Infecție genitală cauzată de virusul herpes simplex: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Herpesul genital este o boală virală recurentă care nu poate fi complet vindecată. Au fost identificate două serotipuri ale virusului herpes simplex. HSV-1 și HSV-2; HSV-2 este cauza majorității cazurilor de herpes genital recurent. Conform studiilor serologice, aproximativ 45 de milioane de persoane din Statele Unite sunt infectate cu HSV-2.

Majoritatea persoanelor infectate cu HSV-2 nu au un diagnostic de herpes genital; au o formă ușoară sau asimptomatică a bolii, dar totuși au virusul în tractul genital din când în când. În unele cazuri, primul episod clinic de herpes genital se manifestă ca o boală severă care necesită spitalizare. Majoritatea cazurilor sunt contractate de persoane care nu știu că au o infecție genitală cu HSV sau care nu prezintă simptome în momentul contactului sexual.

Medicamentele antivirale oferă control parțial al simptomelor și semnelor recurențelor herpesului atunci când sunt utilizate pentru a trata primul episod clinic, episoadele recurente sau ca terapie supresivă zilnică. Cu toate acestea, aceste medicamente nu eradică virusul latent și nu afectează riscul, frecvența sau severitatea recurențelor după oprirea tratamentului. Studiile randomizate arată că trei medicamente antivirale oferă beneficii clinice în herpesul genital: aciclovir, valaciclovir și famciclovir. Valaciclovirul este un ester valinicic al aciclovirului cu absorbție crescută după administrarea orală. Famciclovirul, un precursor al penciclovirului, are, de asemenea, o biodisponibilitate ridicată atunci când este administrat pe cale orală. Terapia topică cu aciclovir este semnificativ mai puțin eficientă decât aciclovirul oral și nu este recomandată. Poate fi necesară o terapie mai agresivă pentru episoadele de infecție cu HSV la pacienții infectați cu HIV. La persoanele imunocompromise, episoadele bolii pot fi mai prelungite și mai severe. Mai multe scheme de dozare a aciclovirului, descrise mai jos, atât pentru episoadele inițiale, cât și pentru cele recurente, sunt recomandate pe baza experienței clinice substanțiale, a opiniei experților și a dozelor de medicamente aprobate de FDA.

Primul episod clinic de herpes genital

Managementul pacienților cu primul episod clinic de herpes genital include administrarea de medicamente antivirale și consiliere cu privire la caracteristicile acestei infecții, posibilitățile de transmitere sexuală și intrauterină și metodele de reducere a riscului unei astfel de transmiteri. Între 5 și 30% din primele episoade de herpes genital sunt cauzate de HSV-1, dar cursul recurent este mai tipic pentru infecția cauzată de HSV-2. Prin urmare, identificarea tipului de infecție herpetică are valoare prognostică și poate fi utilă în consilierea pacientului cu privire la această boală.

Scheme de tratament recomandate

Aciclovir 400 mg administrat oral de 3 ori pe zi, timp de 7-10 zile,

Sau Aciclovir 200 mg administrat oral de 5 ori pe zi, timp de 7-10 zile,

Sau Famciclovir 250 mg administrat oral de 3 ori pe zi, timp de 7-10 zile,

Sau Valaciclovir 1,0 g administrat oral de 2 ori pe zi, timp de 7-10 zile.

NOTĂ: Tratamentul poate fi continuat dacă nu s-a produs vindecarea completă după 10 zile de tratament.

În studiile privind efectul lor în tratamentul primelor episoade de proctită herpetică și infecție orală (stomatită sau faringită) s-au utilizat doze mai mari de aciclovir (400 mg pe cale orală, de 5 ori pe zi). Nu este clar dacă aceste tipuri de infecții ale mucoasei necesită doze mai mari de aciclovir decât cele utilizate pentru herpesul genital. Valaciclovirul și famciclovirul sunt probabil eficiente și în tratamentul proctitei herpetice acute sau al infecției orale, dar experiența clinică cu aceste medicamente este limitată.

Deoarece herpesul genital este o infecție recurentă și incurabilă, consilierea este o parte importantă a gestionării pacientului. Deși consilierea poate fi oferită în timpul vizitei inițiale, mulți pacienți își folosesc cunoștințele despre aspectele cronice ale bolii după ce perioada acută a infecției a trecut.

Consilierea pacienților cu herpes genital trebuie să includă următoarele aspecte:

• Pacienții cu herpes genital trebuie consiliați cu privire la istoricul natural al bolii, subliniind riscurile potențiale de episoade recurente, purtare asimptomatică și transmitere sexuală.
• Pacienților trebuie să li se recomande să se abțină de la actul sexual în timpul debutului leziunilor herpetice sau al simptomelor prodromale și să își informeze partenerii sexuali că sunt infectați cu herpes genital. Utilizarea prezervativului trebuie încurajată în timpul tuturor actului sexual cu un partener sexual nou sau neinfectat.
• Transmiterea sexuală a HSV poate avea loc în perioada asimptomatică a bolii, când leziunile genitale sunt absente. Purtătorul asimptomatic al virusului este mai frecvent la pacienții infectați cu HSV-2 decât cu HSV-1, precum și la pacienții cu o durată a bolii mai mică de 12 luni. Acești pacienți trebuie consiliați pentru a preveni răspândirea ulterioară a infecției.
• Riscul de infecție neonatală trebuie explicat tuturor pacienților, inclusiv bărbaților. Femeilor aflate la vârsta fertilă cu herpes genital trebuie să li se recomande să își informeze medicii care le vor îngriji în timpul sarcinii despre infecția lor.
• Pacienții cu un prim episod de herpes genital trebuie informați că terapia antivirală episodică pentru recidive poate scurta durata leziunilor herpetice și că terapia antivirală supresivă poate ameliora sau preveni focarele recurente.

Recurența herpesului genital

Majoritatea pacienților cu un prim episod de herpes genital vor avea episoade ulterioare de leziuni genitale. Terapia antivirală supresivă episodică poate scurta durata sau ameliora evoluția recăderilor. Deoarece terapia antivirală este foarte eficientă, alegerea schemei de tratament trebuie discutată cu toți pacienții.

Dacă tratamentul este inițiat în perioada prodromală sau în prima zi de la apariția leziunilor, acesta are un efect semnificativ la mulți pacienți. Dacă se optează pentru terapia episodică, pacientului trebuie să i se furnizeze medicamente antivirale sau instrucțiuni care să indice că tratamentul trebuie inițiat la primul semn al perioadei prodromale sau al leziunilor genitale.

Terapia supresoare zilnică reduce frecvența recurențelor herpesului genital la cel puțin 75% dintre pacienții cu recurențe frecvente (adică 6 sau mai multe recurențe pe an). Siguranța și eficacitatea au fost demonstrate la pacienții tratați zilnic cu aciclovir timp de 6 ani și cu valaciclovir și famciclovir timp de 1 an. Terapia supresoare nu a fost asociată cu apariția unei rezistențe semnificative clinic la aciclovir la pacienții imunocompetenți. După 1 an de terapie supresoare continuă, oportunitatea întreruperii tratamentului trebuie discutată cu pacientul pentru a evalua pregătirea psihologică a pacientului la manifestările infecției herpetice și frecvența recurențelor, deoarece aceasta scade în timp la majoritatea pacienților. Având în vedere experiența insuficientă cu utilizarea famciclovirului și valaciclovirului, nu se recomandă utilizarea acestor medicamente mai mult de 1 an.

Terapia supresoare cu aciclovir reduce, dar nu previne, transmiterea asimptomatică a virusului. Prin urmare, nu se cunoaște în ce măsură terapia supresoare poate preveni transmiterea HSV.

Scheme de tratament recomandate pentru infecția recurentă

Aciclovir 400 mg administrat oral de 3 ori pe zi, timp de 5 zile,

Sau Aciclovir 200 mg administrat oral de 5 ori pe zi, timp de 5 zile,

Sau Aciclovir 800 mg administrat oral de 2 ori pe zi, timp de 5 zile,

Sau Famciclovir 125 mg administrat oral de 2 ori pe zi, timp de 5 zile,

Sau Valaciclovir 500 mg administrat oral de 2 ori pe zi, timp de 5 zile.

Scheme recomandate pentru terapia supresoare zilnică

Aciclovir 400 mg administrat oral de 2 ori pe zi,

Sau Famciclovir 250 mg administrat oral de 2 ori pe zi,

Sau Valaciclovir 250 mg administrat oral o dată pe zi,

Sau Valaciclovir 500 mg administrat oral o dată pe zi,

Sau Valaciclovir 1000 mg administrat oral o dată pe zi,

Utilizarea valaciclovirului în doză zilnică de 500 mg, comparativ cu utilizarea sa în alte doze, a fost mai puțin eficientă la pacienții cu o rată de recidivă foarte mare (mai mult de 10 episoade pe an). Mai multe studii comparative privind valaciclovirul și famciclovirul versus aciclovirul au demonstrat o eficacitate clinică relativ egală a medicamentelor mai noi și a aciclovirului. Cu toate acestea, valaciclovirul și famciclovirul sunt mai ușor de utilizat, ceea ce este deosebit de important în tratamentul pe termen lung.

Curs sever al bolii

Metoda intravenoasă de tratament este recomandată pacienților cu boală severă sau complicații care necesită spitalizare (infecție diseminată, pneumonie, hepatită) sau cu complicații ale sistemului nervos central (meningită, encefalită).

Schemă recomandată

Aciclovir 5-10 mg/kg greutate corporală intravenos la fiecare 8 ore, timp de 5-7 zile sau până la remisiunea simptomelor clinice.

Gestionarea partenerilor sexuali

Partenerii sexuali ai pacienților cu herpes genital trebuie evaluați și consiliați. Partenerii sexuali simptomatici trebuie evaluați ca orice pacient cu leziuni genitale și tratați corespunzător. Cu toate acestea, majoritatea persoanelor infectate cu HSV nu au antecedente de leziuni tipice; acești pacienți și viitorii lor parteneri sexuali pot beneficia de evaluare și consiliere. Prin urmare, chiar și partenerii asimptomatici trebuie întrebați despre antecedentele lor de leziuni genitale tipice și atipice, sfătuiți să se autoexamineze pentru astfel de leziuni în viitor și sfătuiți să solicite imediat asistență medicală dacă apar astfel de leziuni.

Majoritatea testelor de anticorpi HSV disponibile în prezent nu diferențiază între anticorpii HSV-1 și HSV-2 și, prin urmare, nu sunt recomandate în prezent. Dezvoltarea și implementarea unor teste comerciale de anticorpi sensibile și specifice tipului pot ajuta la ghidarea tratamentului pacienților.

Note speciale

Alergii, intoleranțe și efecte secundare

Reacțiile alergice sau alte reacții adverse la aciclovir, valaciclovir sau famciclovir nu sunt frecvente. A fost descrisă desensibilizarea la aciclovir.

Infecția cu HIV

Persoanele cu sistem imunitar slăbit pot avea episoade prelungite de herpes genital sau perianal cu simptome severe ale bolii.

Leziunile HSV sunt destul de frecvente la pacienții infectați cu HIV și pot fi severe, dureroase și atipice. Terapia intermitentă sau supresiva cu agenți antivirali orali are adesea succes.

Dozele de medicamente antivirale necesare la pacienții infectați cu HIV nu au fost încă determinate, dar experiența clinică arată clar că pacienții imunocompromiși răspund bine la doze mai mari de medicamente antivirale. Se utilizează aciclovir 400 mg pe cale orală de 3-5 ori pe zi, ca și la alți pacienți imunocompromiși. Tratamentul trebuie continuat până la dispariția manifestărilor clinice. Famciclovir 500 mg de două ori pe zi s-a dovedit a fi eficient în reducerea recăderilor și a manifestărilor subclinice la persoanele infectate cu HIV. La persoanele imunocompromiși, valaciclovir 8 g zilnic a fost ocazional asociat cu un sindrom asemănător sindromului hemolitic uremic sau purpurei trombotice trombocitopenice. Cu toate acestea, la dozele recomandate pentru tratamentul herpesului genital, valaciclovirul, precum și aciclovirul și famciclovirul, sunt sigure pentru pacienții imunocompromiși. În cazuri severe, poate fi necesar aciclovir intravenos în doză de 5 mg/kg la fiecare 8 ore.

Dacă leziunile herpetice ale unui pacient persistă în ciuda tratamentului cu aciclovir, trebuie presupus că tulpina HSV a pacientului este rezistentă la aciclovir; acești pacienți trebuie trimiși la consultație de specialitate. Pentru boala severă cauzată de tulpini cunoscute sau suspectate a fi rezistente la aciclovir, trebuie luat în considerare un tratament alternativ. Toate tulpinile rezistente la aciclovir sunt, de asemenea, rezistente la valaciclovir și, în majoritatea cazurilor, la famciclovir. Pentru tratamentul herpesului genital rezistent la aciclovir, foscarnetul, 40 mg/kg greutate corporală, administrat intravenos la fiecare 8 ore, până la dispariția manifestărilor clinice, este adesea eficient. Aplicarea de gel de cidofovir 1% pe leziunile herpetice este, de asemenea, eficientă la mulți pacienți.

Sarcină

Siguranța terapiei sistemice cu aciclovir pentru herpesul genital la femeile gravide nu a fost stabilită. GlaxoWellcome și CDC continuă să monitorizeze anumite cazuri de utilizare a aciclovir în timpul sarcinii pentru a evalua eficacitatea și reacțiile adverse. Femeile care primesc aciclovir sau valaciclovir în timpul sarcinii trebuie raportate.

Până în prezent, datele de înregistrare nu au evidențiat un risc crescut de malformații congenitale grave sau evenimente adverse în cazul tratamentului cu aciclovir, comparativ cu populația generală. Aceste date ne permit să asigurăm femeile care au primit aciclovir în timpul sarcinii că acest medicament este sigur. Sunt necesare mai multe date pentru a trage concluzii definitive cu privire la riscurile utilizării aciclovirului la femeile însărcinate și la făt. Cazurile de utilizare a valaciclovirului și famciclovirului sunt prea limitate pentru a ne permite să tragem concluzii cu privire la siguranța utilizării acestor medicamente în timpul sarcinii.

Dacă primul episod de herpes genital apare în timpul sarcinii, se poate utiliza aciclovir oral. Dacă femeia însărcinată are o infecție gravă cu HSV (de exemplu, infecție diseminată, encefalită, pneumonie sau hepatită), este indicat aciclovir intravenos. Datele din studiile privind aciclovirul la femeile însărcinate sugerează că aciclovirul, atunci când este utilizat în apropierea termenului, poate reduce numărul de nașteri prin cezariană la femeile cu herpes genital recurent frecvent sau nou dobândit, prin reducerea incidenței leziunilor active. Cu toate acestea, utilizarea de rutină a aciclovirului în timpul sarcinii la femeile cu antecedente de herpes genital recurent nu este recomandată în prezent.

Infecția perinatală

Majoritatea mamelor ai căror sugari contractează herpes în perioada neonatală nu au antecedente de herpes genital evident clinic. Riscul de transmitere la nou-născut de la o mamă infectată este ridicat (30-50%) dacă femeia contractează herpes genital cu puțin timp înainte de naștere și este scăzut la femeile care au avut herpes genital recurent în timpul sarcinii și la femeile care contractează HSV genital în prima jumătate a sarcinii (~3%). Prin urmare, pentru a preveni herpesul neonatal, este important să se prevină contractarea HSV de către mame în ultima parte a sarcinii. Femeile însărcinate ai căror parteneri au herpes genital sau oral trebuie sfătuite să evite actul sexual genital sau oral neprotejat în ultima parte a sarcinii. Culturile virale efectuate în timpul sarcinii nu prezic răspândirea virusului în timpul nașterii, așa că nu sunt indicate culturile de rutină.

Toate femeile ar trebui să fie chestionate cu atenție despre simptomele herpesului genital și examinate înainte de începerea travaliului. Femeile fără simptome sau semne de herpes genital (sau semne prodromale) pot naște vaginal. Nașterea prin cezariană nu elimină complet riscul de infecție cu HSV la nou-născut.

Sugarii infectați cu HSV la naștere (fie că sunt confirmați prin izolarea virusului în culturi celulare, fie prin demonstrarea leziunilor herpetice) necesită o monitorizare atentă. Unele autorități recomandă ca acești sugari să aibă culturi la nivelul mucoasei pentru a detecta infecția cu HSV înainte de apariția simptomelor clinice. Profilaxia de rutină cu aciclovir la sugarii asimptomatici născuți printr-un canal de naștere infectat nu este recomandată, deoarece riscul de infecție la majoritatea sugarilor este scăzut. Cu toate acestea, sugarii ale căror mame au contractat herpes genital în timpul sarcinii prezintă un risc ridicat de infecție neonatală cu HSV, iar unele autorități recomandă tratamentul profilactic cu aciclovir pentru acești sugari. Astfel de femei însărcinate și sugari trebuie tratați în consultare cu un consultant specialist. Toți sugarii cu dovezi de herpes neonatal trebuie evaluați prompt și tratați cu aciclovir sistemic. Schema de tratament recomandată este de aciclovir 30-60 mg/kg/zi timp de 10-21 de zile.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]