Operație endoscopică a tumorilor tractului gastro-intestinal

Polipectomie endoscopică. Prima polipectomie endoscopică a fost efectuată în 1969 de către Suneko și Ashida - forfecare mecanică cu o buclă. Mai târziu, a început electroexecția. La început, polipectomia a fost efectuată numai cu polipi unici pe picior.

Polipectomia este diagnostică și terapeutică. Diagnosticarea diagnosticului este stabilirea unui diagnostic după eliminarea completă a polipului prin metoda de examinare histologică.

Indicatii pentru polipectomie diagnostica.

1. Cu toate polipii unici, dacă este posibil din punct de vedere tehnic.
2. Cu polipoză - îndepărtarea a 2-3 polipi cu cea mai mare dimensiune și suprafață modificată.

Indicatii pentru polipectomie terapeutica.

Este indicat pentru toți polipii unici sau multipli, dacă mărimea tumorii este mai mare de 5 mm (polipul mai mic de 5 mm) și dacă o polipectomie poate fi efectuată fără riscul de a provoca complicații grave

Contraindicații la polipectomie.

În plus față de contraindicațiile generale la performanța endoscopiei, o contraindicație la polipectomie este o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui.

Metode de polipectomie.

1. Excision (tăiere). Este folosit rar, deoarece există riscul de sângerare. Este folosit pentru a îndepărta formațiunile mici atunci când trebuie să cunoașteți structura lor histologică.
2. Electroexcision este principala metodă de îndepărtare a polipilor. Pe baza polipului este o buclă și o strângeți până când culoarea polipului se schimbă - vasele fixate cu o buclă sunt trombozate. După 2-3 minute, prin strângerea bucla, includeți un coagulator. Din punctul de vedere al radicalității, este necesar ca baza neoplaziei cu mucoasa adiacentă să fie capturată în buclă. Cu acest aranjament al buclei datorită extinderii zonei de necroză a coagulării către membrana mucoasă, baza polipului și mucoasa adiacentă și chiar stratul submucosal sunt complet distruse. Cu toate acestea, această tehnică nu este sigură, deoarece o amenințare reală de perforare a peretelui de organe. Trecerea piciorului polipului ar trebui să înceapă cu impulsuri scurte (2-3 secunde) cu un mic curent diathermic pentru a obține un efect de coagulare. Cu cât este mai lung coagularea și piciorul mai larg al polipului, cu atât este mai profundă și mai mare zona defectului mucoasei. Scoateți polipul ar trebui să fie lent. Ca coagulare a vaselor care hrănesc polipul, își schimbă culoarea - devine purpuriu, cioantic și, în final, negru. Dacă buclele se strâng rapid, polipul este respins înainte ca vasele să coaguleze complet și să apară sângerări.
3. Electrocoagularea. Este prezentat, în primul rând, în prezența unor tumori mici cu o lățime de bază de până la 5 mm și o înălțime de 2-3 mm, care cel mai adesea nu poate fi îndepărtată cu o buclă. În al doilea rând, metoda electrocoagulării poate fi utilizată în cazul electroexcizării incomplete a buclei. În al treilea rând, această metodă poate fi utilizată pe scară largă pentru a elimina sângerările care apar în timpul electroexcizării neoplasmelor. Tehnica constă în aducerea electrothermosondei la vârful neoplasmului, după care curentul este pornit. Există o zonă a necrozei, care se extinde treptat la întregul neoplasm, precum și la mucoasa din jur, la o distanță de 1-2 mm față de bază. Înainte de efectuarea electrocoagulării, trebuie efectuată o biopsie pentru a cunoaște structura morfologică a neoplasmului.
4. Fotocoagulare.
5. Drug-induced polypectomy. În baza polipului injectat alcool de 96 de grade, 1-2% acid acetic etc.

Tehnica polypectomiei este determinată de tipul de polip. Yamada (Yamada) a propus clasificarea polipilor, care vă permite să selectați cea mai potrivită tehnică pentru îndepărtarea polipului unei anumite specii. Conform acestei clasificări, există patru tipuri principale de polipi:

• Polyp de tip I - este o formatie sub forma unei placi, localizata pe membrana mucoasa a stomacului.
• Polyp de tip II - are forma unei emisfere. Consistența sa este moale. Piciorul este absent, dar atunci când este presat cu forceps biopsie, formarea este schimbată moderat.
• Polyp tip III - rotund sau oval, situat pe o bază largă (pedicel larg). Astfel de polipi ajung uneori la dimensiuni mari.
• Polyp de tip IV - are un picior lung (uneori cativa centimetri), se misca cu usurinta in directii diferite.

Tipurile de polipi III și IV preferă polipectomia folosind o buclă. Astfel de polipi coagulează, indiferent de grosimea piciorului și de dimensiunea polipului. În acele cazuri în care diametrul piciorului nu depășește 4-5 mm, tăierea polipului cu o buclă poate fi efectuată fără electrocoagulare.

Nu este ușor să eliminați polipii de tip I și II datorită dificultății de a atârna buclele și de a le strânge la bază. Pentru a pune în aplicare această etapă a operației, trebuie să recurgeți la diferite tehnici: modificați mărimea bucla, unghiul de ieșire din dispozitiv, metoda de aruncare. Când utilizați endoscoape cu două canale, este mult mai ușor să localizați bucla pe polip. Pensulele de biopsie sunt purtate în buclă deschisă, prindeți vârful polipului și ridicați-l. Apoi buclele prin pensete, ca și pe ghidaj, coborât țintă pe polip și strânse. În cazul încercărilor nereușite de a captura un picior mic al polipului în buclă, acesta poate fi creat artificial prin injectarea unei bucla de 5-20 ml prin baza polipului printr-o soluție cu două canale de 0,25% de novocaină.

Este important de observat că, atunci când se strâng bucla și coagularea în zona de tăiere, țesuturile subiacente și cele din jur sunt trase în sus, ceea ce creează o înălțime (un picior fals) cu un defect în centru. Această înălțime poate fi considerată incorect ca rezultat al îndepărtării incomplete a tumorii și servind drept scuză pentru oa doua operație, care poate fi complicată prin perforarea organului.

Polipii mari (mai mult de 1,5 cm) pot fi îndepărtați în părți: prin mai multe mânere cu un electrod de buclă, partea principală a polipului este excizată și apoi baza. Prin această metodă este posibil să se obțină o scobire a cărei suprafață nu depășește suprafața bazei polipului. Îndepărtarea polipului prin piese asigură că este captată întreaga grosime a peretelui organului, în special cea groasă. Această tehnică poate fi utilizată pentru tumorile villous și polipii care au un picior scurt (mai puțin de 1 cm) și un picior (mai mult de 1 cm) în care trec vasele mari. Electroexcizia în părți vă permite să obțineți hemostază bună.

Cu polipi de dimensiuni mari, este utilizată și o poli-pectomie în două etape. La baza polipului strângeți bucla și porniți curentul, se dezvoltă demarcarea și se formează un picior, după 3 - 4 zile polipul este tăiat.

Polipeptima în două etape este de asemenea folosită pentru polipi multipli. Cu o operație reușită și o stare bună a pacienților, se poate încerca tăierea și extragerea în un singur pas a tuturor polipilor (până la 7-10). Dar dacă pacienții nu tolerează introducerea endoscopului, 3-5 polipi pot fi îndepărtați, iar după 2-3 zile se repetă operația.

Extracția polipului. Extragerea unui singur polip este obligatorie. În polipoză, este fiabilă extragerea fiecărui polip tăiat, dar pentru pacienți neplăcut și nu indiferent este inserarea și eliminarea repetată a endoscopului. Puteți folosi colecția de polipi în coș, dar este suficient să extrageți polipul cu cele mai multe modificări morfologice. Eliminarea polipi fi tăiate pot fi produse în diverse moduri: prin aspirare (polip de aspirație la capătul endoscopului), forcepsuri lor biopsie, buclă diatermie și instrumente speciale (chetyrohzubets tridentul coșuri). Metoda de extracție depinde de tipul de endoscop și de setul de instrumente adecvate. Pentru a suprima mișcările peristaltice ale pereților stomacului și esofagului, împiedicând îndepărtarea medicamentului, puteți utiliza glucagon.

După o polipectomie, se efectuează un studiu de control după o săptămână, dacă nu există epitelizare, după o altă săptămână. Epitelizarea are loc în 1 până la 3 săptămâni. Timp de 3 ani, pacientul este observat o dată la 6 luni. Apoi o dată pe an pentru viață.

Complicațiile.

1. Sângerări - până la 5% din cazuri. Cauzele tulburărilor hemoragice sunt tumori tehnici electrochirurgicale (ruperea mecanică sau prin forfecare a polipului, insuficientă coagulare, punctele de tăiere și prevalența tăiere rapidă), formarea defectelor mucoaselor profunde și extensive. Pentru a reduce probabilitatea sângerării după polipectomie, soluția de adrenalină din diluția 1: 10000 este injectată în piciorul polipilor mari înainte de rezecție.
2. Perforația este o complicație rară, dar teribilă, pentru eliminarea tratamentului chirurgical necesar. Cauzele perforațiilor pot fi coagularea prelungită, utilizarea unui curent de putere și putere ridicată, un picior larg al neoplasmului, o încălcare a procedurii de operare (presiune asupra peretelui organului, detașarea tumorii). Probabilitatea de perforare crește odată cu creșterea presiunii pe perete și scade când se administrează sub baza polipului 1-2 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% sau alte soluții.
3. Arsuri și necroze ale membranei mucoase în afara zonei polipice - în 0,3-1,3% din cazuri. Se întâmplă când pereții organelor ating vârful polipului, bucla și partea metalică goală a endoscopului sau există lichid la baza polipului. În acest caz, curentul electric se poate răspândi nu numai pe baza polipului, ci și pe pereții organului. Pentru a preveni această complicație, este necesar să se efectueze un control vizual în cursul operației și să se asigure că nu există conținut în lumenul organului.
4. Deficiențe non-vindecare prelungite ale mucoasei. În 95-99% epitelizarea defectelor de coagulare are loc în 4 săptămâni.
5. Recidivele bolii. Frecvența recurenței bolii și apariția polipilor noi în stomac este de 1,5-9,4%. Dacă polipul nu este îndepărtat complet, reziduurile acestuia pot fi excluse în timpul unei examinări endoscopice de control în perioada imediat postoperatorie. Recidivele la locul polipilor eliminați sunt asociate cu anomalii ale tehnicii efectuate și apariția de polipi noi în perioada îndepărtată este o caracteristică caracteristică a polipizei ca boală.

Îndepărtarea endoscopică a neoplasmelor submucoase. Îndepărtarea endoscopică a tumorilor submucoase este efectuată în scopuri diagnostice și terapeutice. Indicațiile pentru operație sunt determinate de posibilitatea implementării sale tehnice și de siguranță, precum și de perspectiva extracției.

Fără riscul unor complicații grave, operația este fezabilă din punct de vedere tehnic în condiții exotice, periculoase - cu intramural și imposibil - cu creșterea endophytică a tumorilor.

Contraindicațiile la tratamentul endoscopic sunt:

1. tumori de dimensiuni mari (8-10 cm), care sunt periculoase pentru a fi îndepărtate din cauza posibilității de a dezvolta complicații și este dificil de disecat în părți pentru extracție;
2. tumori de creștere endofizică de orice dimensiune;
3. tumori maligne cu infiltrarea țesuturilor înconjurătoare.

Există două tipuri de operații endoscopice pentru îndepărtarea tumorilor submucoase, care diferă fundamental în tehnica și complexitatea tehnicilor chirurgicale.

Primul tip - bucle diathermice de electroexecție endoscopică ca polipectomie endoscopică obișnuită. Această operație se realizează cu mici neoplasme (de până la 2 cm), care, pe baza datelor vizuale, sunt considerate polipi. Numai examinarea histologică permite stabilirea caracterului non-epitelial al tumorii îndepărtate.

Cu electroexcision endoscopic, bucla este capturata nu numai de tumora, ci si de tesuturile din jur. Când buclele sunt strânse, tumoarea este stinsă din pat și se mișcă în bucla.

Al doilea tip de operație este excizia endoscopică (excizia) a tumorii din țesuturile înconjurătoare, cu o disecție preliminară a mucoasei care o acoperă. Ea se desfășoară în mai multe etape:

• izolarea hidraulică a tumorii din țesuturile înconjurătoare;
• disecția mucoasei care acoperă tumoarea;
• excitarea tumorilor din țesuturile din jur;
• Extracția tumorii.

1. În partea superioară a tumorii, până la 5-10 ml de soluție de novocaină de 0,25% cu 1 ml dintr-o soluție de epinefrină 0,1% este injectată în stratul submucos cu un ac. Astfel, se produce un preparat hidraulic al tumorii, ceea ce facilitează excizia și previne sângerarea din pat.
2. Un vârf al tumorii este disecat printr-un cutit diatermic cu electroni. Lungimea inciziei trebuie să corespundă diametrului tumorii. Ca disecție, tumoarea se prelungește în incizie în legătură cu dilatarea pereților de organe prin aerul introdus.
3. Acțiunile viitoare depind de adâncimea tumorii, de forma creșterii ei, de natura relației cu țesuturile din jur. Condiția principală care determină succesul unei operații este mobilitatea tumorii. Pentru a determina mobilitatea acestuia, este necesar să luăm tumoarea cu forceps și să ne amestecăm energic. Dacă nu există nici o coeziune și localizarea tumorii este superficială, atunci după incizia mucoasei, aceasta se extinde semnificativ în lumenul stomacului și trebuie separată numai la bază.

Atunci când se utilizează un fibroendoscop cu un singur canal, acest lucru este mai ușor de făcut cu o buclă diatermică, care se află pe baza tumorii și se strânge treptat. Dacă tumora este îndepărtată cu ușurință, operația poate fi terminată fără a utiliza un curent diatermic. Dacă se simte un obstacol în timpul strângerii, electroexcitațiile periodice ale tumorii se efectuează prin impulsuri periodice scurte (până la 1 s). În același timp, trebuie să fie tras în sus către capătul endoscopului.

Când se folosește un fibroendoscop cu două canale cu forceps, partea superioară a tumorii este capturată de pensete și trasă în sus. Cablurile de decupare dintre tumoare și patul lor sunt disecate cu un cuțit sau cu foarfece diatermic purtate de-a lungul celui de-al doilea canal. În prezența fuziunii, o tumoare profund localizată poate fi îndepărtată numai printr-un endoscop cu două canale și este mai bine să se abandoneze intervenția chirurgicală în absența acesteia.

Dacă tumoarea nu este eliberată din incizie în timpul tragerii și aderența nu este expusă, electroexecția este continuată de bucla. Buclă înăsprit treptat alternativ „coagulant“ și curenți de „taiere“ și clești pentru deținătorii de ridicat și retras spre tumorii pentru a fi capabil de a monitoriza vizual adâncimea de tăiere. Rețineți că splice sunt elektrorezaniyu dificile, și spre deosebire de polipectomie conventionale necesitatea de a utiliza un curent mare, dar la intervale scurte de timp și extracție mecanică aplicată pe scară largă a tumorilor.

4. Tumorile sunt extrase prin una din metodele cunoscute (forceps, coș special). În acest caz, dimensiunea tumorii este importantă. Tumorile cu diametrul mai mare de 3 cm pot fi îndepărtate periculos, deoarece este posibil să se deterioreze esofagul, astfel încât acestea trebuie să fie disecate și extrase în părți. Managementul perioadei postoperatorii este același ca în polipectomia endoscopică.

Complicațiile.

Riscul de complicații (perforații și sângerări) în excizia endoscopică a tumorilor submucoase este semnificativ mai mare decât în polipectomia normală. În acest sens, trebuie luate măsuri speciale pentru a le preveni: selectarea corectă a pacienților pentru chirurgie, determinarea profunzimii tumorii, disponibilitatea instrumentelor speciale, respectarea cu atenție a procedurii operației.

[1], [2], [3]