Insuficiență hepatică acută la copii

Insuficiența hepatică acută la copii (ILF) este o tulburare cu dezvoltare rapidă a funcției sintetice a ficatului, caracterizată prin coagulopatie severă și encefalopatie hepatică. Absența antecedentelor de boli hepatice este o condiție prealabilă pentru diagnosticarea insuficienței hepatice acute. Se observă o scădere a timpului de protrombină (PTI) sau o creștere a timpului de protrombină, precum și o scădere a concentrației factorului de coagulare V cu mai mult de 50% din normă, în combinație cu orice stadiu al encefalopatiei hepatice care durează mai puțin de 26 de săptămâni.

Termenul „insuficiență hepatică fulminantă” a fost introdus pentru prima dată de Trey și Davidson în 1970 pentru a defini un sindrom clinic caracterizat prin debut acut, coagulopatie și encefalopatie hepatică care apar în decurs de 8 săptămâni de la debut.

Diagnosticul de insuficiență hepatică subfulminantă se stabilește atunci când insuficiența hepatică se dezvoltă fără encefalopatie hepatică în decurs de 26 de săptămâni.

În unele cazuri, insuficiența hepatică acută apare pe fondul unei boli hepatice nediagnosticate anterior. De exemplu, insuficiența hepatică acută poate fi primul simptom al bolii Wilson sau al deficitului de alfa-1 antitripsină. Dacă sunt detectate boli anterioare, termenul de „insuficiență hepatică acută” nu se utilizează (deoarece durata bolii depășește 26 de săptămâni). Cu toate acestea, uneori este imposibil să se stabilească existența unei boli hepatice cronice. Excepție fac pacienții cu boala Wilson, pe fondul cărora apare infecția cu virusul hepatitei B sau dezvoltarea hepatitei autoimune. Aceste boli sunt cauzele imediate ale insuficienței hepatice pe termen scurt (mai puțin de 26 de săptămâni).

Concepte utilizate în raport cu momentul debutului encefalopatiei hepatice după detectarea icterului:

• Insuficiență hepatică hiperacută (mai puțin de 7 zile).
• Insuficiență hepatică acută (8 până la 28 de zile).
• Insuficiență hepatică subacută (4 până la 12 săptămâni).

Codul ICD-10

K 72 0 Insuficiență hepatică acută și subacută.

K 72 9 Insuficiență hepatică, nespecificată.

Epidemiologia insuficienței hepatice acute

Prevalența insuficienței hepatice acute este relativ scăzută. După cum au arătat studiile, în Statele Unite sunt diagnosticate anual aproximativ 2.000 de cazuri. Nu există date privind incidența insuficienței hepatice acute la ruși în literatura de specialitate. Mortalitatea prin insuficiență hepatică acută este în medie de 3-4 persoane pe an la 1 milion de locuitori și depinde de mulți factori, în principal de etiologia și vârsta pacientului. Cele mai nefavorabile cauze din punct de vedere prognostic ale insuficienței hepatice acute sunt hepatita virală B și hepatita delta, precum și vârsta (sub 10 ani și peste 40 de ani).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează insuficiența renală acută?

Hepatita virală și cea indusă de medicamente sunt principalele cauze ale insuficienței hepatice acute. Conform datelor obținute în SUA, în mai mult de jumătate din cazuri, IRA apare din cauza afectării hepatice induse de medicamente. În 42% din cazuri, IRA este cauzată de o supradoză de paracetamol. În Europa, primul loc printre cauzele IRA este ocupat și de o supradoză de paracetamol. În țările în curs de dezvoltare, hepatita virală B și delta (sub formă de coinfecție sau suprainfecție) predomină printre bolile care cauzează IRA. Alte hepatite virale cauzează IRA mai rar. La aproximativ 15% dintre pacienți, cauza insuficienței hepatice acute nu poate fi determinată.

Cauzele insuficienței hepatice acute

Virusurile hepatitei A, B (+5), C, E, G7	Tulburare de sinteză a acizilor biliari
Citomegalovirus	Galactozemie
Virusul herpes simplex	Fructozemie
Virusul Epstein-Barr	Tirozinemie
Paramixovirus	Hemocromatoza neonatală
Adenovirus	Boala lui Wilson
Medicamente și toxine	Deficit de α-1-antitripsină
Dependent de doză	Neoplazice
Acetaminofen	Limfom
CCI4	Metastaze hepatice de la cancer mamar sau pulmonar, melanom
Intoxicația cu ciuperci Amanita	Sarcină legată
Fosfor galben	Steatoză hepatică acută în sarcină
Toxina Bacillus cereus	Sindromul HELLP (hemoliză, valori crescute ale testelor funcționale hepatice, număr scăzut de trombocite)
Idiosincratic	Alte motive
Halotan	Sindromul Budd-Chiari
Izoniazidă	Boala veno-ocluzivă
Rifampicină	Hepatită autoimună
Acid vaproic	Șoc ischemic hepatic
Disulfiram	Insolație
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene	Reacția de rejet după transplantul hepatic
Nortriptilină	Criptogenic
Sindromul Reye (acid salicilic)
Medicină pe bază de plante
Alte

Simptomele insuficienței hepatice acute

Principalele simptome clinice ale insuficienței hepatice acute sunt icterul (nu întotdeauna diagnosticat) și durerea în hipocondrul drept. Ficatul nu este mărit la examinare. Dezvoltarea ascitei și asocierea acesteia în cazuri severe cu edem periferic și anasarcă sunt caracteristice. Hematoamele se găsesc uneori la suprafața pielii. Se observă adesea sângerări din membranele mucoase ale tractului gastrointestinal, în timp ce pacienții au scaune smocate (melenă) sau vărsături cu sânge. Se determină encefalopatie de severitate variabilă și creșterea presiunii intracraniene. Când apare edemul cerebral, se observă hipertensiune sistemică, hiperventilație, reflexe pupilare alterate, rigiditate musculară și, în cazuri severe, comă decerebrată.

După administrarea unor doze mari de paracetamol, în prima zi se dezvoltă anorexia, pacientul este deranjat de greață și vărsături (acestea dispar ulterior). Apoi se detectează simptomele insuficienței hepatice acute descrise mai sus.

În intoxicația cu ciuperci se observă dureri abdominale severe și diaree apoasă, care apar la 6-24 de ore după consumul de ciuperci și continuă timp de câteva zile (de obicei, de la 1 la 4 zile). După 2-4 zile, apare PE.

Diagnosticul insuficienței hepatice acute

[ 6 ], [ 7 ]

Cercetare de laborator

• Trombocitopenie.
• Modificări ale indicatorilor care reflectă funcția sintetică a ficatului. Scăderea concentrației de albumină și colesterol, factor de coagulare V și fibrinogen, scăderea activității AChE, scăderea PTI (sau prelungirea timpului de protrombină).
• Creștere semnificativă a activității transaminazelor ALT și AST. În caz de supradozaj cu paracetamol, activitatea AST poate depăși 10.000 U/l (normal - până la 40 U/l). Nu se înregistrează întotdeauna o activitate crescută a fosfatazei alcaline.
• Concentrație crescută de bilirubină și amoniac în serul sanguin.
• Hipoglicemie.
• Niveluri crescute de lactat seric.
• Creșterea concentrației de creatinină și uree în serul sanguin (cu dezvoltarea sindromului hepatorenal).

Diagnosticul instrumental al insuficienței hepatice acute

Ecografia și examinarea Doppler relevă modificări nespecifice: epuizarea modelului vascular, tulburări de flux sanguin portal de diferite grade și lichid liber în cavitatea abdominală. Ficatul este de dimensiuni mici.

Examenul histologic al biopsiei hepatice relevă necroza hepatocitelor, ceea ce în majoritatea cazurilor nu permite stabilirea cauzei bolii. În insuficiența hepatică acută, biopsia punctivă nu se efectuează din cauza probabilității mari de sângerare din cauza hipocoagulării. Acest studiu se efectuează numai dacă este necesar transplantul hepatic sau în timpul autopsiei.

Tratamentul insuficienței hepatice acute

Baza tratamentului insuficienței hepatice acute constă în măsuri care vizează eliminarea factorilor etiologici (dacă sunt detectați) și terapia bazată pe sindrom, care permite corectarea complicațiilor.

În cazurile de intoxicație cu paracetamol, lavajul gastric se efectuează printr-o sondă largă. Dacă în apa de lavaj se găsește o tabletă, se prescriu enterosorbenți (de exemplu, cărbune activ). Dacă în apa de lavaj nu există nicio tabletă, se recomandă administrarea de acetilcisteină în doză de 140 mg/kg (o dată prin sondă nazogastrică), apoi se prescrie 70 mg/kg pe cale orală la fiecare 4 ore, timp de trei zile. Acetilcisteina produce cel mai mare efect atunci când este utilizată în primele 36 de ore după intoxicația cu paracetamol.

Cele mai frecvente cauze ale intoxicației sunt ciupercile din genul Amatia și Galerina. Ciupercile din genul Amatia conțin α-amanitin, care are un efect toxic prin inhibarea ireversibilă a ARN polimerazei. Terapia pentru această afecțiune include utilizarea silibininei [administrată oral în doză de 20-50 mg / (kg x zi)] și a penicilinei G [administrată intravenos în doză de 1 mg / (kg x zi) sau 1.800.000 UI / (kg x zi)]. Acțiunea silibininei se bazează pe capacitatea sa de a preveni captarea α-amanitinei de către hepatocite și de a crește activitatea antioxidantă. Acest medicament produce un efect maxim în primele 48 de ore după intoxicație. Penicilina G ajută la reducerea concentrației de α-amanitin în bilă prin întreruperea circulației enterohepatice a toxinei.

Măsuri luate la detectarea insuficienței hepatice acute de orice etiologie:

• Asigurarea unei oxigenări adecvate. Se va furniza oxigen suplimentar și, dacă este necesar, ventilație mecanică.
• Corectarea tulburărilor metabolice, a electroliților și a echilibrului acido-bazic.
• Monitorizarea parametrilor hemodinamici.
• Controlul presiunii intracraniene.
• Administrarea parenterală de glucoză pentru corectarea hipoglicemiei.
• Administrarea de manitol pentru reducerea PIC.
• Administrarea parenterală de inhibitori ai pompei de protoni sau blocanți ai receptorilor histaminei II pentru prevenirea hemoragiilor gastrointestinale.

Tratamentul complicațiilor insuficienței hepatice acute

Encefalopatie hepatică

Pentru a corecta PE, este necesară limitarea aportului de proteine împreună cu alimentele și prescrierea lactulozei în doză de 3-10 g/zi pe cale orală (pentru copiii sub un an - 3 g/zi, de la 1 la 6 ani - 3-7 g/zi, 7-14 ani - 7-10 mg/zi).

Edem cerebral

Măsurile generale includ asigurarea repausului și a unei anumite poziții a capului (la un unghi de 100 de grade față de suprafața orizontală), prevenirea hipotensiunii arteriale și a hipoxemiei. Terapia specifică constă în prescrierea de manitol în doză de 0,4 g/kg la fiecare oră (bolus intravenos) până la normalizarea PIC. Trebuie menționat că utilizarea acestui medicament este ineficientă în insuficiența renală și hiperosmolaritatea serului sanguin. În dezvoltarea comei hepatice, hiperventilația are adesea un efect pozitiv. În tratamentul edemului cerebral cauzat de insuficiența hepatică acută, administrarea de medicamente glucocorticoide este inadecvată (din cauza lipsei de efect).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hipocoagulare

FFP se administrează [intravenos prin perfuzie în doză de 10 ml/(kg x zi)] și vicasol [intramuscular sau intravenos în doză de 1 mg/(kg x zi)]. Dacă medicamentele nu sunt suficient de eficiente, se utilizează factori de coagulare a sângelui (Feiba TIM-4 Immuno - factori de coagulare a sângelui II, VII, IX și X în combinație 75-100 UI/kg). Pentru a preveni sângerările gastrointestinale pe fondul hipocoagulării, se efectuează administrarea parenterală de inhibitori ai pompei de protoni sau blocante ale receptorilor histaminei de tip II [de exemplu, quamatel în doză de 1-2 mg/(kg x zi) în 2-3 doze, dar nu mai mult de 300 mg/zi].

Sindromul hepatorenal

Măsurile de tratament includ reaprovizionarea CBC în caz de hipovolemie (perfuzie de soluție de glucoză 5%), administrarea de dopamină [în doză de 2-4 mcg/(kg h)], iar dacă medicamentele sunt ineficiente, se efectuează HD. De asemenea, se recomandă utilizarea hemofiltrării venovenoase.

Dezvoltarea sepsisului este o indicație pentru utilizarea medicamentelor antibacteriene. Medicamentele sunt prescrise ținând cont de sensibilitatea microflorei cultivate. Utilizarea antibioticelor este combinată cu imunizarea pasivă cu pentaglobină. Nou-născuților li se prescrie 250 mg/kg, sugarilor - 1,7 ml/(kg h) intravenos prin perfuzie. Copiilor mai mari și adulților li se recomandă administrarea a 0,4 ml/(kg h) până la atingerea unei doze totale de 100 ml, apoi se efectuează perfuzie continuă cu pentaglobină 4 în următoarele 72 de ore [la 0,2 ml/(kg h), crescând rata de administrare la 15 ml/(kg h)].

Dacă tratamentul conservator este ineficient și nu există contraindicații, se recomandă transplantul hepatic. Determinarea indicațiilor pentru transplantul hepatic este o sarcină extrem de dificilă. Chiar și în cazul formelor severe de insuficiență hepatică acută, există șanse de recuperare. Pe de altă parte, pot apărea oricând modificări ireversibile în alte organe, inclusiv în creier, care sunt considerate o contraindicație pentru transplantul hepatic.

În dezvoltarea insuficienței hepatice acute, recuperarea spontană apare rar la pacienții cu funcție sintetică hepatică semnificativ redusă (concentrație scăzută de albumină, coagulopatie severă), niveluri ridicate de bilirubină, activitate scăzută a ALT, precum și cu o perioadă mai lungă între debutul bolii și apariția semnelor de encefalopatie.

Criterii pentru determinarea indicațiilor pentru transplantul hepatic în dezvoltarea insuficienței hepatice acute (conform datelor din diverse studii):

• Concentrație crescută de bilirubină peste 299 µmol/l.
• Creșterea timpului de protrombină (mai mult de 62 secunde).
• Activitatea ALT a scăzut la mai puțin de 1288 U/l.
• Leucocitoză (mai mult de 9 mii).
• Durata bolii înainte de dezvoltarea PE este mai mare de 10,5 zile.
• Vârsta sub doi ani.

Prevenirea insuficienței hepatice acute

Prevenirea implică tratamentul și prevenirea bolilor hepatice care pot provoca insuficiență hepatică acută, evitând utilizarea substanțelor potențial hepatotoxice, supradozajul medicamentos, inclusiv paracetamolul.

Care este prognosticul insuficienței hepatice acute?

În caz de supradozaj cu paracetamol, se utilizează criterii suplimentare pentru evaluarea severității stării pacientului:

• Hipoglicemie (mai puțin de 2,5 mmol/l).
• Concentrație crescută a creatininei (peste 200 mmol/l).
• Prezența acidozei metabolice (pH mai mic de 7,3).
• Creșterea timpului de protrombină (peste 100 secunde).
• Educație fizică clasa a III-a.

Prezența acestor tulburări la copii indică o probabilitate crescută de deces și, de asemenea, indică un prognostic înrăutățitor.

Factori prognostici nefavorabili în dezvoltarea insuficienței hepatice acute:

• Creșterea timpului de protrombină (peste 100 secunde).
• Scăderea nivelului factorului V de coagulare a sângelui (mai puțin de 20-30%).
• Icter prelungit (mai mult de 7 zile).
• Vârstă (sub 11 ani și peste 40 de ani).

Insuficiența hepatică acută cauzată de hepatita A sau după intoxicația cu paracetamol are un prognostic bun.

Rata de supraviețuire a organului după transplantul de ficat efectuat în insuficiența hepatică acută nu este de obicei foarte mare (comparativ cu intervenția chirurgicală pentru boli hepatice cronice). Conform literaturii de specialitate, rata de supraviețuire a pacienților după transplantul de urgență în primul an este de 66%, iar în decurs de cinci ani, de 59%. După operațiile efectuate pentru insuficiența hepatică cronică, în funcție de diagnostic, se înregistrează o creștere a supraviețuirii la 82-90% în primul an și la 71-86% în decurs de cinci ani.