Infecția cu virusul herpes simplex genital: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Herpesul genital este o boală virală recurentă care nu se vindecă complet. S- au identificat două serotipuri ale virusului herpes simplex. HSV-1 și HSV-2; cauza majorității cazurilor de herpes genital recurent este HSV-2. Conform studiilor serologice, aproximativ 45 de milioane de oameni din SUA sunt infectați cu HSV-2.

Majoritatea persoanelor infectate cu HSV-2 nu au nici un diagnostic de herpes genital; au o evoluție ușoară sau asimptomatică a bolii, dar totuși, din când în când, acești indivizi apar în tractul genital. În unele cazuri, primul episod clinic al herpesului genital se manifestă ca o boală gravă care necesită spitalizare. În cele mai multe cazuri, infecția provine de la persoane care nu știu că au o infecție genitală cauzată de HSV sau care nu au simptome în momentul contactului sexual.

Utilizarea medicamentelor antivirale asigură un control parțial al simptomelor și semnele recidivei herpetice, dacă se utilizează pentru tratamentul primului episod clinic, episoadelor recurente sau ca terapie supresivă zilnică. Totuși, aceste medicamente nu distrug virusul latent și nu afectează riscul, frecvența și severitatea recăderilor după întreruperea tratamentului. Studiile randomizate arată că există trei medicamente antivirale care asigură bunăstarea clinică a herpesului genital: aciclovir, valaciclovir și famciclovir. Valaciclovirul este un ester de valină al aciclovirului cu absorbție crescută după administrarea orală. Famciclovirul, precursorul penciclovirului, are, de asemenea, o biodisponibilitate mare atunci când este administrat pe cale orală. Terapia locală cu aciclovir este mult mai puțin eficace decât aciclovirul pe cale orală și utilizarea sa nu este recomandată. În episoadele de infecție cu HSV, pacienții infectați cu HIV pot necesita terapie mai agresivă. La persoanele cu afectare a statutului imunitar, episoadele bolii pot fi mai lungi și mai severe. Se recomandă câteva dintre următoarele regimuri de dozaj pentru aciclovir atât pentru primul episod, cât și pentru episoadele repetate, având în vedere experiența clinică considerabilă, opiniile specialiștilor și dozele de medicamente aprobate de FDA.

Primul episod clinic al herpesului genital

Managementul pacienților cu un prim episod clinic de herpes genital implică administrarea de medicamente antivirale și consiliere cu privire la caracteristicile acestei infecții, posibilitățile sexuale și de transmitere a fetale, și metode care pot ajuta la reducerea riscului de astfel de transmitere. 5 până la 30% din primele episoade de herpes genital sunt cauzate de HSV-1, dar cursul recurent este mai tipic infecției cu HSV-2. Prin urmare, identificarea tipului de infecție herpetică este de valoare prognostică și poate fi utilă pentru consilierea pacientului în legătură cu această boală.

Moduri de tratament recomandate

Acyclovir 400 mg pe cale orală de 3 ori pe zi timp de 7-10 zile,

Sau Acyclovir 200 mg pe cale orală de 5 ori pe zi timp de 7-10 zile,

Sau Famciclovir 250 mg pe cale orală de 3 ori pe zi timp de 7-10 zile,

Sau Valaciclovir 1,0 g pe cale orală de 2 ori pe zi timp de 7-10 zile.

NOTĂ: tratamentul poate fi continuat dacă nu există vindecare completă după un tratament de 10 zile.

Doze mai mari de aciclovir (400 mg oral de 5 ori pe zi) au fost utilizate în studiile privind acțiunile lor în tratamentul primului episod al infecțiilor orale (stomatită și faringită), herpes și proctita. Nu este clar dacă aceste tipuri de infecții mucoase necesită doze mai mari de aciclovir decât cele utilizate în herpesul genital. Valacyclovirul și famciclovirul sunt probabil, de asemenea, eficiente în tratamentul proctitei herpetice acute sau a infecției orale, însă experiența clinică cu utilizarea acestor medicamente nu este încă suficientă.

Deoarece herpesul genital este o infecție recurentă și incurabilă, consilierea este o parte importantă a managementului pacientului. Deși consilierea poate fi furnizată în timpul primei vizite, mulți pacienți folosesc cunoștințele despre aspectele cronice ale bolii după ce perioada acută de infecție dispare.

Consilierea pacienților cu herpes genital trebuie să includă următoarele poziții:

• Pacienților cu herpes genital trebuie să li se spună despre evoluția naturală a bolii, subliniind potențialul riscului de episoade repetate, transmiterea asimptomatică a virusului și transmiterea sexuală a infecției.
• Pacienții trebuie sfătuiți să se abțină de la a face sex în timpul apariției erupțiilor herpetice sau a evenimentelor prodromale și să îi încurajeze să-și informeze partenerii sexuali că sunt infectați cu herpes genital. Utilizarea prezervativelor trebuie încurajată în timpul tuturor relațiilor sexuale cu un partener sexual nou sau neinfectat.
• Transmiterea sexuală a VHS poate să apară în perioada asimptomatică a bolii, când lipsesc leziunile genitale. Transportul viral asimptomatic este cel mai tipic pentru pacienții infectați cu HSV-2 decât HSV-1, precum și pentru pacienții cu o durată a bolii mai mică de 12 luni. Astfel de pacienți trebuie sfătuiți pentru a preveni răspândirea ulterioară a infecției.
• Riscul de infecție neonatală trebuie clarificat la toți pacienții, inclusiv la bărbați. Femeile în vârstă fertilă care au herpes genital trebuie sfătuite să-și informeze medicii care le vor observa în timpul sarcinii despre infecția lor.
• Pacienții cu un prim episod de herpes genitapnogo ar trebui să fie informat că recidivele episodice terapiei antivirale pot scurta durata existenței leziunilor herpetice, si supresive tratamentul antiviral poate îmbunătăți fluxul sau de a preveni o revenire a bolii.

Recidivele de herpes genital

Majoritatea pacienților cu primul episod de herpes genital vor avea ulterior episoade repetate de leziuni genitale. Terapia antivirală episodică suprimantă poate scurta durata sau îmbunătăți cursul recidivelor. Deoarece eficacitatea terapiei antivirale este destul de mare, alegerea regimului de tratament trebuie discutată cu toți pacienții.

Dacă tratamentul începe în timpul perioadei prodromale sau în prima zi a debutului leziunilor, acesta are un efect pronunțat la mulți pacienți. Dacă este aleasă terapia episodică, pacientul trebuie să primească medicamente antivirale sau instrucțiuni, ceea ce indică necesitatea începerii tratamentului la primele semne ale unei perioade prodromale sau a leziunilor genitale.

Terapia supresivă zilnică reduce incidența reapariției herpesului genital la cel puțin 75% dintre pacienții cu recăderi frecvente (adică 6 sau mai multe recăderi pe an). Siguranța și eficacitatea au fost confirmate la pacienții cărora li se administrează tratamentul zilnic cu aciclovir timp de 6 ani, iar valaciclovirul și famciclovirul timp de un an. Terapia supresivă nu este asociată cu apariția unei rezistențe clinic semnificative la aciclovir la pacienții imunocompetenți. După 1 an de terapie continuă, de supresie ar trebui să discute oportunitatea întreruperea tratamentului cu pacientul pentru a evalua nivelul de pregătire psihologică a pacientului la manifestări de infecție cu herpes și frecvența recidivelor, ca in timp scade la majoritatea pacienților. Având în vedere experiența inadecvată cu famciclovir și valaciclovir, nu se recomandă utilizarea acestor medicamente timp de mai mult de un an.

Terapia supresivă cu aciclovir reduce, dar nu împiedică eliberarea asimptomatică a virusului. Prin urmare, nu se știe în ce măsură terapia supresivă poate preveni transmiterea HSV.

Modele recomandate pentru tratamentul infecțiilor recurente

Acyclovir 400 mg pe cale orală de 3 ori pe zi timp de 5 zile,

Sau Acyclovir 200 mg pe cale orală de 5 ori pe zi timp de 5 zile,

Sau Acyclovir 800 mg pe cale orală de 2 ori pe zi timp de 5 zile,

Sau Famciclovir 125 mg pe cale orală de 2 ori pe zi timp de 5 zile,

Sau Valacyclovir 500 mg pe cale orală de 2 ori pe zi timp de 5 zile.

Modele recomandate pentru terapia supresivă zilnică

Acyclovir 400 mg pe cale orală de 2 ori pe zi,

Sau Famciclovir 250 mg pe cale orală de 2 ori pe zi,

Sau Valacyclovir 250 mg oral o dată pe zi,

Sau Valaciclovir 500 mg pe cale orală o dată pe zi,

Sau Valaciclovir 1000 mg oral 1 dată pe zi,

Utilizarea valaciclovirului într-o doză zilnică de 500 mg comparativ cu utilizarea acestuia în alte doze a fost mai puțin eficace la pacienții cu o rată de recădere foarte ridicată (mai mult de 10 episoade pe an). Mai multe studii comparative ale valaciclovirului și famciclovirului comparativ cu aciclovirul au demonstrat o eficacitate clinică relativ egală a medicamentelor mai noi și a aciclovirului. Cu toate acestea, valaciclovirul și famciclovirul sunt mai convenabil de utilizat, ceea ce este deosebit de important pentru tratamentul pe termen lung.

Cursa severă a bolii

Tratamentul intravenos Scop este recomandat pentru pacienții cu boală severă sau complicații care necesită spitalizare (seminirovannaya dez-infecție, pneumonie, hepatită) sau complicații ale sistemului nervos central (meningita, encefalita).

Schema recomandată

Aciclovir 5-10 mg / kg greutate corporală IV la fiecare 8 ore timp de 5-7 zile sau până la rezolvarea simptomelor clinice.

Gestionarea partenerilor sexuali

Partenerii sexuali ai pacienților cu herpes genital trebuie examinați și consiliați. Partenerii sexuali cu simptome trebuie examinați în același mod ca orice pacient cu leziuni genitale și să prescrie un tratament adecvat. Cu toate acestea, la majoritatea persoanelor infectate cu HSV, o istorie a leziunilor tipice; Astfel de pacienți și partenerii lor sexuali viitori pot beneficia de screening și consiliere. Astfel, chiar și în partenerii asimptomatici trebuie să știe dacă nu a existat nici un semn de leziuni lor tipice și atipice genitale, le recomanda să efectueze auto-examinare pentru a detecta astfel de pierderi în viitor și, în cazul apariției unor astfel de leziuni, solicitați imediat asistență medicală.

Cele mai multe teste disponibile în prezent pentru detectarea anticorpilor la HSV nu permit diferențierea anticorpilor la HSV-1 și HSV-2 și, prin urmare, utilizarea acestora nu este în prezent recomandată. Dezvoltarea și implementarea sistemelor de testare comercială sensibile și specifice pentru detecția anticorpilor poate ajuta la determinarea tacticii viitoare a gestionării pacienților.

Observații speciale

Alergii, intoleranță și reacții adverse

Reacțiile alergice sau alte reacții adverse la aciclovir, valaciclovir sau famciclovir nu se întâmplă de regulă. Este descrisă desensibilizarea la aciclovir.

Infecția cu HIV

Persoanele cu imunitate redusă pot avea episoade prelungite de herpes genital sau perianal cu simptome severe ale bolii.

Leziunile cauzate de HSV sunt destul de frecvente printre pacienții infectați cu HIV, pot fi grave, dureroase și atipice. Terapia periodică sau supresivă cu agenți antivirali orali este adesea reușită.

Dozele de medicamente antivirale necesare pentru pacienții infectați cu HIV, care încă nu au clarificat, dar experiența clinică arată în mod clar că la pacienții cu un sistem imunitar slăbit, tratamentul este de succes la doze mai mari de medicamente antivirale. În acest caz, aciclovirul se utilizează la o doză de 400 mg pe cale orală, de 3-5 ori pe zi, ca și în tratamentul altor pacienți cu imunitate redusă. Tratamentul trebuie continuat până la rezolvarea manifestărilor clinice. Eficacitatea a fost demonstrată famciclovir 500 mg de 2 ori pe zi, într-o persoanele infectate cu HIV, manifestate prin reducerea recurente și manifestări subclinice. La persoanele cu valaciclovir imunodeficiență la o doză de 8 grame pe zi, uneori asociate cu un sindrom similar cu sindrom hemolitic uremic sau purpura trombocitopenica trombotica. Cu toate acestea, în dozele recomandate pentru tratamentul herpesului genital, valaciclovirul, precum și aciclovirul și famciclovirul, sunt sigure pentru pacienții imunodeficienți. În forme severe ale bolii, poate fi necesară administrarea intravenoasă a aciculovirului într-o doză de 5 mg / kg la fiecare 8 ore.

Dacă, în ciuda tratamentului cu aciclovir, leziunile herpetice la pacient persistă, se presupune că tulpina HSV disponibilă la acest pacient este rezistentă la aciclovir; astfel de pacienți ar trebui să fie trimisi spre consultare specialiștilor. În forme severe ale bolii provocate de tulpini cu rezistență dovedită sau suspectată la aciclovir, trebuie să se prescrie un tratament alternativ. Toate tulpinile rezistente la aciclovir sunt, de asemenea, rezistente la valaciclovir și, în cele mai multe cazuri, la famciclovir. Pentru tratamentul herpesului genital rezistent la aciclovir, desemnarea foscarnetului, 40 mg / kg greutate corporală IV la fiecare 8 ore înainte de rezolvarea manifestărilor clinice, este adesea eficientă. Aplicarea gelului de 1% cidofovir la leziunile herpetice pare, de asemenea, să fie eficientă la mulți pacienți.

Sarcină

Siguranța terapiei sistemice cu herpes genital aciclovir la femeile gravide nu a fost stabilită. Glaxo Wellcome împreună cu CDC continuă să înregistreze cazuri individuale de utilizare a aciclovirului în timpul sarcinii pentru a evalua eficacitatea și reacțiile adverse. Femeile care primesc aciclovir sau valaciclovir în timpul sarcinii sunt supuse înregistrării.

Până în prezent, în conformitate cu datele de înregistrare, nu există o creștere a riscului de apariție a unor defecte congenitale grave sau a consecințelor tratamentului cu aciclovir comparativ cu populația generală. Aceste date fac posibilă convingerea femeilor consiliate care au primit aciclovir în timpul sarcinii, siguranța acestui medicament. Este necesar să se acumuleze date pentru a se trage concluzii clare despre riscul de utilizare a aciclovirului pentru femeile gravide și pentru făt. Utilizarea valaciclovirului și a famciclovirului este prea limitată și nu permite concluzii privind siguranța utilizării acestor medicamente în timpul sarcinii.

Dacă primul episod de herpes genital a apărut în timpul sarcinii, puteți prescrie aciclovir oral. În prezența curenților periculoși infecției cu HSV gravide (infecție de exemplu, diseminate, encefalita, pneumonie, sau hepatită) prezentat / în administrarea aciclovirului. Aceste studii de aplicare a aciclovir la femeile gravide conduc la presupunerea că aciclovir, atunci când este utilizat cu puțin timp înainte de livrare poate reduce numărul de cezariene la femeile cu herpes genital recurent frecvent sau nou-dobândite, prin reducerea frecvenței de apariție a leziunilor active,. Cu toate acestea, până în prezent, nu este recomandat pentru administrarea de rutină a aciclovir în timpul sarcinii, o istorie, există indicii ale genitale recurente herpes.

Infecții perinatale

Majoritatea mamelor ai căror copii sunt infectate cu herpes in perioada de nou-născut în istorie nu este marcat simptomatice episoade de herpes genital. Riscul de transmitere la nou-născut dintr-o mamă infectată este mare (30-50%), în cazul în care o femeie este infectat cu herpes genital, cu puțin timp înainte de livrare, și redus la femeile cu herpes genital recurent în timpul sarcinii și la femeile care sunt infectate cu HSV genital in prima jumatate a sarcinii (~ 3%). Prin urmare, pentru a preveni herpesul neonatal, este important să preveniți infecția unei femei cu HSV în timpul sarcinii ulterioare. Ar trebui să fie recomandat pentru femeile gravide ale caror parteneri au simptome de herpes pe organele genitale sau în gură, să evite genitale neprotejate sau sex oral in timpul sarcinii tarziu. Studiile culturale privind virusul în timpul sarcinii nu oferă posibilitatea de a prezice izolarea virusului în timpul travaliului, așa că nu este prezentată o testare a culturii de rutină.

Până la naștere, toate femeile trebuie să fie atent intervievate cu privire la simptomele herpesului genital și examinate. Femeile fără simptome și semne de herpes genital (sau semne prodromale) pot da naștere într-un mod natural. Furnizarea cezariană prin naștere nu elimină complet riscul infecției cu HSV la nou-născut.

Sugarii infectați cu HSV la naștere (dacă sunt confirmați prin izolarea virusului în culturi celulare sau prin detectarea leziunilor herpetice) necesită o monitorizare atentă. Unii experți autoritari recomandă ca o astfel de cultură nou-născută să fie efectuată de pe suprafața membranelor mucoase pentru detectarea infecției cu HSV înainte de apariția simptomelor clinice. Utilizarea aciclovirului în ordinea rutinei ca profilaxie la nou-născuții asimptomatici născuți prin canalele de naștere infectate nu este recomandată. Riscul de infectare la majoritatea nou-născuților este destul de scăzut. Cu toate acestea, sugarii ale căror mame au contractat herpes genital în timpul sarcinii prezintă un risc ridicat de infecție neonatală cu HSV și unii experți recomandă tratamentul profilactic cu aciclovir pentru astfel de nou-născuți. Gestionarea acestor gravide și a nou-născuților ar trebui să se desfășoare în colaborare cu un consultant specializat. Toți nou-născuții cu semne de herpes neonatal trebuie examinați imediat și tratați cu aciclovir sistemic. Mod de tratament recomandat: aciclovir 30-60 mg / kg / zi, timp de 10-21 zile.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],