Febra tifoidă

Febra tifoidă este o boală infecțioasă antroponică acută cu mecanism de transmitere fecal-orală, caracterizată printr-un curs ciclic, intoxicație, bacteriemie și leziuni ulcerative ale aparatului limfatic al intestinului subțire.

Febra tifoidă este o boală sistemică cauzată de S. typhi. Simptomele includ febră mare, prostație, dureri abdominale și o erupție cutanată roz. Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic și este confirmat prin cultură. Tratamentul se face cu ceftriaxonă și ciprofloxacină.

Codul ICD-10

A01.0. Febră tifoidă.

Epidemiologia febrei tifoide

Febra tifoidă este clasificată ca o infecție intestinală și o boală antroponotică tipică. Sursa infecției este doar o persoană - un pacient sau un excretor bacterian, din al cărui corp agenții patogeni sunt excretați în mediu, în principal prin fecale, mai rar - prin urină. Agentul patogen este excretat prin fecale din primele zile ale bolii, dar excreția masivă începe după a șaptea zi, atinge un maxim în punctul culminant al bolii și scade în perioada de recuperare. Excreția bacteriană în majoritatea cazurilor durează nu mai mult de 3 luni (excreție bacteriană acută), dar 3-5% dezvoltă excreție bacteriană intestinală cronică sau, mai rar, urinară. Purtătorii de urină sunt cei mai periculoși din punct de vedere epidemiologic datorită masivității excreției bacteriene.

Febra tifoidă este caracterizată prin mecanismul fecal-oral de transmitere a agenților patogeni, care se poate realiza prin apă, alimente și contactul cu gospodăriile. Transmiterea agentului patogen prin apă, care era predominantă în trecut, joacă un rol semnificativ astăzi. Epidemiile transmise prin apă cresc rapid, dar se termină rapid atunci când utilizarea sursei de apă contaminată este oprită. Dacă epidemiile sunt asociate cu utilizarea apei dintr-o fântână contaminată, bolile sunt de obicei de natură focală.

Bolile sporadice sunt adesea cauzate de consumul de apă din rezervoare deschise și de apa industrială utilizată în diverse întreprinderi industriale. Focarele sunt posibile asociate cu consumul de produse alimentare în care bacteriile tifoide pot supraviețui și se pot multiplica mult timp (lapte). Infecția poate apărea și prin contact - mijloace casnice, în care factorii de transmitere sunt obiectele din jur. Susceptibilitatea este semnificativă.

Indicele de contagiozitate este de 0,4. Persoanele cu vârsta cuprinsă între 15 și 40 de ani sunt cel mai adesea afectate.

După boală, se dezvoltă o imunitate stabilă, de obicei pe tot parcursul vieții, însă, în ultimii ani, datorită terapiei antibiotice a pacienților și efectului său imunosupresor, se pare că intensitatea și durata imunității dobândite au devenit mai mici, drept urmare a creșterii frecvenței cazurilor repetate de febră tifoidă.

În cazul febrei tifoide, răspândirea epidemică este caracterizată de o sezonalitate vară-toamnă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează febra tifoidă?

Aproximativ 400 până la 500 de cazuri de febră tifoidă apar în Statele Unite în fiecare an. Bacilii tifoizi sunt excretați în scaunul purtătorilor asimptomatici și al persoanelor cu cazuri active ale bolii. Igiena inadecvată după defecare poate răspândi S. typhi în sursele publice de alimente și apă. În zonele endemice, unde salubritatea este de obicei inadecvată, S. typhi se transmite în principal prin apă, mai degrabă decât prin alimente. În țările dezvoltate, principala cale de transmitere este cea alimentară, organismele fiind introduse în alimente în timpul preparării de la purtători sănătoși. Muștele pot transporta organismul din fecale în alimente. Febra tifoidă se transmite uneori direct (fecal-oral). Aceasta poate apărea la copii în timpul jocului și la adulți în timpul actului sexual. Rareori, personalul spitalicesc care nu ia măsuri de precauție adecvate se infectează în timp ce schimbă lenjeria de pat murdară.

Agentul patogen pătrunde în corpul uman prin tractul gastrointestinal. Apoi, intră în sânge prin sistemul limfatic. În cazurile acute ale bolii, pot apărea ulcerații, sângerări și perforații intestinale.

Aproximativ 3% dintre pacienții netratați devin purtători cronici. Aceștia rețin organismul în vezica biliară și îl excretă în scaun mai mult de 1 an. Unii purtători nu au antecedente de boală clinică. Majoritatea celor aproximativ 2.000 de purtători din Statele Unite sunt femei în vârstă cu boli biliare cronice. Uropatia obstructivă asociată cu schistosomioza poate predispune anumiți pacienți cu febră tifoidă la a deveni purtători urinari. Datele epidemiologice indică faptul că purtătorii sunt mai predispuși la dezvoltarea cancerului hepatobiliar decât populația generală.

Care sunt simptomele febrei tifoide?

Febra tifoidă are o perioadă de incubație (de obicei 8-14 zile) care este invers proporțională cu numărul de organisme care intră în organism. Febra tifoidă are de obicei un debut gradual, cu febră, cefalee, artralgie, faringită, constipație, anorexie și dureri și sensibilitate abdominală la palparea abdomenului. Simptomele mai puțin frecvente ale febrei tifoide includ disurie, tuse neproductivă și epistaxis.

Dacă febra tifoidă nu este tratată, temperatura corpului crește treptat pe parcursul a 2-3 zile, rămâne ridicată (de obicei 39,4-40°C) în următoarele 10-14 zile, începe să scadă treptat până la sfârșitul celei de-a 3-a săptămâni și revine la valori normale în timpul celei de-a 4-a săptămâni. Febra prelungită este de obicei însoțită de bradicardie relativă și prostrație. În cazurile acute ale bolii, apar simptome ale sistemului nervos central, cum ar fi delir, stupoare și comă. La aproximativ 10% dintre pacienți, pe suprafețele toracelui și abdomenului apare o erupție cutanată discretă, roz, palidă (pete roz). Aceste leziuni apar în timpul celei de-a 2-a săptămâni a bolii și dispar în decurs de 2-5 zile. Splenomegalia, leucopenia, disfuncția hepatică, proteinuria și coagulopatia de consum ușoară sunt frecvente. Pot apărea colecistită acută și hepatită.

În stadiile ulterioare ale bolii, când leziunile gastrointestinale devin mai proeminente, poate apărea diaree cu sânge, iar scaunul poate conține sânge (20% sânge ocult și 10% sânge evident). Aproximativ 2% dintre pacienți dezvoltă sângerări acute în timpul celei de-a 3-a săptămâni de boală, cu o rată a mortalității de aproximativ 25%. Abdomenul acut și leucocitoza din timpul celei de-a 3-a săptămâni de boală sugerează perforația intestinală. Leziunea implică de obicei ileonul distal. Apare la 1-2% dintre pacienți. Pneumonia se poate dezvolta în timpul celei de-a 2-a sau a 3-a săptămâni de boală. De obicei, se datorează infecției pneumococice secundare, dar S. typhi poate provoca și infiltrate pulmonare. Bacteriemia duce ocazional la infecții focale, cum ar fi osteomielita, endocardita, meningita, abcesele țesuturilor moi, glomerulita sau afectarea tractului genitourinar. Manifestările atipice ale infecției, cum ar fi pneumonita, febra fără alte simptome sau simptomele compatibile cu infecțiile tractului urinar, pot duce la întârzierea diagnosticului. Recuperarea poate dura câteva luni.

La 8-10% dintre pacienții netratați, simptomele febrei tifoide similare sindromului clinic inițial dispar după 2 săptămâni de scădere a temperaturii. Din motive necunoscute, tratamentul precoce al febrei tifoide cu antibiotice crește incidența febrei recurente cu 15-20%. Spre deosebire de scăderea lentă a temperaturii în timpul bolii inițiale, când febra reapare, temperatura scade rapid dacă se administrează din nou antibiotice. În unele cazuri, febra reapare.

Cum se diagnostichează febra tifoidă?

Febra tifoidă trebuie diferențiată de următoarele boli: alte infecții cu Salmonella, rickettsioze majore, leptospiroză, tuberculoză diseminată, malaria, bruceloza, tularemia, hepatita infecțioasă, psitacoza, infecția cu Yersinia enterocolitica și limfomul. În stadiile incipiente, boala poate semăna cu gripa, infecțiile virale ale tractului respirator superior sau infecțiile tractului urinar.

Trebuie obținute culturi de sânge, materii fecale și urină. Hemoculturile sunt de obicei pozitive doar în primele 2 săptămâni de boală, dar culturile fecale sunt de obicei pozitive timp de 3-5 săptămâni. Dacă aceste culturi sunt negative și se suspectează febra tifoidă, medicul de familie poate solicita culturi dintr-o biopsie osoasă.

Bacilii tifoizi conțin antigene (O și H) care stimulează producția de anticorpi. O creștere de patru ori a titrurilor de anticorpi împotriva acestor antigene în probe pereche colectate la 2 săptămâni distanță sugerează o infecție cu S. typhi. Cu toate acestea, acest test are doar o sensibilitate moderată (70%) și îi lipsește specificitatea. Multe salmonele non-tifoide prezintă reacții încrucișate, iar ciroza poate produce rezultate fals pozitive.

Cum se tratează febra tifoidă?

Fără antibiotice, rata mortalității ajunge la aproximativ 12%. Tratamentul la timp poate reduce rata mortalității la 1%. Majoritatea deceselor apar în rândul pacienților slăbiți, sugarilor și vârstnicilor. Stuporul, coma și șocul indică o boală gravă, cu un prognostic rezervat. Complicațiile apar în principal la pacienții care nu primesc tratament pentru febra tifoidă sau tratamentul lor este întârziat.

Febra tifoidă se tratează cu următoarele antibiotice: ceftriaxonă 1 g/kg intramuscular sau intravenos de două ori pe zi (25-37,5 mg/kg pentru copii) timp de 7-10 zile și diverse fluorochinolone (de exemplu, ciprofloxacină 500 mg oral de două ori pe zi timp de 10-14 zile, gatifloxacină 400 mg oral sau intravenos o dată pe zi timp de 14 zile, moxifloxacină 400 mg oral sau intravenos timp de 14 zile). Cloramfenicolul 500 mg oral sau intravenos la fiecare 6 ore este încă utilizat pe scară largă, dar rezistența este în creștere. Fluorochinolonele pot fi utilizate la copii. Medicamentele alternative, a căror utilizare depinde de rezultatele testelor de sensibilitate in vitro, includ amoxicilină 25 mg/kg administrată oral de 4 ori pe zi, trimetoprim-sulfametoxazol 320/1600 mg de două ori pe zi sau 10 mg/kg de două ori pe zi (în funcție de componenta trimetoprim) și azitromicină 1,00 g în prima zi de tratament și 500 mg o dată pe zi timp de 6 zile.

Pe lângă antibiotice, glucocorticoizii pot fi utilizați pentru tratarea intoxicației acute. Un astfel de tratament este de obicei urmat de o scădere a temperaturii și de o ameliorare a stării clinice. Prednisolon 20-40 mg administrat oral o dată pe zi (sau un glucocorticoid echivalent) timp de 3 zile este de obicei suficient pentru tratament. Doze mai mari de glucocorticoizi (dexametazonă 3 mg/kg intravenos la începutul terapiei și apoi 1 mg/kg la fiecare 6 ore timp de 48 de ore) sunt utilizate pentru pacienții cu delir sever, comă și șoc.

Hrănirea trebuie să fie frecventă și în cantitate mică. Pacienții trebuie ținuți la pat până când febra a scăzut sub nivelurile febrile. Salicilații, care pot provoca hipotermie, hipotensiune arterială și edeme, trebuie evitați. Diareea poate fi redusă la minimum prin administrarea exclusivă a unei diete lichide; poate fi necesară nutriție parenterală pentru o perioadă. Poate fi necesară terapia de substituție a fluidelor, electroliților și a sângelui.

Perforația intestinală și peritonita asociată necesită intervenție chirurgicală și o acoperire antibiotică extinsă a florei gram-negative și a bacterioizilor.

Recidivele bolii se tratează în același mod, dar tratamentul cu antibiotice în cazurile de recidivă durează rareori mai mult de 5 zile.

Dacă se suspectează febra tifoidă la un pacient, trebuie anunțat departamentul local de sănătate, iar pacienții trebuie ținuți departe de prepararea alimentelor până când se obțin dovezi că nu mai au febră tifoidă. Bacilii tifoizi pot fi detectați timp de 3-6 luni după o boală acută, chiar și la persoanele care ulterior nu devin purtătoare. Prin urmare, după această perioadă, trebuie obținute 3 culturi de materii fecale negative la intervale săptămânale pentru a exclude prezența acesteia.

Purtătorii fără boli ale tractului biliar trebuie să primească antibiotice. Rata de vindecare cu amoxicilină 2 g administrată oral de 3 ori pe zi, timp de 4 săptămâni, este de aproximativ 60%. La unii purtători cu boli ale vezicii biliare, eradicarea poate fi realizată cu trimetoprim-sulfametoxazol și rifampicin. În alte cazuri, colecistectomia este eficientă. Înainte de colecistectomie, pacientul trebuie să primească antibiotice timp de 1-2 zile. După intervenția chirurgicală, se prescriu și antibiotice timp de 2-3 zile.

Cum să previi febra tifoidă?

Febra tifoidă poate fi prevenită dacă apa potabilă este purificată, laptele este pasteurizat, purtătorii cronici nu au voie să manipuleze alimente, iar persoanele bolnave sunt izolate în mod adecvat. O atenție deosebită trebuie acordată precauțiilor împotriva răspândirii infecțiilor enterice. Călătorii din zonele endemice ar trebui să evite consumul de legume crude, alimente depozitate și servite la temperatura camerei și apă netratată. Apa trebuie fiartă sau clorinată înainte de utilizare, cu excepția cazului în care se știe că este sigură pentru consum.

Există un vaccin oral împotriva febrei tifoide, viu atenuat (tulpina Ty21a). Acest vaccin antitifoid are o eficacitate de aproximativ 70%. Se administrează o dată la două zile. Se administrează în total 4 doze. Deoarece acest vaccin conține microorganisme vii, este contraindicat la pacienții imunocompromiși. În Statele Unite, acest vaccin este cel mai adesea utilizat la copiii sub 6 ani. Un vaccin alternativ este vaccinul polizaharidic Vi. Se administrează într-o singură doză, intramuscular, are o eficacitate de 64-72% și este bine tolerat.