Insuficiență ovariană (amenoree hipergonadotropică)

Insuficiența ovariană este o formă de infertilitate endocrină caracterizată prin afectarea primară a ovarelor, constând în absența aparatului folicular sau o încălcare a capacității acestuia de a răspunde adecvat la stimularea cu gonadotropine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologie

Sindromul de insuficiență ovariană prematură și sindromul de rezistență ovariană apar la 10% dintre femeile cu amenoree. Disgenezia gonadică apare în 1 caz la 10-12 mii de nou-născuți.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomele amenoreei hipergonadotrope

Pacienții cu disgenezie gonadică se caracterizează prin statură mică, prezența stigmatelor - un palat arcuit, pliuri pterigoidiene pe gât și un piept lat.

Sunt tipice plângerile de bufeuri, disfuncții menstruale, cum ar fi oligo- și amenoreea. Amenoreea poate fi fie primară (cu disgenezie gonadică), fie secundară.

Clasificare

Se disting următoarele forme de insuficiență ovariană:

• sindromul de insuficiență ovariană;
• sindromul ovarelor rezistente;
• disgeneză gonadică.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosticul amenoreei hipergonadotrope

Diagnosticul de insuficiență ovariană se stabilește pe baza rezultatelor testelor hormonale. Se caracterizează prin niveluri ridicate de hormoni gonadotropi, în special FSH (> 20 UI/L), hipoestrogenism (< 100 pmol/L).

În caz de insuficiență ovariană, testul cu progestative este negativ, testul hormonal ciclic este pozitiv.

Testul pentru progesteron: didrogesteronul se administrează oral în doză de 20 mg/zi, timp de 14 zile. Testul este considerat pozitiv dacă apar sângerări asemănătoare menstruației după întreruperea administrării medicamentului.

Test cu estrogeni-gestageni în mod ciclic: valeratul de estradiol se administrează oral 2 mg de 2 ori pe zi (până când grosimea endometrului, conform datelor ecografice, atinge 8-10 mm), apoi se adaugă didrogesteron pe cale orală 20 mg/zi timp de 14 zile. Dacă testul este pozitiv, după întreruperea administrării medicamentului apar sângerări asemănătoare menstruației.

• Ecografia organelor pelvine (hipoplazie uterină, endometru subțire, în caz de disgenezie gonadică, ovarele sunt sub formă de cordon, în caz de depleție ovariană - hipoplazie ovarelor, absența aparatului folicular, în caz de ovare rezistente, aparatul folicular este păstrat).
• Examen citogenetic (dacă se suspectează disgenezie gonadală).
• Lipidogramă.
• Testarea densității minerale osoase (pentru prevenirea la timp a tulburărilor sistemice asociate cu deficitul de estrogen).

[ 19 ]

Tratamentul insuficienței ovariene

Dacă cromozomul Y este prezent în cariotip, este necesară îndepărtarea laparoscopică a gonadelor.

Stimularea ovulației în scopul tratării infertilității nu este indicată. Singura metodă de obținere a sarcinii este transferul unui ovul fertilizat de la o donatoare în cavitatea uterină (donarea).

Donația constă în 2 etape:

• etapa pregătitoare, al cărei scop este de a crește dimensiunea uterului, de a dezvolta endometrul și de a forma aparatul receptor în uter;
• ciclul de donare.

În etapa pregătitoare, terapia ciclică de substituție hormonală este indicată:

• estradiol oral 2 mg de 1-2 ori pe zi, cură de 15 zile sau
• valerat de estradiol, oral, 2 mg de 1-2 ori pe zi, cură de 15 zile sau
• EE oral 50 mcg de 1-2 ori pe zi, cură de 15 zile, apoi
• didrogesteronă orală 10 mg de 1-2 ori pe zi, cură de 10 zile sau
• progesteron oral 100 mg de 2-3 ori pe zi sau vaginal 100 mg de 2-3 ori pe zi sau intramuscular 250 mg o dată pe zi, cură de 10 zile sau
• noretisteronă orală 5 mg de 1-2 ori pe zi, cură de 10 zile.

Administrarea de estrogen începe în ziua 3-5 a reacției asemănătoare menstruației.

Este de preferat să se utilizeze estrogeni naturali (estradiol, valerat de estradiol) și gestageni (didrogesteron, progesteron). Durata terapiei pregătitoare depinde de severitatea hipogonadismului și este de 3-6 luni.

Ciclul de donare:

• estradiol oral 2 mg o dată pe zi, din 1 până în a 5-a zi a ciclului menstrual sau
• valerat de estradiol administrat oral 2 mg o dată pe zi, din 1 până în a 5-a zi a ciclului menstrual, apoi
• estradiol oral 2 mg de 2 ori pe zi, între zilele a 6-a și a 10-a a ciclului menstrual sau
• valerat de estradiol, administrat oral 2 mg de 2 ori pe zi, între zilele a 6-a și a 10-a a ciclului menstrual, apoi
• estradiol oral 2 mg de 3 ori pe zi, între zilele 11 și 15 ale ciclului menstrual (sub control ecografic) sau
• valerat de estradiol, administrat oral, 2 mg de 3 ori pe zi, între zilele a 11-a și a 15-a a ciclului menstrual (sub control ecografic).

Cu o grosime endometrială de 10–12 mm din ziua administrării menotropinelor la donatoare:

• estradiol oral 2 mg de 3 ori pe zi;
• valerat de estradiol oral 2 mg de 3 ori pe zi +
• progesteron oral 100 mg o dată pe zi.

Din ziua primirii ovocitelor donatoare:

• estradiol oral 2 mg de 3-4 ori pe zi;
• estradiol oral 2 mg de 3-4 ori pe zi +
• progesteron oral 100 mg de 2 ori pe zi.

Din ziua transferului de embrioni în uter:

• estradiol oral 2 mg de 3-4 ori pe zi, cură de 12-14 zile;
• valerat de estradiol oral 2 mg de 3-4 ori pe zi, cură de tratament 12-14 zile +
• progesteron oral 200 mg de 2-3 ori pe zi și 250-500 mg intramuscular, cură de 12-14 zile.

Schemele de stimulare a superovulației la donatoare sunt similare cu cele utilizate în ciclurile de inducție a ovulației pentru sindromul ovarelor polichistice - scheme pure cu gonadotropine menopauzale și recombinante, scheme cu analogi ai hormonului de eliberare a gonadotropinei. Schemele de tratament sunt selectate individual. Dacă testul de sarcină este pozitiv, terapia de substituție cu estrogeni și gestageni se continuă până la 12-15 săptămâni de sarcină. Dozele de estrogeni și gestageni sunt similare cu cele utilizate după transferul de embrioni, sub controlul nivelurilor de estradiol și progesteron din sânge.

Prognoză

Eficiența transferului de embrioni de la donator atinge 25-30% per încercare. Eficiența nu depinde de cauza insuficienței ovariene, ci este determinată de vârsta femeii, calitatea ovocitelor donatoare și adecvarea pregătirii endometriale pentru implantare.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]