Ocluzia arterei retinei

Ocluzia arterei retiniene are următoarele tipuri:

1. Ocluzia unei ramuri a arterei retiniene centrale.
2. Ocluzia arterei retiniene centrale.
3. Ocluzia arterei cilioretinale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele ocluziei arterei retiniene

1. Tromboza aterosclerotică la nivelul laminei cribrose rămâne cea mai frecventă cauză a ocluziei arterei centrale a retinei (aproximativ 80% din cazuri).
2. Embolia carotidiană își are originea în zona de bifurcație a arterei carotide comune. Aceasta este partea cea mai vulnerabilă la leziuni ateromatoase și stenoză. Embolia retiniană din artera carotidă poate fi de următoarele tipuri:
   • embolii de colesterol (plăci Hollenhorst) - colecții intermitente de cristale mici, aurii strălucitoare și galben-portocalii, care sunt de obicei situate în zona bifurcațiilor arteriolare. Acestea rareori provoacă obstrucție semnificativă a arteriolelor retiniene și adesea rămân asimptomatice;
   • Embolii fibrinoase sunt particule cenușii, alungite, de obicei multiple, care umplu ocazional întregul lumen. Pot provoca atacuri ischemice tranzitorii urmate de amauroză fugax și, mai rar, obstrucție completă. Amauroza fugax se caracterizează prin
     pierderea unilaterală, nedureroasă, tranzitorie a vederii, descrisă ca o „cortină în fața ochiului”, cel mai adesea în direcție descendentă, mai rar invers. Pierderea vederii, care poate fi completă, durează de obicei câteva minute. Recuperarea este, de asemenea, destul de rapidă, dar uneori graduală. Frecvența atacurilor variază: de la câteva ori pe zi până la o dată la câteva luni. Atacurile pot fi asociate cu AIT cerebral ipsilateral cu manifestări pe partea contralaterală;
   • Embolii calcificați pot proveni din plăcile ateromatoase din aorta ascendentă sau din arterele carotide sau din valvele cardiace calcificate. De obicei, sunt simpli, albi, mați și adesea situați în apropierea discului optic. Când sunt situați chiar pe disc, se contopesc cu acesta și este posibil să nu fie observați la examinare. Embolii calcificați sunt mai periculoși decât precedenții doi, deoarece pot provoca ocluzia permanentă a arterelor retiniene centrale sau a uneia dintre ramurile sale principale.
3. Embolia cardiacă reprezintă aproximativ 20% din ocluziile arteriolare retiniene și este asociată cu un risc crescut de boli cerebrovasculare. Fiind prima ramură a arterei carotide interne, artera oftalmică este ușor penetrată de materialul embolic din inimă și arterele carotide. Embolii care provin din inimă și valvele sale pot fi de 4 tipuri:
   • calcificate din valvele aortică și mitrală;
   • vegetații (proliferări) ale valvelor cardiace în endocardita bacteriană;
   • trombi din ventriculul stâng al inimii care apar după infarctul miocardic (trombi murali), stenoză mitrală cu fibrilație atrială sau prolaps de valvă mitrală;
   • material mixomatos provenit din mixomul atrial.
4. Periarterita asociată cu dermatomiozită, lupus eritematos sistemic, poliarterita nodoasă, boala Wegener Graius și boala Behcet poate provoca uneori ocluzia unor ramuri ale arterelor retiniene centrale, inclusiv a mai multor.
5. Trombofiliile precum hiperhomocisteinemia, sindromul antifosfolipidic și defectele moștenite ale anticoagulantelor naturale pot însoți ocazional obstrucția arterei centrale a retinei la tineri.
6. Migrena retiniană poate fi foarte rar cauza ocluziei arterei centrale a retinei la tineri. Cu toate acestea, diagnosticul poate fi pus doar după excluderea altor cauze mai frecvente.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ocluzia arterei retiniene ramificate

Ocluzia ramurilor arterelor retiniene centrale este cel mai adesea cauzată de embolie, mai rar de periarterită.

Ocluzia ramurilor arterelor retiniene centrale se manifestă ca o afectare bruscă și semnificativă fie a unei jumătăți a câmpului vizual, fie a sectorului corespunzător. Deteriorarea vederii variază.

Fundusul ochiului

• Paloare retiniană în zona ischemiei din cauza edemului.
• Îngustarea arterelor și venelor cu flux sanguin încetinit și intermitent.
• Prezența unuia sau mai multor emboli.

Angiografia foveală relevă umplere arterială întârziată și fluorescență de fond neclară din cauza edemului retinian din sectorul implicat.

Prognosticul este rezervat, deși obstrucția se rezolvă în câteva ore. Defectele câmpului vizual și subțierea arterei afectate persistă. Cu toate acestea, uneori, după recanalizarea arterei ocluzate, semnele oftalmoscopice pot fi abia sesizabile sau pot dispărea cu totul.

Ocluzia arterei retiniene centrale

Ocluzia arterei centrale a retinei este cel mai adesea o consecință a aterosclerozei, dar poate fi cauzată și de embolia calcifică.

Ocluzia arterei retiniene centrale este caracterizată prin pierderea bruscă și semnificativă a vederii. Deficiența de vedere este semnificativă, cu excepția cazurilor în care o parte a fasciculului papilomacular este vascularizată de artera cilioretinală și vederea centrală este păstrată. Defectul pupilar aferent este sever sau total (pupilă amaurotică).

Fundusul ochiului

• Subțierea arterelor și venelor cu flux sanguin încetinit și intermitent.
• Paloare retiniană semnificativă.
• În jurul foveolei subțiate există un reflex portocaliu de la coroida intactă în contrast cu retina palidă din jur, care evidențiază simptomul caracteristic „sâmbure de cireșă”.
• La ochii cu alimentare cu sânge cilioretiniană a regiunii maculare, culoarea retinei nu se schimbă.

Angiografia foveală relevă o umplere arterială întârziată și o fluorescență coroidală de fond scăzută din cauza edemului retinian. Cu toate acestea, umplerea unei artere cilioretinale permeabile este posibilă în faza incipientă.

Prognosticul este nefavorabil și este cauzat de infarctul retinian. După câteva săptămâni, paloarea retiniană și simptomul „sâmbure de cireș” dispar, dar subțierea arterială persistă. Straturile interne ale retinei se atrofiază, apare o atrofie treptată a nervului optic, ducând la pierderea definitivă a vederii reziduale. În unele cazuri, se poate dezvolta rubeoză iridis, necesitând coagulare panretiniană cu laser; în 2% din cazuri, apare neovascularizație în zona discului.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ocluzia arterei cilioretinale

Artera cilioretinală se găsește la 20% dintre oameni, își are originea în arterele ciliare posterioare și vascularizează retina în principal în zona maculei și a fasciculului papilomacular.

Clasificare

• izolat apare adesea la tineri cu vasculită sistemică concomitentă;
• în combinație cu ocluzia arterei retiniene centrale are un prognostic similar cu ocluzia venei retiniene centrale non-ischemică;
• în combinație cu neuropatia ischemică anterioară, este mai frecventă la pacienții cu arterită cu celule gigante și are un prognostic extrem de nefavorabil.

Ocluzia arterei cilioretinale este caracterizată printr-o pierdere bruscă și semnificativă a vederii centrale.

• Fundusul ochiului. Paloarea retiniană este localizată în funcție de zona de perfuzie arterială.
• Angiografia foveală relevă un defect de umplere corespunzător.

Tratamentul ocluziei acute a arterei retiniene

Tratamentul ocluziei acute a arterei retiniene trebuie să fie prompt, deoarece provoacă o pierdere ireversibilă a vederii, în ciuda restabilirii fluxului sanguin retinian înainte de apariția infarctului retinian. Se consideră că prognosticul vizual este mai slab pentru ocluziile cauzate de emboli calcificați decât de embolii colesterol sau plachetare. Teoretic, dacă ultimii doi emboli se dezintegrează în timp, pierderea vederii poate fi evitată.

În acest sens, au fost propuse diverse metode mecanice și farmacologice, iar o abordare consecventă, viguroasă și sistematică în decurs de 48 de ore după ocluzia acută a arterei retiniene oferă pacienților o șansă bună de a restabili vederea.

Îngrijire de urgenţă

1. Masați globul ocular folosind o lentilă de contact cu trei oglinzi timp de 10 secunde pentru a restabili pulsația în artera retiniană centrală, apoi o pauză de 5 secunde cu o slăbire a fluxului sanguin (în cazul ocluziei unei ramuri a arterei retiniene centrale). Scopul este încetinirea mecanică și apoi modificarea rapidă a fluxului sanguin arterial.
2. Dinitrat de izosorbid sublingual 10 mg (vasodilatator și agent de reducere a rezistenței).
3. Reducerea presiunii intraoculare se realizează prin administrarea intravenoasă de acetazolamidă 500 mg, urmată de administrarea intravenoasă de manitol 20% (1 g/kg) sau administrarea orală de glicerol 50% (1 g/kg).

Tratament ulterior

Dacă metodele de urgență nu reușesc și fluxul sanguin nu este restabilit în 20 de minute, se efectuează următorul tratament suplimentar.

• Paracenteza camerei anterioare.
• Streptokinază intravenoasă 750.000 UI pentru distrugerea emboliilor fibrinoase în combinație cu metilprednisolon 500 mg, de asemenea intravenos pentru a reduce riscul de apariție a alergiilor și sângerărilor ca răspuns la administrarea de streptokinază.
• Injecție retrobulbară cu tolazolină 50 mg pentru reducerea rezistenței la fluxul sanguin retrobulbar.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]