Diagnostic diferențial al exudatului și transudatului

Efuziunea pleurala - această acumulare patologică de lichid în cavitatea pleurală în procesele inflamatorii in organele adiacente sau foi pleurale sau încălcând raportul dintre presiunea coloid-osmotică a plasmei sanguine și presiunea hidrostatică în capilare.

Fluidul pleural de origine inflamatorie este exsudatul. Fluidul acumulat din cauza dezechilibrului dintre presiunea osmotică coloidală a plasmei sanguine și presiunea hidrostatică din capilare este o transudație.

După primirea fluidului pleural, este necesar să se determine, în funcție de culoare, transparență, densitate relativă, compoziție biochimică și citologică, dacă exudatul este exudat sau transudat.

Diferențe diferențiale de diagnostic între exudatul pleural și transudatul

Evidență	Exudat	Transudat
Debutul bolii	Acut	Treptat
Prezența durerii în piept la debutul bolii	Caracteristic	Nu tipic
Creșterea temperaturii corpului	Caracteristic	Nu tipic
Prezența semnelor comune de laborator de inflamație (ESR crescut, "sindrom inflamator biochimic" *)	Caracteristic și foarte pronunțat	Nu este tipic, uneori semnele generale de laborator ale inflamației pot fi, dar, de regulă, slab exprimate
Aspectul lichidului	Cer înnorat, nu foarte transparent, intens de lamaie-galben de culoare (exudate seroase și seroplastic), hemoragica de multe ori poate fi purulentă, putredă urât mirositoare	Transparent, ușor gălbui, uneori lichid incolor, inodor
Modificarea aspectului lichidului pleural după repaus	Mutneți, fulgi mai mult sau mai puțin abundenți de fibrină cad. Exudatul sero-purulent este împărțit în două straturi (superior - seros, inferior - purulent). Efuzia coagulează în picioare	Rămâne transparent, sedimentul nu este format sau este foarte blând (sub forma unui nor), nu există nici o înclinație la coagulare
Conținutul de proteine	> 30 g / l	<20 g / l
LDH	> 200 U / l sau> 1,6 g / l	<200 ED / l sau <1,6 g / l
Proteină fluidă pleurală / proteină plasmatică sanguină	> 0,5	<0.5
LDH lichid pleural / sânge plasmatică LDH	> 0,6	<0.6
Nivelul de glucoză	<3,33 mmol / l	> 3,33 mmol / l
Densitatea lichidului pleural	> 1,018 kg / l	<1,015 kg / l
Colesterolul / colesterolul seric din sânge	> 0,3	<0,3
Procesul Rivalta **	Pozitiv	Negativ
Numărul de leucocite din lichidul pleural	> 1000 în 1 mm 3	<1000 în 1 mm 3
Numărul de eritrocite din lichidul pleural	Variabel'no	<5000 în 1 mm 3
Examinarea citologică a sedimentului de lichid pleural	Leucocitoza neutrofilă predomină	O cantitate mică de mesothelium corupt

Comentarii:

* sindrom biochimic al inflamației - o creștere a serumucoidului din sânge, fibrinului, haptoglobinei, acizilor sialici - parametrii nespecifici ai procesului inflamator;

** Testul Rivalta - un test pentru determinarea prezenței proteinei în lichidul pleural: apa într-un cilindru de sticlă este acidificată cu 2-3 picături de acid acetic 80%, apoi lichidul pleural de testare este picurat în picături în soluția rezultată. Dacă este exudat, atunci după fiecare picătură de apă un nor sub formă de fum de țigară se întinde, cu transudate această urmă nu.

După clarificarea naturii efuziunii (exudat sau transudat), se recomandă să se ia în considerare cele mai frecvente cauze ale exudatului și transudatului, ceea ce într-o oarecare măsură facilitează diferențierea suplimentară a efuziilor pleurale.

Natura exudatului este determinată nu numai de varietatea cauzelor, ci și de raportul dintre acumulare și resorbție a efuziunii, durata existenței sale:

• exudat moderat și resorbție bună - pleurezie fibrină;
• exudarea depășește aspirația exudatului - pleurisia seroasă sau sero-fibrină;
• infectarea exsudatului cu microflora pyogenică - pleurezia purulentă (empiemul pleurei);
• rata de resorbție depășește rata de exudare - formarea aderențelor în resorbție;
• carcinomatoză, mezoteliom pleural, infarct pulmonar și traumă, pancreatită, diateză hemoragică, supradozaj anticoagulant - efuziune hemoragică;
• prevalența proceselor alergice - exudatul eozinofilic;
• traumatizarea canalului toracic în caz de leziune tumorală sau tuberculoasă - exudat chylos;
• cronică perenă pleurezie exudativă, în special, cu tuberculoză - efuzie colesterică.

Cauzele pleurei pleurale (SL Malanichev, GM Shilkin, 1998, modificat)

Tipul de efuzie	Principalele motive	Cauze mai puțin frecvente
Transudat	Congestivă insuficiență cardiacă	Sindromul nefrotic (glomerulonefrita, amiloidoza rinichilor etc.); ciroza hepatică; mixedem, dializă peritoneală
Exudă infecțioase inflamatorii	Efuzie parapneumonică; tuberculoza; infecții bacteriene	Abces subdiafragmatic; Abces intrahepatic; Infecție virală; leziuni fungice
Exudații inflamatorii neinfecțioase	Tromboembolismul arterei pulmonare	Boli sistemice ale țesutului conjunctiv; pancreatită (pleurezie enzimatică); reacția la medicamente; azbestoză; Sindrom post-infarct Dressler; sindromul "unghiilor galbene" *; uremie
Exudații ale tumorii	Metastaze de cancer; leucemie	Mezoteliom; Meigs sindrom "
Gyemotoraks	Traumatisme; metastazarea cancerului; carcinomatoza pleurală	Spontan (în legătură cu tulburări de hemostază); ruperea vasului în vârfuri pleurale cu pneumotorax spontan; Ruptura anevrismului aortic în cavitatea pleurală
Chylothorax	Limfom; traumele canalului limfatic toracic; carcinomul	Lymphangioleiomyomatosis

Comentarii:

* „Unghiilor galbene“ sindromul - hipoplazie congenitale ale sistemului limfatic: caracterizat prin cuie groase și curbate galben, limfedem primar, revărsat pleural rar, bronșiectazie.

** Sindromul Meigs - pleurezie și ascite în carcinomul ovarelor.

Pleurezie tuberculoasă

Tuberculoza este o cauză obișnuită a pleureziei exudative. Cel mai adesea, pleurezia tuberculoasă se dezvoltă pe fundalul oricărei forme clinice de tuberculoză pulmonară (diseminată, focală, infiltrativă), bronhoadenită sau complex tuberculos primar. În cazuri rare, pleurezia exudativă a tuberculozei poate fi singura formă primară de tuberculoză pulmonară. Potrivit lui AG Khomenko (1996), există trei variante principale ale pleurismei tuberculoase: alergice, perifocale și tuberculoze ale pleurei.

Pleurezie alergică

Este hiperegic. Se caracterizează prin următoarele caracteristici clinice:

• apariția acută cu durere în piept, temperatură ridicată a corpului, acumulare rapidă de exudat, dispnee pronunțată;
• dinamica rapidă pozitivă (exudatul se rezolvă în decurs de o lună, rar - mai mult);
• creșterea sensibilității la tuberculină, care determină un test de tuberculină pozitiv;
• eozinofilie în sângele periferic și o creștere semnificativă a ESR;
• exudă în principal seroasă (în stadiile incipiente poate fi sero-hemoragică), conține un număr mare de limfocite, uneori - eozinofile;
• o combinație frecventă cu alte manifestări datorate reactivității hiperegice - poliartrita, eritem nodosum;
• absența tuberculozei mycobacterium în revărsarea pleurală.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Pleurezie perifocală

Procesul inflamator în foi pleurale în prezența tuberculozei pulmonare - focale, infiltrative, cavernoase. Pleurezia perifocală deosebit de ușoară are loc cu localizarea subpleurală a focarului tuberculozei pulmonare. Caracteristicile pleureziei perifocale sunt:

• prelungit, deseori recidivant al pleureziei exudative;
• formarea unui număr mare de clivaj pleural (aderențe) în faza de resorbție;
• caracterul seros al exsudatului cu un număr mare de limfocite și conținut ridicat de lizozim;
• absența micobacteriilor în exudat;
• prezența uneia dintre formele de leziuni tuberculoase ale plămânilor (focal, infiltrativ, cavernos), care este diagnosticată prin examinarea cu raze X după puncția preliminară pleurală și evacuarea exsudatului;
• testele de tuberculină pozitiv.

Tuberculoza pleurei

Înfrângerea imediată a pleurei prin procesul de tuberculoză poate fi singura manifestare a tuberculozei sau poate fi combinată cu alte forme de tuberculoză pulmonară. Tuberculoza pleurei se caracterizează prin apariția unor focare mici pe foi pleurale, dar este posibil să existe focare mari cu necroză cazoasă. În plus, reacția inflamatorie exudativă a pleurei se dezvoltă odată cu acumularea de efuzii în cavitatea pleurală.

Caracteristicile clinice ale tuberculozei pleurale:

• pe termen lung al bolii cu acumularea persistentă de efuzie;
• exudatului seros poate fi un număr mare de limfocite și lizozima (sub pleurezia dezvoltare datorită contaminării pleurei și formarea de focare multiple) sau neutrofile (cu mare necroză cazeoasă focarele separat). Cu leziuni pleurale generalizate exudatul cheesy devine (leziuni foarte extinse în cazul) seropurulent sau purulent cu un număr mare de neutrofile;
• în revărsatul pleural, se detectează micobacteria tuberculozei, atât în microscopie cât și în semănarea exsudatului.

Cu necroză cazeoasă pleurală pe scara larga, colapsul mari leziuni tuberculoase pe pleurei și a blocadei exudate mecanismele de resorbție pot dezvolta pleurezie ftinoidă (TB empiem). În acest caz, imaginea clinică este dominată de un sindrom de intoxicare foarte pronunțată: temperatura corpului crește până la 39 ° C și peste; există o transpirație pronunțată (în special caracteristică transpirației transpirației noaptea); pacienții își pierd greutatea. Caracteristică a scurgerii respirației, slăbiciune semnificativă, durere laterală, leucocitoză pronunțată în sângele periferic, creșterea ESR, adesea limfopenie. Afectiunea pleurala arata un exudat purulente.

Consumul de tuberculoză pleurală poate fi complicat prin formarea unei fistule bronhoplerale sau toracice.

Când diagnosticul datelor pleurezie tuberculoasă importanță anamneza mare (prezența unor site-uri pulmonare sau a altor la pacient sau unei rude apropiate), detectarea Mycobacterium tuberculosis în exudate, dezvăluind Vneplevralnaya tuberculozei specifice pleura date biopsie și toracoscopie. Semne caracteristice ale tuberculozei pleural în timpul thoracoscopy sunt hillocks mei de pe pleura parietală, porțiuni extinse caseation exprimat tendința la formarea de aderențe pleurale.

Pleurisia exudativă parapunemică

Pneumonia bacteriană este complicată de pleurezia exudativă la 40% dintre pacienți, viral și micoplasmatic - în 20% din cazuri. În special, deseori complicată de dezvoltarea pleurismei pleuristice exudative și a pneumoniei stafilococice.

Principalele caracteristici ale pleurismei exudative parapneumonice sunt:

• apariția acută cu durere severă în piept (înainte de apariția efuziunii), temperatură ridicată a corpului;
• prevalența efuziunilor din dreapta;
• frecvența foarte ridicată a efuziunilor bilaterale în comparație cu pleurezia exudativă tuberculoasă;
• dezvoltarea pleureziei exudative pe fundalul pneumoniei diagnosticate și concentrarea pneumonică determinată radiologic în parenchimul pulmonar;
• frecvența mare a exudațiilor purulente cu un număr mare de neutrofile, cu o terapie antibiotică timpurie și adecvată, exudatul poate fi predominant limfocitic. Un număr de pacienți pot avea exudat hemoragic, în cazuri izolate - efuzie eozinofilă sau colesterică;
• leucocitoză semnificativă în sângele periferic și o creștere a ESR de peste 50 mm h (mai des decât în cazul altor etiologii ale pleureziei);
• declanșarea rapidă a unui efect pozitiv sub influența terapiei antibiotice adecvate;
• detectarea agentului patogen în efuziunea (exudat prin placarea pe anumite medii de creștere), natura mycoplasma pleurezie exudativă confirmată prin creșterea titrurilor sanguine de anticorpi la antigeni micoplasme.

Pleurisia exudativă a etiologiei fungice

Excrețiile pleurale ale etiologiei fungice reprezintă aproximativ 1% din toate epuiziile. Glandele pleurale exudative se dezvoltă în principal la persoane cu afectare semnificativă a sistemului imunitar, precum și la cei care primesc imunosupresoare, medicamente pentru glucocorticoizi și la pacienți cu diabet zaharat.

Pleurisia exudativă provoacă următoarele tipuri de ciuperci: aspergillus, blastomycete, coccidoid, cryptococcus, histoplasm, actinomycetes.

Glandele pleuroase exudative în aval sunt similare cu cele tuberculoase. De obicei, efuziunea pleurală este combinată cu o leziune fungică a parenchimului pulmonar sub formă de pneumonie focală, modificări infiltrative; abcese și chiar cavități de decădere.

Extracția pleurală în pleurezia exudativă fungică este de obicei seroasă (sero-fibrină) cu predominanță marcată de limfocite și eozinofile. Când se realizează un progres în cavitatea pleurală a abcesului subcapsular, efuziunea devine purulentă.

Diagnosticul de pleurezie exudativă fungice repetate folosind verificate micelii de detectare fungi in lichidul pleural, spută, si prin re-izolare culturi fungice când însămânțare exudat, biopsia pleural, spută, puroi din fistulă Potrivit KS Tyukhtina, S. D. A Poletaeva cultura exudat ciupercilor cu blastomicoza alocă 100% dintre pacienți, criptococozei - 40-50%, coccidioidomicoză - 20% dintre pacienți, iar la semănatul biopsii pleurale - în aproape toate cazurile.

De asemenea, de mare importanță în diagnosticul pleurezie ekssudatativnyh fungice sunt metode serologice de investigare a serului și ekssudatata - titruri mari de anticorpi în reacția de fixare a complementului, aglutinarea-precipitare cu antigene specifice fungi. Anticorpii pot fi, de asemenea, detectați utilizând metode de imunofluorescență și radioimunoanaliză. O valoare determinată a diagnosticului poate avea teste cutanate pozitive prin introducerea de alergeni ai ciupercului corespunzător.

[10], [11]

Aspergiloza pleurezie

Aspergillus efuziune pleurală se dezvoltă cel mai frecvent la pacienții cu pneumotorax artificială medicale (în special în cazul formării fistulei bronhopleurala) și la pacienții supuși rezecției pulmonare. Fluidul pleural poate conține bulgări brune în care se găsește aspergillus. Caracteristic este și prezența în sudoare a cristalelor de calciu de oxalat

Diagnosticul este confirmat de detectarea aspergillusului într-o cultură de efuziune pleurală la însămânțarea pe medii speciale, detectarea antiaspergililor în revărsarea pleurală utilizând metoda radioimunoanalizei.

[12], [13]

Pleurisia blastomicoidă

Pleurisia exudativă blastomicoză în imaginea clinică seamănă cu pleurezia tuberculoasă. În parenchimul pulmonar, se observă adesea modificări infiltrative. Exudatul este dominat de limfocite. Cu ajutorul analizei microscopice este posibilă detectarea ciupercilor tipice de drojdie de Blastomyces dermatitidis, cultura lichidului pleural pe blastomicoză este întotdeauna pozitivă. În biopsiile pleurei, sunt detectate granuloame neclare.

[14]

Coccidioidoza pleurezie

Pleurisia exudativă în coccidioidoză în 50% din cazuri este însoțită de modificări infiltrative ale plămânilor, eritem nodular sau multiform, eozinofilie în sângele periferic. Extracția pleurală este un exudat, conține multe limfocite mici și un nivel ridicat de glucoză este detectat, eozinofilia de efuzie nu este caracteristică.

Cu biopsie pleurală, se găsesc granuloame cazoase și necasatoare. Semănarea biopsiilor pleurale pentru coccidioză dă un rezultat pozitiv în 100% din cazuri și semănarea efuziunii - numai în 20% din cazuri. Toți pacienții au un test pozitiv asupra Coccidioides immitis. După 6 săptămâni de la debutul bolii, se detectează anticorpi cu un titru 1:32 cu reacția de fixare a complementului.

[15], [16]

Pleurisia criptococică

Cryptococcusneotormans se răspândește peste tot și trăiește în sol, mai ales dacă este contaminat cu excrementele porcilor. Pleurisia exudativă de origine criptococică se dezvoltă mai des la pacienții care suferă de hemoblastoză și, de obicei, este unilateral. La majoritatea pacienților, împreună cu efuziunile pleurale, se detectează implicarea parenchimului pulmonar sub forma infiltrării interstițiale sau a formării nodale. Exfuzia pleurală este un exsudat și conține multe limfocite mici. Niveluri ridicate de antigeni criptococici se găsesc în lichid pleural și ser. Criptococoza pleureziei este confirmată de rezultatul pozitiv al fluidului pleural și biopsia pleurală a pleurei sau plămânilor pe criptococi.

[17], [18], [19], [20]

Histoplasmatica pleurisiei

Hystoplasma capsulatum este frecventă pe întreg teritoriul solului, formarea de efuziune pleurală este rară. De obicei, pleurezia exudativă datorată histoplasmei are un curs subacut, în același timp schimbările în plămâni apar sub formă de infiltrate sau noduri subpleurale.

Extracția pleurală este un exudat și conține multe limfocite. Cu biopsie pleurală, se găsește un granulom necasator. Diagnosticul se verifică prin obținerea unei culturi histoplasmice prin însămânțarea fluidului pleural, a sputei, a unei biopsii pleurale și, de asemenea, a unui material biopsic. Pot exista titruri ridicate de anticorpi la histoplasm în sângele pacienților, determinată prin metoda imuno-electroforezei.

Actinomycosis pleurisy

Actinomycetele sunt bacterii gram-pozitive anaerobe sau microaerofile, care se găsesc în mod normal în cavitatea bucală. Infecția cu actinomicite apare, de obicei, din gingii infectate, dinții carieni, amigdalele pacientului însuși. Actinomicoza se caracterizează prin formarea de abcese, trecerea procesului inflamator pe peretele toracic cu formarea fistulelor pleurorerale. Formarea posibilă a abceselor periferice cutanate, subcutanate și musculare.

O caracteristică caracteristică a exudatului pleural în actinomicoză este prezența granulelor de sulf cu un diametru de 1-2 mm - acestea sunt bucăți de tulpini fine de bacterii. Diagnosticul pleurezelor actinomicotice exudative este stabilit prin detectarea Actinomyces israelian atunci când lichidul de placă este semănat în medii speciale. De asemenea, este posibil să se pată frotiuri de exudat de către Gram și să se detecteze fire subțiri gram-pozitive cu ramificații lungi, caracteristice actinomicozelor.

[21], [22]

Pleurisia etiologiei parazitare

Cel mai frecvent pleurezie exudativă este observată cu amoebiasis, echinococcoză, paragonimoză.

Amoeba pleurezie

Agentul cauzal de amebiasis este Entamoeba histolytica. Pleurisia exudativă amoebică apare, de regulă, cu un progres în cavitatea pleurei prin diafragma abcesului hepatic amoebic. Astfel, există o durere ascuțită în hipocondrul drept și jumătatea dreaptă a pieptului, scurtarea respirației, temperatura corpului crește în mod semnificativ, care este însoțită de frisoane. Pacientul dezvoltă pleurezie purulentă. Efuziune pleurală este un exsudat, are o formă caracteristică „sirop de ciocolată“ sau „ulei de hering“ și conține un număr mare de neutrofile, hepatocite și mici particule solide insolubile ale parenchimului hepatic. La 10% dintre pacienți, exudatele prezintă amoebe. Cu ajutorul metodelor imunoradiologice, pot fi detectate titruri ridicate de anticorpi la amoeba. Ecografia cu ultrasunete și tomografia computerizată a ficatului poate diagnostica abcesul hepatic.

[23], [24]

Ehinokokkovıy pleurezie

Pleurisia exudativă echinococică se dezvoltă odată cu apariția chistului echinococic al ficatului, plămânului sau splinei în cavitatea pleurală. Foarte rar, chistul se dezvoltă în primul rând în cavitatea pleurală. La momentul declanșării, există o durere foarte ascuțită în jumătatea corespunzătoare a toracelui, dispnee severă, șoc anafilactic se poate dezvolta ca răspuns la ingestia de antigene echinococice. Cu o pătrundere în cavitatea pleurală a chistului echinococic festering, se formează un empyem al pleurei.

Efuziune pleurală este un exsudat și cuprinde un număr mare de eozinofile (fluid în infecții secundare - neutrofile), precum și cu cârlige scolexes echinococi, scoici chist hidatic. În biopsia pleurală, specimenele sunt de asemenea identificate cu cârligele parazitului.

Un test de piele cu un antigen echinococic (testul Katsoni) este pozitiv în 75% din cazuri. Anticorpii la antigenul echinococic din sânge sunt, de asemenea, detectați cu ajutorul testului de fixare a complementului (testul Weinberg).

[25], [26],

Pleurisia paragonmucoasă

Paragonimoza se dezvoltă atunci când parotima este infestată cu Parostimus westermani sau miyazflkii. O persoană devine infectată prin consumul de crabi cruzi sau necoapte, raci care conțin larve parazitare. Larvele intra în intestinul uman, iar apoi pătrunde prin peretele intestinal în cavitatea abdominală, și apoi migrează la diafragma, prin ea pătrunde în cavitatea pleurală și apoi prin pleura viscerala - plămâni. În plămâni, larvele se transformă în pulberi pulmonare adulte, care de mulți ani parazitează plămânii și produc aproximativ 10 000 de ouă pe zi.

Dezvoltarea pleureziei exudative este extrem de caracteristică a paragonimozei. În același timp, mulți pacienți au schimbări focale și infiltrative în plămâni. Caracteristicile caracteristice ale pleurismei exudative paragonice sunt:

• un curs prelungit cu formarea unei fuziuni pleurale pronunțate;
• un conținut scăzut de glucoză în exudatul pleural și un nivel ridicat de lactat dehidrogenază și IgE, conținutul de IgE fiind chiar mai mare decât în sânge;
• pronunțată eozinofilie a fluidului pleural;
• detectarea în lichid pleural, spută, fecale de fulgi pulmonari, acoperite cu o membrană;
• test pozitiv de piele cu antigenul pulpei fluke;
• titruri înalte de anticorpi în sânge.

Focarele endemice ale infecției sunt situate în Orientul Îndepărtat.

Pleurisia etiologiei tumorale

Dintre toate epuiziile pleurale, epurările tumorale sunt de 15-20%. Conform datelor din Lumină (1983), 75% din efuziunile pleurale maligne se datorează cancerului pulmonar, cancerului de sân, limfomului. În primul rând, printre toate tumorile care provoacă apariția pleurului este cancerul pulmonar. Potrivit NS Tyukhtin și SD Poletayev (1989), cancerul pulmonar (de obicei central) este diagnosticat la 72% dintre pacienții cu pleurezie tumorală.

A doua cauză cea mai frecventă a pleureiului exudativ malign este cancerul mamar metastatic, al treilea este limfomul malign, limfogranulomatoza. În alte cazuri, vorbim despre mezoteliom pleural, cancer ovarian și uterin, cancer de diferite părți ale tractului gastro-intestinal și tumori ale altor localizări.

Principalele mecanisme de formare a efuziunii pleurale în tumorile maligne sunt (Light, 1983):

• metastazele tumorale la pleura și o creștere semnificativă a permeabilității vaselor sale;
• obstrucția metastazelor limfatice și scăderea bruscă a resorbției fluide din cavitatea pleurală;
• înfrângerea ganglionilor limfatici ai mediastinului și reducerea scurgerii unei limfe din pleura;
• obstrucția canalului limfatic toracic (dezvoltarea chilotoraxului);
• dezvoltarea hipoproteinemiei datorată intoxicației cu cancer și afectarea funcției proteic-educative a ficatului.

Extracția pleurală a naturii tumorale are caracteristici distinctive:

• dezvoltarea treptată a efuziunii și restul simptomelor clinice (slăbiciune, anorexie, pierdere în greutate, dificultăți de respirație, tuse cu separarea sputei, adesea cu un amestec de sânge);
• detectarea unei cantități suficient de mari de lichid în cavitatea pleurei și acumularea rapidă după pleurocentesa efectuată;
• detectarea semnelor de carcinom bronhogenic, o creștere a ganglionilor limfatici mediastinali, boala pulmonară metastatică cu ajutorul tomografiei computerizate sau radiografiei (după eliminarea prealabilă a exudatului din cavitatea pleurală);
• caracterul hemoragic al efuziunii; cu limfom malign - adesea există chilotorax;
• conformitatea exsudatului pleural cu toate criteriile de exudat și, adesea, cu conținut scăzut de glucoză (cu cât nivelul glucozei din exudat este mai scăzut, cu atât prognosticul este mai rău pentru pacient);
• detectarea pleurezelor pleurale de celule maligne; se recomandă analizarea mai multor probe de lichid pleural pentru a obține rezultate mai fiabile;
• detectarea cancerului de lichid pleural-antigenul embrionar.

În absența celulelor maligne în exudatul pleural și suspiciunea unui proces tumoral, ar trebui efectuată toracoscopia cu biopsie pleurală și examenul histologic ulterior.

Pleurisia cu mezoteliom malign

Mesotheliomul malign este format din celulele mezoteliale care alcătuiesc cavitatea pleurală. Dezvoltarea acestei tumori este în special afectată de persoanele care lucrează cu azbest îndelungat. Perioada dintre dezvoltarea tumorii și momentul declanșării contactului cu azbest este de 20 până la 40 de ani.

Vârsta pacienților variază de la 40 la 70 de ani. Principalele simptome clinice ale mezoteliomului malign sunt:

• creșterea treptată a durerii de caracter permanent în piept fără o legătură clară cu mișcările respiratorii;
• paroxismă, tuse uscată, creșterea rapidă a respirației, scădere în greutate;
• Extracția pleurală este cel mai frecvent întâlnit simptom al mezoteliomului malign;
• sindromul compresiei venei cava superioare cu o tumoare în creștere (edemul gâtului și a feței, lărgirea venelor în gât și pieptul superior, scurtarea respirației); germinarea tumorii în pericard și pereții inimii duce la apariția pericarditei exudative, a insuficienței cardiace, a aritmiilor cardiace;
• date caracteristice pentru tomografia computerizată a plămânilor - o îngroșare a pleurei cu o margine internă nodulară neuniformă, în special la baza plămânului, în unele cazuri, se determină nodul tumoral din plămâni;
• prezintă lichid pleural: culoare gălbuie sau sero-sângeroasă; are toate semnele de exudat; scăderea glucozei și a pH-ului; un conținut ridicat de acid hialuronic și viscozitatea ridicată asociată a lichidului; un număr mare de limfocite și celule mezoteliale în sedimentul exudatului; detectarea celulelor maligne în studiile multiple de exudat la 20-30% dintre pacienți.

Pentru verificarea finală a diagnosticului, trebuie efectuată biopsia multiplă a pleurei parietale, toracoscopia cu biopsie și chiar toracotomia diagnosticului.

Pleurisia cu sindromul Meigs

Sindromul Meigs este ascites și revărsat pleural în tumori maligne ale organelor pelvine (cancer ovarian, cancer uterin). În tumorile acestei localizări, un ascites semnificativ se dezvoltă datorită carcinomatozei peritoneale, iar lichidul ascitic trece prin diafragmă în cavitatea pleurală. Cel mai adesea, efuza pleurală este observată la dreapta, însă este posibilă localizarea bilaterală. Extracția pleurală poate fi de asemenea cauzată de metastaze tumorale la pleura.

Revărsatul pleural în sindromul Meigs este un exsudat, poate detecta celulele maligne.

Pleurisia în boli sistemice de țesut conjunctiv

Cel mai frecvent pleurezie exudativă se dezvoltă cu lupus eritematos sistemic. Afecțiunile pleurale la această boală sunt observate la 40-50% dintre pacienți. Pleurezia exudativă este de obicei bilaterală, exudă seroasă, conține un număr mare de limfocite, dezvăluie celulele lupusului, anticorpi antinucleari. O caracteristică caracteristică a pleureziei exudative în lupusul eritematos sistemic este eficiența ridicată a terapiei cu glucocorticoizi. Cu biopsie pleurală, se constată inflamația cronică și fibroza.

Cu reumatism, pleurisia exudativă se observă la 2-3% dintre pacienți, efuzia este exudat seric, conține multe limfocite. De obicei, pleurezia se dezvoltă pe fondul altor manifestări clinice ale reumatismului, în primul rând a bolii reumatice a inimii și este bine tratabilă cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Punctul de biopsie relevă o imagine a inflamației cronice a pleurei și a fibrozei sale.

Pleurita exudativă în artrita reumatoidă este caracterizată printr-o cronică recidivantă, seroase de limfocite exudat cuprinde factorul reumatoid in titruri mari (<1: 320), cantități mici de glucoză, există un nivel ridicat de LDH, au fost detectate cristale de colesterol.

Pleurezia exudativă se poate dezvolta și cu alte boli sistemice ale țesutului conjunctiv - sclerodermie, dermatomiozită. Pentru a stabili un diagnostic etiologic al pleureziei exudative, se folosesc criterii de diagnostic pentru aceste boli și sunt excluse alte cauze ale efuziunii pleurale.

Pleurisia cu pancreatită acută

Extracția pleurală la pancreatita acută sau exacerbarea marcată a pancreatitei cronice se observă în 20-30% din cazuri. Patogeneza acestei efuzii este penetrarea enzimelor pancreatice în cavitatea pleurală prin vasele limfatice prin diafragmă.

Extracția pleurală corespunde semnelor de exudat, seroasă sau sero-hemoragică, este bogată în neutrofile și conține o cantitate mare de amilază (mai mult decât în ser). Extracția pancreatogenă este mai frecvent localizată pe stânga și are tendința de a avea un curs cronic.

Pleurita cu uremia

Pleurisia uremică exudativă, ca regulă, este combinată cu pericardită fibrină sau exudativă. Exudați sero-fibrinos, este hemoragic, conține câteva celule, de obicei monocite. Nivelul creatininei în lichidul pleural este crescut, dar este mai mic decât în sânge.

Pleurisia medicamentoasă

Extracția pleurală poate apărea cu hidralazină, novocainamidă, izoniazid, clorpromazină, fenitoină, uneori cu bromocriptină. La apariția efuziunii se ajunge la un tratament pe termen lung cu aceste medicamente. De obicei, există și o leziune a plămânilor.

Empiemul pleurei

Empiem (pleurezie purulenta) - acumularea de puroi in cavitatea pleurala. Empiem poate complica cursul pneumoniei (in special streptococica) pneumotorax penetrant rănile spontane ale pieptului, tuberculoză pulmonară și poate dezvolta, de asemenea, în legătură cu procesul de tranziție purulentă cu organele adiacente (în special, la abces pulmonar pauză)

Empiemul pleurei se caracterizează prin următoarele caracteristici clinice și de laborator:

• există dureri intense în piept și dificultăți de respirație;
• temperatura corpului crește până la 39-40 ° C, există frisoane extraordinare și transpirații profunde;
• există o umflare a țesutului toracic pe partea leziunii;
• simptome marcate de intoxicare, durere adecvată, slăbiciune generală, anorexie, mialgie, artralgie;
• analiza sângelui periferic este caracterizată de leucocitoză semnificativă, o deplasare a formulei leucocitelor la stânga, o creștere accentuată a ESR, granularitatea toxică a neutrofilelor;
• înclinația caracteristică la încapsulare;
• purulent exudat, compoziția celulară este caracterizată printr-un număr mare de neutrofile (mai mult de 85% din totalul celulelor, număr absolut de neutrofile> 100.000 până la 1 mm), nivelurile de glucoza mai mici (mai puțin de 1,6 mmol / l), absența fibrinogenului (cheag nu este format), un conținut ridicat de LDH totale (mai mult de 5,5 mmol / l / h), scăzută - LDG1 (mai puțin de 20%) și LDG5 ridicată (30%); Valoarea pH <7,2;
• din exudat este posibilă alocarea culturii unui streptococ, a unui stafilococ patogen și a altor originari, în special a bacteriilor anaerobe în special.

[27], [28], [29], [30], [31]

Excrețiile pleurale în embolismul pulmonar

Excrețiile pleurale sunt observate cu PE în 30-50% din cazuri. Aspectul lor se datorează în principal permeabilității crescute a pleurei viscerale în proiecția infarctului plămânilor. În 20% din cazuri, revărsatul pleural la PE este transudat, în alte cazuri este exudat, uneori hemoragic.

Chylothorax

Chilothoraxul este o revărsare pleurală chila, adică acumularea în cavitatea pleurală a limfei. Principalele cauze de daune sunt duct chylothorax toracice (în timpul operațiunilor de pe esofag, aorta, si trauma), precum și blocarea sistemului limfatic si venele tumorale mediastinale (de obicei Limfosarcoma). Dezvoltarea chilothoraxului este, de asemenea, extrem de caracteristică pentru limfangioleiomiomatoza.

Destul de des, cauza chilotoraxului nu poate fi stabilită. Un astfel de chilotorax se numește idiopatic. Potrivit lui Light (1983), chilotoraxul idiopatic la adulți este cel mai adesea rezultatul unei traume minore la nivelul ductului limfatic toracic (cu tuse, hiccough) care apare după consumul alimentelor grase. În cazuri rare, chilotoraxul se dezvoltă cu ciroză hepatică, insuficiență cardiacă.

Manifestările clinice ale chilotoraxului corespund complet simptomatologiei pleureziei: pacienții se plâng de dispnee și greutate progresivă în regiunea jumătății corespunzătoare a toracelui. Debutul acut al bolii este caracteristic. Spre deosebire de efuziunile pleurale de altă natură, chilotoraxul, de regulă, nu este însoțit de dureri în piept și febră, deoarece limfa nu irită pleura.

La cercetarea obiectivă a pacienților se constată semne de efuziune pleurală, fapt confirmat de cercetările roentgenologice.

Diagnosticul chilotoraxului este verificat prin puncție pleurală. Următoarele proprietăți ale fluidului pleural sunt caracteristice pentru chilotorax:

• culoarea este albă albă, lichidul nu este transparent, noros, nu are miros;
• conține o cantitate mare de grăsimi neutre (trigliceride) și acizi grași, precum și chilomicroni. Se acceptă în general că, pentru chilotorax, conținutul de trigliceride este mai mare de mg mg%. Dacă nivelul trigliceridelor este mai mic de 50 mg%, atunci pacientul nu are chilotorax. Dacă conținutul de trigliceride este cuprins între 50 și 110 mg%, este necesar să se determine lichidul pleural al lipoproteinelor prin electroforeză pe disc într-un gel de poliacrilamidă. Dacă, în același timp, în lichidul pleural se găsesc chilomicroni, atunci acesta este chilotorax.

Chilothoraxul este, de asemenea, caracterizat prin determinarea unui număr mare de picături de grăsime neutră (trigliceride) în microscopia frotiurilor unui lichid chyl după colorarea cu Sudan.

Cu existența prelungită a chilotoraxului, în special atunci când se acumulează o cantitate mare de limfom în cavitatea pleurală, trebuie adesea efectuate perforări pleurale datorate comprimării plămânului și deplasării mediastinului. Acest lucru duce la pierderea unor cantitati mari de limfatici si epuizarea pacientului. Acest lucru se datorează faptului că circa 2500-2700 ml de lichid care conține cantități mari de proteine, grăsimi, electroliți și limfocite intră zilnic în tubul limfatic toracic. Desigur, îndepărtarea frecventă din cavitatea pleurală a limfei duce la o scădere a greutății corporale a pacientului și la o încălcare a stării imunologice.

[32], [33], [34]

Extracția pleurală pseudohileptică

Revărsat pleural Psevdohilezny (psevdohilotoraks) - este acumularea în cavitatea pleurală de culoare lichid tulbure sau lăptoasă care conține o cantitate mare de colesterol, cu nici o deteriorare a canalului toracic.

De regulă, pacienții cu pseudochlorotorax au o îngroșare și adesea calcificarea pleurei ca urmare a expunerii prelungite la revărsarea pleurală în cavitatea pleurală. Durata pleurării poate varia de la 3 la 5 ani, uneori chiar și mai mult. Se presupune că colesterolul se formează în lichidul pleural ca rezultat al modificărilor degenerative ale eritrocitelor și leucocitelor. Modificările patologice ale pleurei înseși afectează transportul colesterolului, ceea ce duce la acumularea acestuia în lichidul pleural.

Se crede, în general, că o efuziune asemănătoare chilei în pleura este observată la pacienții cu efuzie pleurală de lungă durată. Acest lucru este cel mai adesea observat în cazul tuberculozei și al artritei reumatoide.

Imaginea clinică a pseudochlorotoraxului este caracterizată prin prezența simptomatologiei fizice și radiologice descrise mai sus a efuzelor pleurale. În cele din urmă, diagnosticul este stabilit folosind o puncție pleurală și o analiză a fluidului pleural obținut. Este necesară efectuarea diagnosticului diferențial între exudatul chileic și pseudo-chilic.

Exemplu de formulare a diagnosticului

Pneumonie cu lobul inferior pe dreapta, forma severă. Plexire sero-fibrină pleurală pneumococică pe dreapta, curs acut. Insuficiență respiratorie II st.

[35], [36], [37]