Leziuni oculare fungice: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Infecțiile fungice ale organului vizual sunt cunoscute de peste 100 de ani. Multă vreme, această patologie a fost considerată foarte rară, tipurile de ciuperci periculoase pentru ochi erau numărate în unități, iar publicațiile despre bolile cauzate de acestea erau în principal cazuistice. Cu toate acestea, începând cu anii 1950, raportările despre astfel de boli au devenit mai frecvente. Adesea, se prezintă un număr semnificativ de observații, se descriu leziuni oculare fungice necunoscute anterior și noi reprezentanți ai florei fungice care le cauzează pentru oftalmologi, se specifică tabloul clinic, diagnosticul și prevenirea, se propun metode mai eficiente de tratare a oftalmomicozei.

În prezent, până la 50 de tipuri de ciuperci sunt considerate patogene pentru organul vizual. Cele mai importante dintre acestea sunt drojdiile, micete de mucegai, dermatofitele etc.

La majoritatea pacienților cu oftalmomicoză, ciupercile pătrund în țesutul ocular din mediul înconjurător sau sunt aduse din focare micotice de pe piele și membranele mucoase ale altor părți ale corpului, mai rar provin din astfel de surse și din surse mai profunde pe cale hematogenă. Infecția fungică exogenă provoacă de obicei micoze ale fanerelor și părții anterioare a globului ocular. Introducerea endogenă provoacă adesea procese intraoculare severe.

De mare importanță în inocularea infecțiilor fungice în țesuturile pleoapelor, conjunctivei și globului ocular sunt leziunile acestuia din urmă, cel mai adesea mici abraziuni și eroziuni, corpi străini superficiali ai conjunctivei și corneei, în special derivate din lumea vegetală. De exemplu, dintre cei 33 de pacienți cu keratomicoză observați de FM Polack și colab. (1971), doar 4 nu aveau antecedente de leziuni oculare. Ciupercile pătrund în ochi prin răni penetrante. Cel mai adesea, oftalmomicoza afectează locuitorii din mediul rural, lucrătorii din silozuri, depozite de cereale, mori, fabrici de egrenare a bumbacului, fabrici de țesut, magazine de furaje, crescătorii de animale etc.

Bolile fungice se dezvoltă și se agravează mai ușor, mai ales în copilăria timpurie, când organismul este slăbit din cauza infecțiilor generale, a tulburărilor de nutriție, a tulburărilor metabolice. Pentru astfel de pacienți, chiar și cele mai inofensive ciuperci - saprofitele umane - devin patogene.

Spre deosebire de bolile oculare infecțioase de origine bacteriană și virală, terapia medicamentoasă este ineficientă în bolile fungice. Toți autorii recunosc în unanimitate utilizarea pe scară largă, nu întotdeauna rațională, locală și generală a antibioticelor și corticosteroizilor pentru tratamentul unei game largi de boli umane ca fiind unul dintre motivele importante ale creșterii bolilor oculare fungice în ultimele decenii.

Validitatea acestei opinii este confirmată de observațiile clinice și studiile experimentale. Astfel, H.V. Nema și colab. (1968), după un tratament al conjunctivei timp de o lună, au constatat absența florei fungice în sacul conjunctival la 41,2% dintre pacienții tratați cu hidrocortizon și la 28,7% dintre pacienții care au primit tetraciclină. Date similare sunt furnizate de L. Nollimson și colab. (1972) privind betametazona și neomicina. Conform lui II. Merkulov, antibioticele perturbă relația antagonistă dintre bacterii și fungi în favoarea acestora din urmă, iar corticosteroizii reduc capacitățile protectoare ale țesuturilor. În plus, unii fungi, în special Candida albicans și Aspergillus niger, cresc mai bine și devin mai patogeni în prezența corticosteroizilor. Creșterea fungilor, în special a Candida albicans, este, de asemenea, promovată de vitaminele B.

Caracteristicile menționate mai sus ale infecțiilor fungice sunt caracteristice nu numai proceselor oculare; ele se manifestă în multe alte localizări ale micozelor. Cu toate acestea, este important pentru oftalmologi ca organul vizual să nu facă excepție de la tiparele generale ale leziunilor fungice la om. Dacă un pacient care solicită îngrijiri oftalmologice a dezvoltat o boală inflamatorie oculară pe fondul micozei în alte părți ale corpului, boala a fost precedată chiar și de o leziune minoră, pacientul s-ar fi putut infecta cu o infecție fungică din cauza condițiilor de viață și de muncă, iar o încercare de tratament cu antibiotice, sulfonamide și corticosteroizi nu a reușit, atunci există toate motivele pentru a suspecta oftalmomicoza. În cazurile în care tabloul clinic al bolii oculare conține semne caracteristice unei infecții fungice, factorii de mai sus reprezintă date suplimentare. Cu toate acestea, pentru a stabili un diagnostic precis al micozei oculare, este necesar să se izoleze o cultură fungică, să se determine tipul acesteia, să se confirme că acest agent patogen a cauzat boala oculară la acest pacient și să se clarifice sensibilitatea culturii izolate la agenții antifungici. Nu se pot obține întotdeauna răspunsuri rapide și lipsite de ambiguitate la aceste întrebări. În practica pe scară largă, etiologia unei boli oculare este adesea evaluată ca micologică doar pe baza datelor anamnestice, a tabloului clinic al procesului ocular, a detectării focarelor extraoculare de micoză și a tratamentului de probă cu agenți antifungici. În mod firesc, cu această abordare, unele oftalmomicoze, în special atunci când sunt suprapuse peste boli oculare virale și bacteriene, rămân nerecunoscute. Este recomandabil să se recurgă la studii micologice de laborator cât mai des posibil atunci când se suspectează oftalmomicoză.

În ciuda diversității agenților patogeni și a manifestărilor leziunilor oculare fungice, caracteristicile lor clinice sunt caracterizate de câteva calități comune. Astfel, perioada de incubație din momentul introducerii unei infecții fungice până la apariția primelor semne ale bolii oculare variază de la 10 ore la 3 săptămâni. Simptomele, de regulă, se dezvoltă lent, iar procesul este adesea de natură cronică, fără tendință de atenuare spontană. Există întotdeauna manifestări externe ale inflamației exprimate în grade diferite: hiperemie, secreții purulentă, infiltrare și ulcerații tisulare, reparare întârziată a defectelor. O serie de invazii oculare fungice se caracterizează prin formarea de noduri de tip granulom în pielea pleoapelor, conjunctivei, orbitei, tractului vascular, supurația acestora cu dezvoltarea de fistule, punți cutanate, prezența granulelor de miceliu fungic în secreții, formarea de concrețiuni în canalele lacrimale și glandele conjunctivei, natura sfărâmicioasă a infiltratelor, culoarea lor gălbuie sau gri-gălbuie etc. În același timp, majoritatea infecțiilor oculare fungice se caracterizează prin diferențe individuale în funcție de tipul de ciupercă, localizarea și prevalența leziunii, starea țesuturilor care preced micoza, starea generală de sănătate, reactivitatea organismului, chiar și predispoziția ereditară la boli fungice. Primul grup de semne facilitează diagnosticul general al micozei oculare, al doilea ajută la suspectarea unui anumit tip de ciupercă, ceea ce este important atunci când se aleg metodele și mijloacele de tratament.

Histologic, în preparate și secțiuni de țesuturi oculare afectate de ciuperci, se determină deteriorarea integrității epiteliului și a performanței celulelor acestuia, granuloame nespecifice de leucocite, limfocite, histiocite, celule epitelioide și alte celule, pseudobiotice și modificări distrofice în jurul acestor granuloame. Cu ajutorul unor colorații speciale (metodele Gridl, Gomori etc.), miceliul și sporii agentului patogen sunt adesea detectați în astfel de preparate, precum și în prelevarea de la ulcerele conjunctivei și corneei. Unele tipuri de ciuperci, cum ar fi Candida albicans, provoacă doar infiltrarea leucocitară și eozinofilă a membranelor și supurația mediilor interne ale globului ocular.

Patologia fungică a ochiului și a aparatului său auxiliar este cauzată nu numai de introducerea directă a agenților patogeni în țesuturile acestora. Se dezvoltă adesea ca o reacție alergică la alergeni fungici proveniți din focare micotice aflate la distanță de ochi. În procesele oculare persistente care nu se vindecă ani de zile, astfel de focare se găsesc sub coroanele și punțile dinților în cavitatea bucală, în pliurile interdigitale ale picioarelor, în vagin. Uneori, cauza alergiilor a fost onicomicoza. O reacție pronunțată la tricofitoză (test cutanat) și recuperarea rapidă a ochilor după eliminarea focarelor extraoculare sunt dovezi puternice ale naturii alergice a acestei patologii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tratamentul bolilor fungice ale organului vederii

Tratamentul bolilor fungice ale oamenilor în general se realizează în prezent în principal cu agenți antimicotici speciali, al căror arsenal este semnificativ, iar eficiența este destul de ridicată. Inițierea la timp și terapia precisă, selectată în conformitate cu datele clinice și caracteristicile culturilor izolate de agenți patogeni, este cea mai eficientă. Cel mai adesea, decât alte mijloace de astfel de terapie, în micologia generală se recurge la antibiotice antifungice: nistatină, activă împotriva ciupercilor de tip drojdie și mucegai, amfotericină B și amfoglucocamină, care acționează asupra agenților cauzali ai coccidioidomicozei, criptococozei, blastomicozei, mucegaiului și altor ciuperci, levorină, care acționează asupra ciupercilor din genul Candida, griseofulvină, eficientă împotriva epidermofitozei, tricofitozei, microsporiei. Dintre ceilalți agenți fungicizi care acționează asupra ciupercilor, decamina și decametoxina, utile pentru candidomicoză, nitrofurilena, nitrofranul, esulanul, amikazolul, unguentele „Tsinkundan”, „Undecin” și o serie de alte medicamente sunt utilizate în principal în dermatologie.

Atunci când se prescrie un tratament general cu agenți fungicizi, trebuie respectat cu strictețe manualul menționat mai sus, deoarece mulți dintre acești agenți, în special amfotericină B, griseofulvină etc., sunt foarte toxici. Există numeroase contraindicații pentru utilizarea lor și necesită respectarea unui număr de condiții pentru utilizarea lor. Formele oftalmice ale agenților fungicizi pentru uz topic sunt: picături oftalmice cu amfotericină B (0,25%, 0,5% și 1%) și unguent oftalmic (0,5%), picături oftalmice cu levorină (1% și 2,5%) și unguent oftalmic (2,5%), picături oftalmice cu nistatină (1%), soluție injectabilă subconjunctivală (1-2,5%) și unguent oftalmic (5%). Rețetele pentru soluția de amfotericină B pentru injecție subconjunctivală (0,015 g în 0,2 ml apă), picături oftalmice de grisemină (0,5%) și decamină (0,1%) sunt prezentate în manualul de oftalmologie publicat în 1967. Folosind prescripțiile din aceste manuale, oftalmologii au posibilitatea de a suplimenta tratamentul general al oftalmomicozei cu administrarea locală a celor mai eficienți agenți antifungici, uneori se limitează doar la tratamentul local și, de asemenea, utilizează acești agenți pentru a igieniza cavitatea conjunctivală de flora fungică. Electroforeza medicamentelor antifungice a fost testată cu succes în oftalmologie.

În tratamentul anumitor tipuri de infecții fungice ale organului vizual, preparatele cu iod, coloranții anilinici și dezinfectanții, care au fost utilizați de mult timp, nu și-au pierdut importanța. Intervențiile chirurgicale, de la simpla dezlipire a focarelor și deschiderea abceselor până la keratoplastie și vitreectomie, dau adesea rezultate bune.