Efuziuni pleurale

Extracția pleurală este acumularea de lichid în cavitatea pleurală. Motivele pentru epuizii pot fi foarte diverse, astfel încât acestea sunt de obicei clasificate ca transudate sau exudate. Identificați în examinarea fizică și radiografia organelor toracice; Puncția cavității pleurale cu studiul ulterior al fluidului pleural vă permite de multe ori să determinați cauza efuziunii. Transudatele asimptomatice nu necesită tratament. Dimpotrivă, transudatele, însoțite de simptome clinice, și aproape toate exsudatele necesită puncție pleurală, drenaj, pleurode și / sau pleurectomie.

În mod normal, între 10 și 20 ml de lichid pleural, similar în compoziție cu plasma sanguină, dar cu un conținut mai scăzut de proteine (<1,5 g / dl) este distribuit fin între pleura viscerală și parietală. Acest lucru este necesar pentru a facilita mișcările între peretele pulmonar și piept. Fluidul intră în cavitatea pleurală din capilarele sângelui pleurei parietale și se excretă în vasele limfatice pleurale. Acumularea lichidului pleural apare când acesta ajunge într-o măsură semnificativă în cavitatea pleurală sau dacă este îndepărtat prea încet de acolo.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Conform mai multor studii, efuziunea pleurală este diagnosticată la mai mult de 20% dintre pacienții din UTI. Extracția pleurală servește rareori ca o cauză independentă de spitalizare a pacienților la UTI (cu excepția cazurilor de pleurură masivă cu dispnee severă), această afecțiune se dezvoltă ca o complicație a diferitelor boli. Deci, cu pneumonie efuziunea pleurală este înregistrată în 40-60% din cazuri, cu PE - în 40%, cu insuficiență cardiacă congestivă în 50% din cazuri. De asemenea, efuziunea pleurală se găsește la 7-27% dintre pacienții cu infecție HIV spitalizați într-un spital.

Efuziune pleurală poate apărea ca urmare a mai multor mecanisme, inclusiv a crescut foi de permeabilitate pleurale, creșterea presiunii capilare pulmonare, scăderea presiunii negative intrapleural, scăderea presiunii oncotică plasmatică și limfatice ale tractului obstrucție.

În mod normal, cavitatea pleurală nu conține mai mult de 30 ml de lichid, iar producția totală de lichid este de aproximativ 0,3 ml / kg pe zi. Apariția de efuziune pleurală indică prezența unei patologii extrapulmonare grave sau a patologiei plămânilor. În condiții normale, sistemul de drenaj al cavităților pleurale poate face față unei creșteri de aproximativ 20 de ori (circa 700 ml) a fluidului în cavitatea pleurală. Deoarece diagnosticul diferențial include o gamă largă de boli, medicul ar trebui să ofere o abordare sistematică examinării unui astfel de pacient pentru stabilirea diagnosticului corect cât mai curând posibil, producând un număr minim de examinări invazive.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Ce cauzează efuziunea pleurală?

Excrementele pleurale au multe cauze și sunt de obicei împărțite în transudații sau exudate pe baza rezultatelor studiilor lor de laborator. Transudatul poate fi, de obicei, tratat fără o examinare aprofundată, în timp ce cauza exudatului trebuie clarificată. Efuziile bilaterale au de obicei caracteristici similare.

Cauze ale revărsării pleurale

motive	Comentarii
Insuficiență cardiacă	Pe două fețe (81%), pe fețe laterale (12%), pe stânga (7%). Eșecul ventriculului stâng crește presiunea interstițială, ceea ce duce la transudarea fluidului și la revărsarea pleurală
Ciroza hepatică cu ascită (hidrotroază hepatică)	Dreapta (70%); față-verso (15%); bilaterale (15%). Fluidul ascetic migrează în cavitatea pleurală prin defecte diafragmatice; apare la aproximativ 5% dintre pacienții cu ascită evident clinic
nefroza	Se întâmplă rar. Bilateral în peste 90% din cazuri; scăderea presiunii oncotice intravasculare determină transudarea în cavitatea pleurală; este asociat cu edem sau anasarka în alte zone
hidronefroză	De obicei bilaterale, adesea sublegice; reducerea presiunii oncotice intravasculare în combinație cu hipervolemia conduce la transudarea în cavitatea pleurală
Sindromul venei cava superioare	Urina se extinde retroperitoneal în cavitatea pleurală, ducând la dezvoltarea urinotoraxului
Pericardită pericardită	Neoplasmele maligne sau cateterul central trombosit blochează ductul limfatic intrathoracic
atelectazie	Presiunea hidrostatică în venele crește; în unele cazuri însoțite de o anasarka masivă; mecanismul este similar cu hidroortaxul hepatic
Dializa peritonealizată	Mărește presiunea negativă intrapleurală. Mecanismul este similar cu hidroortaxul hepatic; Fluidul pleural are caracteristici similare cu dializa
Scurtă lumină	Formarea unei capsule fibroase conduce la o scădere și mai mare a presiunii intraplerale
Sindrom de creștere sistemică a permeabilității capilare	Apare rareori în combinație cu ansarca și efuziune în cavitatea pericardică
mixedem	Apare aproximativ 5%; transudă, dacă există și o efuziune în cavitatea pericardică; Cu toate acestea, cu efuziune pleurală izolată, pot exista exudate și transudate
Pneumonie (exudat parapneumonic)	Poate fi necomplicat, împărțit în mai multe fragmente și / sau purulent (empyema); în scopul diagnosticului diferențial este necesar să se efectueze o puncție pleurală
Maladii neoplazice	Cel mai adesea, cancerul pulmonar, mezoteliom pleural și cancerul de sân, dar efuziunea poate apărea cu orice metastazare a tumorii la pleura; dureri în piept, de obicei plictisitoare și persistente
Tromboembolismul arterei pulmonare	Apare în aproximativ 30% din cazuri; aproape întotdeauna exudă; hemoragie - mai mică de 50%; suspiciunea de tromboembolism apare datorită dispneei, care nu este proporțională cu volumul de efuzie
Infecție virală	Exudație, de obicei minoră, însoțită de un infiltrat parenchimat sau fără el; Simptomele sistemice predomină, nu manifestările pulmonare
Operație by-pass aortocoronară	Stânga la stânga sau la stânga (73%); bilaterale, egale în volum (în 20%); dreapta sau mai mult la dreapta (7%). În 10% din cazuri, mai mult de 25% din volumul pieptului este umplut în termen de 30 de zile de la operație; recuperările hemoragice sunt asociate cu hemoragie postoperatorie și sunt rezolvate; recurentele nonhemoragice recurente, cauza lor rămâne adesea necunoscută
tuberculoză	O efuziune, de obicei una față-verso sau din partea infiltratului parenchimat; este cauzată de o reacție de hipersensibilitate la proteina din Mycobacterium tuberculosis; Agentul cauzal este însămânțat când este cultivat în mai puțin de 20% din cazuri.
sarcoidoza	Exudarea este observată în 1-2% din cazuri; pacienții au leziuni parenchimale extinse și, deseori, afectează țesuturi în afara pieptului; În lichidul pleural, limfocitele predomină
uremia	Exudarea este observată în aproximativ 3% din cazuri; mai mult de 50% dintre pacienți au manifestări clinice, de obicei o creștere a temperaturii corporale (50%), durere toracică (30%), tuse (35%) și dispnee (20%); diagnosticul este stabilit prin excluderea altor cauze probabile
Abcesul diafragmatic	Cauzează o efuziune postoperatorie simpatică; neutrofilele predomină în fluidul pleural, dar concentrația pH-ului și a glucozei este normală
Infecția cu HIV	Există mai multe motive: parapneumonic, tuberculoasă, sarcomul Kaposi, pneumonie cauzate de Pneumocystis jiroveci (cunoscut anterior ca P. Carinii), precum și alte infecții oportuniste
Bolile reumatologice	Un pacient tipic este o persoană în vârstă cu noduli reumatoizi și artrită deformabilă; trebuie să se diferențieze de efuzia parapneumonică
Lupus eritematos sistemic	Aceasta poate fi prima manifestare a SLE; observate frecvent cu LES de droguri; Diagnosticul este stabilit de rezultatele testelor serologice ale sângelui, dar nu de lichid pleural
Efectul secundar al terapiei medicamentoase	Multe medicamente pot provoca dezvoltarea unei colecții pleurale, cel mai adesea, bromocriptină, dantrolen, nitrofurantoin, interleukina-2 (utilizat pentru tratamentul carcinomului cu celule renale si melanomul) si metizergid. De asemenea, apare și la lupusul medicamentos
Sindromul de hiperstimulare ovariană	Aceasta complică inducerea ovulației de către gonadotropina corionică umană (hCG) și, uneori, clomifenul; efuziunea se dezvoltă după 7-14 zile după administrarea hCG; În 52% din cazuri se înregistrează efuziunea pe partea dreaptă, în 27% - bilaterală
pancreatită	Acut: apare în aproximativ 50% din cazuri; bilaterale (77%); stânga (16%); din dreapta (8%). Este rezultatul răspândirii trans-diafragmatice a exsudatului inflamator și a inflamației diafragmei. Cronică: datorită penetrării pseudochisturilor pancreatice prin diafragmă în cavitatea pleurală; manifestările clinice din partea toracelui, nu cavitatea abdominală, domină, pacienții par să fie vizual oncologi
Ruptura esofagului	Pacientul este în stare extrem de gravă; o condiție de urgență; dezvoltarea complicațiilor și a letalității este cauzată de infecția mediastinului și a cavității pleurale
Azbestoza simplă	Apare mai mult de 30 de ani după expunerea inițială; adesea asimptomatică, tinde să crească și să dispară; este necesar să se excludă mezoteliomul
Tumorile ovariene (boala lui Meig)	Mecanismul este similar cu hidrotoraxul hepatic; Nu toți pacienții cu tumori ovariene cu ascită și epuizii pleurale sunt inoperabile
Sindromul de unghii galbene	Triada de efuziune pleurală, edem limfatic și unghii galbene; Elementele individuale ale sindromului pot apărea timp de mai multe decenii; lichidul pleural are un conținut relativ ridicat de proteine, dar o concentrație scăzută de LDH; efuziunea tinde să reapară, nu există dureri pleurale în piept

Transudatul se formează prin combinarea presiunii hidrostatice crescute și a presiunii oncotice reduse într-un cerc mic sau mare de circulație a sângelui. Cea mai frecventă cauză a acestei afecțiuni este insuficiența cardiacă, mai puțin frecvent datorită cirozei hepatice cu ascită și hipoalbuminemie, de obicei un rezultat al sindromului nefrotic.

Exudatul este cauzat de procese locale care conduc la o creștere a permeabilității capilarelor, ceea ce duce la transpirația prin pereții lor de lichid, proteine, celule și alte componente ale plasmei sanguine. Cauzele sunt numeroase, cele mai frecvente fiind pneumonia, neoplasmele maligne, embolismul pulmonar, infecțiile virale și tuberculoza. Sindromul de unghii galbene este o boală rară care provoacă efuziuni cronice exudative pleurale, edem limfatic și modificări distrofice ale unghiilor când devin galbene; toate manifestările sunt considerate ca rezultat al distrugerii funcției de drenaj a vaselor limfatice.

Efuziune Chylous (chylothorax) - efuziunea culoare albă lăptoasă, cu un conținut ridicat de trigliceride cauzate de leziuni traumatice sau neoplazice (de obicei, limfomatoza) duct toracic.

Chyliform (colesterol sau psevdohillezny) efuziunea efuziunea chylous se aseamana, dar are un conținut scăzut de trigliceride și ridicat - colesterol. Efuziunile Chyliform sunt susceptibile de a evolua, ca urmare a eliminării colesterolului din sânge lizează celule sanguine roșii și neutrofile la efuziunile lung existente, atunci când absorbția exsudat violat de o îngroșare a pleurei.

Hemotorax - prezența de lichid hemoragic (hematocrit lichidul pleural este de 50%, similară cu valorile sanguine periferice) în cavitatea pleurală, care apare din cauza un prejudiciu sau, mai rar, în decalajul de coagulopatie sau vasele mari de sânge (de exemplu, de aortă sau artera pulmonară).

Empyema - prezența de puroi în cavitatea pleurală. Poate fi o complicație atât a pneumoniei, a toracotomiei, a abcesului (plămân, ficat sau a subdiafragmaticului), cât și a traumei penetrante. Ulterior, răspândirea puroiului în țesutul moale, ducând la infectarea peretelui toracic și drenarea externă a focarului purulent.

Plămânul armetic este un plămân, închis într-o carcasă fibroasă (armură), datorată empiemului sau unei tumori. Deoarece plămânul nu se poate îndrepta, presiunea din cavitatea pleurală este redusă în continuare, ceea ce mărește exudarea fluidului de la capilarii parietali pleurali. Caracteristicile fluide se află la limita dintre transudat și exudat, inclusiv parametrii biochimici - în limita a 15% din valorile diagnostice ale criteriilor de lumină.
Extractele izotonice pot fi cauzate de migrarea sau deplasarea unui nutrient sau a unui cateter venos central, care are ca rezultat ingestia de alimente sau soluții intravenoase în cavitatea pleurală.

Exudațiile fără cauză evidentă (idiopatică) se dezvoltă adesea datorită mutării embolismului pulmonar, a tuberculozei sau a neoplasmelor maligne. Etiologia nu este stabilită în aproximativ 15% din cazuri, chiar și după o examinare amănunțită; Multe din aceste efuze sunt considerate a fi rezultatul infecțiilor virale.

Simptomele efuzelor pleurale

Unele pleurezie sunt asimptomatice și a găsit întâmplător în timpul examinării fizice sau radiografie toracică. Multe cauzează dispnee și / sau dureri pleurale în piept. Durere pleuritic, disconfort nespecificat sau durere ascuțită în piept, mai rău pe inspirație, indica o inflamație a pleurei parietale. Durerea este de obicei simțit în zona de inflamație, dar porțiunea posterioară și periferică a pleurei diafragma inervate de peste șase mai mici nervi intercostale, și iritarea în aceste zone pot fi însoțite de durere în regiunile inferioare ale toracelui sau abdomenului, imitarea boala, uneori, organe abdominale. Iritarea partea centrală a pleurei diafragmatice, inervat nervi diafragmapnymi, cauzând durere, a se face referire la gât și umăr.

Examenul fizic dezvăluie absența tremurului vocal, perturbația și scăderea zgomotului respirator pe partea efuziei. Aceste semne pot fi, de asemenea, o consecință a unei îngroșări a pleurei. Cu efuzii de volum mari, respirația este de obicei frecventă și superficială. Zgomotul de frecare al pleurei, deși rar, este un semn fizic clasic. Intensitatea poate varia de la o cantitate mică de non sunete care seamănă cracare, comune frecarea intensă a hard, sunetul scârțâie sau piele termocontractibile care coincide cu respirația și inspiratorie audibil și expirația. Frecarea, care se aude în regiunea precordială (zgomot pleuropericardial), se poate modifica prin contracții cardiace și poate fi considerată eronat ca un zgomot pericardic prin frecare. Acesta din urmă este cel mai bine audiat la marginea stângă a sternului în spațiile intercostale III și IV ca un sunet bifazic caracteristic sincron cu contracția cardiacă și nu depinde în mare măsură de respirație. Sensibilitatea și specificitatea examinării fizice atunci când se găsește o epuizare este scăzută.

Efuzia parapneumonică și empiemul pleural

Aproximativ 55% dintre toate cazurile de pneumonie necesită spitalizare a pacienților în spital, însoțită de formarea de efuziune în cavitatea pleurală. Severitatea cursului pleurelilor parapneumonice variază considerabil - de la efuziunea necomplicată până la dezvoltarea empatiei pleurale. Unele forme de efuzie parapneumonică nu necesită terapie specială, cu excepția numirii de medicamente antibacteriene, în timp ce în pleurezie complicată se efectuează adesea o intervenție chirurgicală. Condițional, în procesul de formare a efuziunii parapneumonice, se disting trei etape: efuze parapneumonice necomplicate, efuze parapneumonice complicate, empieul pleurei.

Efuziunile parapneumonic necomplicate este un exudat neutrofilă natura steril (număr de neutrofile este în general mai mare decât 10X10 ³ celule / ml), nu necesită proceduri speciale și în scopul tratării, rezoluția are loc ca regresia pneumonie.

Dezvoltarea unei efuzii parapneumonice complicate (de asemenea, exudatul neutrofil) este asociată cu penetrarea agenților infecțioși în cavitatea pleurală. Bacteriile provoca rearanjare la anaerob cale metabolismul glucozei, astfel, există o reducere a concentrației de glucoză și dezvoltarea lichidului pleural acidozei, ca rezultat al lizei leucocitelor determină activitate crescută de efuziune LDH. Clearance-ul bacteriilor din cavitatea pleurală este efectuat destul de repede, pacienții sunt prescrisi cu tratament antibacterian, deci o efuzie parapneumonică complicată, de regulă, este sterilă. Inflamația persistentă determină depunerea fibrinului pe plăcile pleurei viscerale și parietale și conduce la dezvoltarea unui proces de adeziune și la entraparea efuziunii.

Empiemul este definit ca prezența puroiului în cavitatea pleurală. Acest pas efuziunile parapneumonic caracterizate printr - un număr mare de bacterii (detectate prin colorare Gram) și leucocite (mai 25h10 ³ / ml, prezența lor conduce la o imagine macroscopic exudatului purulent). In formarea exsudatului purulent aproape întotdeauna este formarea de cheaguri de fibrină și membrane foi pleurale și efuziune osumkovanie, în plus, în etapele ulterioare (2-3 săptămâni) migrația notificare fibroblast în depozite de fibrină, aceasta conduce la organizarea cavității pleurale. Odată cu dezvoltarea empiem operează în mod necesar toracostomie, și de multe ori, o decorticarea pleurala chirurgicale.

Apariția compușilor epuizii pleurale și a empiemului se datorează cel mai adesea prezenței bolilor de fond cum ar fi diabetul zaharat, alcoolismul, BPOC, boala bronhiectatică, artrita reumatoidă. La bărbați, aceste forme de pleurezie sunt diagnosticate aproximativ de două ori mai des.

Microbiologia epurărilor parapneumonice reflectă spectrul factorilor cauzali ai pneumoniei. Studiile au arătat că au existat modificări semnificative ale proprietăților microorganismelor în ultimii ani, provocând revărsat pleural parapneumonic (acest fapt este asociat cu utilizarea agenților antimicrobieni pentru tratamentul pneumoniei). În prezent, principala cauză a efuziunilor parapneumonic complicate considera penetrarea în cavitatea pleurală Gram pozitive (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) și gram negative (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Bacterii aerobe. Microorganisme anaerobe (de obicei, împreună cu bacterii aerobe) duce la formarea de 36-76% din empiem, dar apar la aproximativ 15% efuziunile parapneumonic numai din cauza infecțiilor anaerobe Prevotella spp, Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - microorganisme anaerobe, cel mai adesea rezultate la formarea de efuzii parapneumonice complicate.

Extracția pleurală în embolismul pulmonar

O revărsare pleurală cu un volum mic se găsește la 40% dintre pacienții admiși la spital pentru PE. Dintre acestea, 80% din epuizii sunt exudați, 20% transudați, de regulă, există un amestec de sânge în lichidul pleural (în 80% din cazuri). Când detectarea unui număr mare de celule roșii din sânge în lichidul pleural (mai mult de 100 000 celule / mm ³ ) trebuie să elimine cancerul, infarct pulmonar sau rănire. Un număr mai mic de globule roșii nu are semnificație diagnostică. Exacerbările cauzate de PE nu au trăsături specifice. Prin urmare, diagnosticul se face pe baza datelor clinice, ceea ce face posibilă suspectarea PE cu o probabilitate ridicată.

Pleurezie tuberculoasă

Frotiuri bacilului acidorezistente sunt numai 10-20% dintre pacienții cu pleurezie tuberculoasă, cu inocularea lichidului pleural pentru a determina Mycobacterium tuberculosis numai în 25-50% din cazuri. Examinarea histologică și cultura biopsiei pleurale îmbunătățește diagnosticul de tuberculoză cu până la 90%. În tuberculoză, spre deosebire de exudatele unei alte etiologii, o creștere a activității adenozin deaminazei are loc în lichidul pleural. Totuși, creșterea acestui indice, de asemenea, înregistrate cu empiem, pleurezie reumatoida si boli maligne, care reduce valoarea diagnostică a analizei ADA în țările cu o incidență scăzută a tuberculozei. Creșteri ale activității adenozin deaminazei nu apar la pacienții cu infecție HIV care au tuberculoză.

Extracție pleurală la infecția cu HIV

Efuziune pleurală este diagnosticată la 7-27% dintre pacienții cu infecție cu HIV, sarcomul Kaposi spitalizat, efuziuni parapneumonic și tuberculoza - principalele motive pentru înfrângerea pleurei la acești pacienți. Un studiu prospectiv a implicat 58 de persoane infectate cu HIV. Toți subiecții au descoperit semne radiografice de efuzie pleurală. Studiul a demonstrat ca cauza efuziuni pleurale este o treime din pacienți a servit ca sarcomul Kaposi, la 28% dintre pacienți - efuziunilor parapneumonic și tuberculoza și pneumonia cauzată de Pneumocystis jiroveci, - 14% și respectiv 10%. Limfomul a fost diagnosticat la 7% dintre pacienții care au participat la studiu.

Chilotorax și pseudochlorotorax

Efuzia adevărată de erupție apare ca urmare a ruperii ductului toracic sau a ramurilor acesteia, ceea ce duce la intrarea limfei în cavitatea pleurală. Aproximativ 50% din astfel de cazuri la pacienții cu neoplasme maligne (în principal limfoame). Prezența traumei (în special în intervențiile chirurgicale) cauzează, de asemenea, formarea unei efuziuni erloidale (25% din cazuri). Uneori cauza acestei afecțiuni este o boală precum tuberculoza, sarcoidoza sau amiloidoza.

Chylothorax se distinge de psevdohilotoraksa sau „pleurezie colesterolul“ care se formează prin acumularea de cristale de colesterol în exsudatul lung existente pleural. În acest caz, de regulă, există o îngroșare semnificativă a pleurei și a fibrozei sale. Cauzele principale ale pseudochlorotoraxului sunt tuberculoza și artrita reumatoidă. Diagnosticul de chilotorax și pseudochlorotorax se stabilește pe baza unei analize a conținutului de lipide din lichidul pleural.

În cazuri rare, cu empieem, se observă o efuziune colorată în lapte asemănătoare cu chilotoraxul. Aceste stări se disting prin centrifugare. După aceasta, cu empieul pleurei, se formează un supernatant transparent, iar masa celulară se stinge. Lichidul după centrifugare rămâne lăptos.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Diagnosticul efuziunii pleurale

Studiile de diagnosticare sunt concepute pentru a documenta prezența lichidului pleural și a determina cauza acestuia.

Chest X-ray este primul studiu care confirmă prezența lichidului pleural. Dacă există o suspiciune de efuzie pleurală, radiografia toracică trebuie efectuată în proiecția laterală, în poziția verticală a pacientului. În acest caz, 75 ml de lichid este localizat în colțul costo-diafragmatic posterior. Recipientele pleurale mari sunt vizualizate ca o întrerupere a unei porțiuni a toracelui; efuziunile de mai mult de 4 litri pot provoca o întunecare completă și chiar o deplasare a mediastinului.

Soluții localizate (drenate) - acumularea de lichid situată între vârfurile pleurale sau în fisura interstițială. Atunci când ambiguități natura reglare a intensității luminoase, precum și a stabili dacă efuziunea inchistate suspect sau liber, trebuie să fie efectuate radiografia toracică în vedere laterală, în poziția culcat pe spate CT a toracelui sau studiul ei cu ultrasunete. Aceste studii sunt mai sensibile decât raze X în poziția verticală a pacientului și sunt capabile să detecteze lichide mai mici de 10 ml. Lichidul încapsulat, în special în fisura orizontală sau oblică interstițială, poate fi confundat cu o formare solidă a plămânului (tumora falsă). Această formă poate schimba forma și dimensiunea atunci când se schimbă poziția pacientului și cantitatea de efuzie pleurală.

CT nu este în mod normal, dar este setat pentru a evalua secțiunile adiacente ale parenchimului pulmonar pentru a determina prezența sau infiltrează tumori atunci când lumina ascunse efuziune, iar diagnosticul diferențial al acumulării de lichid inchistate și mase solide.

Puncția cavitatea pleurală trebuie format la aproape toți pacienții, primul volum au rezultat și revărsat pleural de etiologie necunoscută, în care mai mult de 10 mm grosime pe o Radiografia laterală clinostatism sau cu ultrasunete. În ciuda practicii larg răspândite, radiografia toracică nu trebuie repetată după procedura, cu excepția cazului în cazul simptomelor pacientului, sugestive de pneumotorax (dificultăți de respirație sau dureri în piept) sau posibila intrare a aerului în cavitatea pleurală în timpul procedurii. Puncția cavității pleurale și studii ulterioare pleurezie de multe ori nu este necesar pentru efuziuni cronice si pleurale de cauza cunoscută și nu provoacă semne clinice.

Ultrasonografia este utilă pentru determinarea localizării lichidului pleural înainte de puncție, când pleurocentesa orb a fost nereușită.

Examinarea fluidului pleural este efectuată pentru a diagnostica cauza revărsării pleurale. Începe cu o inspecție vizuală, care vă permite să diferențiați hemoragii și chylous (sau chylo-like) de alte efuziuni; este, de asemenea, posibilă identificarea efuziunilor purulente, indicând prezența empiemului pleural și a unui fluid vâscos caracteristic unor mezoteliomuri. În toate cazurile, a face cercetare in totalul de proteine, lactat dehidrogenaza, numărând numărul total de celule și compoziția lor, microscopia după colorația Gram și cultura pe medii de cultură aerobe și anaerobe. Alte studii (concentrația de glucoză, citologice, markeri tuberculoza in lichidul (adenozin deaminazei, sau gamma interferon), amilaza, micobacterii și microscopie după colorare pentru prezența fungilor și izolarea culturilor lor) sunt utilizate în situațiile clinice corespunzătoare.

Investigarea compoziției chimice a lichidului permite diferențierea transudațiilor de exudații; există multe criterii, dintre care nici una nu este universală. Atunci când se utilizează criterii de prelevare de sânge Lite pentru determinarea concentrației LDH și proteinelor totale serice în ea, în vederea comparării cu cele ale lichidului pleural trebuie să fie cât mai aproape posibil de thoracentesis timp. Criteriile Luminii identifică corect aproape toate exudatele, dar definesc fals aproximativ 20% din transudații ca exudate. Dacă se suspectează că transudat (de exemplu, insuficiența cardiacă sau ciroză hepatică) și nici unul dintre parametrii biochimici nu au depășit cu mai mult de 15% pragurile criteriilor Light, apoi analizează diferența dintre concentrația totală de proteină în ser și lichidul pleural. Dacă diferența este mai mare de 3,1 g / dl, probabil că este vorba despre transudat.

În cazul în care diagnosticul este neclar, iar după studiul efectuat de fluid pleural efectuat CT în spirală, a cărui sarcină este de a detecta emboli în artera pulmonară, infiltrate pulmonare sau leziuni mediastinale. Detectarea embolului în artera pulmonară indică necesitatea unei terapii anticoagulante prelungite; parenchimatoasă Infiltrat necesita bronhoscopie, leziuni care ocupă spațiul mediastinului - biopsia cu ac transtoracică sau mediastinoscopy. Cu toate acestea, pentru a ține CT spirală, este necesar să vă mențineți respirația mai mult de 24 de secunde, ceea ce nu este posibil pentru toți pacienții. Dacă elicoidală CT nu are caracter informativ, cea mai bună opțiune pentru examinare suplimentară - ceas, sau cu excepția cazului în care există tumori maligne în istoricul pacientului, pierdere în greutate, febră constantă sau alte modificări, forțând suspectate malignitate sau tuberculoza; în ultima situație, este posibilă efectuarea toracoscopiei. Punctul de biopsie al pleurei poate fi efectuat dacă este imposibil să se efectueze toracoscopie. În cazul toracoscopiei non-informative, în unele cazuri ar trebui efectuată toracotomia. Majoritatea pacienților cu efuzie exudativă trebuie să aibă, de asemenea, un test de tuberculină cu control.

[18], [19], [20], [21], [22]

Cum se tratează efuziunea pleurală?

Boala principală este tratată ; efuziune în sine nu necesită tratament în cazul în care asimptomatice, deoarece multe dintre ele se rezolvă spontan, în special cauzate de pneumonie necomplicata, embolism pulmonar, și intervenții chirurgicale. Durerea pleurică este de obicei oprită prin administrarea de analgezice orale, numai în unele cazuri este necesară o scurtă cale de opiacee orale.

Puncția cavității pleurale cu evacuarea exsudatului este un tratament suficient pentru multe efuziuni simptomatice și poate fi efectuată în mod repetat cu acumularea repetată de lichid. Îndepărtarea a mai mult de 1,5 litri de lichid pleural este simultan inacceptabilă, deoarece acest lucru poate duce la edeme pulmonare datorită expansiunii rapide a alveolelor comprimate anterior de lichid.

Reacțiile cronice recurente, însoțite de simptome clinice, pot fi tratate prin puncție periodică pleurală sau prin instalarea drenajului permanent al cavității pleurale. Exudațiile cauzate de pneumonie și neoplasmele maligne pot necesita tratament special suplimentar.

Medicament

Transudatele, de obicei, nu necesită îndepărtarea mecanică a fluidului din cavitatea pleurală, cu excepția cazurilor de revărsări pleurale masive, care provoacă dispnee pronunțată. De regulă, principala metodă de tratament a transudațiilor este tratamentul bolii de bază, de exemplu, îmbunătățirea contractilității miocardice și corectarea metabolismului apei în insuficiența cardiacă congestivă. Numirea de diuretice și soluție de albumină are un efect destul de bun în tratamentul pacienților cu transudații împotriva hipoproteinemiei. Corectarea hipoproteinemiei severe trebuie efectuată treptat pentru a preveni o creștere rapidă a volumului de lichid intravascular. Este preferabil să se efectueze perfuzii pe termen lung cu furosemid (în timp ce se corectează pierderea de potasiu și magneziu), în loc să se injecteze bolus. În condiții severe de hipoproteinemă se recomandă utilizarea spironolactonei. O problemă specială este gestionarea pacienților cu efuze pleuran parapneumonice și empiemul pleurei.

O metodă pentru tratarea parapneumonic revărsat pleural depinde în primul rând de stadiul și riscul unui rezultat negativ. În anul 2000, la Colegiul American de Medicilor Chest ABC reuniunea propusă de clasificare efuziuni parapneumonic concepute luând în considerare caracteristicile anatomice efuziuni pleurale (A), bacteriologie lichidul pleural (B) și datele analizei biochimice a lichidului pleural (C). Pe baza acestei categorii de clasificare este împărțită în patru indicații care determină prognostic pentru stabilirea unui tub de drenaj în grupul efuziuni parapneumonic (pacienți grupa III și categoria IV de risc trebuie să constituie).

Cu efuziunea pleurală parapneumonică necomplicată, pacientul este monitorizat și este prescris un tratament antimicrobian. Pentru a trata pacienții cu pneumonie comunitară, utilizați cefalosporine de a doua sau a treia generație sau peniciline protejate cu inhibitori.

Dacă se suspectează o contaminare cu floră anaerobă, se recomandă o terapie combinată cu metronidazol sau clindamicină, peniciline sau carbapenemuri protejate de inhibitori. Antibioticele care penetrează bine în cavitatea pleurală includ penicilinele, metronidazolul, ceftriaxona, clindamicina, vancomicina. Aminoglicozidele practic nu penetrează în cavitatea pleurei. Nu există dovezi ale eficacității instilațiilor directe ale medicamentelor antibacteriene în cavitatea pleurală.

Schemele de prescriere a medicamentelor antibacteriene utilizate pentru inițierea terapiei de epuizii pleurale cu culturi negative găsite în lichidul pleural

Infecția dobândită de comunitate	Cefuroxim într-o doză de 1,5 g (de 3 ori pe zi i.v.), în asociere cu metronidazol, 400 mg (de 3 ori pe zi, oral) sau cu 500 mg de metronidazol (de 3 ori pe zi i.v.)	Amoxicilina / clavulanatul într-o doză de 825/125 mg (de 3 ori pe zi)
	Amoxicilina / clavulanatul într-o doză de 1,2 g (3 ori pe zi intravenos) în asociere cu 400 mg ciprofloxacină (de 2 ori pe zi, intravenos)	Amoxicilina într-o doză de 1 g (3 ori pe zi) în asociere cu 400 mg metronidazol (de 3 ori pe zi)
	Meropenem în doză de 1 g (3 ori pe zi, intravenos) în asociere cu 400 mg metronidazol (de 3 ori pe zi pe cale orală) sau 500 mg metronidazol (de 3 ori pe zi, intravenos)	Clindamicina într-o doză de 300 mg (de 4 ori pe zi)
Infecții intraspitalicești	Piperacilina / tazobactam într-o doză de 4,5 g (de 3 ori pe zi, intravenos)	Nu utilizați
	Ceftazidimă într-o doză de 2 g (de 3 ori pe zi, intravenos)
	Meropenem la o doză de 1 g (de 3 ori pe zi, pe cale intravenoasă), uneori combinate cu 400 mg de metronidazol (de 3 ori pe zi, oral) sau cu 500 mg de metronidazol (de 3 ori pe zi) i.v.

Cu o revărsare pleurală complicată, se instalează un tub de drenaj sau se efectuează toracocenteza (cum ar fi punctele repetate). Cu empyema, drenajul cavității pleurale este considerat metoda de alegere. Tubul de drenaj este, de regulă, instalat sub controlul examinării fluoroscopice, ultrasunete sau CT. În prezența mai multor cavități voce, se folosesc mai multe tuburi de drenaj. Este de preferat să folosiți tuburi cu diametru mare (24-36 P), în special dacă există un exsudat vâscos în cavitatea pleurală. De obicei, în timpul manipulării setați presiunea negativă (10-20 cm H2O). Cu locația corectă a tubului, are loc o evacuare rapidă a fluidului și răspândirea plămânului. Cu o scădere a descărcării pleurale (până la 50 ml pe zi), tubul de drenaj este îndepărtat.

În prezența aderențelor în cavitatea pleurală sau cavități până la detectarea inchistate drenarea adecvată a cavității pleurale este posibil să se ajungă la introducerea în ea fibrinolitice dizolvarea cheagurilor de fibrină și membranele. Streptokinaza cel mai frecvent utilizat (la o doză de 250.000 unități) sau urokinază (la o doză de 100.000 unități), preparatele sunt administrate în 100 ml de soluție salină și se suprapun tubul de evacuare timp de 2-4 ore, apoi se produce îndepărtarea lichidului pleural. În funcție de răspunsul clinic, instilarea fibrinoliticelor se repetă timp de 3-14 zile. Administrarea intrapureurală a agenților fibrinolitic nu determină fibrinoliză sistemică. Eficacitatea utilizării medicamentelor fibrotice în tratamentul revărsărilor pleurale constrictate este de 70-90%.

Contraindicații privind utilizarea medicamentelor fibrinolitice

• Contraindicații absolute
  • Reacții alergice anterioare
  • Prezența fistulei bronhoplerale
  • Leziuni sau intervenții chirurgicale (în ultimele două zile)
• Contraindicații relative
  • Intervenții chirurgicale mari efectuate în ultimele două săptămâni
  • Hemoragian accident vascular cerebral în istorie
  • Traumatisme craniene sau intervenții chirurgicale (în ultimele două săptămâni)
  • Încălcarea sistemului de coagulare
  • Tromboliza anterioară cu streptokinază (contraindicație numai pentru streptokinază)
  • Infecțiile cu streptococi anterioare (contraindicație numai pentru streptokinază)

Thoracoscopia este o alternativă la metoda fibrinolitică de tratare a revărsărilor pleurale coagulate. Eficacitatea toracoscopiei atunci când se scurge empiemul pleurei atinge 90%. În absența efectului drenajului cavității pleurale, terapia fibrinolitică și toracoscopia recurg la drenaj chirurgical - toracotomie deschisă și decorticarea pulmonară.

Tratamentul chirurgical

Metodele chirurgicale sunt foarte eficiente (până la 95%), dar implementarea acestora este asociată cu un anumit risc operațional.

Efuzie parapneumonică

In cazul unor factori de prognostic nefavorabil (pH <7,20; concentrația de glucoză <60 mg / conținut lactat dl de> 1000 UI / l; detectarea microorganismelor prin microscopie după colorarea Gram sau placată pe un mediu nutritiv, empiem) este necesară pentru a elimina complet lichidul prin drenarea cavității pleurale sau punerea acesteia. La imposibilitatea drenarea completă a administrării intrapleural utilizate de fibrinoliticele (de exemplu, urokinaza la 100 000 unități per 100 ml soluție salină). În absența efectului unui astfel de tratament, se efectuează o toracoscopie, care are ca scop distrugerea aderențelor și asigurarea drenajului focarului. În absența efectului, este efectuată toracotomia și decorticarea plămânului (cu îndepărtarea aderențelor, a cheagurilor sau a capsulei fibroase care înconjoară plămânul).

Revărsatul pleural în tumori maligne

Când dispnee datorită efuziune pleural malign, toracentezei scade după, dar fluid continuă să se acumuleze, stabilit de scurgere constantă cavitatea pleurală sau pleurodesis; asimptomatice și efuziuni rezistente la pleurocentesis, nu necesită tratament suplimentar.

Instalarea drenajului permanent este metoda preferată de tratament pentru ambulatori, deoarece această procedură poate fi efectuată pe bază de ambulatoriu, după care lichidul pleural este evacuat direct în fiole vidate. Șuntare lichidului pleural în cavitatea abdominală (shunt plevroperitonealny) este utilizat la pacienții cu exsudat cauzate de tumori maligne, în absența sau pleurodesis blindate efect dezvoltarea pulmonar.

Pleurodesis realizată prin administrarea agentului sclerozant în cavitatea pleurală pentru a induce fuziunea foilor pleurale viscerale și parietale și obliterarea cavității pleurale. Agenții sclerozanți cei mai eficienți și cei mai frecvent utilizați sunt talcul, doxiciclina și bleomicina, administrați prin tubul de drenaj pleural sau în timpul toracoscopiei. Pleurodez este contraindicat în deplasarea mediastinului în partea de efuziune și în absența dilatării pulmonare după instalarea drenajului pleural.

Ce prognostic are efuziunea pleurală?

Tenis pleurezie depinde în principal de natura lor, cu toate acestea, se poate presupune că formarea unei colecții pleurale agraveaza prognosticul care stau la baza bolii efuziunea pleurala - unul dintre predictori independenți de pneumoniei comunitare, care este o parte a unor indici de prognostic. Studiile au arătat că revărsatul pleural este un semn prognostic nefavorabil, în special pentru pacienții cu pneumonie cauzată de legionella și pentru pacienții cu infecție cu HIV.