Normotymyky

Efectul preventiv secundar al psihofarmacoterapiei înseamnă capacitatea unui număr de medicamente cu administrare pe termen lung de a preveni un atac sau de a atenua semnificativ severitatea unei alte faze afective sau a unei tulburări schizoaffective. Conceptul de prevenire a consumului de droguri secundare a început să fie aplicat din anii '60. XX secol. Pentru a desemna un astfel de efect preventiv al medicamentelor, M. Sshōu a propus termenul "normotimic", i. E. Nivelarea starea de spirit. Acest termen implică o acțiune bimodală a medicamentului sub forma capacității de a suprima dezvoltarea simptomelor ambelor poli, fără a provoca o inversare a afectării și de a fixa starea pacientului pe un stativ

[1], [2], [3]

Indicații pentru numirea normotimică

Terapia preventiv medicamentos trebuie inițiat în timpul sau imediat după terminarea unei schizo sau faza de atac afectiv pe fondul tratamentului de întreținere cu neuroleptice, antidepresive sau tranchilizante, care să elimine treptat formarea remisie. Indicații pentru medicamente stabilizator de dispoziție - prezența în ultimii doi ani, cel puțin două exacerbări structura afectiv sau afectiv delirante în următoarele categorii de diagnostic ICD-10:

• tulburare schizoafectivă (F25);
• tulburare afectivă bipolară (FZO);
• tulburare depresivă recurentă (FZZ);
• o tulburări de dispoziție cronică;
• cicltimia (F4.0);
• dysthymia (F34.1).

Algoritmii de alegere a terapiei normotimice, ținând cont de factorii clinici și anamnestici ai prognosticului de eficacitate, sunt după cum urmează.

Carbamazepina este indicată:

• debutul precoce al bolii;
• exacerbări frecvente (mai mult de 4 ori pe an);
• o - prezența "solului inferior organic": dysthymia, disforia;
• ritm circadian inversat;
• rezistență la săruri de litiu;
• tulburare schizoafectivă;
• prevalența depresiei sub orice formă;
• depresie unipolară;
• furie;
• lipsa experiențelor vitale.

Scopul sărurilor de litiu este prezentat:

• agravarea ereditară a tulburărilor de spectru afectiv;
• severitatea severă a simptomelor negative;
• personalitate sintetică în premorbid;
• lipsa "solului inferior organic";
• tulburare bipolară clasică;
• o imagine armonioasă a atacului;
• prevalența episoadelor maniacale;
• absența inversărilor de fază;
• ritmul zilnic;
• prezența unor remisiuni bune.

Numirea valproatului:

• tulburare bipolară;
• prevalența episoadelor maniacale;
• tulburări de dispoziție afectivă afectivă cronică;
• prezența "solului inferior organic";
• manifestări disforice în episoade;
• ritm circadian inversat;
• rezistență la săruri de litiu;
• rezistența la carbamazepine.

Conform standardelor dezvoltate de consensul experților (Ghidul Consensului Consensului Expert: Tratamentul Medicamentului pentru Tulburarea Bipolară, 2000), tratamentul tulburării bipolare implică:

• necesitatea de a utiliza normotimica în toate etapele tratamentului;
• ca medicamente de primă linie, utilizarea monoterapiei cu litiu sau valproat, cu monoterapie ineficientă - utilizarea combinațiilor acestor medicamente;
• ca preparat al celei de-a doua linii, carbamazepina;
• dacă normotimica liniilor 1 și 2 este ineficientă - utilizarea altor anticonvulsivante;
• dacă există stări slab depresive în imaginea clinică ca medicamente de primă linie - numirea monoterapiei cu lamotrigină sau valproat;
• cu stări depresive mai pronunțate - utilizarea unei combinații de antidepresiv "standard" cu litiu sau valproat.

Antidepresivele se utilizează timp de 2-6 luni de la debutul remisiunii.

Clasificarea normotimelor

În prezent, medicamentele normotimice includ:

• litiu (carbonat de litiu, preparate litiu extinse);
• medicamente antiepileptice;
• derivați de carbamazepină;
• derivați ai acidului valproic;
• medicamente antiepileptice din a treia generație (lamotrigină);
• blocante ale canalelor de calciu (verapamil, nifedipină, diltiazem).

[4], [5]

Sare de litiu

Ca mijloc de terapie preventivă, sărurile de litiu au fost folosite din 1963 și până la sfârșitul anilor '60, sa constatat că utilizarea lor pe termen lung are un efect clar de prevenire la pacienții cu afecțiuni recurente afective. S-a dovedit că litiul previne tulburările de fază patologică ale stării de spirit și ale activității mentale, adică stabilizează stările emoționale de fond ale unei persoane. De aceea, sarea de litiu a promovat alocarea clasă independentă de medicamente psihotrope numite stabilizatori de dispoziție, și stabilizatori de dispoziție (timoizoleptiki - în conformitate cu nomenclatura Delay J., Deniker P., 1961).

Conform datelor moderne, principala indicație pentru utilizarea terapeutică a sărurilor de litiu este starea hipomanică și maniacă de severitate moderată, iar eficacitatea terapiei este mai mare, cu atât mai ușor este sindromul, adică cu atât caracteristicile sale psihopatologice abordează o manie tipică (clasică). Fezabilitatea utilizării litiului în tratamentul depresiei rămâne controversată. Sarea de litiu nu poate fi considerată un antidepresiv eficient. Litiul are un efect terapeutic pozitiv numai în condiții depresive superficiale amestecate cu afectare, i. E. Reținând impregnările fazelor maniacale anterioare. Litiul nu este indicat pentru tratamentul depresiei endogene severe și nici nu este adecvat pentru utilizarea sa în depresiile reactive și neurotice. În același timp, există recomandări pentru includerea litiului în schema curativă în tratamentul stărilor depresive rezistente. Terapia profilactică se desfășoară o perioadă lungă de timp (uneori de ani de zile). O întrerupere bruscă a administrării de medicamente normotimice poate duce la apariția rapidă a afecțiunilor afective. Abolirea terapiei preventive trebuie să fie graduală, în câteva săptămâni. Pacientul trebuie avertizat cu privire la deteriorarea probabilă a afecțiunii.

În ciuda faptului că efectul preventiv dovedit al sărurilor de litiu și introducerea acestor medicamente în practica clinică este una dintre cele mai semnificative realizări ale psihofarmacologiei clinice, utilizarea litiului este în prezent limitată de următorii factori.

Frecventa frecventa a efectelor secundare:

• tremor de litiu;
• tulburări dispeptice (greață, vărsături, diaree);
• creșterea greutății corporale (în principal din cauza consumului de alcool greu);
• insuficiență renală (poliurie cu polidipsie secundară, glomerulopatie, nefrită interstițială, insuficiență renală);
• efect cardiotoxic (hipokaliemie);
• încălcarea metabolismului apei-sare;
• convulsii convulsive (ceea ce face imposibilă utilizarea acestora la pacienții cu epilepsie);
• mai rar - efectul asupra funcției glandei tiroide (goiter exophthalmos, hipertiroidism).

Complexitatea controlului: conținutul de litiu în sângele pacientului trebuie determinat săptămânal timp de 1 lună, apoi 1 dată în 2 săptămâni timp de 2 luni. După 6 luni - la fiecare 2 luni și numai dacă starea pacientului pe litiu este stabilă timp de un an, puteți controla nivelul acestuia de 3-4 ori pe an.

Necesitatea de a se conforma cu dieta apă-sare pentru pacienți. Schimbarea cantității de apă din organism și conținutul de diferite săruri afectează cantitatea de litiu eliminată din organism, ca urmare a scăderii sau creșterii concentrației sale în sânge. Consumul excesiv de săruri de sodiu determină o scădere a nivelului de litiu, iar invers, lipsa lor poate duce la un nivel toxic de litiu. Reducerea cantității de lichid din corp (de exemplu, cu transpirație excesivă) duce la deshidratare și intoxicație cu litiu. Litiul trebuie utilizat cu prudență în cazurile de tulburări metabolice apă-electroliți (deshidratare, utilizare combinată cu diuretice, dietă fără sare, vărsături, diaree).

Este dificil pentru litiu să utilizeze intervalul său terapeutic mic. De multe ori, efectul clinic apare la acele doze de litiu care produc efecte secundare semnificative, ceea ce duce la intoxicație cu litiu. În sărurile de litiu, intervalul dintre concentrațiile terapeutice și toxice este cel mai mic dintre toate medicamentele utilizate în psihiatrie. Efectul terapeutic al sărurilor de litiu se datorează prezenței constante a unei anumite cantități de litiu în organism. La concentrații prea scăzute, efectul medicamentelor nu apare, cu concentrații excesive - este posibilă dezvoltarea intoxicației cu litiu. Intervalul optim pentru manifestarea acțiunii preventive a sărurilor de litiu este concentrația de litiu în plasma sanguină de 0,6-1 mmol / l.

Terapia preventivă cu carbonat de litiu începe cu doze zilnice minime. După o săptămână, se determină concentrația de litiu în sânge și, dacă nu atinge 0,6 mmol / l, doza zilnică de litiu crește și după o săptămână se verifică din nou concentrația. De obicei, când se utilizează doze medii de carbonat de litiu, concentrația sa în sânge este menținută în intervalul de 0,4-0,6 mmol / l. Acesta a acordat o anumită relație între rezultatele tratamentului și doza de litiu necesară pentru a atinge concentrații terapeutice susținute: prognosticul este mai bine în cazurile în care, în scopul de a atinge concentrația dorită suficient doze mici (1000 mg) și invers, în cazul în care se atinge concentrația terapeutică la o doză de mai sus 1500 mg - prognoza este mai rea.

La o serie de afecțiuni psihopatologice, sa demonstrat eficacitatea scăzută a terapiei cu sare de litiu. Printre acestea se numără:

• o schimbare rapidă în ciclurile episoadelor maniacale și depresive (mai mult de 3-4 pe an); ca regulă, nu poate fi tratată cu litiu, deoarece efectul preventiv al medicamentului are loc de obicei la 5-6 luni după începerea tratamentului;
• stări afective mixte (manie supărată, anxiosă, depresie agitată);
• leziuni cerebrale organice (Parkinsonism, ateroscleroza cerebrală, consecințe ale CCT);
• epilepsie;
• debutul sub forma unei faze depresive de boli, în tabloul clinic al căruia se manifestă fluctuații afective bipolare.

Alte medicamente utilizate pentru tratarea afecțiunilor afective

Carbamazepina se utilizează pentru a trata afecțiunile afective de la anii 80. XX secol. Având în vedere proprietățile antimanice și thimostabilizatoare găsite în el. Justificarea teoretică pentru acțiunea carbamazepina normotimicheskoe devin avansate de R. Post și J. Ballenger (1982) ipoteza este amigdaloid „aprinde“, potrivit căreia existența tulburărilor afective, prelungite, stimularea subliminală periodică duce la epuizarea sistemului potențial GABAergic. Mecanismul Normotimicheskoe de acțiune al carbamazepinei a explicat modul în care blocada stimulare nespecifică a structurilor cerebrale și blocarea funcțiilor inhibitoare efectuate sistemul GABAergic (inhibarea transaminazei în hipocampus, ganglionii bazali și cortexul cerebral). Conform acestei teorii, capacitatea de a suprima carbamazepina „procesele de excitație“, în special exprimat în sistemul limbic, explica eficacitatea în tratamentul tulburărilor afective.

Primele studii ale efectului terapeutic al carbamazepinei asupra afecțiunilor afective și schizoafective au arătat eficacitatea ridicată în tratarea stărilor maniacale, comparabile și chiar superioare față de medicamentele antimanice tradiționale.

Manifestarea proprietăților profilactice ale carbamazepinei are loc destul de rapid. Efectul stabil cu formarea ulterioară a remisiunii la carbamazepină se observă deja în primele 2-3 luni de tratament. În același timp, rata de dezvoltare a efectului clinic al carbamazepinei este mult mai mare decât cea a litiului, este posibil să se judece efectul preventiv care nu mai devreme de 6 luni de tratament. Starea maniacală în timpul tratamentului cu carbamazepină regresează, în principal datorită componentelor afective și ideomotorii. Stările maniacale persistente, ca regulă, pierd gravitatea simptomelor. În primul rând, gravitatea manifestărilor psihopatice, în special a conflictului și a furiei, cade. Rezultatele tratamentului tulburărilor depresive au arătat că afecțiunile de anxietate sunt cele mai susceptibile de a reduce, precum și depresia "clasică", în structura căreia sunt reprezentate toate componentele triadei depresive. Experiențele vitale de angoasă, anxietate își pierd poziția dominantă în plângerile pacienților și nu poartă același caracter ciudat. Subdepresanții în procesul de terapie cu acest medicament sunt modificați și iau în considerare caracterul condițiilor astenice, în care tulburările asthenopochondriale se află în prim plan.

Studiu comparativ al efectelor clinice ale medicamentelor din grupul de stabilizatori de dispoziție au arătat că severitatea acțiunii preventive împotriva faze depresive carbamazepina este superior săruri de litiu, cu toate acestea, este oarecum inferior acestora cu privire la efectele asupra episoadelor maniacale. O atenție deosebită trebuie acordată eficacității detectate a carbamazepinei la pacienții cu un curs continuu de psihoză cu schimbări rapide de fază. Eficacitatea ridicată a carbamazepinei față de litiu în psihozele atipice și schizoafective a fost de asemenea stabilită. Astfel, carbamazepina este medicamentul de alegere pentru terapia normotimică în psihozele afective și schizoafective, cu prevalența tulburărilor depresive în cursul bolii, precum și în flux continuu cu schimbare rapidă de fază.

Natura îndelungată a tratamentului preventiv al episoadelor afective și schizoafective determină importanța interacțiunii carbamazepina cu alte medicamente psihotrope (neuroleptice, antidepresive, tranchilizante). Rețineți că carbamazepina, oferind un impact puternic asupra inducerii sistemului citocromului P450 izoenzime (ZA4, ZA5, ZA7), îmbunătățește metabolismul lor luate împreună cu medicamente care sunt metabolizate de către aceste enzime, având ca rezultat concentrații mai mici ale acestor medicamente în serul sanguin. În plus, carbamazepina reduce eficacitatea contraceptivelor orale.

Efectele secundare ale carbamazepinei - au o severitate maximă, de obicei în stadiile incipiente ale tratamentului. Aspectul lor servește drept ghid pentru selectarea unei doze adecvate pentru tratamentul preventiv ulterior. Cel mai adesea sunt somnolenta, vorbire neclară, amețeli, ataxie lumina, diplopie, leucopenie, dispepsie, rar - trombocitopenie, eozino- Fidias, edeme, creștere în greutate, etc. Aceste reacții adverse dispăreau rapid, iar rata de creștere a dozei este individuală pentru fiecare pacient și nu necesită retragerea medicamentului. În cele mai multe cazuri, acestea trec spontan, chiar și fără reducerea dozei. În tratamentul carbamazepinei, se observă uneori reacții alergice cutanate, mai frecvent sub formă de urticarie sau eritem. Se crede că incidența reacțiilor alergice ale pielii, pentru tratamentul carbamazepină psihiatrice mai mari la pacienții comparativ cu pacienții cu epilepsie, care este asociat cu fenomene de sensibilizare existente la acești pacienți înainte de a lua alte medicamente psihotrope. În cele mai multe cazuri, acestea plămâni (în formă de erupții cutanate eritematoase makulopapillyarnoy) apar mai ales la începutul tratamentului și dispar după întreruperea tratamentului cu carbamazepină sau aplicare antihistaminice. La unii pacienți care iau carbamazepină, leucopenia pe termen scurt se dezvoltă în prima etapă a tratamentului. Nu este legată de concentrația de medicament din serul de sânge. Modificările, ca regulă, apar în limitele acceptabile din punct de vedere clinic, sunt reversibile și nu necesită retragerea medicamentului. În cazuri rare, se dezvoltă agranulocitoză, anemie aplastică, trombocitopenie. Având în vedere riscul apariției complicațiilor hematologice, se recomandă ca, în timpul tratamentului cu carbamazepină, să se recomande testarea sanguină regulată (1 dată pe 3 luni).

Tratamentul cu carbamazepină începe cu doze mici, care sunt prescrise în orele de seară, crescând treptat doza - cu 100 mg la fiecare 2-3 zile până la doza maximă tolerată. Doza zilnică este distribuită uniform pentru o primă de 3 ori, formele prelungite de carbamazepină sunt prescrise de 2 ori pe zi: dimineața și seara. Când apar reacții adverse, doza este redusă, revenind la cea anterioară, care este considerată a fi cea mai tolerabilă pentru pacient. Această doză este lăsată pentru întreaga perioadă de tratament ulterior. Dacă nu există un efect clar de prevenire, atunci în timpul tratamentului, dozele de carbamazepină sunt corectate. În acest caz, lipsa unor criterii de eficacitate sunt caracteristici, cum ar fi lipsa de o reducere completă a crizelor sau dinamicii pozitive în termeni de progresie a bolii (de exemplu, în cazul în care pacienții schimbă de la atac la atac, nu se observă durata acestora, nu există nici o scădere a severității psihopatologie, nu există nici o creștere a duratei de remisie ). Perioada de timp pentru care eficacitatea terapiei preventive evaluată inițial selectată doza de carbamazepina este stabilită individual pentru fiecare pacient și se determină pe baza caracteristicilor bolii, frecvența recidivelor. Indicația pentru corecția dozei este apariția la pacienți a remisiunii fluctuațiilor afective la nivelul subclinic sub formă de hipomanie sau subdepresie. Dozele se efectuează la același ritm lent ca și la începutul tratamentului.

În cazul ineficienței monoterapiei cu litiu și carbamazepină, se efectuează uneori un tratament combinat cu aceste medicamente. Utilizarea sa necesită prudență în legătură cu un risc crescut de reacții adverse și reacții toxice asociate cu interacțiunile medicamentoase ale acestor medicamente. Factorii de risc sunt semne de insuficiență organică reziduală a sistemului nervos central sau o boală metabolică concomitentă. În cadrul acestei combinații de medicamente este necesar să se utilizeze doze mai mici de medicamente, o viteză mai mică de creștere a dozei de carbamazepină după aderarea la terapia cu litiu și menținerea unui nivel mai scăzut de litiu în sânge.

Oxcarbazepina a apărut comparativ recent în practica clinică și este similară în structura chimică a carbamazepinei. Oxcarbazepina se recomandă să fie utilizată ca medicament de alegere atât sub formă de monoterapie, cât și ca parte a regimurilor combinate de tratament. De asemenea, este posibilă trecerea la terapia cu oxcarbazepină din alte medicamente, dacă acestea sunt puțin tolerate. Proprietatea extrem de atractivă a oxcarbazepinei este capacitatea de a înlocui carbamazepina într-o singură zi în caz de ineficiență sau efecte secundare intolerabile.

Derivați de acid valproic

În istoria medicinii, există multe exemple în care valoarea estimată a terapii noi si a stabilit medicamente care pot duce la extinderea indicațiilor de utilizare a acestora dezvoltate anterior. Derivații de acid valproic sunt o ilustrare a acestui model. În ciuda faptului că înapoi în 1963 a fost descoperit un efect antiepileptic al acidului valproic și valproat până în prezent - medicamente antiepileptice cele mai frecvente care ajuta cu toate tipurile de crize în ultimii ani, acestea sunt utilizate ca stabilizatori de dispoziție. Farmacocinetica valproatului constă în faptul că, în contrast cu carbamazepina induc și inhibă ficatul citocromii, ducând la creșterea concentrației în sânge a altor împreună cu ea a primit medicamente (neuroleptice, antidepresive, benzodiazepine), permițând utilizarea extensivă a valproatului în terapia combinată cu mijloacele de mai sus.

Avantajele utilizării valproatului în prevenirea și tratamentul tulburărilor bipolare afective - eficiența lor considerabil mai mare comparativ cu sărurile de litiu în tratamentul stărilor afective mixte (în primul rând furie mania), pentru prevenirea tulburărilor depresive unipolare, în tratamentul tulburărilor afective bipolare cu bicicleta rapid (mai 3-4 pe an), care nu pot fi tratate cu litiu. Aceste mijloace sunt indicate pentru prevenirea tulburărilor afective la pacienții cu epilepsie, leziuni cerebrale organice (de origine inflamatorie, traumatică, vasculară), alcoolism.

Efectele secundare pot fi cu administrarea pe termen lung a valproatului sub forma unui tremor, o încălcare a funcției tractului digestiv, creșterea în greutate, alopecia. Reacțiile hematologice nu apar practic. Aceste medicamente nu au efect sedativ, nu duc la scăderea funcțiilor cognitive și la creșterea toleranței la terapie.

Valproații se aplică de 3 ori pe zi (forme întârziate de 1-2 ori pe zi). Creșterea dozei este graduală, cu efecte secundare (dispepsie) revenind la doza anterioară, care rămâne neschimbată în timpul tratamentului ulterior.

Astfel, valproatul poate fi de asemenea utilizat ca un mijloc eficient de prevenire a tulburărilor emoționale recurente, iar utilizarea lor în tratamentul pacienților cu epilepsie este un mijloc de terapie preventivă a unei game largi de afecțiuni afective.

În ultimii ani, au apărut lucrări privind utilizarea noilor medicamente protivo-epileptice ca normotimică: topamax, lamotrigină.

O serie de studii moderne au evidențiat eficacitatea utilizării combinate a normotimicii cu antipsihotice atipice ca un instrument suplimentar în cazurile de rezistență terapeutică la monoterapia preventivă cu normotimică.

Blocante ale canalelor de calciu

Blocante ale canalelor de calciu (nifedipip, verapamil) se referă la nepsihotichekskim medicament cu acțiunea stabilizator al dispoziției. Aceste medicamente sunt folosite mai ales ca medicamente antianginoase la pacienții cu boală coronariană cu angină, pentru a reduce tensiunea arterială în diferite tipuri de hipertensiune. Conform conceptelor moderne în patogeneza tulburărilor afective joacă un rol important în descompunerea proceselor de membrane celulare, care sunt asociate cu calciu, cu toate acestea, eficiența stabilizatori starea de spirit traditionale a fost de asemenea asociat cu efectul lor asupra proceselor dependente de calciu. În legătură cu aceasta, sa elaborat o ipoteză că medicamentele care acționează direct asupra metabolismului calciului pot avea un efect normotimic. Studiile clinice au arătat că utilizarea de blocante ale canalelor de calciu are un efect preventiv în tulburările bipolare incluzând mania acută blocante ale canalelor de calciu este recomandată utilizarea la pacienții la care este imposibil de a efectua un tratament cu litiu, valproat sau carbamazepină, inclusiv în timpul sarcinii. Există recomandări pentru utilizarea acestor medicamente în combinație cu terapia tradițională pentru stabilizatori de dispoziție bystrotsiklichnyh variante ale tulburărilor bipolare. Nifedipina, spre deosebire de verapamil, nu are nici un efect inhibitor asupra sistemului de conducere cardiac și are o activitate antiaritmică slabă și o utilizare preferată a preparatelor din grupele și inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și noradrenalinei SSRI. În cazul unei variante ciclice rapide a cursului, monoterapia cu valproat este utilizată ca prima linie. Antipsihoticele recomandat pentru terapia depresiei psihotice și manie precum și în combinație cu stabilizatori de dispoziție ca un mijloc suplimentar de prevenire. Ar trebui să se acorde prioritate antipsihoticelor atipice.

[6], [7], [8], [9]