Cauzele și patogeneza pleuropneumoniei

Pneumonia bacteriană lobară, sau pneumonia focală non-segmentară, sau inflamația acută crupoasă a lobilor plămânului, care afectează o parte a membranei seroase (pleura) poate fi diagnosticată ca pleuropneumonie, deși această definiție nu este inclusă în clasa ICD-10 de boli ale sistemului respirator.

Evident, acest lucru se datorează faptului că pleurezia – uscată sau cu revărsat pleural – este cel mai adesea considerată o consecință, adică o complicație a pneumoniei streptococice și stafilococice, care apare, deși nu întotdeauna, dar cel puțin în trei sau patru cazuri din zece.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze

Pneumonia este cauzată de o infecție, iar cea mai frecventă cauză a pleuropnemoniei (pneumoniei lobare) a fost întotdeauna și este încă considerată a fi pneumococul Streptococcus pneumoniae - un streptococ α-hemolitic, un anaerob (care face parte din microbiota nazofaringiană la persoanele sănătoase).

Studiile clinice au identificat și alte cauze ale pleuropneumoniei, inclusiv agenți patogeni precum:

• gamma-proteobacteria Klebsiella pneumoniae (bacilul lui Friedlander);
• tulpini încapsulate și neîncapsulate de Haemophilus influenzae (bacili Pfeiffer) – o bacterie comensală a tractului respirator superior;
• MRSA – Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (stafilococul auriu), care provoacă pneumonie prin revărsat pleural;
• Streptococcus pyogenes, un streptococ β-hemolitic de grup A, prezent pe membrana mucoasă a faringelui;
• Pseudomonas aeruginosa (bacilul puroiului albastru), care provoacă pneumonie nosocomială (dobândită în spital);

Printre infecțiile mai rare, pneumologii numesc bacilii gram-negativi acvatici, neformatori de spori, Legionella pneumophila, care, prin inhalare, pot provoca pneumonie severă (cu o rată a mortalității de până la 7-8%), precum și Mycoplasma pneumoniae. Bacteria M. pneumoniae, răspândită prin picături aeriene și contact, provoacă de obicei infecții respiratorii ușoare, iar cea mai frecventă dintre aceste boli este traheobronșita. Cu toate acestea, după cum arată practica, la pacienții pediatrici, M. pneumoniae joacă un anumit rol în dezvoltarea pneumoniei comunitare (până la 56-59% din cazuri la copiii cu vârsta cuprinsă între patru și șase ani).

Pleuropneumonia poate fi o consecință a unor invazii parazitare extinse, în special a ascaridozei la copii. Citește și - Cauzele pneumoniei acute la copii

Factori de risc

Factorii predispozanți pentru dezvoltarea pleuropneumoniei sunt aceiași ca în cazul oricărei pneumonii și includ:

• transport asimptomatic de bacterii, în special pneumococi Streptococcus pneumoniae (înregistrați în diferite părți ale lumii la niveluri cuprinse între 13% și 87%);
• complicații infecțioase și inflamatorii după gripă;
• boli cronice ale tractului respirator superior și inferior, în special infecții respiratorii acute, traheită și bronșită;
• fumatul și dependența de alcool;
• scăderea temporară a imunității și stări de imunodeficiență persistentă;
• repaus prelungit la pat (sau culcat forțat în anumite condiții), ducând la deteriorarea ventilației pulmonare;
• fibroze ereditare și autoimune asociate cu sclerodermie sistemică, lupus eritematos, fibroză chistică.

Factorii de risc pentru pneumonia dobândită în spital includ utilizarea anesteziei prin inhalare (în timpul intervențiilor chirurgicale), intubația traheală și ventilația artificială.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza

După cum se știe, elementele structurale ale plămânilor sunt lobi constând din segmente, al căror țesut este reprezentat de lobuli. Lobii pulmonari sunt înconjurați la exterior de o membrană subțire de țesut conjunctiv (seroasă) - pleura viscerală, care se extinde și în spațiile dintre lobi. Cavitatea pleurală (formată din foițele pleurale - parietale și viscerale) conține lichid pleural (de obicei 10-20 ml), facilitând mișcarea dintre plămâni și peretele toracic.

Căile respiratorii inferioare nu sunt sterile: sunt întotdeauna expuse microorganismelor patogene. Patogeneza inflamației cauzate de acestea este asociată cu invazia și răspândirea bacteriilor menționate mai sus în parenchimul pulmonar la nivel alveolar și cu răspunsul celulelor imune ale organismului la această invazie.

Macrofagele alveolare din țesutul pulmonar ar trebui să înghită și să distrugă agenții patogeni, dar bacteriile sunt capabile să depășească această apărare și să înceapă să se înmulțească.

De exemplu, toxina pneumococică pneumolizina este o enzimă eliberată de microbi care se leagă de colesterolul din membrana citoplasmatică a celulelor pulmonare pentru a forma pori - structuri oligomerice mari, arcuite și inelare, care deteriorează membrana celulară (astfel încât conținutul celular devine accesibil bacteriilor). Răspunsul inflamator apare datorită legării toxinei de receptorii TLR4, iar efectele proapoptotice rezultă din stimularea activității mediatorilor inflamatori, cum ar fi TNF-α, IL-1β, IL-8, G-CSF și prostaglandinele.

Efectul bacteriei Legionella pneumophila este concentrat asupra apoptozei macrofagelor alveolare din acinii și bronhiolele respiratorii ale plămânilor umani.

În cazul pleuropneumoniei, inflamația este însoțită de apariția exudatului care conține fibrină și de infiltrarea ulterioară a unor zone individuale sau a întregului țesut al lobului pulmonar afectat, ceea ce duce la modificări structurale ale acestuia - compactare omogenă.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Epidemiologie

În timp ce incidența pneumoniei în Statele Unite și Canada este de peste 5 milioane de cazuri pe an, 80% din cazurile noi sunt considerate ambulatorii, iar pneumonia bacteriană lobară sau pleuropneumonia este diagnosticată la 12 pacienți la mie, iar cel mai adesea aceștia sunt bărbați. Riscul de deces în cazurile severe este estimat de statisticile CDC la 7,3%-11,6% (în țările din America Latină - 13,4%).

Conform European Respiratory Journal, până la 12,5% din cazurile de pneumonie dobândită în spital sunt cauzate de Staphylococcus aureus: rata la adulți este de obicei de 5,15 până la 7,06 cazuri la mia de persoane pe an, dar la cei sub 4 ani și peste 60 de ani este de peste 12 cazuri la mia de persoane. Rata mortalității pentru Europa este de 9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]