Analiza microscopică a sputei

Examinarea microscopică a preparatelor de spută colorată nativă și fixată permite un studiu detaliat al compoziției sale celulare și, într-o oarecare măsură, reflectarea naturii procesului patologic din plămâni și bronhii, activitatea sa, identificarea diferitelor formațiuni fibroase și cristaline, care au și o valoare diagnostică importantă și, în final, evaluarea aproximativă a stării florei microbiene a tractului respirator (bacterioscopie).

Microscopia utilizează preparate de spută nativă și colorată. Pentru studierea florei microbiene (bacterioscopie), frotiurile de spută sunt de obicei colorate conform Romanovsky-Giemsa, conform Gram, iar pentru identificarea Mycobacterium tuberculosis conform Ziehl-Neelsen.

Elemente celulare și fibre elastice

Dintre elementele celulare care pot fi detectate în sputa pacienților cu pneumonie, celulele epiteliale, macrofagele alveolare, leucocitele și eritrocitele au valoare diagnostică.

Celule epiteliale. Epiteliul scuamos din cavitatea bucală, nazofaringe, pliuri vocale și epiglotă nu are valoare diagnostică, deși detectarea unui număr mare de celule epiteliale scuamoase indică, de regulă, calitatea scăzută a probei de spută livrate la laborator și care conține un amestec semnificativ de salivă.

La pacienții cu pneumonie, sputa este considerată potrivită pentru examinare dacă, la microscopie cu mărire mică, numărul de celule epiteliale nu depășește 10 în câmpul vizual. Un număr mai mare de celule epiteliale indică o predominanță inacceptabilă a conținutului orofaringian în proba biologică.

Macrofagele alveolare, care pot fi găsite și în cantități mici în orice spută, sunt celule mari de origine reticulohistiocitară, cu un nucleu mare situat excentric și incluziuni abundente în citoplasmă. Aceste incluziuni pot consta din particule minuscule de praf (celule de praf) absorbite de macrofage, leucocite etc. Numărul macrofagelor alveolare crește în timpul proceselor inflamatorii din parenchimul pulmonar și tractul respirator, inclusiv în pneumonie.

Celulele epiteliale ciliate columnare căptușesc membrana mucoasă a laringelui, traheei și bronhiilor. Acestea arată ca niște celule alungite, lărgite la un capăt, unde se află nucleul și cilii. Celulele epiteliale ciliate columnare se găsesc în orice spută, dar creșterea lor indică o deteriorare a membranei mucoase a bronhiilor și traheei (bronșită acută și cronică, bronșiectazie, traheită, laringită).

Leucocitele în cantități mici (2-5 în câmpul vizual) se găsesc în orice spută. În caz de inflamație a țesutului pulmonar sau a membranei mucoase a bronhiilor și traheei, în special în cazul proceselor supurative (gangrenă, abces pulmonar, bronșiectazie), cantitatea lor crește semnificativ.

La colorarea preparatelor de spută conform metodei Romanovsky-Giemsa, este posibilă diferențierea leucocitelor individuale, ceea ce are uneori o valoare diagnostică importantă. Astfel, cu inflamația pronunțată a țesutului pulmonar sau a mucoasei bronșice, cresc atât numărul total de leucocite neutrofile, cât și numărul formelor lor degenerative cu fragmentarea nucleilor și distrugerea citoplasmei.

Creșterea numărului de forme degenerative de leucocite este cel mai important semn al activității procesului inflamator și al unei evoluții mai severe a bolii.

Eritrocitele. Eritrocitele individuale pot fi găsite în aproape orice spută. Creșterea lor semnificativă se observă în cazurile de afectare a permeabilității vasculare la pacienții cu pneumonie, în cazurile de distrugere a țesutului pulmonar sau bronșic, congestie în circulația pulmonară, infarct pulmonar etc. Eritrocitele se găsesc în cantități mari în spută în cazurile de hemoptizie de orice origine.

Fibre elastice. Un alt element al sputei trebuie menționat - fibrele plastice, care apar în spută în timpul distrugerii țesutului pulmonar (abces pulmonar, tuberculoză, cancer pulmonar în curs de dezintegrare etc.). Fibrele elastice se prezintă în spută sub formă de fire subțiri, cu contur dublu, răsucite, cu o diviziune dihotomică la capete. Apariția fibrelor elastice în spută la pacienții cu pneumonie severă indică apariția uneia dintre complicațiile bolii - formarea abcesului țesutului pulmonar. În unele cazuri, când se formează un abces pulmonar, fibrele elastice din spută pot fi detectate chiar și ceva mai devreme decât modificările radiografice corespunzătoare.

Adesea, în cazurile de pneumonie lobară, tuberculoză, actinomicoză și bronșită fibrinoasă, în preparatele de spută se pot găsi fibre subțiri de fibrină.

Semnele unui proces inflamator activ în plămâni sunt:

1. natura sputei (mucopurulentă sau purulentă);
2. o creștere a numărului de neutrofile din spută, inclusiv formele lor degenerative;
3. o creștere a numărului de macrofage alveolare (din grupuri individuale de mai multe celule în câmpul vizual și mai mult);

Apariția fibrelor elastice în spută indică distrugerea țesutului pulmonar și formarea unui abces pulmonar.

Concluziile finale despre prezența și gradul de activitate a inflamației și distrugerii țesutului pulmonar se formează numai atunci când sunt comparate cu tabloul clinic al bolii și cu rezultatele altor metode de cercetare de laborator și instrumentale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Flora microbiană

Microscopia frotiurilor de spută colorate cu testul Gram și studiul florei microbiene (bacterioscopie) la unii pacienți cu pneumonie ne permite să determinăm aproximativ cel mai probabil agent cauzal al infecției pulmonare. Această metodă simplă de diagnostic rapid al agentului cauzal nu este suficient de precisă și trebuie utilizată doar în combinație cu alte metode (microbiologice, imunologice) de examinare a sputei. Microscopia prin imersie a frotiurilor de spută colorate este uneori foarte utilă pentru selecția de urgență și prescrierea unei terapii antibacteriene adecvate. Cu toate acestea, trebuie avută în vedere posibilitatea însămânțării conținutului bronșic cu microflora tractului respirator superior și a cavității bucale, în special dacă sputa este colectată incorect.

Prin urmare, sputa este considerată potrivită pentru examinări ulterioare (bacterioscopie și examen microbiologic) numai dacă îndeplinește următoarele condiții:

• Colorația Gram relevă un număr mare de neutrofile în spută (mai mult de 25 în câmpul vizual la mărire mică a microscopului);
• numărul de celule epiteliale, mai caracteristic conținutului orofaringelui, nu depășește 10;
• preparatul conține o predominanță de microorganisme de un anumit tip morfologic.

La colorarea unui frotiu de spută conform testului Gram, uneori este posibil să se identifice destul de bine pneumococii gram-pozitivi, streptococii, stafilococii și un grup de bacterii gram-negative - Klebsiella, bacilul Pfeiffer, Escherichia coli etc. În acest caz, bacteriile gram-pozitive capătă o culoare albastră, iar cele gram-negative - roșie.

Agenți patogeni bacterieni ai pneumoniei

Gram pozitiv	Gram negativ
Pneumococi Streptococcus pneumoniae. Streptococi Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans. Stafilococi: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus.	Klebsiella pneumoniae Haemophilus influenzae (bacilul lui Pfeiffer) Haemophilius influenzae Pseudomonas aeruginosa Legionella Pneumophilia Escherichia coli

Bacterioscopia preliminară a sputei este cea mai simplă metodă de verificare a agentului cauzal al pneumoniei și are o anumită importanță pentru alegerea terapiei antibiotice optime. De exemplu, dacă în frotiurile colorate cu Gram se detectează diplococi (pneumococi) sau stafilococi Gram-pozitivi, în loc de antibiotice cu spectru larg care cresc riscul de selecție și răspândire a microorganismelor rezistente la antibiotice, se poate prescrie o terapie țintită activă împotriva pneumococilor sau stafilococilor. În alte cazuri, detectarea florei Gram-negative predominante în frotiuri poate indica faptul că agentul cauzal al pneumoniei sunt enterobacteriile Gram-negative (Klebsiella, Escherichia coli etc.), ceea ce necesită numirea unei terapii țintite adecvate.

Este adevărat, o concluzie aproximativă despre probabilul agent cauzator al unei infecții pulmonare poate fi făcută prin microscopie doar pe baza unei creșteri semnificative a numărului de bacterii în spută, la o concentrație de 10⁶ ^- 10⁷ ^mc /ml și mai mult (LL Vișnyakova). Concentrațiile scăzute de microorganisme (< 10⁶ ^mc /ml) sunt caracteristice microflorei însoțitoare. Dacă concentrația corpurilor microbiene fluctuează de la 10⁶ ^la 10⁶ ^mc /ml, acest lucru nu exclude rolul etiologic al acestui microorganism în apariția unei infecții pulmonare, dar nici nu îl dovedește.

De asemenea, trebuie reținut faptul că agenții patogeni intracelulari „atipici” (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, Rickettsia) nu se colorează conform testului Gram. În aceste cazuri, poate apărea suspiciunea prezenței unei infecții „atipice” dacă în frotiurile de spută se detectează disocierea dintre un număr mare de neutrofile și un număr extrem de mic de celule microbiene.

Din păcate, metoda bacterioscopiei are în general o sensibilitate și specificitate destul de scăzute. Valoarea nepredictivă, chiar și pentru pneumococii bine vizualizați, abia atinge 50%. Aceasta înseamnă că în jumătate din cazuri metoda dă rezultate fals pozitive. Acest lucru se datorează mai multor motive, unul dintre acestea fiind faptul că aproximativ 1/3 dintre pacienți au primit deja antibiotice înainte de spitalizare, ceea ce reduce semnificativ eficacitatea bacterioscopiei din spută. În plus, chiar și în cazul unor rezultate pozitive ale testelor care indică o concentrație destul de mare de agenți patogeni bacterieni „tipici” în frotiul (de exemplu, pneumococi), prezența coinfecției cu agenți patogeni intracelulari „atipici” (micoplasma, chlamydia, legionella) nu poate fi exclusă complet.

Metoda bacterioscopiei frotiurilor de spută colorate prin Gram, în unele cazuri ajută la verificarea agentului cauzal al pneumoniei, deși în general are o valoare predictivă foarte scăzută. Agenții patogeni intracelulari „atipici” (Mycoplasma, Legionella, Chlamydia, Rickettsia) nu sunt deloc verificați prin bacterioscopie, deoarece nu sunt colorati prin Gram.

Merită menționată posibilitatea diagnosticării microscopice la pacienții cu pneumonie cauzată de infecții pulmonare fungice. Cel mai relevant aspect pentru pacienții care primesc tratament pe termen lung cu antibiotice cu spectru larg este detectarea Candida albicans sub formă de celule asemănătoare drojdiei și miceliu ramificat în timpul microscopiei preparatelor de spută nativă sau colorată. Acestea indică o modificare a microflorei conținutului traheobronșic, care apare sub influența tratamentului antibiotic, ceea ce necesită o corecție semnificativă a terapiei.

În unele cazuri, pacienții cu pneumonie trebuie să diferențieze leziunile pulmonare existente de tuberculoză. În acest scop, se utilizează colorarea frotiului de spută conform Ziehl-Neelsen, care în unele cazuri permite identificarea micobacteriilor tuberculoase, deși un rezultat negativ al unui astfel de studiu nu înseamnă că pacientul nu are tuberculoză. La colorarea sputei conform Ziehl-Neelsen, micobacteriile tuberculoase sunt colorate în roșu, iar toate celelalte elemente ale sputei sunt colorate în albastru. Micobacteriile tuberculoase au aspectul unor bastonașe subțiri, drepte sau ușor curbate, de lungimi variabile, cu îngroșări individuale. Acestea sunt localizate în preparat în grupuri sau individual. Detectarea chiar și a unor micobacterii tuberculoase individuale în preparat are valoare diagnostică.

Pentru a crește eficiența detectării microscopice a micobacteriilor tuberculoase, se utilizează o serie de metode suplimentare. Cea mai comună dintre acestea este așa-numita metodă de flotație, în care sputa omogenizată este agitată cu toluen, xilen sau benzină, picăturile acesteia, plutind în sus, captând micobacteriile. După ce sputa s-a așezat, stratul superior este aplicat pe o lamă de sticlă cu o pipetă. Preparatul este apoi fixat și colorat conform Ziehl-Neelsen. Există, de asemenea, și alte metode de acumulare (electroforeză) și microscopie a bacteriilor tuberculoase (microscopie luminescentă).

Examinarea (analiza) microscopică a sputei permite detectarea mucusului, elementelor celulare, formațiunilor fibroase și cristaline, ciupercilor, bacteriilor și paraziților.

Celule

• Macrofagele alveolare sunt celule de origine reticulohistiocitară. Un număr mare de macrofage în spută sunt detectate în procesele cronice și în stadiul de rezoluție a proceselor acute din sistemul bronhopulmonar. Macrofagele alveolare care conțin hemosiderină („celule cu defect cardiac”) sunt detectate în infarctul pulmonar, hemoragii și congestia circulației pulmonare. Macrofagele cu picături lipidice sunt un semn al unui proces obstructiv în bronhii și bronhiole.
• Celulele xantomatoase (macrofagele adipoase) se găsesc în abcese, actinomicoză și echinococoză pulmonară.
• Celulele epiteliale ciliate columnare sunt celulele membranei mucoase a laringelui, traheei și bronhiilor; se găsesc în bronșită, traheită, astm bronșic și neoplasme maligne ale plămânilor.
• Epiteliul plat este detectat atunci când saliva pătrunde în spută și nu are valoare diagnostică.
• Leucocitele sunt prezente în orice spută în cantități variabile. Un număr mare de neutrofile se găsesc în sputa mucopurulentă și purulentă. Sputa este bogată în eozinofile în cazurile de astm bronșic, pneumonie eozinofilă, leziuni pulmonare helmintice și infarct pulmonar. Eozinofilele pot apărea în spută în cazurile de tuberculoză și cancer pulmonar. Limfocitele se găsesc în cantități mari în cazurile de tuse convulsivă și, mai rar, în tuberculoză.
• Globule roșii. Detectarea globulelor roșii individuale în spută nu are valoare diagnostică. Dacă în spută este prezent sânge proaspăt, se detectează globule roșii nemodificate, dar dacă sângele care a fost în tractul respirator pentru o perioadă lungă de timp este eliberat odată cu sputa, se detectează globule roșii levigate.
• Celulele tumorale maligne se găsesc în neoplasmele maligne.

Fibre

• Fibrele elastice apar în timpul dezintegrării țesutului pulmonar, care este însoțită de distrugerea stratului epitelial și eliberarea fibrelor elastice; acestea se găsesc în tuberculoză, abcese, echinococoză și neoplasme în plămâni.
• Fibrele în formă de coral se găsesc în bolile pulmonare cronice, cum ar fi tuberculoza cavernoasă.
• Fibrele elastice calcificate sunt fibre elastice impregnate cu săruri de calciu. Detectarea lor în spută este caracteristică dezintegrării pietrificării tuberculoase.

Spirale, cristale

• Spiralele lui Kurshman se formează în cazul unei afecțiuni spastice a bronhiilor și al prezenței mucusului în acestea. În timpul unei tuse repezi, mucusul vâscos este aruncat în lumenul unei bronhii mai mari, răsucindu-se într-o spirală. Spiralele lui Kurshman apar în astmul bronșic, bronșită, tumori pulmonare care comprimă bronhiile.
• Cristalele Charcot-Leyden sunt produse de descompunere ale eozinofilelor. Apar de obicei în sputa care conține eozinofile; sunt caracteristice astmului bronșic, afecțiunilor alergice, infiltratelor eozinofilice din plămâni și gălbatoiilor pulmonare.
• Cristalele de colesterol apar în abcese, echinococoză pulmonară și neoplasme din plămâni.
• Cristalele de hematoidină sunt caracteristice abcesului pulmonar și gangrenei.
• Drusenele actinomicete se găsesc în actinomicoza pulmonară.
• Elementele de echinococ apar în echinococoza pulmonară.
• Dopurile Dietrich sunt umflături gălbui-gri cu un miros neplăcut. Sunt formate din detritus, bacterii, acizi grași și picături de grăsime. Sunt caracteristice abceselor pulmonare și bronșiectaziilor.
• Tetrada lui Ehrlich este formată din patru elemente: detritus calcificat, fibre elastice calcificate, cristale de colesterol și micobacterii tuberculoase. Apare în timpul degradării unei leziuni tuberculoase primare calcificate.

Miceliul și celulele fungice înmugurite apar în timpul infecțiilor fungice ale sistemului bronhopulmonar.

Bacteriile Pneumocystis apar în pneumonia cu Pneumocystis.

Sferulele fungice sunt detectate în coccidioidomicoza pulmonară.

Larvele de Ascaris sunt detectate în ascaridioză.

Larvele de țipar se găsesc în strongiloidiază.

Ouăle de trematodă pulmonară sunt detectate în timpul paragonimizei.

Elemente găsite în spută în astmul bronșic. În astmul bronșic, de obicei se secretă o cantitate mică de spută mucoasă, vâscoasă. Macroscopic, se pot observa spirale Curschmann. Examinarea microscopică relevă de obicei eozinofile, epiteliu cilindric și cristale Charcot-Leyden.