Obezitatea cerebrală: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Se observă următoarele forme de obezitate cerebrală: boala Itsenko-Cushing, distrofia adiposogenitală, sindromul Lawrence-Moon-Bardet-Biedl, lipodistrofia Morgagni-Steward-Morel, Prader-Willi, Kleine-Levin, Alstrom-Halgren, Edwards, lipodistrofia Barraquer-Siemens, boala Dercum, boala Madelung, forma mixtă de obezitate.

Formă mixtă de obezitate cerebrală (una dintre cele mai frecvente forme clinice)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauzele obezității cerebrale

Cauzele obezității cerebrale pot fi:

1. patologia hipotalamusului ca urmare a tumorii, inflamației, leziunilor post-traumatice și a creșterii presiunii intracraniene;
2. perturbarea controlului hipotalamic asupra funcțiilor hipofizei, așa cum apare în sindromul șeii turcice „goale”;
3. defect biochimic constituțional al hipotalamusului și al conexiunilor sale, decompensat sub influența factorilor de mediu nefavorabili (dietă și activitate fizică necorespunzătoare, modificări hormonale, stres emoțional).

Obezitatea cerebrală, care apare ca urmare a decompensării unui defect constituțional în reglarea cerebrală a comportamentului alimentar și a metabolismului energetic, este cea mai frecventă în practica clinică.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza obezității cerebrale

Disfuncția sistemului cerebral al comportamentului alimentar și a proceselor endocrino-metabolice, în principal la nivelul legăturii de reglare hipotalamo-hipofizară. În cazul patologiei comportamentului alimentar, se presupune insuficiența sistemelor mediatoare serotoninergice.

Simptomele obezității cerebrale

Se observă o distribuție generalizată a grăsimii. Excesul de greutate corporală este de obicei combinat cu alte manifestări neuroendocrino-metabolice: scăderea funcției glandelor sexuale (oligo- și amenoree, infertilitate, ciclu menstrual anovulator, scăderea secreției glandelor vaginale), hipercorticism secundar (hirsutism, modificări trofice ale pielii - vergeturi violet-albăstrui, acnee, hipertensiune arterială), tulburări ale metabolismului carbohidraților (tendință la hiperglicemie à jeun, test de toleranță la glucoză alterat), tulburări ale metabolismului apă-sare (retenție de lichide în organism cu edeme evidente sau ascunse sau pastozitate a picioarelor și tibiei). Tulburările motivaționale se manifestă prin creșterea apetitului (poate exista o reacție hiperfagică pronunțată la stres, care se observă la 50% dintre pacienți), sete crescută, hipersomnie diurnă ușoară combinată cu tulburări de somn nocturn și scăderea dorinței sexuale.

Tulburările vegetative sunt întotdeauna clar reprezentate în obezitatea cerebrală. Tendința la reacții simpatoadrenale în sistemul cardiovascular (tensiune arterială crescută, tahicardie), în special în timpul activității fizice, se datorează unui nou nivel de adaptare a aparatului vegetativ la excesul de greutate corporală. Totuși, acest lucru nu epuizează tulburările vegetative permanente, care se manifestă și prin transpirație crescută, creșterea onctuozității pielii, tendință la constipație și stări subfebrile periodice.

În plus, pacienții prezintă un sindrom psihovegetativ pronunțat, care se manifestă prin suprasolicitarea oricăror tipuri de activitate mentală, precum și - în 30% din cazuri - prin manifestări vegetative paroxistice. Paroxismele sunt fie simpatoadrenale, fie mixte și, de regulă, se întâlnesc la pacienții cu tulburări anxio-fobice. Stările sincopale sunt destul de rare și se observă la pacienții care au o predispoziție la acestea încă din copilărie. Tulburările psihopatologice sunt foarte polimorfe, cel mai adesea reprezentate de manifestări anxio-depresive și senestopatice-hipocondriace. Sunt posibile manifestări ale cercului isteric.

Manifestările algice sunt reprezentate pe scară largă, în principal psihalgia cronică sub formă de cefalee tensională, cardialgie, dureri de spate și de gât. Durerile de spate și de gât pot fi de natură vertebrogenă sau pot fi legate de sindroamele dureroase miofasciale. De regulă, cele mai pregnante tulburări psihovegetative și algice sunt caracteristice pacienților cu tulburări anxio-depresive și hipocondriace.

Trebuie avut în vedere faptul că supraalimentarea la pacienții cu obezitate cerebrală poate fi nu doar o reflectare a creșterii poftei de mâncare și a foamei, ci poate servi și ca un fel de mecanism de apărare împotriva influențelor stresante. Astfel, pacienții obezi mănâncă adesea pentru a se calma și a scăpa de starea de disconfort din timpul tensiunii nervoase, plictiselii, singurătății, dispoziției scăzute, stării somatice precare. Mâncarea distrage atenția, calmează, ameliorează tensiunea internă, aduce un sentiment de satisfacție și bucurie. Astfel, reacția hiperfagică la stres apare nu numai ca urmare a creșterii poftei de mâncare și a foamei, ci este și o formă de răspuns stereotip la stres. În aceste cazuri, eliberarea tensiunii afective se realizează prin creșterea aportului alimentar. Studiile noastre au arătat că formarea unui astfel de comportament alimentar este facilitată de un poftă de mâncare inițial crescută de la naștere și de o educație necorespunzătoare.

Se presupune că nu doar mecanismul reflex condiționat (învățarea incorectă) joacă un rol în originea comportamentului alimentar emotiogen, ci și specificitatea reglării neurochimice cerebrale cu insuficiența sistemelor serotoninergice. În același timp, aportul de alimente bogate în carbohidrați, ușor digerabile, contribuie la o creștere rapidă a nivelului de carbohidrați din sânge, cu hiperinsulinemie ulterioară. Din cauza hiperinsulinemiei, permeabilitatea barierei hematoencefalice la aminoacizi se modifică odată cu creșterea permeabilității pentru triptofan. Drept urmare, cantitatea de triptofan din sistemul nervos central crește, ceea ce duce la o creștere a sintezei serotoninei. Astfel, aportul de alimente bogate în carbohidrați este un fel de medicament pentru pacienți, reglând nivelul și metabolismul serotoninei în sistemul nervos central. Cu creșterea nivelului de serotonină în sistemul nervos central se asociază starea de sațietate și confort emoțional care apare la pacienți după consumul de alimente emotiogene.

Pe lângă comportamentul alimentar emoțional, persoanele obeze sunt caracterizate de așa-numitul comportament alimentar extern. Acesta se manifestă printr-un răspuns crescut și predominant nu la stimuli interni, ci externi pentru alimentație (tipul de mâncare, publicitatea alimentară, o masă bine pusă, tipul de persoană care mănâncă). Sațietatea persoanelor obeze este redusă brusc, acestea fiind caracterizate prin absorbția rapidă a alimentelor, supraalimentarea seara, mese rare și abundente.

La o serie de pacienți cu obezitate cerebrală, nu este posibilă detectarea faptului că se alimentează în exces. Studiile hormonale au relevat la acești pacienți un nivel redus de somatotropină cu o scădere inadecvată în timpul stresului emoțional, un nivel crescut de cortizol cu creșterea excesivă a acestuia ca răspuns la stresul emoțional, necontracarat de o creștere corespunzătoare a ACTH. Aceste date ne-au permis să considerăm că la pacienții cu reacție hiperfagică la stres predomină tulburările motivaționale, în timp ce la pacienții fără o astfel de reacție predomină tulburările neurometabolico-endocrine.

Obezitatea cerebrală poate fi combinată cu sindroame de edem idiopatic, diabet insipid, lactoză-amenoree persistentă (PLA).

Diagnostic diferențial: în primul rând, este necesar să se excludă formele endocrine de obezitate - hipotiroidism, sindromul Itsenko-Cushing, obezitate hipogenitală, obezitate cu hiperinsulinism. În forma exogen-constituțională de obezitate, de regulă, se detectează manifestări hipotalamo-hipofizare. Întrebarea naturii primare sau secundare a acestor manifestări nu are până în prezent un răspuns clar. Suntem de părere că în forma exogen-constituțională de obezitate există și o disfuncție primară a legăturii de reglare cerebrală. Se pare că aceste două forme de obezitate diferă nu prin caracteristicile calitative, ci doar prin gradul de disfuncție cerebrală.

Tratamentul obezității cerebrale

Tratamentul obezității trebuie să vizeze eliminarea cauzei disfuncției hipotalamo-hipofizare. Se utilizează abordări terapeutice tradiționale pentru tratamentul tumorilor, leziunilor neuroinfecțioase și posttraumatice. În cazul deficienței hipotalamice constituționale, se utilizează tipuri nespecifice de terapie, principalele fiind diverse măsuri dietetice, creșterea activității fizice, modificarea stereotipurilor alimentare și motorii incorecte. Postul dozat pe termen lung poate fi recomandat tuturor pacienților fără o reacție hiperfagică la stres. În prezența unei astfel de reacții, prescrierea postului dozat trebuie abordată diferențiat. Este recomandabil să se efectueze un post zilnic de probă înainte de a prescrie tratamentul cu post dozat și, în funcție de starea de bine a pacientului, să se recomande sau nu un curs ulterior de tratament. În cazul unei creșteri a tulburărilor de anxietate în timpul unui post zilnic de probă, tratamentul ulterior cu această metodă nu este indicat.

Se utilizează diverse tipuri de farmacoterapie. Tratamentul cu medicamente anorexigene din seria amfetaminelor (fepranon, desopimon) este contraindicat. Nu se recomandă utilizarea anorexantelor adrenergice, similare ca proprietăți cu amfetaminele (mazindol, teronac). Aceste medicamente cresc sensibilitatea pacienților la stres, amplifică tulburările de anxietate, decompensează manifestările psihovegetative și tulburările psihopatologice. În același timp, aportul alimentar uneori nu scade, ci crește, deoarece pacienții cu comportament alimentar emoțional nu mănâncă ca urmare a creșterii apetitului, ci „mănâncă” anxietatea, dispoziția proastă etc.

În ultimii ani, au fost utilizați cu succes agenți anorexigenici de nouă generație, înrudiți cu agoniștii serotoninei - fenfluramină (minifag) sau dexfenfluramină (izolipan). Dozele uzuale sunt de 60 mg de minifag sau 30 mg de izolipan pe zi, timp de trei până la șase luni. Acești agenți sunt fundamental diferiți de generația anterioară de anorexante. Aceștia ajută la creșterea sațietății, la reducerea manifestărilor comportamentului alimentar emoțional, stimulează procesele metabolice ale grăsimilor, normalizează starea hormonală și nu creează dependență. Contraindicațiile pentru tratamentul cu anorexante serotoninergice sunt tulburările depresive, atacurile de panică (paroxismele vegetative), patologia hepatică și renală severă. Utilizarea hormonilor tiroidieni este recomandată numai în cazul unei scăderi verificate a funcției tiroidiene. În astfel de cazuri, tiroidina este prescrisă în doze mici (0,05 g de 2 ori pe zi, timp de 20 de zile). În cazul unui sindrom edematos concomitent, se recomandă administrarea de veroshpiron 0,025 g de 3 ori pe zi, timp de 1-2 luni. Utilizarea altor medicamente diuretice nu este indicată. Injecțiile intramusculare cu adipozină 50 U de 12 ori pe zi, de obicei timp de 20 de zile, sunt utilizate pe scară largă. Tratamentul cu adipozină se utilizează pe fondul unei diete hipocalorice.

Medicamente recomandate care afectează metabolismul tisular: metionină 2 comprimate de 3 ori pe zi, vitamine B (de preferință vitaminele B6 și B15). Alfa- și beta-blocantele - piroxan și anaprilină - sunt utilizate pentru corectarea tulburărilor vegetative. Este necesar să se utilizeze medicamente care îmbunătățesc hemodinamica cerebrală: stugeron (cinarizină), complamină (teonikol, nicotinat de xantinol), cavinton. De regulă, acestea sunt prescrise timp de 2-3 luni, 2 comprimate de 3 ori pe zi. Este necesar să se utilizeze medicamente care îmbunătățesc procesele metabolice din creier și alimentarea cu sânge a acestuia: nootropil (piracetam) 0,4 g de 6 ori pe zi timp de 2-3 luni cu cure repetate ulterioare după 1-2 luni și aminalon 0,25 g de 3-4 ori pe zi timp de 2-3 luni.

Tratamentul obezității trebuie să includă în mod necesar utilizarea de medicamente psihotrope, care, prin afectarea proceselor neurochimice, nu numai că ajută la normalizarea tulburărilor psihopatologice, dar și, în unele cazuri, îmbunătățesc procesele neuroendocrine. Utilizarea medicamentelor psihotrope este, de asemenea, necesară pentru a preveni consecințele nedorite ale terapiei dietetice. Nu trebuie uitat că incapacitatea de a satisface motivația alimentară dominantă este un factor de stres semnificativ pentru pacienții obezi atunci când țin dietă. Se cunosc un număr semnificativ de observații clinice cu apariția (sau intensificarea) tulburărilor psihopatologice și vegetative cu pierdere în greutate, urmate de refuzul pacienților de a urma terapia. Terapia psihotropă este deosebit de importantă la pacienții cu reacție hiperfagică la stres, la care o scădere a disponibilității organismului la stres și o scădere a manifestărilor psihopatologice duce la o scădere semnificativă a cantității de alimente consumate. Medicamentele psihotrope sunt prescrise strict individual, în funcție de natura tulburărilor emoționale și personale; acestea sunt utilizate pentru o perioadă lungă de timp, timp de șase luni. De obicei, neurolepticele minore, cum ar fi sonapax, sunt utilizate în combinație cu tranchilizante de zi (mesapam) sau antidepresive. Sunt preferate antidepresivele de nouă generație, care sunt agoniști selectivi ai serotoninei, și anume inhibitori ai recaptării serotoninei în membrana presinaptică: fluoxetină (prozac), sertralină (zoloft). Doze recomandate: 20 mg de prozac o dată pe zi, timp de 2-3 luni; zoloft de la 50 la 10 mg pe zi, doza se administrează în trei prize, durata tratamentului fiind de până la 3 luni. Antidepresivele din această serie, pe lângă faptul că ameliorează manifestările psihopatologice, psihovegetative și algice, ajută la normalizarea comportamentului alimentar, elimină reacția hiperfagică la stres, provoacă reacții anorectice și duc la pierderea în greutate. Aceste medicamente nu trebuie prescrise împreună cu antidepresive din alte grupuri și agenți anorexigeni cu orice acțiune. Psihoterapia este o metodă de tratament foarte relevantă.

Scopul principal al psihoterapiei este de a crește rezistența la stres a pacienților, de a crea un nou stereotip alimentar și motor, de a învăța diferențierea impulsurilor de diferite modalități (foame și stări afective), de a crește stima de sine a pacienților și de a dezvolta nevoi superioare. Se utilizează diverse tipuri de influență psihoterapeutică. Psihoterapia comportamentală și rațională, metodele orientate spre corp ies în evidență. Tratamentul obezității trebuie să fie întotdeauna cuprinzător și să includă dietoterapie, metode fizioterapeutice de influență, terapie prin exerciții fizice, terapie comportamentală și farmacoterapie. Tratamentul este de lungă durată. Pacienții trebuie să fie sub supravegherea unui medic timp de ani de zile.