Otita medie supurativă cronică

Otita medie supurativă cronică este o boală gravă cu o infecție bacteriană în urechea medie. De regulă, aceasta este o consecință a otitei medii netratate, în special în primii 5 ani de viață a copilului, când modificările post-inflamatorii rezultate în structurile mucoasei și urechii medii contribuie la cronizarea procesului. OMS oferă următoarea definiție a otitei medii purulente cronice: prezența unei descărcări permanente din ureche prin perforație în timpan timp de mai mult de 2 săptămâni. Același raport al OMS a constatat că asociația medicilor otorinolaringieni insistă să mărească această perioadă la 4 săptămâni. De obicei, fără tratament adecvat pentru otita cronică, deversarea deversării purulente este observată de luni și chiar ani. Procesul patologic duce la distrugerea structurilor osoase osteale și pierderea progresivă a auzului.

Epidemiologie

Potrivit OMS, otita medie purulentă cronică afectează 65-330 de milioane de oameni, 60% dintre ei (39-200 milioane) au o pierdere semnificativă a auzului.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Cauze otita medie purulenta cronica

Compoziția florei în otita medie cronică supurată diferă de compoziția, care a fost detectată de către media otita acută. Otita medie cronică supurată adesea cauza mai multor patogeni simultan. Printre ei aerobi: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis Ptoteus, Pseudomonas aeruginosa. În exacerbarea normală a supurative anaerobilor Otita medie cronica este izolat rar, de obicei, din genul Peptostreptococcus. Cu toate acestea, bacteriile anaerobe sunt mai frecvente cu colesteatom ca in cadrul matricea de condiții mai favorabile pentru existența lor.

[7], [8], [9], [10]

Factori de risc

Prin dezvoltarea otitei medii cronice supurative conduc diverși factori. Infecțios (bacterii, virusuri, fungi), mecanice, chimice, termice, radiații și alte medii de otită cronică supurată, tinde să fie o consecință a otitei medii acute netratate sau insuficient tratate.

Cauzele otita medie cronica supurativa poate fi tulpini virulente de patogeni rezistenți la antibiotice, procese cicatriciale în cavitatea timpanice din cauza otita medie acuta repetate, disfuncția trompei lui Eustachio. Transition otitei medii acute în cronice pot contribui, de asemenea, la imunodeficiență sindromul imunodeficienței dobândite condiție (SIDA), tratamentul prelungit cu chimioterapie, etc.), sarcina, boli de sânge, tulburări endocrine (diabet zaharat, hipotiroidism), ale tractului respirator superior (curbura nasului septa, adenoide, etc.), cauze iatrogenice.

[11], [12], [13], [14], [15]

Simptome otita medie purulenta cronica

Pacienții se plâng de obicei de efuzie periodică sau persistentă din ureche, pierderea auzului, durere periodică în ureche, senzație de zgomot la ureche și amețeli. Cu toate acestea, în unele cazuri, aceste simptome pot fi absente. Evacuările din ureche sunt în general muco-purulente, în prezența granulelor și polipilor - pot fi purulente de sânge. Cursul mezotimpanitei este, de obicei, mai favorabil decât epitimpanita, iar complicațiile complicate intracraniene sunt observate mai rar. Cauzele unei exacerbări a procesului pot fi o răceală, apă în ureche, nas și nazofaringe. În aceste cazuri, supurație, temperatură corporală crescută, există o senzație de pulsație în ureche, uneori o durere inegală.

Cand inflamatia boala mansardat este localizată în proimuschestvenno spațiu nadbarabannom: mansarda si mastoidian, perforatii sunt de obicei situate în porțiunea moale a membranei timpanice, dar poate fi extinsă și la alte departamente. Epitaminitul se caracterizează printr-un curs mai sever al bolii în comparație cu mezotympanita. Proces purulent are loc într-o regiune buzunare înguste și sinuoase abundente formate prin pliurile membranei mucoase și ossicles auditive. Cu această formă, se observă deteriorarea structurilor osoase ale urechii medii. Se dezvoltă cariile pereților ososi ai podului, aditus, antrum și celulele mastoide.

Atunci când epitimpanita, pacienții se plâng, de obicei, de secreția purulentă din ureche, de obicei cu miros putrefactiv, pierderea auzului. Durerea în ureche și durerea de cap pentru epitimpanita necomplicată nu sunt caracteristice, prezența lor indică de obicei complicațiile care au apărut. Dacă capsula canalului lateral semicircular este afectată de carii, pacienții se pot plânge de amețeală. Distrugerea peretelui canalului osos poate duce la pareza nervului facial. Dacă există o durere de cap, pareză nervoasă facială sau tulburări vestibulare la un pacient cu epitimianită, acesta trebuie spitalizat imediat pentru examinare și tratament.

Este general acceptat faptul că un semn caracteristic al otitei medii cronice purulente este pierderea conductivă a auzului. Cu toate acestea, cu o durată prelungită a bolii, se observă adesea o formă mixtă de surzenie. Cauza dezvoltării unei forme mixte de surzenie este efectul mediatorilor inflamatori pe urechea interioară prin ferestrele labirintului. Se demonstrează că permeabilitatea ferestrelor cu otită medie pruită este crescută. La nivel morfologic, se dezvăluie pierderea celulelor interne și externe ale părului în buza bazală. În plus, în timpul inflamației, există o scădere a fluxului sanguin în cohlee. Un mediator activ al inflamației - histamina poate afecta, de asemenea, inervarea eferentă a celulelor părului exterior, iar radicalii liberi pot deteriora direct celulele părului. În același timp, endotoxinele blochează Na-K-ATPaza și modifică compoziția ionică a zindolimfului.

Intensitatea pierderii de auz neurosenzoriale în otita medie supurată cronică depinde de vârsta pacientului și de durata bolii și este mai pronunțat la frecvențe înalte (aproape de locul celulelor de par, sunt responsabile pentru percepția frecvențelor înalte la fereastra vestibul).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Formulare

În funcție de evoluția clinică și severitatea bolii, sunt izolate două forme de otită medie purulentă cronică:

• mesotympanită (otită medie purpurativă tubotimpanală);
• epitimpanita (otita medie epitimpano-antrală purulentă cronică).

Diferența principală dintre aceste forme este că mezotimpanita afectează mucoasa, iar osul este întotdeauna intact, iar cu epitimpanită procesul se extinde la structurile osoase ale urechii medii. Atunci când sunt mezotiminate, membrana mucoasă a părților medii și inferioare ale timpanului, precum și zona tubului auditiv, sunt implicate în proces. În această formă, este definită o parte reținută, ne-întinsă a membranei timpanice, iar perforarea este localizată de obicei în partea întinsă a membranei timpanice.

În cele mai multe cazuri, boala se produce mansarda scurgerii colesteatom. Colesteatom - o formațiune sidefat epidermal de culoare albicioasă, tipic având o manta de țesut conjunctiv (matrice), acoperite cu epiteliu plat multistrat strâns adiacent osului și adesea cresc în ea. Colesteatom format ca urmare a creșterii în profunzime a epidermei canalului auditiv extern în cavitatea urechii medii prin perforarea margine a timpanului. Astfel, epiderma formeaza un colesteatom shell. Stratul epidermei a fost exfoliată și crește în mod constant, iar acest proces este îmbunătățit sub influența iritant puroi și produse de degradare. Mase Holesteatomnye extinde, în legătură cu care colesteatom începe să pună presiune asupra țesutului înconjurător, distrugându-le. Colesteatomurile prin localizare sunt împărțite în:

• mansarda;
• colesteatomie sinus;
• colesteatomurile retractive ale părții întinse.

Colesteatomele la nivelul coapsei sunt determinate prin retragere sau perforare în regiunea părții deblocate a membranei timpanice. Ele se extind în mansardă, aditus și uneori anthrum, proces mastoid sau cavitate tambur.

Colesteatomele sinusale sunt detectate cu perforații posterolagice sau retractări ale părții întinse a membranei timpanice. Acestea se extind în sinusul tympanic și în părțile posterioare ale timpanului și de aici sub nicovală și în pod, aditus sau antrum.

Colesteatomurile colaterale ale părții întinse sunt revelate cu retractări sau perforații ale întregii părți întinse, incluzând gura tubului auditiv. Se extind până la mansardă, sub pliurile malleului și corpul nicovalei sau capului maleiului.

Colesteatomele după origine sunt împărțite în:

• buzunar de retragere;
• colesteatomul primar (similitudinea chistului epidermoid);
• colesteatom implantare.

Buzunarele retracoase sunt cauza colesteatomului în 80% din cazuri. Cauze retragerea buzunarelor poate fi inflamarea tractului respirator superior, presiunea negativă în cavitățile urechii medii, atrofie lamina propria și timpanice disfuncția membranei epiteliu multistratificat timpanului.

În dezvoltarea buzelor de retragere, se disting trei etape:

• Prima etapă este un buzunar retractabil stabil. Audierea este păstrată, iar partea inferioară a buzunarului poate fi vizualizată cu ușurință. Tratamentul este conservator.
• Stadiul 2 - buzunar retractabil instabil. Audierea este păstrată, urmăriți echinotrofia membranei timpanice. Tratamentul constă în oprirea tuburilor tympanostomice.
• A treia etapă este un buzunar retractabil instabil. Cadrul inelului osos este erodat. Punga de retragere este îmbinată cu peretele promontorial, apar semne de inflamație. Tratamentul: timpanoplastia și întărirea membranei timpanice.

[22], [23], [24], [25],

Complicații și consecințe

În ciuda utilizării terapiei antibacteriene, otita medie purulentă cronică rămâne principala cauză a afectării auzului. În plus, acest proces poate duce la astfel de complicații grave infecțioase cum ar fi mastoidita, meningita, abces cerebral, tromboza sinusurilor. Un număr mare de structuri anatomice suferă modificări cu fiecare exacerbare a otitei medii purulente cronice. Din cauza amenințării dezvoltării acestor complicații, a necesității de a păstra structurile anatomice, trebuie respectat un algoritm strict pentru diagnosticarea și tratarea acestei boli.

[26], [27]

Diagnostice otita medie purulenta cronica

O metodă de screening pentru detectarea otitei medii purulente cronice este considerată otoscopie.

Măsurile de diagnosticare pentru otita medie purulentă cronică includ:

• examinarea generală otorinolaringologică, cu utilizarea endoscopiei sau otomicroscopiei după curățarea profundă a canalului auditiv:
• examinarea audiologică și, în special, timnanometria, care permite evaluarea funcției tubului auditiv;
• Manevra Valsalva pentru împingerea detașabilului în canalul urechii:
• studiul obligatoriu al florei și sensibilitatea acesteia la antibiotice;
• teste fistuloase;
• CT a oaselor temporale.

[28], [29]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticarea diferențială trebuie efectuată între mezotimpapită și zaptimpaită.

Dacă sunt prezente simptome neurologice, este necesară consultarea neurologică.

Tratament otita medie purulenta cronica

Obiectivele tratamentului: salvarea focarului de infecție și îmbunătățirea auzului.

Indicatii pentru spitalizare

Indicațiile pentru spitalizare de urgenta sunt complicatiile media cronice supurative otite, cum ar fi complicațiile intracraniene (abcese cerebrale, meningita, arahnoidita, etc.), pareza nervului facial, mastoidită, etc.

Tratament non-drog

Tratamentul conservator în prezența colesteatomului, care constă în spălarea cavitatea urechii medii nu este întotdeauna justificat, deoarece stimulează creșterea epidermică și contribuie la răspândirea colesteatomului în secțiunile mai profunde.

Tratamentul conservator al otitei medii cronice este valabilă numai pentru otita medie cronică cu secreții (agravarea bolii, mucozită (proces exudativ cronic.) În același timp, terapia conservatoare ar trebui considerate doar ca un preparat preoperatorii, deoarece fiecare exacerbare conduce la dezvoltarea fibrozei diferitelor grade în urechea medie. Dacă mult timp pentru a amâna o intervenție chirurgicală, efectele otita medie supurată cronică nu dau posibilitatea de a obține funcția maximă efect asupra CIAL chirurgie îmbunătățirea auzului, chiar pentru încălcări mici ale sistemului de sunet conduce urechea medie. După eliminarea exacerbare efectuate timpanoplastiei sau combina cu faza sanifying timpanoplastiei.

Tratamentul conservator al otitei medii cronice supurative (preparatul preoperator) se efectuează, de regulă, pe bază de ambulatoriu. Până la internare, toți pacienții sunt prezentați următoarele proceduri de tratament:

• manevra terapeutică a lui Valsalva;
• toaleta obișnuită pentru urechi cu spălare și uscare;
• antibiotice din punct de vedere topic.

O toaletă a urechii atentă, cu spălare ulterioară, se realizează cu soluție de clorură de sodiu 0,9% sau soluție de ciprofloxacină (20 ml pe spălare).

Această spălare combină îndepărtarea mecanică a acțiunii detașabile și a acțiunii locale a antibioticului asupra țesuturilor inflamate. Exersarea cu ciprofloxacină la o vizită în ambulatoriu trebuie combinată cu administrarea locală a antibioticelor sub formă de picături de ureche de către pacientul însuși la domiciliu. Dacă în termen de 2-3 zile de tratament agravare nu a fost eliminat sau, în plus, au existat simptome cum ar fi durerea, overhanging peretelui posterior superior al canalului auditiv extern sau simptome cerebrale, necesită intervenția chirurgicală imediată.

Revenind la pregătirea preoperatorie, trebuie remarcat că obiectivul său este de a opri inflamarea în urechea medie și de a crea condiții pentru o intervenție chirurgicală ulterioară.

Bazându-se pe durata rezonabilă a utilizării antibioticelor și pentru a evita atașarea infecției fungice, recomandăm un curs de tratament conservator de la 7 la 10 zile.

Medicament

Utilizarea antibioticelor pentru a elimina exacerbarea otitei medii purulente cronice, pregătirea pentru operație pe ureche sau pentru prevenirea complicațiilor după tamponoplastie este o problemă controversată. Adesea decizia se face în funcție de preferințele individuale.

Tratamentul local cu antibiotice sau antiseptice, combinat cu o toaletă atentă pentru ureche, este mai eficient pentru eliminarea otorhiei decât absența oricărui medicament sau doar a toaletei urechii. Tratamentul local cu antibiotice sau antiseptice este mai eficient decât tratamentul cu antibiotice sistemice. Tratamentul combinat cu antibiotice locale și sistemice nu este considerat mai eficace decât tratamentul numai cu medicamente antibacteriene locale. Utilizarea locală a chinolonelor este mai eficientă decât alte antibiotice.

Înainte de operație, se efectuează un curs de 10 zile de picături de urechi. În prezent, există multe picături de urechi pe piață, care, de regulă, reprezintă o soluție a unui antibiotic pentru aplicare topică, uneori în combinație cu un glucocorticoid. Trebuie reamintit faptul că multe dintre ele conțin antibiotice din seria aminoglicozidelor (gentamicină, Framicetn, neomicină). Datele privind studiul permeabilității membranelor cohlee la experimente pe animale demonstrează posibilitatea acționării ototoxice a aminoglicozidelor pe urechea internă în cazul administrării transtimipanale. Din acest motiv, utilizarea picăturilor care conțin aminoglicozide, dacă există o perforare a membranei timpanice, trebuie aruncată. Ele sunt utilizate numai cu o otită medie externă și acută fără perforarea membranei timpanice. În ceea ce privește picăturile care conțin rifamicină, norfloxacin sau ciprofloxacin, astăzi acestea sunt considerate singurele picături de urechi care pot fi utilizate în siguranță în otita medie perforată.

Tratamentul chirurgical

Scopul chirurgiei este de a restabili funcțiile urechii medii și de a preveni pătrunderea infecțiilor. Dacă tratamentul conservator a fost ineficient și elimina agravarea a eșuat, apoi o intervenție chirurgicală este indicată, care poate fi combinat sanifying, reconstructivă și îmbunătățirea auzului (dacă este posibil) etape. Acest lucru poate fi împărțit cu timpanoplastiei pod antrotomii, Atticotomy, aditotomiya sau, în cazuri extreme, chirurgie radicală, dar cu obliterarea tubul auditiv obligatoriu sau prin formarea unei mici cavitate timpanică. Nu există reguli prin care să se poată determina durata tratamentului conservator într-un efort de a elimina o exacerbare. Depinde de durata și natura procesului inflamator înainte de tratament, prezența complicațiilor sau probabilitatea dezvoltării acestora. Fără îndoială, intervenția chirurgicală la urechea "uscată" va fi mult mai strictă, pentru că. Este posibil să se evite mastoidotomia. Rezultatele unei astfel de interferențe pe urechea "uscată" după tympanoplastie fără mastoidectomie sunt mai bune.

Cu toate acestea, chiar și o ureche "uscată" cu o perforare a membranei timpanice este un câmp chirurgical, în asepticul căruia nu putem fi siguri. Indiferent de prezența sau absența supurației, la 20% dintre pacienți se izolează microorganismele care reacționează slab la tratamentul sistemic antibiotic convențional. De aceea, astfel de operațiuni sunt denumite "semințe condiționate", necesită pregătire preoperatorie și profilaxie antibiotică postoperatorie.

În mod tradițional, otita medie pură și colesteatomul sunt tratate cu chirurgie radicală pe urechea medie.

Desigur, cel mai important punct este prevenirea colesteatomului și, prin urmare, teza chirurgiei urechii timpurii ar trebui să fie prima. În cele mai multe cazuri, întărirea buzunarului de retragere a timpanului în utilizarea cartilajului previne dezvoltarea de retragere și colesteatomului, dar doctorul în acest caz este de a convinge pacientul de necesitatea unei intervenții chirurgicale, pentru că în această etapă a calității vieții pacientului este, practic, nu este afectat. Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că buzunarul de retragere nu va progresa neapărat și va conduce la dezvoltarea colesteatomului. Cu toate acestea, este posibil să urmăm dezvoltarea procesului numai cu un control adecvat. Prin urmare, este necesar să se monitorizeze pacientul, de preferință în aceeași instituție medicală, precum și documentația video a rezultatelor.

Al doilea punct cheie pentru alegerea unei strategii de intervenție chirurgicală este scanarea CT a oaselor temporale. Din păcate, în ceea ce privește colesteatomul, specificitatea și sensibilitatea diagnosticului acestei metode sunt aproape egale cu cele pentru granule și țesuturi fibroase. Cu semne otoscopice nesemnificative de colesteatom, CT își pierde semnificația diagnostică și rămâne o hartă a trăsăturilor anatomice ale acestui pacient. Acest lucru conduce la faptul că orice obscurare în zona antrumului sau a celulelor procesului mastoid este deseori tratată drept colesteatom. În Rusia, de obicei, aceasta îi mută pe otosurgeoni să aleagă BTE și intervenția radicală.

Al treilea punct important este alegerea accesului operațional. În cele mai multe cazuri, cu un proces cronic în ureche, se observă un proces sclerotic pronunțat în regiunea celulelor perianth. Antrum este, de obicei, de dimensiuni mici și. Pentru a se apropia de ea într-o manieră în picioare, este necesar să se deschidă o gamă destul de mare de os sclerotizat. Astfel, în cazul abordării din spatele urechii și al îndepărtării peretelui posterior al canalului auditiv extern, este predeterminată o dimensiune mare a cavității postoperatorii. În acest sens, se preferă abordarea endourală, cu excepția cazurilor de colesteat extins cu fistula canalului semicircular lateral sau cu pareza nervului facial. Astfel de acces va oferi posibilitatea de a se opri în timp atunci când ajunge la limitele colesteatomului, păstrând structurile osoase care nu sunt interesate de acest proces. Aceasta și rândul său, facilitează recuperarea intraoperatorie peretelui lateral din pod, aditusa și peretele posterior al canalului auditiv extern prin intermediul autocartilage luate din tragus sau o suprafață posterioară a pinna.

Operațiile repetate sunt necesare în cazul recidivei de colesteatom.

Nu trebuie să uităm de avantajele tehnicii de operare în cazul colesteatomului cu conservarea peretelui posterior al meatului auditiv extern ca fiind cel mai conservator de organe.

Astfel, tratamentul conservator al otitei medii supurative cronice este considerat pregătire preoperatorie pentru intervenția chirurgicală în urechea medie. Integritatea mai devreme restaurat sistemului urechii medii, sistemul va fi stocat de transport mukotsilliarnogo, unul dintre cele mai importante mecanisme care asigură funcționarea normală a urechii medii, iar componenta inferioară va fi exprimată pierderea de auz neurosenzorială.

Managementul ulterior

Administrarea postoperatorie a pacienților se face în toaletă zilnică și se spală urechea.

Profilaxie

Prevenirea otitei medii purulente cronice constă în tratamentul în timp util și rațional al otitei medii acute.

[30], [31],

Prognoză

Cu un tratament chirurgical în timp util, prognosticul este favorabil.

[32], [33],