așează pe genunchii pacientului. Pentru a preveni deteriorarea ficatului și a organelor toracice, mâna nu ar trebui să fie amplasată niciodată în procesul xiphoid sau în arcul costal inferior. Tenar și palmă hipotenor sunt situate în epigastrium sub procesul xiphoid. Cea de-a doua mână este situată în partea superioară a primei și există o împingere puternică în direcția ascendentă. Pentru ca arcușurile brațelor toracice sunt aranjate ca la un masaj închis la inimă. Cu ambele metode, este posibil să fie nevoie de 6 până la 10 șocuri rapide puternice pentru a elimina un corp străin.

Dacă există un corp străin în căile respiratorii ale unui pacient adult, operatorul devine conștient în spate, împachetează pacientul în mâinile sale, astfel încât pumnul să fie localizat între buric și procesul xiphoid, iar cea de-a doua palmă își strânge pumnul. Ambele mâini împing înăuntru și în sus.

Copiii mai în vârstă pot utiliza metoda Heimlich, cu o greutate mai mică de 20 kg (de obicei sub 5 ani), trebuie să se aplice un efort foarte moderat.

La sugarii cu vârsta mai mică de un an, metoda Heimlich nu este utilizată. Copilul trebuie ținut cu susul în jos, susținând capul cu o mână, în timp ce cealaltă persoană are 5 lovituri în spate. Apoi, este necesar să se efectueze 5 împingeri în partea toracică a copilului, în timp ce el trebuie să se întindă pe spate cu capul în jos pe coapta salvatorului. Succesiunea loviturilor la spate și la șocuri toracice se repetă până când airbagul este restabilit.

[28], [29], [30], [31], [32],

Căile respiratorii și dispozitivele respiratorii

Dacă respirația spontană este absentă după eliberarea tractului respirator și nu există dispozitive, este necesar să se efectueze respirația gură-pe-gură sau gură-pe-gură și nas pentru a salva viața victimei. Aerul expirat conține de la 16 la 18% O2 și de la 4 până la 5% CO2 - acest lucru este suficient pentru a menține un nivel adecvat de O2 și CO2 în sânge.

Supapa de mascare a măștii (MCM) este echipată cu un sac de respirație cu o supapă care nu permite recircularea aerului. Acest dispozitiv nu este capabil să mențină căile respiratorii, astfel încât pacienții cu tonus muscular scăzut necesită dispozitive suplimentare pentru menținerea căilor respiratorii. Ventilația MKM poate continua până la intubarea nazo-sau orotraheală a traheei. Cu ajutorul acestui dispozitiv este posibilă o alimentare suplimentară cu oxigen. Dacă ventilația MKM este efectuată mai mult de 5 minute pentru a preveni intrarea aerului în stomac, este necesar să apăsați cartilajul cricoid pentru a închide esofagul.

Situații care necesită controlul căilor respiratorii

Critic	Urgent
Insuficiență cardiacă	Eșecul respirator
Întreruperea sau apneea respiratorie (de exemplu, în boli ale sistemului nervos central, hipoxie, medicamente) Infecție profundă a comă și limbii și obstrucție a căilor respiratorii Edem laringian acut	Nevoia de suport respirator (de exemplu, în cazul sindromului de detresă respiratorie acută, exacerbarea BPCO sau a astmului bronșic, a leziunilor extensive infecțioase și neinfecțioase ale țesutului pulmonar, bolilor neuromusculare, depresiei centrului respirator, oboselii excesive a mușchilor respiratori)
Laryngospasm Corpul străin al laringelui	Nevoia de sprijin respirator la pacienții cu șoc, cu scăderea debitului cardiac sau a leziunilor miocardice
înec Inhalarea fumului și a substanțelor chimice toxice	Înainte de spălarea stomacului la pacienții cu supradozaj cu administrare orală și tulburări de conștiență
Tractul respirator ars (termic sau chimic) Aspirația conținutului gastric	Cu un consum foarte mare de O 2 și rezerve limitate respiratorii (peritonită)
Traumatisme ale tractului respirator superior	Înainte de bronhoscopie la pacienții critic
Deteriorarea capului sau a măduvei spinării superioare	La efectuarea procedurilor de diagnosticare cu raze X la pacienții cu deficiență de conștiență, în special în timpul sedării

Este instalată o sondă gastrică pentru a evacua aerul din stomac, care va ajunge cu siguranță acolo pe durata ventilației MCM. Saculetele de respirație pediatrice au o supapă care limitează presiunea de vârf creată în tractul respirator (de obicei 35-45 cm apă. Art.).

Capsulele de aer orofaringiene sau nazale previne obstrucția căilor respiratorii cauzate de țesutul moale. Aceste dispozitive facilitează ventilarea cu MKM, deși provoacă impulsuri de vomă la pacienții aflați în conștiență. Mărimea căilor aeriene orofaringiene trebuie să corespundă distanței dintre colțul gurii și unghiul maxilarului inferior.

O mască laringiană este plasată în regiunile inferioare ale orofaringelui. Unele modele au un canal prin care un tub de intubație poate fi condus în trahee. Această metodă cauzează dificultăți minime și este foarte populară datorită faptului că nu necesită laringoscopie și poate fi utilizată de personalul minim instruit.

Tubul esofagian-traheal dublu-lumen (combitube) are cilindri proximali și distal. Este instalat orbește. De obicei, acesta intră în esofag și, în acest caz, ventilația este efectuată printr-o singură gaură. Când intră în trahee, pacientul este ventilat printr-o altă deschidere. Tehnica de instalare a acestui tub este foarte simplă și necesită o pregătire minimă. Această tehnică nu este sigură pentru utilizarea pe termen lung, deci este necesar să se supună intubării traheale cât mai curând posibil. Această metodă este utilizată numai în stadiul pre-spitalicesc ca o alternativă la o încercare nereușită a intubării traheale.

Tubul endotraheal este esențial în cazul deteriorării căilor respiratorii, pentru prevenirea aspirației și a ventilației mecanice. Prin aceasta este reabilitarea tractului respirator inferior. La instalarea tubului endotraheal, este necesară laringoscopia. Intubația traheală este indicată pentru pacienții cu comă și cei care au nevoie de ventilație mecanică prelungită.

[33], [34], [35]

Intubația endotraheală

Înainte de intubarea traheală, este necesară asigurarea căilor respiratorii, ventilației și oxigenării. Intubația otrotraheală este preferabilă în cazul pacienților cu afecțiuni severe și în apnee, deoarece este efectuată mai repede decât cea nazotraheală. Intubația traheală intravasculară este mai frecvent utilizată la pacienții cu conștiență conservată, respirație spontană, atunci când confortul este o prioritate.

Tuburile endotraheale mari au manșete de volum mari și de joasă presiune care minimizează riscul de aspirație. Tuburile cu manevră sunt utilizate la adulți și copii cu vârsta de peste 8 ani, deși în unele cazuri pot fi utilizați la sugari și copii mici. Pentru majoritatea adulților, sunt adecvate tuburile cu un diametru interior egal sau mai mare de 8 mm; ele sunt preferabile tuburilor cu diametru mai mic. Acestea au o rezistență mai redusă la fluxul de aer, permit un bronhoscop și facilitează procesul de înțărcare de la ventilația mecanică. Manșonul este umflat cu o seringă de 10 ml și apoi presiunea din manșetă este reglată cu un manometru care trebuie să fie sub 30 cm de apă. Art. Pentru copiii de până la 6 luni diametrul tuburilor este de 3,0-3,5 mm; de la 6 luni la un an - 3,5-4,0 mm. Pentru copiii cu vârsta peste un an, mărimea tubului este calculată folosind formula (vârsta în ani + 16) / 4.

Înainte de intubare, se verifică uniformitatea inflației manșetei și absența scurgerilor de aer. Pentru pacienții conștienți, inhalarea lidocainei face manipularea mai confortabilă. Sedarea, medicamentele vagolitice și relaxantele musculare sunt utilizate atât la adulți, cât și la copii. Puteți utiliza un laringoscop cu lame drepte sau curbate. Lamei directe este de preferat să se utilizeze la copiii sub 8 ani. Tehnica de vizualizare a glotului pentru fiecare lamă este oarecum diferită, dar în orice caz, trebuie să fie capabilă să o vizualizeze în mod clar, altfel este posibilă intubarea esofagiană. Pentru a facilita vizualizarea glotului, se recomandă presiunea asupra cartilajului cricoid. În practica pediatrică, se recomandă folosirea întotdeauna a unui conductor detașabil pentru tubul endotraheal. După intubarea orotraheală, conductorul este îndepărtat, manșeta este umflată, se instalează un muștiuc și tubul este fixat la colțul gurii și buza superioară cu o tencuială. Folosind un adaptor, tubul este conectat la un sac de respirație, un umidificator în formă de T, o sursă de oxigen sau un ventilator.

Atunci când tubul endotraheal este instalat corespunzător, pieptul trebuie ridicat în mod egal cu ventilație manuală, în timpul auscultării plămânilor respirația trebuie efectuată simetric pe ambele fețe, în epigastru nu trebuie să existe zgomote exterioare. Cea mai fiabilă modalitate de a determina poziția corectă a tubului este măsurarea concentrației de CO2 în aerul expirat, absența acestuia de CO2 la un pacient cu circulație conservată a sângelui indică o intubație esofagiană. În acest caz, este necesar să se efectueze intubarea traheei cu un tub nou, după care tubul anterior instalat este îndepărtat din esofag (ceea ce reduce probabilitatea de aspirare atunci când tubul este îndepărtat și apare regurgitarea). Dacă respirația este slăbită sau absentă deasupra suprafeței plămânilor (de obicei stânga), manșeta este dezumflată și tubul este strâns cu 1-2 cm (0,5-1 cm la sugari) sub control constant auscultator. Dacă tubul endotraheal este instalat corespunzător, marcajul centimetru la nivelul incisivilor sau gingiilor trebuie să fie de trei ori mai mare decât diametrul interior al tubului. Examinarea cu raze X după intubare confirmă poziția corectă a tubului. Capătul tubului trebuie să fie la 2 cm sub corzile vocale, dar deasupra bifurcației traheale. Pentru prevenirea deplasării tubului, se recomandă o auscultare regulată a ambilor plămâni.

Dispozitivele suplimentare pot facilita intubarea în situații dificile (traumatisme ale coloanei vertebrale cervicale, traumă facială masivă, anomalii ale tractului respirator). Uneori se utilizează un conductor cu lumină, cu poziția corectă a tubului, iar pielea de deasupra laringelui începe să fie evidențiată. O altă metodă este conducerea retrogradă în gura conductorului prin piele și membrana cricoidă. Apoi, de-a lungul acestui conductor, tubul endotraheal este introdus în trahee. O altă metodă este intubarea traheei cu un fibroscop, care se realizează prin gură sau nas în trahee, apoi tubul de intubație se alunecă peste acesta în trahee.

[36], [37], [38], [39],

Intubația nazotraheiană

Intubația nazotraheală poate fi efectuată la un pacient cu respirație spontană stocată fără laringoscopie, care poate fi necesară la un pacient cu leziuni ale coloanei vertebrale cervicale. După anestezia locală a mucoasei nazale și prin aceasta, tubul este ținut lent într-o poziție deasupra laringelui. Când inhalați, corzile vocale se deschid și tubul este ținut repede în trahee. Cu toate acestea, din cauza diferențelor anatomice în căile respiratorii, această metodă nu este de obicei recomandată.

[40]

Metode chirurgicale pentru restabilirea permeabilității căilor respiratorii

Dacă un corp străin sau un prejudiciu masiv a provocat o obstrucție a tractului respirator superior sau alte metode nu ar putea restabili ventilația, este necesar să se recurgă la metode chirurgicale pentru restaurarea căilor respiratorii.

Cricotirotrofia poate fi utilizată numai în situații de urgență. Pacientul se află pe spate, o pernă este așezată sub umeri și gâtul este îndoit. După tratarea pielii cu antiseptice, laringele sunt ținute într-o mână, se face o incizie în piele, țesuturile subcutanate și membrana cricoidă a membranei, cu o lamă exact de-a lungul liniei mediane, înainte de a intra în trahee. Prin gaura din trahee se ține cont de dimensiunea tubului traheostomiei. În situațiile în care comunicați, atunci când amenință viața, puteți utiliza orice tub tubular adecvat pentru a restabili trecerea aerului. Dacă alt echipament nu este disponibil, puteți utiliza un cateter intravenos de 12G sau 14G. În timp ce țineți laringele cu mâna, cateterul este ghidat prin membrana inel-tiroidian de-a lungul liniei mediane. Efectuarea unui test de aspirație dezvăluie deteriorarea vaselor mari, în timpul trecerii în lumenul traheei, este necesar să ne amintim de posibilitatea perforării peretelui posterior al traheei. Poziția corectă a cateterului este confirmată prin aspirația aerului prin acesta.

Traheostomia este o procedură mai complicată. Ar trebui să fie efectuată de un chirurg în sala de operație. În situațiile de urgență, există mai multe complicații atunci când se efectuează o traheostomie decât atunci când se efectuează criochototomie. Dacă este necesar, respirația protetică pentru mai mult de 48 de ore, de preferință o traheostomie. O alternativă pentru pacienții grav bolnavi care nu pot fi transportați în sala de operație este traheostomia punctiformă percutană. Tubul traheostomiei este introdus după puncția pielii și introducerea secvențială a unuia sau mai multor dilatatori.

[41], [42]

Complicații ale intubării

În timpul intubării traheale, este posibil să se deterioreze buzele, dinții, limba, epiglottisul și țesutul laringian. Intubarea esofagului în condiții de ventilație mecanică poate duce la întinderea stomacului (rareori în ruperea acestuia), regurgitarea și aspirația conținutului stomacului. Orice tub endotraheal provoacă întinderea corzilor vocale. Ulterior, stenoza laringiană se poate dezvolta (de obicei la 3-4 săptămâni). Complicațiile rare ale traheostomiei pot fi sângerări, leziuni tiroide, pneumotorax, leziuni recurente ale nervilor și vase importante.

Rare complicații ale intubării sunt hemoragiile, fistulele și stenoza traheală. Cu presiune ridicată în manșonul tubului endotraheal, pot apărea eroziuni pe mucoasa traheală. Tuburile alese corespunzător cu manșete cu volum mare și joasă presiune, monitorizarea regulată a presiunii în manșetă poate reduce riscul de necroză ischemică.

[43], [44], [45], [46], [47], [48]

Preparate folosite la intubare

Cu apnee în absența unui impuls sau a unei conștiințe, este posibil (și este necesar) efectuarea intubării fără premedicare. Pentru pacienții rămași, se efectuează premedicarea, ceea ce face mai ușoară efectuarea intubării și reducerea disconfortului în timpul acestei proceduri.

Premedicație. Dacă starea pacientului permite, oxigenarea a 100% 0 ₂ este efectuată în avans timp de 3-5 minute; Acest lucru va asigura o oxigenare adecvată în timpul apneei timp de 4 până la 5 minute.

Laringoscopia determină activarea sistemului simpatic, însoțită de o creștere a frecvenței cardiace, creșterea presiunii arteriale și, probabil, a presiunii intracraniene. Pentru a slăbi acest răspuns, 1-2 minute înainte de sedare și mioplegie, lidocaină se administrează intravenos la o doză de 1,5 mg / kg. La copii și adulți, intubația prezintă adesea o reacție vagală (bradicardie marcată), astfel încât atropina 0,02 mg / kg este administrată intravenos (cel puțin 0,1 mg pentru sugari, 0,5 mg pentru copii și adulți). Unii medici includ în premedicație o cantitate mică de relaxantă musculară, de exemplu, vecuronium 0,01 mg / kg intravenos la pacienții cu vârste mai mari de 4 ani pentru a preveni apariția muscularilor rapizi, cauzate de introducerea unei doze complete de succinilcolină. La trezire ca rezultat al fasciculărilor, se pot produce dureri musculare și hiperkaliemie tranzitorie.

Sedarea și analgezia. Laringoscopia și intubația cauzează disconfort, prin urmare, imediat înainte de procedură, medicamentele sedative sau sedative-analgezice cu acțiune scurtă sunt injectate intravenos. Apoi, asistentul apasă pe cartilajul cricoid (tehnica Sellick), alunecă esofagul pentru a preveni regurgitarea și aspirația.

Poate fi aplicat etomidat (Etomi-date) la o doză de 0,3 mg / kg (hipnotic nonbarbituric, utilizarea sa este preferabilă) sau fentanil la o doză de 5 mg / kg (2-5 mg / kg la copii, doza depășește analgezicul) cu efecte analgezice și sedative), care are efect suficient și nu cauzează depresie cardiovasculară. Cu toate acestea, cu introducerea de doze mari, se poate dezvolta rigiditate în piept. Ketamina la o doză de 1-2 mg / kg este un anestezic cu un efect stimulant cardiac. Acest medicament la trezire poate provoca halucinații sau comportamente inadecvate. Thiopental la o doză de 3-4 mg / kg și methohexital (Methohexital) la o doză de 1-2 mg / kg au un efect bun, dar provoacă hipotensiune.

Mioplegii. Relaxarea mușchilor scheletici facilitează foarte mult intubarea traheală.

Acțiunea succinilcolinei (1,5 mg / kg intravenos, 2,0 mg / kg pentru sugari), un relaxant muscular al acțiunii depolarizante, are loc foarte repede (30 s - 1 min) și nu durează mult timp (3-5 minute). De obicei, acesta nu este utilizat la pacienții cu arsuri, mușchii zdrobiți (mai mult de 1-2 zile vechi), leziuni ale măduvei spinării, boli neuromusculare, insuficiență renală și, probabil, leziuni oculare penetrante. În 1/15 000 de cazuri de administrare de succinilcolină, poate apărea hipertermie malignă. La copii, succinilcolina trebuie utilizată împreună cu atropină pentru a preveni bradicardia marcată.

Măsurile de relaxare a musculaturii non-polarizante au o durată mai mare (mai mult de 30 de minute) și un debut mai lent de acțiune. Acestea includ Atracurium 0,5 mg / kg, Mivacurium 0,15 mg / kg, Rocuronium 1,0 mg / kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg / kg, care sunt administrate timp de 60 de secunde.

Anestezie locală. Intubarea la pacienții cu conștiență necesită anestezie a pasajelor nazale și a faringelui. Sunt utilizate în mod obișnuit benzocaină, tetracaină, aeroboluri prefabricate de butil aminobenzoat și benzalconiu. În mod alternativ, o soluție 4% de lidocaină poate fi injectată prin masca de față prin aerosol.

[49], [50], [51], [52], [53], [54],