Glucosterom

Glucosteromul apare la 25-30% dintre pacienții cu semne de hipercorticism total. Printre alte tumori corticale, este și cea mai frecventă. Pacienții din acest grup sunt considerați a fi cei mai severi în afecțiunea lor. Aproape jumătate dintre pacienți au o tumoră malignă. Dacă adenoamele benigne predomină la femei (de 4-5 ori mai des decât la bărbați), atunci tumorile maligne apar cu o frecvență egală la ambele sexe. Creșterea simptomelor și dezvoltarea bolii în sine nu depind de dimensiunea tumorii; contează doar activitatea sa hormonală.

[ 1 ]

Patogeneza

Glucosteroamele sunt de obicei solitare și unilaterale și rareori pot fi bilaterale. Dimensiunea tumorilor variază de la 2-3 până la 20-30 cm în diametru și chiar mai mult; greutatea lor fluctuează în consecință: de la câteva grame la 2-3 kg. Există o anumită relație între dimensiunea, greutatea și modelul de creștere al tumorii. Dacă greutatea sa este de până la 100 g și diametrul este de până la 5 cm, atunci este de obicei benignă; tumorile mai mari și cele cu o greutate mai mare sunt maligne. Corticosteroamele benigne și maligne apar cu aproximativ aceeași frecvență. Unele tumori ocupă o poziție intermediară în modelul de creștere.

Adenoamele cortexului suprarenal (glucosteroamele) sunt adesea rotunjite, acoperite cu o capsulă fibroasă subțire, bine vascularizată, prin care transpar zone ocru-gălbui de cortex suprarenal atrofic. Sunt de obicei moi, lucioase pe secțiune, adesea cu o structură cu lobi mari, cu aspect pestriț: zonele ocru-gălbui alternează cu cele roșu-brun. Chiar și în tumorile mici se pot întâlni necroze și calcificări. Zonele fără tumori ale glandei suprarenale prezintă modificări atrofice pronunțate în cortex.

Microscopic, zonele ocru-gălbui sunt formate de spongiocite mari și mici, citoplasma lor fiind bogată în lipide, în special cele legate de colesterol. Aceste celule formează cordoane și alveole, mai rar - zone cu structură solidă. Zonele roșu-brun sunt formate de celule compacte cu citoplasmă oxifilă accentuată, săracă sau neconținând lipide. Semnele morfologice ale proliferării active a celulelor tumorale sunt de obicei absente, dar creșterea tumorii, prezența celulelor multinucleate etc. indică faptul că acestea se divid activ, aparent amitotic. Există, de asemenea, exemplare, în special la pacienții cu niveluri crescute de androgeni din sânge, cu un amestec de celule similar cu cele din zona reticulară. Acestea conțin lipofuscină și formează structuri asemănătoare zonei reticulare a cortexului. În unele tumori, există zone formate din elemente ale zonei glomerulare. Acești pacienți dezvoltă, de asemenea, fenomene de hiperaldosteronism. Foarte rar, adenoamele sunt formate în întregime din celule cu citoplasmă oxifilă care conțin cantități variabile de lipofuscină. Prezența acestui pigment conferă tumorii o culoare neagră. Astfel de adenoame sunt numite negre.

Tumorile maligne sunt de obicei mari, cu o greutate cuprinsă între 100 g și 3 kg sau mai mult, moi, acoperite cu o capsulă subțire, bogat vascularizată. Sub aceasta se găsesc insulițe de cortex adrenal atrofiat. În secțiune, acestea au un aspect pestriț, cu numeroase zone de necroză, hemoragii proaspete și vechi, calcificări, zone chistice cu conținut hemoragic, cu o structură cu lobi mari. Lobulii sunt separați prin straturi de țesut fibros. Microscopic, cancerele se disting prin polimorfism semnificativ atât în structură, cât și în caracteristicile citologice.

În glanda suprarenală care conține tumora și în glanda suprarenală contralaterală se observă modificări atrofice pronunțate. Cortexul este format în principal din celule ușoare, capsula este îngroșată, adesea edematoasă. În zonele de localizare a tumorii, cortexul este aproape complet atrofiat, păstrându-se doar elemente singulare ale zonei glomerulare.

Modificările patologice ale organelor interne, oaselor scheletice, pielii, mușchilor etc. sunt similare cu modificările observate în boala Itsenko-Cushing.

În cazuri rare, adenoamele secretoare de cortizol din cortexul suprarenal sunt combinate cu adenoamele hipofizare producătoare de ACTH sau cu hiperplazia focală a celulelor hipofizare producătoare de ACTH.

Simptome glucosteromi

În tabloul clinic al bolii, tulburările de metabolism de toate tipurile și alte semne de hiperproducție de cortizol pot fi exprimate în grade foarte diferite, astfel încât pacienții diferă semnificativ unii de alții în ceea ce privește aspectul și severitatea afecțiunii. Tulburarea metabolismului grăsimilor poate fi considerată unul dintre semnele caracteristice și precoce ale glucosteromului. Creșterea în greutate merge de obicei în paralel cu redistribuirea acestuia, apare „matronismul”, o cocoașă climacterică, membrele devin relativ subțiri. Cu toate acestea, obezitatea nu este un simptom obligatoriu al bolii. Adesea nu există o creștere a greutății corporale, ci doar o redistribuire androgenică a țesutului adipos. Odată cu aceasta, există pacienți a căror greutate corporală scade.

Pe lângă obezitate (sau redistribuirea grăsimilor), simptomele precoce includ disfuncții menstruale la femei, dureri de cap asociate cu hipertensiune arterială, uneori sete și polidipsie. Pielea devine uscată, se subțiază, capătă un model marmorat, foliculita, piodermia și hemoragiile la cea mai mică leziune sunt frecvente. Unul dintre cele mai frecvente semne sunt vergeturile violete, localizate de obicei pe abdomen, la axile și mai rar pe umeri și șolduri.

Aproape jumătate dintre pacienții cu glucosteroame prezintă un anumit tip de tulburare a metabolismului carbohidraților - de la natura diabetică a curbei glicemice după încărcarea cu glucoză până la diabet zaharat sever, care necesită insulină sau alte medicamente hipoglicemiante și dietă. Trebuie menționat că cetoacidoza este rară, precum și absența unei scăderi a activității insulinei serice la acești pacienți. De regulă, tulburarea metabolismului carbohidraților este reversibilă și, la scurt timp după îndepărtarea tumorii, nivelurile de glucoză din sânge revin la normal.

Dintre modificările echilibrului apă-electrolitic, cea mai importantă semnificație practică o are hipokaliemia, care se întâlnește la aproximativ 1/4 dintre pacienții cu glucosterom benign și 2/3 dintre pacienții cu glucosterom malign. Reducerea masei musculare și modificările degenerative cauzate de acțiunea catabolică a glucocorticoizilor duc la dezvoltarea unei slăbiciuni severe, care este agravată și mai mult de hipokaliemie.

Severitatea osteoporozei se corelează cu cantitatea de hormoni produși de tumoră.

Diagnostice glucosteromi

Aspectul caracteristic și plângerile pacienților cu hipercorticism total sugerează această boală la prima examinare. Dificultățile rezidă în diagnosticul diferențial față de boala Itsenko-Cushing, sindromul cauzat de glucosterom și sindromul ACTH ectopic, care este cel mai adesea cauzat de o tumoră malignă non-endocrină. Determinarea cantitativă a hormonilor din sânge sau a metaboliților acestora în urină nu poate ajuta în acest sens (analiza prezenței steroizilor). O cantitate normală sau redusă de ACTH în sânge indică cel mai probabil o tumoră a glandelor suprarenale. Testele farmacologice cu ACTH, metapironă, dexametazonă sunt de mare ajutor în diagnosticul diferențial, deoarece relevă autonomia formării hormonilor, caracteristică procesului tumoral. În acest sens, scanarea glandelor suprarenale este cea mai informativă. Asimetria absorbției medicamentelor indică prezența unei tumori, iar partea leziunii este diagnosticată simultan. Acest studiu este indispensabil în cazul glucosteromului ectopic, când este deosebit de dificil de pus un diagnostic.

Încălcarea echilibrului apă-electrolitic la pacienții cu glucosterom se manifestă prin poliurie, polidipsie, hipokaliemie, cauzate nu numai de o creștere a producției de aldosteron (dovedită la unii), ci și de influența glucocorticoizilor înșiși.

Ca urmare a tulburărilor metabolismului calciului la pacienții cu glucosterom, precum și în boala Itsenko-Cushing, se dezvoltă osteoporoza, exprimată la nivelul coloanei vertebrale, oaselor craniului și oaselor plate. Modificări scheletice similare au fost observate la pacienții care primesc medicamente steroizi sau ACTH pentru o perioadă lungă de timp, ceea ce dovedește relația cauzală a osteoporozei cu producția excesivă de glucocorticoizi.