Endometrită

Endometrita este o inflamație infecțioasă a endometrului care, dacă nu este diagnosticată și tratată corespunzător, poate provoca complicații severe pe termen lung la femei. Diagnosticul endometritei poate fi dificil și este adesea subdiagnosticat din cauza gamei largi de caracteristici clinice potențiale. Tratamentul necesită recunoașterea precisă și promptă a afecțiunii, antibiotice adecvate și coordonare între specialiști multidisciplinari. [ 1 ]

Endometrita este o inflamație localizată în endometru, stratul interior al uterului, cel mai adesea de etiologie infecțioasă. [ 2 ] O infecție care se răspândește la trompele uterine, ovare sau peritoneu pelvin se numește boală inflamatorie pelvină (BIP). [ 3 ] Endometrita este împărțită în mod tradițional în 2 tipuri: acută și cronică. Endometrita postpartum este un subtip de endometrită acută asociată cu sarcina. [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Endometrita acută

Incidența endometritei acute în sine este dificil de identificat, deoarece apare adesea în contextul bolilor inflamatorii pelvine (BIP), a căror incidență este de aproximativ 8% în Statele Unite (SUA) și de 32% în țările în curs de dezvoltare.[ 6 ] Cazurile de BIP în SUA sunt adesea asociate cu infecții cu Chlamydia trachomatis și Neisseria gonorrhoeae, reprezentând 50% din astfel de cazuri.[ 7 ]

Endometrita cronică

Având în vedere tabloul general ușor, prevalența reală a endometritei cronice este dificil de estimat. Unele studii au arătat că la persoanele cu avort spontan recurent, incidența este de aproape 30%. Cu toate acestea, incidența variază chiar și în cadrul aceluiași studiu, în funcție de faza menstruală în care a fost efectuată biopsia endometrială. [ 8 ], [ 9 ]

Endometrita postpartum

Endometrita postpartum este principala cauză a febrei puerperale în sarcină.[ 10 ] Incidența acesteia variază de la 1% la 3% la pacientele fără factori de risc după o naștere vaginală spontană normală, crescând la aproximativ 5% până la 6% în prezența factorilor de risc. [Cezariana este un factor de risc semnificativ, asociat cu un risc de 5 până la 20 de ori mai mare de endometrită postpartum în comparație cu nașterea vaginală spontană. Dacă cezariana are loc după ruptura membranei amniotice, riscul este și mai mare.[ 11 ],[ 12 ] Profilaxia antibiotică adecvată poate reduce riscul de endometrită postpartum, până la 20% dintre paciente dezvoltând boala fără profilaxie antibiotică.[ 13 ] Dacă nu este tratată, endometrita postpartum poate avea o rată a mortalității de până la 17%.[ 14 ]

Cauze endometrită

Endometrita rezultă în principal din ascensiunea microorganismelor din tractul genital inferior (adică cervixul și bolta vaginală) în cavitatea endometrială. Agenții patogeni specifici care infectează cel mai frecvent endometrul variază în funcție de tipul de endometrită și sunt uneori dificil de identificat.

Endometrita acută

În endometrita acută, peste 85% din etiologiile infecțioase se datorează infecțiilor cu transmitere sexuală (ITS). Spre deosebire de endometrita cronică și postpartum, a cărei cauzalitate este asociată cu mai multe microorganisme, etiologia microbiană principală a endometritei acute este Chlamydia trachomatis, urmată de Neisseria gonorrhoeae și bacteriile asociate cu vaginoza bacteriană.[ 15 ]

Factorii de risc pentru endometrita acută includ vârsta <25 de ani, antecedentele de ITS, comportamentul sexual riscant, cum ar fi partenerii multipli, și efectuarea unor proceduri ginecologice, cum ar fi dispozitivele intrauterine sau biopsiile endometriale. Acești factori contribuie la creșterea susceptibilității la această afecțiune în rândul unor persoane.[ 16 ]

Endometrita cronică

Etiologia endometritei cronice este adesea necunoscută. Unele studii au arătat o posibilă inflamație endometrială asociată cu etiologii non-infecțioase (de exemplu, dispozitive contraceptive intrauterine, polipi endometriali, leiomioame submucoase). Cu toate acestea, atunci când agentul cauzal este identificat, acesta este adesea o infecție polimicrobiană constând din organisme întâlnite frecvent în cuva vaginală. În plus, tuberculoza genitală poate duce la endometrită granulomatoasă cronică, care este cel mai frecvent întâlnită în țările în curs de dezvoltare.[5] Spre deosebire de endometrita acută, Chlamydia trachomatis și Neisseria gonorrhoeae nu sunt cele mai frecvente cauze.[5] Principalii agenți cauzali identificați includ:

• Streptococi
• Enterococcus fecalis
• E. coli
• Pneumonia cu Klebsiella
• Stafilococi
• Mycoplasma
• Ureaplasmă
• Gardnerella vaginalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Saccharomyces cerevisiae și specii de Candida [ 17 ]

Endometrita cronică este asociată cu mai mulți factori de risc, inclusiv utilizarea dispozitivelor intrauterine, antecedentele de sarcini multiple, avorturile anterioare și sângerările uterine anormale. Acești factori sunt considerați importanți în înțelegerea cauzelor potențiale și a factorilor care contribuie la endometrita cronică.

Endometrita postpartum

În timpul sarcinii, sacul amniotic protejează cavitatea uterină de infecții, iar endometrita este rară. Pe măsură ce cervixul se dilată și membranele se rup, crește potențialul de colonizare a cavității uterine de către microorganisme din bolta vaginală. Acest risc este crescut și mai mult de utilizarea instrumentelor și de introducerea de corpuri străine în cavitatea uterină. De asemenea, bacteriile sunt mai predispuse să colonizeze țesutul uterin care a fost devitalizat sau deteriorat în alt mod. [ 18 ] La fel ca infecțiile intraamniotice, infecția endometrială postpartum este polimicrobiană, implicând atât bacterii aerobe, cât și anaerobe, inclusiv:

• Coci Gram-pozitivi: treptococi din grupele A și B, stafilococi, enterococi.
• Bacile Gram-negative: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Microorganisme anaerobe: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella și Clostridium.
• Altele: Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ]

Chlamydia trachomatis este o cauză rară de endometrită postpartum, deși este adesea asociată cu debutul tardiv al bolii.[ 20 ] Deși rare, infecțiile severe cu Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii sau Clostridium perfringens sunt asociate cu o morbiditate și o mortalitate crescute.[ 21 ]

Endometrita postpartum este asociată cu multipli factori de risc, inclusiv cezariană, infecția intra-amniotică intrapartum (cunoscută sub numele de corioamnionită), ruptura prelungită a membranelor sau travaliul prelungit, corpuri străine în uter (de exemplu, examinări cervicale multiple și dispozitive invazive de monitorizare fetală), îndepărtarea manuală a placentei, nașterea vaginală chirurgicală și anumiți factori materni, cum ar fi infecția cu HIV, diabetul zaharat și obezitatea. Recunoașterea acestor factori de risc este esențială pentru identificarea și tratamentul endometritei postpartum, deoarece aceștia pot contribui la dezvoltarea acestei afecțiuni și pot ghida măsurile preventive și strategiile de tratament.[ 22 ]

Patogeneza

Endometrita acută rezultă dintr-o infecție ascendentă din colul uterin și din bolta vaginală, cel mai frecvent cauzată de Chlamydia trachomatis. Infecțiile endocervicale perturbă funcția de barieră a canalului endocervical, permițând infecției să se extindă.

În schimb, endometrita cronică este caracterizată prin infectarea endometrului cu microorganisme care nu sunt neapărat asociate cu colonizarea concomitentă a colului uterin sau a vaginului. Infecția microbiană are ca rezultat un răspuns imun și inflamație cronică cu infiltrate semnificative de celule plasmatice stromale endometriale și dezvoltarea de micropolipi.[ 23 ] Există, de asemenea, o creștere a interleukinei-1b și a factorului de necroză tumorală alfa, ceea ce crește sinteza de estrogen în celulele glandulare endometriale. Această sinteză crescută de estrogen poate fi asociată cu micropolipi, care sunt frecvent observați la examinarea histeroscopică la pacientele diagnosticate cu endometrită cronică.

În endometrita postpartum, ruptura membranelor permite florei bacteriene din colul uterin și vagin să pătrundă în mucoasa endometrială.[4] Aceste bacterii sunt mai predispuse să colonizeze țesutul uterin care a fost devitalizat, sângerând sau deteriorat în alt mod (cum ar fi în timpul unei cezariene). Aceste bacterii pot invada, de asemenea, miometrul, provocând inflamație și infecție.

Simptome endometrită

Diagnosticul clinic al endometritei acute și postpartum se bazează pe simptome caracteristice și constatări ale examinării; endometrita cronică este adesea asimptomatică și necesită de obicei confirmare histologică. Istoricul clinic și simptomele se pot suprapune între diferitele tipuri de endometrită și diagnostice diferențiale; cu toate acestea, unele caracteristici clinice sunt mai asociate cu un tip de endometrită decât cu altele. Prin urmare, un istoric amănunțit este esențial pentru stabilirea unui diagnostic precis. Medicii care efectuează istoricul ar trebui, de asemenea, să încerce să identifice factorii de risc comuni pentru bolile inflamatorii pelvine (de exemplu, parteneri sexuali multipli, antecedente de ITS) și dovezi ale unui diagnostic diferențial bazat pe un istoric obstetrical și sexual amănunțit.

Endometrita acută

Simptomele caracteristice endometritei acute includ apariția bruscă a durerii pelvine, dispareunie și secreții vaginale, care apar cel mai frecvent la persoanele active sexual, deși pacientele pot fi și asimptomatice. În funcție de severitatea bolii, pot fi prezente și simptome sistemice, cum ar fi febra și starea de rău, deși acestea sunt adesea absente în cazurile mai ușoare. Simptome suplimentare includ sângerări uterine anormale (de exemplu, sângerări postcoitale, intermenstruale sau menstruale abundente), dispareunie și disurie.[ 24 ] Simptomele secundare perihepatitei (de exemplu, sindromul Fitz-Hugh-Curtis), abcesul tubo-ovarian sau salpingita pot apărea la pacientele cu boli pelvine inflamatorii (BIP), inclusiv durere în cadranul superior drept și durere în abdomenul inferior.

Endometrita cronică

Pacientele cu endometrită cronică au adesea antecedente de avort spontan recurent, eșecuri repetate de implantare și infertilitate. Endometrita cronică este adesea asimptomatică. Atunci când sunt prezente simptome, acestea sunt de obicei nespecifice, sângerările uterine anormale, disconfortul pelvin și leucoreea fiind cele mai frecvente plângeri.

Endometrita postpartum

Principala caracteristică clinică a endometritei postpartum este febra apărută în urma unei nașteri recente sau a unui avort spontan. Boala cu debut precoce apare în primele 48 de ore de la naștere, iar boala cu debut tardiv apare până la 6 săptămâni postpartum. Simptomele care susțin diagnosticul includ sensibilitate uterină, dureri abdominale inferioare semnificative, lohii purulentă cu miros neplăcut și subinvoluție uterină.[22] Pot fi prezente și simptome generalizate, cum ar fi stare generală de rău, cefalee și frisoane.

Complicații și consecințe

Endometrita acută, în special asociată cu boala pelvină invazivă (BIP), poate duce la infertilitate, dureri pelvine cronice și sarcină ectopică. În plus, infecția ascendentă se poate transforma într-un abces tubo-ovarian.[ 25 ] Complicațiile endometritei cronice includ probleme de fertilitate (de exemplu, avort spontan recurent și eșec recurent al implantării) și sângerări uterine anormale. Aproximativ 1% până la 4% dintre pacientele cu endometrită postpartum pot avea complicații precum sepsis, abcese, hematoame, tromboflebită pelvină septică și fasciită necrozantă. Intervenția chirurgicală poate fi necesară dacă infecția a dus la o acumulare de lichid drenat.

Diagnostice endometrită

Studiile 1, 2, 3, 5 sunt efectuate pe toți pacienții, 4, 6 - dacă este posibil din punct de vedere tehnic și dacă există îndoieli cu privire la diagnostic.

1. Termometrie. În forma ușoară, temperatura corpului crește la 38–38,5 °C, în forma severă, temperatura este peste 39 °C.
2. Analiză clinică de sânge. În forma ușoară, numărul de leucocite este de 9–12×109 ^/ l, se determină o ușoară deplasare neutrofilă spre stânga a numărului de leucocite; VSH este de 30–55 mm/h. În forma severă, numărul de leucocite ajunge la 10–30×109 ^/ l, se detectează o deplasare neutrofilă spre stânga, se detectează granularitate toxică a leucocitelor; VSH este de 55–65 mm/h.
3. Ecografia uterină. Se efectuează la toate femeile aflate în travaliu după travaliu spontan sau cezariană în ziua 3-5. Volumul uterului și dimensiunea anteroposterioară a acestuia sunt crescute. Se determină un înveliș fibrinos dens pe pereții uterului, prezența gazului în cavitatea sa și în zona ligaturilor.
4. Histeroscopie. Există 3 variante de endometrită în funcție de gradul de intoxicație a organismului și de manifestările locale:
   • endometrită (acoperire albicioasă pe pereții uterului din cauza inflamației fibrinoase);
   • endometrită cu necroză a țesutului decidual (structurile endometriale sunt negre, fibroase, ușor proeminente deasupra peretelui uterin);
   • endometrită cu retenție a țesutului placentar, mai frecventă după naștere (o structură nodulară cu o nuanță albăstruie se conturează brusc și iese în evidență pe fundalul pereților uterului).

Un număr de pacienți sunt diagnosticați cu un defect tisular sub forma unei nișe sau a unui pasaj - un semn al divergenței parțiale a suturilor de pe uter.

5. Examen bacteriologic al aspiratului din cavitatea uterină cu determinarea sensibilității la antibiotice. Predomină anaerobii neformatori de spori (82,7%) și asocierile acestora cu microorganisme aerobe. Flora anaerobă este foarte sensibilă la metronidazol, clindamicină, lincomicină, flora aerobă - la ampicilină, carbenicilină, gentamicină, cefalosporine.
6. Determinarea echilibrului acido-bazic al lohiilor. Endometrita se caracterizează prin pH < 7,0, pCO2 > 50 mm Hg, pO2 <30 mm Hg. Modificările acestor parametri preced manifestările clinice ale bolii.

Screening

Pentru a identifica femeile aflate în travaliu cu subinvoluție uterină, care prezintă risc de a dezvolta endometrită postpartum, se efectuează o ecografie în a 3-a-5-a zi după naștere.

Diagnostic diferentiat

Pe lângă endometrita acută, diagnosticul diferențial al durerii pelvine include sarcina ectopică, chistul ovarian hemoragic sau rupt, torsiunea ovariană, endometrioza, abcesul tubo-ovarian, cistita acută, calculii renali și cauzele gastrointestinale (de exemplu, apendicita, diverticulita, sindromul de intestin iritabil).

Simptomele comune ale endometritei cronice sunt adesea sângerări uterine anormale (SUA) sau probleme de fertilitate. Diagnosticul diferențial al sângerărilor neregulate este amplu. Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie (ACOG) recomandă clasificarea sângerărilor uterine anormale conform sistemului PALM-COEIN, care este un acronim pentru polipi, adenomioză, leiomioame, malignități, coagulopatie, disfuncție ovulatorie, cauze endometriale (de exemplu, endometrită acută sau cronică), iatrogene (de exemplu, anticoagulante, contraceptive hormonale) și încă neclasificate.[ 26 ] Infertilitatea are, de asemenea, un diagnostic diferențial amplu care include factori uterini, factori tubari, disfuncții ovulatorii sau hormonale, probleme cromozomiale și etiologii ale factorului masculin.[ 27 ]

La pacienții cu febră puerperală, diagnosticul diferențial include infecția locului operat, infecția tractului urinar, pielonefrita, mastita, pneumonia, sepsisul, peritonita și tromboflebita pelvină septică.

Tratament endometrită

Scopul tratamentului endometritei este de a elimina agentul patogen, de a ameliora simptomele bolii, de a normaliza parametrii de laborator și tulburările funcționale și de a preveni complicațiile bolii.

Endometrita acută

CDC recomandă mai multe scheme terapeutice diferite cu antibiotice.[ 28 ],[ 29 ] Următoarele scheme terapeutice orale sunt recomandate pentru cazurile ușoare până la moderate care pot fi tratate în regim ambulatoriu.

• Opțiunea 1:
  • Ceftriaxonă 500 mg intramuscular o dată.
  • + doxiciclină 100 mg oral de două ori pe zi timp de 14 zile.
  • + metronidazol 500 mg oral de două ori pe zi timp de 14 zile
• Opțiunea 2:
  • Cefoxitină 2 g intramuscular o dată cu probenecid 1 g oral o dată
  • + doxiciclină 100 mg oral de două ori pe zi timp de 14 zile.
  • + metronidazol 500 mg oral de două ori pe zi timp de 14 zile
• Opțiunea 3:
  • Alte cefalosporine parenterale de generația a treia (de exemplu, ceftizoximă sau cefotaximă)
  • + doxiciclină 100 mg oral de două ori pe zi timp de 14 zile.
  • + metronidazol 500 mg oral de două ori pe zi timp de 14 zile
• Schemele de tratament alternative pentru pacienții cu alergie severă la cefalosporine includ:
  • Levofloxacină 500 mg oral o dată pe zi sau moxifloxacină 400 mg oral o dată pe zi (de preferință pentru infecțiile cu M. genitalium) timp de 14 zile
  • + metronidazol 500 mg la fiecare 8 ore timp de 14 zile
  • Azitromicină 500 mg intravenos o dată pe zi timp de 1-2 doze, apoi 250 mg oral zilnic + metronidazol 500 mg oral de două ori pe zi timp de 12-14 zile [28]

Indicațiile pentru spitalizarea pacientului sunt:

• Abces tubo-ovarian
• Eșecul tratamentului ambulatoriu sau incapacitatea de a respecta sau tolera tratamentul ambulatoriu
• Boală severă, greață, vărsături sau temperatură orală >101°F (38,5°C)
• Nu se poate exclude necesitatea unei intervenții chirurgicale (de exemplu, apendicită) .

Antibioticele parenterale pentru pacienții internați sunt administrate până când pacienții prezintă semne de ameliorare clinică (de exemplu, reducerea febrei și a sensibilității abdominale), de obicei timp de 24 până la 48 de ore, după care pot fi trecute la un regim oral. Regimurile parenterale recomandate includ:

• Cefoxitină 2 g intravenos la fiecare 6 ore sau cefotetan 2 g intravenos la fiecare 12 ore.
• + Doxiciclină 100 mg oral sau intravenos la fiecare 12 ore

Scheme parenterale alternative:

• Ampicilină-sulbactam 3 g IV la fiecare 6 ore + doxiciclină 100 mg oral sau IV la fiecare 12 ore
• Clindamicină 900 mg intravenos la fiecare 8 ore + gentamicină intravenos sau intramuscular 3-5 mg/kg la fiecare 24 ore

Endometrita cronică

Endometrita cronică se tratează de obicei cu doxiciclină 100 mg, administrată oral de două ori pe zi, timp de 14 zile. Pentru pacientele la care terapia cu doxiciclină nu răspunde, se poate utiliza metronidazol 500 mg, administrat oral zilnic, timp de 14 zile, plus ciprofloxacină 400 mg, administrată oral zilnic, timp de 14 zile.

Pentru endometrita granulomatoasă cronică, se recomandă terapia antituberculoasă, inclusiv:

• Izoniazidă 300 mg pe zi
• + rifampicină 450–600 mg pe zi
• + etambutol de la 800 la 1200 mg pe zi
• + pirazinamidă 1200-1500 mg pe zi

Endometrita postpartum

Majoritatea pacientelor ar trebui să primească antibiotice intravenoase, inclusiv cele cu boală moderată până la severă, suspiciune de sepsis sau endometrită postcezariană. O analiză Cochrane a schemelor de antibiotice pentru endometrita postpartum a identificat următorul regim de clindamicină și gentamicină ca fiind cel mai eficient:

• Gentamicină 5 mg/kg IV la fiecare 24 de ore (de preferință) sau 1,5 mg/kg IV la fiecare 8 ore sau + clindamicină 900 mg IV la fiecare 8 ore
• Dacă streptococul de grup B este pozitiv sau semnele și simptomele nu se ameliorează în 48 de ore, adăugați oricare dintre următoarele:
  • Ampicilină 2 g intravenos la fiecare 6 ore sau
  • Ampicilină 2 g intravenos doză de încărcare, apoi 1 g la fiecare 4-8 ore.
  • Ampicilină-sulbactam 3 g intravenos la fiecare 6 ore

Pentru pacienții care nu prezintă ameliorări în decurs de 72 de ore, medicii ar trebui să extindă diagnosticul diferențial pentru a include și alte infecții, cum ar fi pneumonia, pielonefrita și tromboflebita septică pelvină. Antibioticele intravenoase trebuie continuate până când pacienta rămâne afebrilă timp de cel puțin 24 de ore, împreună cu ameliorarea durerii și rezoluția leucocitozei. Nu există dovezi substanțiale că continuarea antibioticelor orale după ameliorarea clinică îmbunătățește semnificativ rezultatele centrate pe pacient. [ 30 ] Un regim antibiotic oral poate fi luat în considerare cu atenție la pacienții cu simptome ușoare detectate după externarea din spital (de exemplu, endometrită postpartum cu debut tardiv).

Prognoză

Fără tratament, rata mortalității pentru endometrita postpartum este de aproximativ 17%. Cu toate acestea, în țările bine dezvoltate, prognosticul este de obicei excelent, cu un tratament adecvat. Endometrita acută în sine are un prognostic excelent; cu toate acestea, este adesea prezentă însoțită de salpingită, ceea ce crește semnificativ riscul de infertilitate tubară. Dovezile sugerează că rezultatele fertilității se pot îmbunătăți semnificativ după tratamentul endometritei cronice. De exemplu, într-un studiu privind ciclurile de transfer de embrioni proaspeți în ziua 3, ratele nașterilor vii au fost semnificativ mai mari la pacientele tratate comparativ cu pacientele netratate, aproximativ 60% până la 65% față de 6% până la 15%, respectiv. Un alt studiu a constatat că la pacientele cu avort spontan recurent și endometrită cronică, rata nașterilor vii a crescut de la 7% înainte de tratament la 56% după tratament.[ 31 ]