Insuficiență cardiacă cronică în sarcină

Conform definiției OMS, insuficiența cardiacă în sarcină este incapacitatea inimii de a furniza sânge țesuturilor organismului în conformitate cu nevoile metabolice în repaus și/sau în timpul activității fizice moderate. Principalele manifestări ale insuficienței cardiace sunt scăderea toleranței la efort și retenția de lichide în organism.

Insuficiența cardiacă (IC) este o complicație naturală și cea mai severă a diferitelor boli ale sistemului cardiovascular (defecte cardiace congenitale și dobândite, cardiopatie ischemică, miocardită și cardiomiopatie acută, endocardită infecțioasă, hipertensiune arterială, aritmie cardiacă și tulburări de conducere).

Dezvoltarea și progresia insuficienței cardiace în timpul sarcinii se bazează pe două mecanisme fiziopatologice interconectate: remodelarea cardiacă (înțeleasă ca un set de modificări ale formei și dimensiunii cavității și masei ventriculelor, precum și ale structurii, ultrastructurii și metabolismului miocardului) și activarea sistemelor neuroumorale, în principal a sistemului simpatoadrenal (SAS), renină-angiotensină (RAS), endotelină și vasopresină.

Sarcina contribuie la dezvoltarea și progresia insuficienței cardiace, care este cauzată de modificări semnificative ale hemodinamicii (creșterea BCC, a frecvenței cardiace, a rezistenței periferice totale, apariția circulației placentare suplimentare), accelerarea proceselor metabolice, modificări endocrine și neuroumorale pronunțate. Cel mai adesea, debutul și creșterea insuficienței cardiace apar la 26-32 de săptămâni de sarcină, adică în perioada de încărcare hemodinamică maximă, precum și în perioada postpartum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomele insuficienței cardiace în timpul sarcinii

Simptomele clinice ale insuficienței cardiace în timpul sarcinii sunt variate. Acestea includ semne care indică o toleranță scăzută la activitatea fizică și retenție de lichide în organism. Dispneea, acrocianoza, astmul cardiac indică congestie în circulația pulmonară; în circulația sistemică - mărirea ficatului, umflarea și pulsația venelor jugulare, ascită, edem, nicturie.

Insuficiență cardiacă acută - edem pulmonar

Insuficiența cardiacă acută în timpul sarcinii reprezintă o amenințare serioasă pentru viața femeii însărcinate și a femeii aflate în travaliu. Cel mai adesea, se dezvoltă sub formă de insuficiență ventriculară stângă - astm cardiac sau edem pulmonar.

Edemul pulmonar este o creștere acută a hidratării pulmonare datorită pătrunderii lichidului din capilare în țesutul interstițial și alveole, ducând la o perturbare a ventilației acestora.

Mecanismele fiziopatologice ale dezvoltării edemului pulmonar sunt:

• creșterea presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare;
• scăderea tensiunii arteriale oncotice;
• creșterea permeabilității membranelor alveolo-capilare;
• perturbarea drenajului limfatic al țesutului pulmonar.

Primul mecanism dezvoltă edemul pulmonar cardiogen (adică insuficiența cardiacă stângă în sine), celelalte trei sunt caracteristice edemului pulmonar non-cardiogen.

Sarcina la femeile bolnave crește semnificativ riscul de edem pulmonar, care este asociat cu particularitățile hemodinamicii (creștere semnificativă a BCC) și mecanismele neuroumorale de reglare, tendința la retenția de lichide și sodiu, disfuncția membranelor celulare, stresul psihoemoțional constant, hipoproteinemia relativă care duce la o scădere a presiunii oncotice a sângelui și fluxul limfatic insuficient asociat cu factori mecanici, în special cu poziția înaltă a diafragmei.

Edemul pulmonar cardiogen este cea mai frecventă variantă, care este rezultatul insuficienței acute a inimii stângi, care apare cu diverse patologii cardiace, defecte cardiace dobândite și congenitale, miocardită acută, cardiomiopatie, cardioscleroză focală mare, hipertensiune arterială etc. Cel mai adesea, edemul pulmonar la femeile gravide se dezvoltă cu stenoză mitrală, principalul factor patogenetic în dezvoltarea căruia este hipervolemia.

Există patru etape de dezvoltare a edemului pulmonar:

• Stadiul I - se observă doar edem peribronșic;
• Stadiul II - se acumulează lichid în septurile interalveolare;
• II (stadiul - lichidul se infiltrează în alveole;
• Stadiul IV (final) - volumul lichidului interstițial crește cu peste 30% față de nivelul inițial și apare în bronhiile mari și trahee.

Conform acestor stadii, se diagnostichează edemul pulmonar interstițial (manifestat clinic prin astm cardiac) și edemul pulmonar alveolar. Scurgerea rapidă și masivă de lichide în alveole duce la un edem pulmonar „fulgerător”, care este însoțit de asfixie și se termină adesea cu deces. Conform etiologiei, se disting miocarditele reumatice și non-reumatice; acestea din urmă pot fi infecțioase - bacteriene, virale, parazitare și cu alte boli.

Miocardita non-reumatică este o consecință a acțiunii directe sau indirecte a infecției prin mecanismul de alergie sau autoimunizare a unui factor infecțios sau neinfecțios (medicamente, ser, produse alimentare etc.) asupra miocardului.

Cardioscleroza (fibroza miocardică) este stadiul final al diferitelor boli de inimă: miocardită (cardioscleroză miocardică), ateroscleroză a vaselor coronare (cardioscleroză aterosclerotică), infarct miocardic (cardioscleroză postinfarct). Cardioscleroza miocardică (fibroza miocardică) se întâlnește predominant la femeile însărcinate.

Diagnosticul miocarditei la femeile gravide se stabilește pe baza datelor clinice (dificultăți de respirație, palpitații, dureri cardiace, limitarea activității fizice, aritmie, insuficiență cardiacă), studii electrocardiografice și ecocardiografice.

Indicațiile pentru întreruperea sarcinii sunt:

• miocardită acută;
• cardioscleroză cu tulburări severe de ritm;
• CH stadiul IIA și superior;
• III-IV FC;
• semne de patologie coronariană.

Domeniul de aplicare al măsurilor de tratament pentru miocardită: tratamentul focarelor de infecție cronică, AINS, antibiotice, glucocorticosteroizi (dacă nu există efect din partea AINS), agenți de desensibilizare, medicamente metabolice, beta-blocante.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Clasificarea insuficienței cardiace în sarcină

Clasificarea insuficienței cardiace în timpul sarcinii, aprobată de cel de-al VI-lea Congres Național al Cardiologilor din Ucraina (2000), include definiția stadiului clinic, a clasei funcționale și a variantei.

Stadiile clinice ale insuficienței cardiace (corespunde stadiului insuficienței circulatorii cronice conform clasificării lui N. D. Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latent sau inițial;
• CH II - pronunțat (împărțit în IIA - începutul unei etape prelungite și IIB - sfârșitul acestei etape);
• CH III - terminal, distrofic.

Stadiul insuficienței cardiace în timpul sarcinii reflectă stadiul evoluției clinice a acestui proces, în timp ce clasa funcțională a pacientei este o caracteristică dinamică ce se poate modifica sub influența tratamentului.

Conform criteriilor NYHA, se disting patru clase funcționale (FC) ale pacientului:

• I FC - un pacient cu boli de inimă tolerează activitatea fizică normală fără dificultăți de respirație, oboseală sau palpitații;
• II FC - un pacient cu limitare moderată a activității fizice, care prezintă dificultăți de respirație, oboseală și palpitații atunci când desfășoară o activitate fizică normală;
• III FC - există o limitare semnificativă a activității fizice, nu există plângeri în repaus, dar chiar și cu efort fizic minor, apar dificultăți de respirație, oboseală și palpitații;
• IV FC - la orice nivel de activitate fizică și în repaus, apar simptomele subiective indicate.

Majoritatea femeilor însărcinate cu boli de inimă aparțin grupelor de vârstă I și II, mai puțin de 20% dintre paciente aparțin grupelor de vârstă III și IV.

Variante de insuficiență cardiacă: cu disfuncție sistolică - IC sistolică (fracție de ejecție, FE<40%), cu funcție sistolică prezervată - IC diastolică (FE>40%).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul insuficienței cardiace în timpul sarcinii

Diagnosticul insuficienței cardiace în timpul sarcinii se bazează pe semnele clinice, datele provenite din metodele de cercetare instrumentală care permit obiectivarea disfuncției miocardice și a remodelării cardiace (ecocardiografie cu Doppler, ECG și radiografie), precum și pe rezultatele pozitive ale tratamentului care vizează eliminarea tulburărilor circulatorii.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nașterea femeilor însărcinate cu insuficiență cardiacă

Prezența insuficienței cardiace în stadiul IIA și superior, III și IV FC, indiferent de natura bolii cardiace, necesită o metodă blândă de naștere: în cazuri necomplicate - oprirea împingerii cu ajutorul unei operații de aplicare a forcepsului obstetrical, iar într-o situație obstetricală nefavorabilă (prezentație pelviană, pelvis îngust) - naștere prin cezariană.

În cazul stadiilor CH IIB și CH III, este obligatorie oprirea lactației; în cazul CH IIA, hrănirea nocturnă este de obicei exclusă.

[ 18 ], [ 19 ]

Tratamentul insuficienței cardiace în timpul sarcinii

Tratamentul insuficienței cardiace cronice la femeile gravide include:

• limitarea încărcării: pentru insuficiența cardiacă IIA - repaus semi-la pat și activitate fizică moderată (moduri motorii „confortabile”); pentru insuficiența cardiacă IIB și insuficiența cardiacă III - repaus la pat și exerciții respiratorii la pat;
• terapie pentru boala subiacentă care a cauzat insuficiența cardiacă;
• o dietă cu aport limitat de lichide și clorură de sodiu (mai puțin de 3 g/zi pentru FC I-II și mai puțin de 1,5 g/zi pentru FC III-IV).

Terapia medicamentoasă

În timpul sarcinii, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, cei mai frecvent utilizați în clinicile de cardiologie pentru tratamentul insuficienței cardiace, sunt strict contraindicați. Medicamentele din acest grup provoacă întârziere a creșterii, contracturi ale membrelor, litotripsie cranio-cerebrală, hipoplazie pulmonară, oligohidramnios și chiar deces prenatal la făt. Pe lângă impactul negativ direct asupra fătului, acestea duc la spasmul vaselor uteroplacentare, agravând și mai mult suferința fătului.

Blocanții receptorilor de angiotensină II sunt, de asemenea, strict contraindicați pe toată durata sarcinii.

Pentru tratamentul insuficienței cardiace congestive (ICC) la femeile însărcinate, se utilizează medicamente din diferite grupuri:

• diuretice pentru semne clinice evidente de retenție de lichide în organism; medicamentul de elecție este furosemidul (40 mg/zi de 2-3 ori pe săptămână);
• Glicozidele cardiace (digoxină 0,25-0,50 mg/zi) sunt prescrise pentru fibrilația atrială tahistolică. Insuficiența cardiacă stadiul IIA și superior, FC III-IV;
• Vasodilatatoarele periferice se utilizează pentru insuficiența cardiacă cu semne de congestie pulmonară: molsidomină 3-8 mg de 3 ori pe zi (contraindicată în primul trimestru);
• Beta-blocantele sunt prescrise tuturor pacientelor cu ICC FC II-IV, începând cu doza minimă, crescând treptat săptămânal până la doza țintă: metoprolol sau atenolol (de la 6,25 la 50 mg), carvedilol (de la 3,125 la 25 mg), bisoprolol (de la 1,25 la 10 mg), nebivolol (de la 1,25 la 10 mg). La prescrierea beta-blocantelor, trebuie reținut faptul că acestea cresc tonusul uterin și, în cazul amenințării de întrerupere a sarcinii, pot provoca avort spontan; de asemenea, reduc fluxul sanguin uteroplacentar. Una dintre consecințele negative dovedite ale utilizării beta-blocantelor în timpul sarcinii este retardul de creștere fetală. Având în vedere că beta-blocantele pot provoca bradicardie și hipotensiune arterială la nou-născut, acestea trebuie întrerupte cu 48 de ore înainte de naștere;
• agenți care normalizează metabolismul miocardic: riboxină (0,2 g de 3 ori pe zi), vitamine, orotat de potasiu (0,25-0,5 g de 3 ori pe zi), trimetazidină (20 mg de 3 ori pe zi).

În tratamentul insuficienței cardiace la femeile gravide cu disfuncție diastolică a ventriculului stâng, se utilizează verapamil și beta-blocante. Glicozidele cardiace, diureticele și nitrații (prescriși pentru varianta sistolică a insuficienței cardiace) trebuie evitate (sau utilizate cu mare moderație).