Picior strâmb congenital

Piciorul strâmb congenital (deformitatea echino-cava-varus) este unul dintre cele mai frecvente defecte de dezvoltare ale sistemului musculo-scheletic, care, potrivit diverșilor autori, reprezintă 4 până la 20% din totalul deformărilor.

Codul ICD-10

Q66. Deformități congenitale ale piciorului.

Epidemiologie

Deformarea este ereditară la 30% dintre pacienți. Piciorul strâmb se întâlnește cel mai adesea la băieți. Rata natalității copiilor cu picior strâmb congenital este de 0,1-0,4%, în timp ce în 10-30% din cazuri există o combinație cu luxație congenitală de șold, torticolis, sindactilie și neînchiderea palatului dur și moale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ce cauzează piciorul strâmb congenital?

Piciorul strâmb congenital se dezvoltă ca urmare a impactului factorilor patologici endogeni și exogeni (fuziunea amnionului cu suprafața embrionului și presiunea firelor amniotice, cordonul ombilical, mușchii uterini; toxicoză în timpul sarcinii, infecție virală, toxoplasmoză, efecte toxice, deficit de vitamine etc.) în timpul embriogenezei și în perioada fetală incipientă a dezvoltării fetale.

Există diverse teorii privind originea deformității piciorului equino-cava-varus - mecanică, embrionară, neurogenă. Potrivit mai multor cercetători, piciorul strâmb este o boală ereditară cauzată de mutații genetice. Majoritatea autorilor consideră că rolul principal în patogeneza deformităților congenitale ale piciorului și a recidivelor ulterioare după tratamentul chirurgical aparține sistemului nervos - perturbarea conducerii impulsurilor nervoase și distonia musculară.

Piciorul strâmb congenital poate fi atât un defect de dezvoltare independent, cât și poate însoți o serie de boli sistemice, cum ar fi artrogripoza, displazia diastrofică, sindromul Freeman-Sheldon, sindromul Larsen, și are, de asemenea, o bază neurologică în defectele de dezvoltare ale coloanei vertebrale lombosacrale, spondilomielodisplazia severă.

Cum se manifestă piciorul strâmb congenital?

Piciorul strâmb congenital se manifestă prin modificări ale suprafețelor articulare ale oaselor articulației gleznei, în special a talusului, capsulei articulare și aparatului ligamentos, tendoanelor și mușchilor - scurtarea acestora, subdezvoltarea, deplasarea punctelor de atașare.

Poziția incorectă a piciorului la un copil este determinată din momentul nașterii. Deformarea în cazul piciorului strâmb congenital constă din următoarele componente:

• flexia plantară a piciorului (pes equinus);
• supinație - rotația suprafeței plantare spre interior cu coborârea marginii exterioare (pes varus);
• aducția secțiunii anterioare (pes adductus);
• mărind arcul longitudinal al piciorului (pes excavates).

Odată cu vârsta, piciorul strâmb crește, există hipotrofie a mușchilor gambei, torsiune internă a oaselor gambei, hipertrofie a maleolei externe, proeminență a capului talusului din partea dorso-exterioară a piciorului, o scădere bruscă a maleolei interne, deviație în varus a degetelor de la picioare. Din cauza deformării piciorului, copiii încep să meargă târziu. Piciorul strâmb congenital se caracterizează printr-un mers tipic cu sprijin pe suprafața dorso-exterioară a piciorului, cu deformare unilaterală - șchiopătare, cu bilaterală - un mers cu pași mici, clătinându-se la copiii de 1,5-2 ani, la copiii mai mari - cu trecerea peste piciorul deformat opus. Până la vârsta de 7-9 ani, copiii încep să se plângă de oboseală rapidă și durere în timpul mersului. Asigurarea lor cu încălțăminte ortopedică este extrem de dificilă.

În funcție de posibilitatea efectuării corecției pasive a deformității piciorului, se disting următoarele grade de picior strâmb congenital:

• Gradul I (ușor) - componentele de deformare sunt ușor maleabile și pot fi eliminate fără prea mult efort;
• Gradul II (severitate moderată) - mișcările în articulația gleznei sunt limitate; în timpul corecției, se detectează rezistență elastică, în principal din partea țesuturilor moi, ceea ce împiedică eliminarea unor componente ale deformării;
• Gradul III (sever) - mișcările articulației gleznei și piciorului sunt sever limitate, corectarea deformității cu mâna este imposibilă.

Clasificarea piciorului strâmb congenital

Piciorul strâmb poate fi bilateral sau unilateral. În cazul piciorului strâmb unilateral, se observă o scurtare a piciorului de până la 2 cm, uneori până la 4 cm. Până la adolescență, se dezvoltă scurtarea tibiei, uneori necesitând corectarea lungimii acesteia.

Structura deformării este adducția secțiunii anterioare, deformarea în varus a secțiunii posterioare, poziția equinală a talusului și calcaneului, supinația întregului picior și o creștere a arcului longitudinal (deformarea cavus), ceea ce determină denumirea latină a patologiei - deformarea equino-cava-varus a piciorului.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cum se recunoaște piciorul strâmb congenital?

Examinarea începe cu o examinare generală a copilului. Piciorul strâmb congenital este adesea combinat cu afecțiuni ale sistemului musculo-scheletic - torticolis congenital sau instalat, displazie a articulațiilor șoldului de severitate variabilă, displazie a coloanei vertebrale lombosacrale. Benzile congenitale pe tibie se găsesc la 0,1% dintre pacienți.

În timpul examinării inițiale, se acordă atenție poziției capului copilului în raport cu axa scheletică, prezenței retracțiilor, telangiectaziilor în regiunea lombară, gradului de abducție și mișcărilor de rotație în articulațiile șoldului. De asemenea, este necesar să se observe prezența torsiunii oaselor tibiei.

Dacă există abateri de la normă, se recomandă examinare suplimentară - ecografie a coloanei cervicale, lombare și a articulațiilor șoldului.

În caz de scădere a funcției extensorilor degetelor, hipotrofie a mușchilor dorsali ai gambei și labei piciorului, este necesar un examen neurologic, completat de electromiografie a mușchilor extremităților inferioare.

Au fost propuse diverse clasificări pentru a determina severitatea deformării, dar cea mai practică este clasificarea lui FR Bogdanov.

• Forma tipică - ușoară, moderată și severă.
• Forma agravată este piciorul strâmb cu benzi amniotice, artrogripoză, acondroplazie, defecte congenitale ale oaselor piciorului și gambei, torsiune pronunțată a oaselor gambei și formă neurogenă de deformare.
• Formă recurentă - picior strâmb care se dezvoltă după tratamentul unui picior strâmb de grad agravat sau sever.

Forma tipică prezentată de picior strâmb congenital trebuie diferențiată de cele atipice în artrogripoză, bandă amniotică a gambei, spina bifida deschisă în mielodisplazie.

• În artrogripoză, odată cu deformarea piciorului de tip picior strâmb de la naștere, se observă contracturi și deformări ale articulațiilor genunchiului și șoldului, adesea cu luxație de șold, contracturi în flexie ale membrului superior, mai des ale articulației pumnului mâinii.
• Benzile amniotice se formează atunci când amnionul fuzionează cu diferite părți ale fătului, provocând adesea amputări spontane ale membrelor sau formând, de exemplu, retracții circulare profunde și deformări ale secțiunii distale (pe tibie, cum ar fi piciorul strâmb) cu tulburări funcționale și trofice în zona tibiei.
• În spina bifida deschisă, însoțită de hernie spinală și mielodisplazie, se formează o deformare de tip picior strâmb ca urmare a paraliziei flasce sau a parezei membrului inferior. Se detectează simptome neurologice (hiporeflectione, hipotonie cu hipotrofie musculară a membrului) și disfuncții ale organelor pelvine.

Cum se corectează piciorul strâmb congenital?

Tratament non-medicamentos

Piciorul strâmb congenital trebuie corectat încă din primele zile de viață ale unui copil folosind metode conservatoare. Baza tratamentului conservator este corectarea manuală a deformării și menținerea corecției obținute. Corecția manuală a deformării constă în următoarele acțiuni:

• recalificare gimnastică, masaj pentru picior strâmb;
• corectarea secvențială a componentelor deformării piciorului: adducție, supinație și equin.

În cazul unor deformări ușoare, se efectuează gimnastică corectivă înainte de hrănirea copilului timp de 3-5 minute, terminând cu un masaj al tibiei și piciorului, repetând de 3-4 ori pe zi. După gimnastică, piciorul este menținut în poziția corectată cu un bandaj moale din flanel (lungimea bandajului este de 1,5-2 m, lățimea este de 5-6 cm) conform metodei Fink-Ettingen. Cianoza degetelor, care apare uneori, ar trebui să dispară după 5-7 minute. În caz contrar, membrul trebuie bandajat din nou, slăbind spiralele bandajului.

În cazul deformărilor moderate și severe, terapia prin exerciții fizice menționată mai sus pentru piciorul strâmb trebuie utilizată ca etapă pregătitoare pentru tratamentul cu gipsuri corective în etape. Tratamentul piciorului strâmb este efectuat de un medic ortoped la clinică, începând de la vârsta de două săptămâni. Primul gips se aplică de la vârfurile degetelor de la picioare până la articulația genunchiului, fără corectarea deformării. Ulterior, cu fiecare schimbare a gipsului după 7-10 zile, supinația și adducția sunt eliminate în mod constant, apoi flexia plantară a piciorului.

Pentru corectarea piciorului strâmb, copilul este așezat pe burtă, piciorul este îndoit la nivelul articulației genunchiului și fixat de călcâi și treimea inferioară a tibiei cu o mână. Cu cealaltă mână, cu o mișcare ușoară, non-violentă, întinzând lent, treptat, țesuturile moi și ligamentele, se efectuează corecția. Pe picior se aplică un gips cu căptușeală de tifon de bumbac. Întoarcerile bandajului de gips se efectuează liber, în mișcări circulare împotriva direcției deformării, din exteriorul piciorului spre suprafața dorsală spre interior, cu modelarea atentă a bandajului. Este important să se monitorizeze starea degetelor. Eliminarea deformării se realizează după 10-15 etape, în funcție de gradul de picior strâmb. Apoi, în poziția de hipercorecție a piciorului, se aplică o gheată de gips timp de 3-4 luni, schimbând-o lunar. După scoaterea ghetei de gips, se recomandă masaj, exerciții terapeutice, fizioterapie (băi calde, aplicații de parafină sau ozokerită). Încălțămintea pentru picior strâmb arată ca și cum ar avea un pronator căptușit pe întreaga suprafață a tălpii. Pentru a menține piciorul în poziția corectă, se aplică noaptea un tutore din ipsos sau material polimeric (de exemplu, polywick).

Imediat după externarea din maternitate, copilul trebuie trimis la o instituție specializată unde se vor efectua corecții etapizate cu gips pentru a corecta deformarea piciorului.

Tratamentul început cât mai devreme posibil are șanse semnificativ mai mari de a obține o corecție completă a piciorului pe cale conservatoare decât tratamentul întârziat.

Tratament chirurgical

Indicații

Dacă tratamentul conservator eșuează la copiii cu vârsta peste 6 luni, precum și în cazurile de tratament tardiv, este indicat tratamentul chirurgical - tenoligamentar-tocalsulotomie conform metodei TS Zatsepin.

Tehnica de operare

Un garou hemostatic și hemostoptic se aplică pe treimea inferioară a coapsei. Operația se efectuează prin patru incizii:

• o incizie cutanată de 2-3 cm lungime de-a lungul suprafeței plantar-mediale a piciorului. Aponevroza plantară se determină prin palpare, pentru care asistentul o întinde, apăsând pe capul osului metatarsian și pe călcâi. Sub aponevroza plantară se introduce o sondă canelată și se efectuează o fasciotomie cu un bisturiu. Pe piele se aplică suturi nodale de catgut;
• o incizie cutanată lungă de 4 cm de-a lungul suprafeței mediale a piciorului deasupra capului primului os metatarsian. Tendonul mușchiului abductor este mobilizat și lungit în formă de Z. Suturile nodale de catgut sunt aplicate pe piele:
• o incizie a pielii care se extinde de la mijlocul suprafeței plantare mediale a piciorului prin mijlocul maleolei interne până la treimea medie a tibiei. Pielea este mobilizată. Ligamentul lacunar este disecat, iar tendonul tecii mușchiului tibial posterior și al flexorului lung al degetelor este deschis de-a lungul unei sonde canelate. Se efectuează o alungire în formă de Z a tendoanelor acestor mușchi. Ligamentele mediale, posterioare (cu atenție - fasciculul vasculo-nervos) și anterioare ale articulațiilor supratalare și subtalare sunt disecate cu un bisturiu. Rana nu este suturată.
• o incizie a pielii de 6-8 cm lungime, în exteriorul tendonului lui Ahile (cu grijă spre safena parvel). Pielea este mobilizată. Teaca tendonului este deschisă de-a lungul sondei și se execută o extensie în formă de Z a tendonului lui Ahile în plan sagital, lăsând jumătatea externă a tendonului la călcâi. Tendonul disecat este retras, iar frunza profundă a fasciei piciorului este deschisă în profunzimea plăgii de-a lungul liniei mediane. Tendonul flexorului lung al primului deget este mobilizat.

Urmând distal de-a lungul tendonului (cu atenție - spre interiorul fasciculului vasculo-nervos), se disecează ligamentele posterioare ale articulațiilor supra-astragaline și subastragaline. Piciorul este adus în poziția mediană cu membrul îndreptat la nivelul articulației genunchiului și menținut în această poziție. Se aplică suturi nodale pe tendoanele alungite. Se îndepărtează garoul. Se aplică suturi nodale de catgut pe teaca tendonului, grăsimea subcutanată și piele.

Complicații

Este necesar să se depună eforturi pentru a lăsa o „punte de piele” mai largă între a treia și a patra incizie, deoarece cu o lambă îngustă și mobilizarea sa extinsă, necroza este posibilă în perioada postoperatorie.

Unele clinici folosesc o tehnică modificată. Operația se efectuează dintr-o singură incizie. Începe deasupra capului primului os metatarsian, merge de-a lungul marginii cu suprafața plantară a piciorului până la proiecția calcaneului și apoi urcă de-a lungul proiecției fasciculului vasculo-nervos (mijlocul dintre maleola internă și tendonul lui Ahile). Pielea și fasciculul vasculo-nervos sunt mobilizate. Acesta din urmă este plasat pe suporturi de cauciuc.

În continuare, tendoanele musculare menționate mai sus sunt alungite și articulațiile supra-astragalice și subastragalice sunt deschise. Deformarea este eliminată. Operația se efectuează conform descrierii de mai sus. Metoda operatorie propusă permite o deschidere largă a câmpului chirurgical și evitarea deteriorării structurilor vasculo-nervoase de la nivelul piciorului și gambei. În perioada postoperatorie, riscul de necroză a „punții de piele” dintre gleznă și tendonul lui Ahile dispare.

Se aplică un plasture aseptic de tifon. Se aplică un gips circular de la picior până la treimea medie a coapsei. Gipsul se taie de-a lungul suprafeței frontale. După îndepărtarea firelor de sutură, se aplică un gips solid în ziua 12-14. La o lună după operație, gipsul este înlocuit cu o cizmă de gips, care permite mișcarea articulației genunchiului. Perioada totală de imobilizare în gips este de 4 luni. Ulterior, copilului i se pun atele și urmează cursuri de recuperare (masaj, terapie prin exerciții fizice, fizioterapie).

Tratamentul conservator precoce permite obținerea unor rezultate favorabile de până la 90%. Vindecarea completă a unei astfel de patologii precum piciorul strâmb congenital poate fi apreciată nu mai devreme de 5 ani. Observația dispensară este necesară până la 7-14 ani.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]