Otită medie acută

Otita medie acută este o boală inflamatorie acută caracterizată prin implicarea membranei mucoase a urechii medii (tuba auditivă, cavitatea timpanică, caverna și celulele aeriene ale procesului mastoid) în procesul patologic.

[ 1 ]

Epidemiologie

Otita medie acută este una dintre cele mai frecvente complicații ale infecțiilor comunitare ale tractului respirator superior la copii și ocupă în prezent un loc dominant în structura patologiei infantile. Acest lucru se datorează prevalenței ridicate a bolilor respiratorii acute, care joacă un rol semnificativ în patogeneza otitei medii acute și reprezintă până la 90% din totalul patologiei infecțioase infantile. Incidența gripei la 100.000 de copii sub 1 an este de 2.362 de cazuri, 1-2 ani - 4.408 și 3-6 ani - 5.013 cazuri. Inflamația acută a urechii medii apare la 18-20% dintre copiii care suferă de infecție virală respiratorie acută.

În primul an de viață, cel puțin un episod de otită medie acută este diagnosticat la 62% dintre copii, iar la 17% se repetă de până la trei ori. Până la vârsta de 3 ani, 83% dintre copii suferă de otită medie acută, până la 5 ani - 91%, iar la 7 - 93% dintre copii.

În Ucraina, aproximativ 1 milion de persoane suferă anual de inflamația acută a urechii medii. Incidența otitei medii acute în rândul copiilor din țările europene ajunge la 10%, în SUA această boală este înregistrată anual la 15% din populația infantilă. Ponderea otitei medii acute în structura bolilor organului auzului este de 30%. Aproape fiecare al cincilea (18%) copil cu otită medie acută are o evoluție severă sau complicată a bolii. La 12% dintre pacienți, se dezvoltă leziuni ale celulelor neuroepiteliale ale organului spiralat, urmate de pierderea auzului neurosenzorială și surditate.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauze otită medie acută

Principalii factori etiologici ai otitei medii acute sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Un anumit rol în apariția otitei medii acute îl joacă infecția virală. Acest lucru este confirmat, în special, de datele privind corelarea frecvenței infecțiilor respiratorii și a otitei medii acute, o frecvență ridicată (59%) a detectării virusurilor în nazofaringe la pacienții cu inflamație acută a urechii medii.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Factori de risc

Factori de risc pentru otita medie acută la copii:

• prezența țesutului mixoid în cavitățile urechii medii (la copiii mici);
• tub auditiv larg, drept, scurt și situat mai orizontal;
• frecvență semnificativă a hipertrofiei și inflamației cronice a amigdalelor faringiene;
• pneumatizarea incompletă a osului temporal.

În plus, este necesar să se țină cont de eșecul mecanismelor imune ale organismului copilului și de stările fiziologice (tranzitorii) de imunodeficiență ale nou-născuților.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Patogeneza

Impactul agenților patogeni (virusuri, bacterii) asupra membranei mucoase a nasului și nazofaringelui în bolile respiratorii acute inițiază o cascadă de modificări morfo-funcționale, care joacă un rol cheie în dezvoltarea modificărilor inflamatorii la nivelul urechii medii și formarea manifestărilor clinice ale otitei medii acute. Dezvoltarea constantă a modificărilor inflamatorii la nivelul urechii medii în bolile respiratorii acute (cea mai frecventă cauză a otitei medii acute) este asociată cu efectul dăunător al virusurilor și bacteriilor asupra epiteliului ciliat al secțiunilor inițiale ale tractului respirator și tubului auditiv. Rolul principal în dezvoltarea inflamației acute a urechii medii îl joacă mediatorii proinflamatori, care controlează intensitatea și direcția reacțiilor imune și, de asemenea, asigură implementarea celor mai importante efecte ale reacției inflamatorii (creșterea permeabilității vasculare, creșterea secreției de mucus, migrarea leucocitelor către locul inflamației și degranularea acestora etc.).

Echivalentele clinice ale afecțiunilor enumerate sunt hiperemia, edemul mucoasei nazale și nazofaringelui, perturbarea căilor fiziologice de transport al secrețiilor mucoase, acumularea de secreții nazofaringiene în zona deschiderii faringiene a canalului auditiv, formarea refluxului nazofaringian-tubar și disfuncția canalului auditiv. O consecință naturală a modificărilor morfofuncționale este o scădere rapidă a presiunii intratimpanice și a presiunii parțiale a oxigenului în cavitatea timpanică, perturbarea circulației aerului, transudarea fluidului din patul microcirculator, contaminarea microbiană a cavităților urechii medii și dezvoltarea constantă a modificărilor inflamatorii acute. În aceste condiții, suprainfecția, cursul prelungit al procesului inflamator și formarea complicațiilor cresc probabil brusc.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Simptome otită medie acută

Simptomele otitei medii acute se caracterizează prin apariția acuzelor de durere, congestie și senzație de zgomot în ureche, pierderea auzului, autofonie. Următoarele simptome se observă la nou-născuți și copii în primul an de viață: anxietate, tulburări de somn, țipete, dorința de a se întinde pe partea dureroasă, refuzul de a mânca și, eventual, regurgitare. Temperatura corpului atinge 38 °C și peste. Progresia procesului inflamator este însoțită de creșterea durerii, pierderea auzului severă și o creștere a simptomelor de intoxicație. Se observă o creștere persistentă a temperaturii (până la 39-40 °C), copilul devine apatic, nu răspunde la jucării, refuză să mănânce și apar neliniște și țipete nocturne. În această etapă de dezvoltare a otitei medii acute, agitația poate fi înlocuită de adinamie, regurgitarea devine mai frecventă, apar vărsături „fără motiv”, pot apărea spasme și convulsii de scurtă durată. Modificările otoscopice se caracterizează prin hiperemie pronunțată și umflarea timpanului, cauzate de presiunea exudatului.

Datorită presiunii și activității proteolitice a exudatului, timpanul devine mai subțire și se perforează, provocând secreții purulentă din ureche. În acest caz, intensitatea durerii scade, temperatura scade treptat, iar simptomele intoxicației dispar. Pierderea auzului persistă. După îndepărtarea puroiului din canalul auditiv extern, otoscopia evidențiază adesea un „reflex pulsatoriu” - un flux sacadat (pulsant) de puroi din cavitatea timpanică printr-o mică perforație în timpan. Ulterior, cu o evoluție favorabilă a procesului inflamator, se observă o scădere și dispariție a secreției purulente din ureche, iar starea generală a pacientului este normalizată. Otoscopia evidențiază absența exudatului în canalul auditiv extern, hiperemie reziduală, injectarea vaselor timpanului și o mică perforație, care în majoritatea cazurilor se închide de la sine. Cu o evoluție favorabilă a bolii, auzul este restabilit treptat.

Cursul atipic al otitei medii acute nu este neobișnuit. În unele cazuri, inflamația acută a urechii medii poate fi însoțită de absența sindromului durerii, reacție termică pronunțată, prezența unui timpan tulbure, ușor îngroșat, cu repere de identificare slab definite. Iar în altele - o creștere rapidă a temperaturii (până la 39-40 °C), durere severă în ureche, hiperemie pronunțată a timpanului, creștere rapidă a intoxicației, apariția simptomelor neurologice (vărsături, simptome Kernig pozitive, Brudzinsky), semne de mastoidită și alte complicații otogene. În ciuda evoluției favorabile a otitei medii acute, în majoritatea cazurilor, există o probabilitate mare de a dezvolta complicații otogene. Acest lucru se datorează în mare măsură insuficienței răspunsului imun la copiii mici, caracteristicilor legate de vârstă ale structurii urechii medii, patogenității și virulenței microflorei etiologic semnificative.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Etape

Otita medie acută se caracterizează printr-o anumită secvență de dezvoltare a procesului patologic și a simptomelor. Din punct de vedere practic, este recomandabil să se distingă trei etape ale evoluției tipice a otitei medii acute.

Stadiul I al inflamației catarale

Această etapă se caracterizează prin plângeri de durere în urechi, creșterea temperaturii corporale, scăderea auzului; examinarea relevă retracția și injectarea vaselor (hiperemie) ale timpanului. Starea generală (slăbiciune, stare generală de rău etc.) este determinată în mare măsură de severitatea simptomelor bolii respiratorii acute.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Stadiul II al inflamației purulente

• a) neperforativă. Pacienții observă creșterea durerii, stare generală de rău, slăbiciune, creșterea hipertermiei și o scădere marcată a auzului. Examinarea relevă o proeminență și o hiperemie intensă a timpanului.
• b) perforativă. Această etapă se caracterizează prin prezența exudatului purulent în canalul auditiv extern, un „reflex pulsatoriu”, scăderea durerii, scăderea temperaturii și scăderea severității simptomelor de intoxicație.

Etapa a III-a a rezoluției procesului

Rezultate posibile:

• recuperare (restaurarea integrității timpanului și a funcției auditive);
• cronizarea procesului;
• formarea complicațiilor otogene (mastoidită, labirintită timpanogenă etc.).

Diagnostice otită medie acută

Diagnosticul otitei medii acute în cazurile tipice nu este de obicei dificil și se bazează pe rezultatele analizei plângerilor, informații anamnestice (durere în urechi, congestie, senzație de zgomot în ureche, pierderea auzului). Durerea ascuțită în urechi la copiii mici este însoțită de anxietate, hiperkinezie.

Diagnosticare de laborator

Leucocitoza neutrofilică și VSH crescută sunt detectate în sângele periferic.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Diagnosticare instrumentală

În funcție de stadiul otitei medii acute, otoscopia poate evidenția retracția și mobilitatea limitată a timpanului cu injecție vasculară (inflamație catarală stadiul I); hiperemie pronunțată și umflarea timpanului cauzate de presiunea exudatului (inflamație purulentă stadiul IIa); un „reflex pulsatoriu”, care este un flux sacadat (pulsant) de puroi din cavitatea timpanică printr-o mică perforație a timpanului în canalul auditiv extern (inflamație purulentă stadiul IIb).

La examinarea pacienților cu otită medie acută, trebuie avută în vedere probabilitatea ridicată de a dezvolta diverse complicații. În acest sens, trebuie acordată atenție prezenței (absenței) unor semne precum pastozitatea pielii în regiunea retroauriculară, netezimea pliului retroauricular, proeminența pavilionului urechii, prezența umflăturilor (fluctuațiilor) în regiunea retroauriculară (antrită, mastoidită); asimetria facială (neurită otogenă a nervului facial); simptome meningeale (meningită otogenă etc.).

Indicații pentru consultarea altor specialiști

O indicație pentru consultarea altor specialiști (neurolog, neurochirurg, oftalmolog etc.) este o evoluție complicată a otitei medii acute.

Tratament otită medie acută

Obiectivele tratamentului otitei medii acute sunt: regresia modificărilor inflamatorii din urechea medie, normalizarea auzului și a stării generale a pacientului, restabilirea capacității de muncă.

Indicații pentru spitalizare

Indicațiile pentru spitalizare sunt vârsta pacientului sub doi ani, precum și, indiferent de vârstă, evoluția severă și/sau complicată a otitei medii acute.

Tratament non-medicamentos

Metodele fizioterapeutice de influență au efect antiinflamator și analgezic în stadiile inițiale ale dezvoltării procesului inflamator în urechea medie: sollux, UHF, o compresă încălzitoare pe regiunea parotidă.

Tratament medicamentos

În prima fază a bolii, se recomandă prescrierea picăturilor auriculare cu efecte antiinflamatorii și analgezice locale, vasoconstrictoare intranazale (decongestionante), care asigură restabilirea respirației nazale și permeabilitatea tubului auditiv.

Eficacitatea antibioticelor topice sub formă de pietre la urechi în otita medie acută necesită confirmare. În primul rând, acest lucru se datorează faptului că, atunci când se instilează o soluție de antibiotic în canalul auditiv extern, concentrația acesteia în cavitățile urechii medii nu atinge valori terapeutice. În plus, trebuie ținut cont de riscul de complicații la nivelul urechii interne atunci când se utilizează picături care conțin antibiotice ototoxice.

În prezența modificărilor inflamatorii în cavitatea nazală, se recomandă clătirea atentă a nasului cu o soluție de clorură de sodiu 0,9% și evacuarea (aspirarea) secrețiilor nazale.

Medicamentele antipiretice se utilizează atunci când temperatura crește la 39°C și peste.

Terapia antibacteriană sistemică este indicată în toate cazurile de otită medie acută moderată și severă, precum și la copiii sub 2 ani și la pacienții cu imunodeficiență. În cazurile ușoare [absența simptomelor pronunțate de intoxicație, sindrom dureros, hipertermie (până la 38 °C)], antibioticele pot fi evitate. Cu toate acestea, dacă nu există modificări pozitive în evoluția bolii în decurs de 24 de ore, trebuie utilizată terapia antibiotică. În terapia antibiotică empirică pentru otita medie acută, trebuie acordată preferință medicamentelor al căror spectru de acțiune acoperă rezistența celor mai probabili agenți patogeni. În plus, un antibiotic într-o concentrație eficientă trebuie să se acumuleze la locul inflamației, să aibă efect bactericid, să fie sigur și bine tolerat. De asemenea, este important ca antibioticele orale să aibă proprietăți organoleptice bune și să fie convenabile pentru dozare și administrare.

În terapia antibacteriană empirică a otitei medii acute, medicamentul de elecție este amoxicilina. Medicamentele alternative (prescrise pentru alergii la beta-lactamice) sunt macrolidele moderne. În absența eficacității clinice în decurs de 2 zile, precum și la pacienții care au primit antibiotice în ultima lună, este recomandabil să se prescrie amoxicilină + acid clavulanic, medicamentele alternative fiind cefalosporinele din generațiile II-III.

În cazurile ușoare și moderate, sunt indicate antibiotice orale. În cazurile severe și complicate, terapia antibacteriană trebuie inițiată cu administrare parenterală a medicamentului, iar după ce starea pacientului se ameliorează (după 3-4 zile), se recomandă trecerea la administrare orală (așa-numita terapie antibiotică în trepte).

Durata terapiei antibacteriene în cazurile necomplicate este de 7-10 zile. La copiii sub 2 ani, precum și la pacienții cu antecedente medicale complicate, evoluție severă a bolii, prezența complicațiilor otogene, durata utilizării antibioticelor poate fi crescută la 14 zile sau mai mult.

Este necesară evaluarea eficacității terapiei cu antibiotice după 48-72 de ore. Dacă nu există o dinamică pozitivă în timpul otitei medii acute, este necesară schimbarea antibioticului.

O componentă importantă a corectării patogenetice a modificărilor membranei mucoase a tubului auditiv și a cavităților urechii medii este limitarea acțiunii mediatorilor proinflamatori; în acest scop, se poate prescrie fenspirida.

Tratamentul chirurgical al otitei medii acute

În absența perforării spontane a timpanului la pacienții cu otită medie purulentă acută (otită medie acută, stadiul IIa), hipertermie crescândă (persistentă) și semne de intoxicație, este indicată paracenteza timpanului.

Perioadele aproximative de incapacitate de muncă în cazul bolilor necomplicate sunt de 7-10 zile, în prezența complicațiilor - până la 20 de zile sau mai mult.

Managementul ulterioar

În cazul otitei medii acute recurente, este indicată examinarea nazofaringelui pentru a evalua starea amigdalelor faringiene, a elimina obstrucția nazală și tulburările de ventilație ale tubului auditiv asociate cu vegetațiile adenoide. De asemenea, sunt necesare consultații cu un alergolog și un imunolog.

Informațiile pentru pacient trebuie să conțină recomandări privind implementarea corectă a prescripțiilor medicale și a manipulărilor (utilizarea picăturilor pentru urechi, spălături nazale) la domiciliu și măsuri de prevenire a răcelii.

Profilaxie

Prevenirea primară a otitei medii acute constă în prevenirea bolilor respiratorii acute. De mare importanță este implementarea măsurilor sanitare și igienice care vizează eliminarea hipotermiei, respectarea regulilor de igienă personală și întărirea organismului.

Prevenția secundară este un set de măsuri care vizează prevenirea exacerbărilor bolilor cronice existente ale tractului respirator superior, restabilirea mecanismelor fiziologice ale respirației nazale și a funcției de ventilație a tubului auditiv. În primul rând, vorbim despre pacienții cu tulburări ale structurilor anatomice intranazale, hipertrofie a amigdalelor faringiene, infecție focală cronică la nivelul sinusurilor paranazale și amigdalelor palatine. În acest sens, eliminarea la timp a focarelor de infecție cronică (carii, amigdalită, sinuzită), corectarea imunodeficienței și a altor tulburări sistemice sunt de mare importanță.

Un rol important îl joacă examinările medicale, examenele medicale sistematice, nivelul de conștientizare al pacientului cu privire la cauzele și manifestările clinice ale otitei medii acute și posibilele complicații ale acestei boli.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognoză

Prognosticul pentru otita medie acută necomplicată și tratată adecvat este favorabil. În prezența complicațiilor, a bolilor concomitente, prognosticul este determinat de prevalența procesului, severitatea stării pacientului, gradul de compensare pentru bolile concomitente, precum și de oportunitatea și adecvarea măsurilor de tratament.

[ 52 ], [ 53 ]