Arsuri la ochi: prim ajutor și tratament

O arsură la ochi este o urgență oftalmologică: întârzierea în primele minute poate determina rezultatul vederii. Cele mai frecvente cauze sunt agenții chimici (alcali și acizi), factorii termici (flăcări, stropi de căldură) și radiațiile ultraviolete (sudură, zăpadă de munte, lămpi germicide). Primul ajutor este același: începeți imediat irigarea copioasă și continuați până când pH-ul cornean se normalizează, urmată de un tratament țintit de către un oftalmolog. [1]

Alcalii sunt în general mai periculoși decât acizii: pătrund mai adânc și provoacă „lichefiere” a țesuturilor, dar și acizii puternici pot provoca necroză profundă. Sub expunerea la lumina ultravioletă („fotokeratită”, „orbire de zăpadă”, „ochi de sudor”), epiteliul cornean se exfoliază la 3-12 ore după expunere și, de obicei, se vindecă în câteva zile cu o terapie adecvată. [2]

Ceea ce îmbunătățește obiectiv prognosticul: începeți irigarea imediat (nu așteptați „soluții speciale”), continuați cel puțin 30 de minute și/sau până la pH 7,0-7,2, îndepărtați particulele din fornixurile conjunctivale, prescrieți cicloplegice și antibiotice din timp, în arsuri grave - ascorbat/citrat, doxiciclină și administrare la timp a membranei amniotice. [3]

O zonă de risc separată o reprezintă arsurile pleoapelor și orbitei în cazul arsurilor faciale: în cazul arsurilor pe toată grosimea pleoapelor, este necesară o evaluare urgentă de către un oftalmolog, uneori cantotomie laterală/cantoliză pentru a menține perfuzia. [4]

Cod conform ICD-10 și ICD-11

În ICD-10, arsurile chimice și termice ale ochilor și anexelor sunt codificate în blocul T26 „Arsură și coroziune limitată la ochi și anexele sale”: T26.0 - pleoape și zona perioculară, T26.1 - cornee și sacul conjunctival, T26.2 - arsură cu ruptură/distrugere a globului ocular, apoi - clarificări pe ochi (dreapta/stânga) și fază de tratament (primară/repetată). [5]

În ICD-11, arsurile oculare sunt clasificate la NE00-NE0Z, „Arsuri ale ochiului sau ale organelor interne” și sunt completate, dacă este necesar, cu localizare din capitolul NA06 (arsuri ale ochiului/orbitei) și expansiuni (adâncime, lateralitate, circumstanțe). Navigarea în ICD-11 include, de asemenea, „arsuri ale suprafeței externe în zone” (ND90-ND9Z) și „arsuri în zone multiple sau nespecificate” (NE10-NE11). [6]

Tabelul 1. Coduri utilizate frecvent

Clasificare	Cod	Transcriere (exemplu)
ICD-10	T26.0	Arsuri ale pleoapelor și zonei perioculare
ICD-10	T26.1x	Arsură corneană și a sacului conjunctival (cu specificarea ochiului și a stadiului)
ICD-10	T26.2	Arsură cu ruptură/distrugere a globului ocular
ICD-11	NE00-NE0Z	Arsuri oculare (cu dilatatoare pe lateral, severitate)
ICD-11	NA06.*	Traumatisme oculare/orbitale (pentru leziuni asociate)

Epidemiologie

Arsurile oculare reprezintă o proporție semnificativă a leziunilor oculare observate în departamentele de urgență: 7-18% din totalul leziunilor oculare, majoritatea fiind de origine chimică. Adulții cu vârsta cuprinsă între 18 și 64 de ani sunt cel mai adesea afectați, dar cel mai mare risc este la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 2 ani, din cauza expunerii la substanțe chimice de uz casnic. [7]

Incidența la nivel mondial a arsurilor chimice oculare variază între 0,02 și 50 la 100.000 pe an; conform diferitelor serii de studii, leziunile chimice reprezintă între 0,1 și 15,5% din totalul spitalizărilor pentru traumatisme oculare. Alcalii sunt adesea responsabili pentru majoritatea cazurilor de arsuri chimice severe. [8]

Fotokeratita este frecventă în rândul sudorilor, schiorilor/alpiniștilor și utilizatorilor de lămpi cu ultraviolete; simptomele apar de obicei la 3-12 ore după expunere. S-a observat o incidență crescută în cazul utilizării necorespunzătoare a lămpilor germicide și cu recirculare.[9]

Contribuția industriei este mare: leziunile oculare cauzate de substanțe chimice sunt una dintre principalele cauze ale leziunilor oculare profesionale, cu o proporție mai mare de cazuri în rândul tinerilor. Acest lucru evidențiază rolul protecției ochilor și al educației. [10]

Motive

Substanțe chimice: produse de curățare de uz casnic (alcali, acizi), ciment/var, acid pentru baterii, amoniac, solvenți, aerosoli. Alcalii pătrund mai repede în stroma și sclerotica corneană, în timp ce acizii sunt mai predispuși să formeze o crustă de coagulare - dar și acizii concentrați sunt periculoși. [11]

Termice: flacără, abur fierbinte, stropi de ulei/grăsime, explozii de gaz; adesea asociate cu arsuri ale pleoapelor și marginii ciliare, ducând la lagoftalmie și complicații corneene. [12]

Ultraviolete: sudură cu arc, strălucirea soarelui cauzată de zăpadă/apă, lămpi germicide, keratoplastie cu surse UV; leziuni - keratită punctată superficială. [13]

Situații combinate: substanțe chimice + particule străine (var, ciment), substanțe chimice + factor termic; necesită irigare prioritară cu îndepărtarea mecanică a particulelor din bolți. [14]

Factori de risc

Lucrul fără ochelari de protecție/viziere, depozitarea substanțelor chimice de uz casnic în sticle cu pulverizator la îndemâna copiilor și lipsa sistemelor de sprinklere de urgență sunt factori de risc evidenți. Oboseala, graba și pregătirea deficitară cresc frecvența accidentelor. [15]

La copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 2 ani, riscul este deosebit de mare din cauza pulverizatoarelor ușor de declanșat și a depozitării produselor de curățare pe rafturi joase.[16]

Pentru fotokeratită - lipsa protecției UV la sudură, la munte/pe apă, expunere prelungită la surse UV-C în interior. [17]

Arsurile pe toată grosimea pleoapelor asociate cu arsurile faciale fără o examinare timpurie de către un oftalmolog cresc riscul de ischemie progresivă, creșterea presiunii intraoculare și pierderea vederii. [18]

Patogeneză

Alcalii provoacă necroză de lichefiere cu penetrare profundă, distrugerea colagenului, leziuni limbice și deficit de celule stem limbice. Acizii provoacă mai des necroză coagulativă cu o escară densă, dar la concentrații mari, leziunile pot fi profunde. [19]

Factorul prognostic cheie este ischemia limbică (gradul de pierdere vasculară limbică). Scalele Roper-Hall și Dua, care combină opacitatea corneană/epitelială și ischemia, sunt construite conform acestei logici. [20]

În fotokeratită, radiațiile ultraviolete deteriorează ADN-ul epiteliului cornean, ducând la descuamare epitelială întârziată și durere în câteva ore. [21]

Arsurile termice ale pleoapelor sunt periculoase din cauza lagoftalmiei și a keratitei secundare, atunci când pleoapele nu se închid; controlul închiderii face parte din prevenirea complicațiilor corneene. [22]

Simptome

Durere acută, lăcrimare, blefarospasm, fotofobie, „văl” și scăderea vederii. În cazul chimioterapiei, există o senzație de arsură, de nisip; în cazuri severe, există paloare limbică (ischemie) și opacizare corneană. [23]

După expunerea la UV, există o perioadă latentă de 3-12 ore, urmată de durere severă, lăcrimare, fotofobie și incapacitatea de a deschide ochii. De obicei, bilaterală. [24]

În caz de arsură termică a pleoapelor - umflare, formare de cruste, risc de neînchidere; afecțiunile corneene se pot agrava secundar. [25]

Semne de avertizare: deteriorarea vederii, ischemie limbică severă, absența epiteliului pe suprafețe extinse, creșterea presiunii intraoculare, semne de leziuni penetrante. [26]

Clasificare, forme și etape

Pentru arsurile chimice se utilizează gradațiile Roper-Hall (I-IV) și Dua (I-VI): cu cât opacitatea corneană și zona de ischemie limbică sunt mai mari, cu atât prognosticul este mai rău și tacticile sunt mai agresive. [27]

Fotokeratita este o keratită punctată superficială fără leziuni stromale profunde; de obicei reversibilă cu îngrijire adecvată.[28]

Arsurile termice ale pleoapelor sunt clasificate în funcție de profunzime (grosime parțială/totală), cu o evaluare a riscului de lagoftalmie și a necesității unei intervenții urgente. [29]

Tabelul 2. Roper-Hall vs. Dua (simplificat)

Clasă	Roper-Hall: cornee/membru	Dua: Ore de ischemie limbică	Prognoză
Plămâni	Transparența este păstrată / nu există ischemie	0 ore	Bun
Medie	Opacitate parțială/ischemie parțială	0-3-6 ore	Atent
Greu	Opacitate densă / >1/3-1/2 din limbus este ischemică	>6->12 ore	Slab, risc ridicat de LSCD

Complicații și consecințe

Precoce: defect epitelial persistent, infecție secundară, creșterea presiunii intraoculare, sinechii. Tardiv: deficit de celule stem limbice (LSCD), neovascularizație, simblefaron, cicatrici corneene, ochi uscat, scăderea vederii. [30]

În fotokeratită, procesul este de obicei reversibil în 24-72 de ore; cicatricile centrale sunt rare. [31]

În cazurile de arsuri ale pleoapelor - ectropion/entropion, trichiasis, lagoftalmie cu expunere cronică a corneei. Sunt necesare observații și, adesea, intervenții chirurgicale. [32]

Sechele psihologice în cazul arsurilor severe (fotofobie, anxietate); reabilitarea și fotoprotecția reduc povara simptomelor. [33]

Când să consultați un medic

Imediat - în caz de deteriorare chimică, contact cu var/ciment/alcali, durere severă/afectare a vederii, arsuri la pleoape fără închidere sau suspiciunea unei leziuni penetrante. Începeți irigarea înainte de a ajunge la spital. [34]

În următoarele câteva ore - după o arsură termică a ochiului/pleoapelor, cu fotokeratită cu durere severă, dacă simptomele nu dispar în 24 de ore. [35]

Urgență - în caz de „paloare” albicioasă a limbului (ischemie), opacificare densă a corneei, incapacitate de a deschide ochiul, semne de creștere a presiunii intraoculare. [36]

Pentru copii și vârstnici, pragul de examinare este scăzut chiar și pentru afecțiuni „minore”. [37]

Diagnosticare

1. Înainte de orice altceva, irigați. Folosiți imediat apă curată sau soluție salină. În spital, continuați până când pH-ul ajunge la 7,0-7,2, verificând cu hârtie de turnesol după 5 minute. Acest lucru va dura între 2 și 10 litri, cel puțin 30 de minute în cazul chimioterapiei. Îndepărtați particulele de sub pleoape. [38]
2. Examinare cu lampă cu fantă. Fluoresceină - pentru evaluarea defectelor epiteliale; evaluarea transparenței corneene, a adâncimii camerei anterioare, a reacției pupilare, a ischemiei limbice (conform Roper-Hall/Dua). Măsurarea presiunii intraoculare (dacă nu se suspectează perforația). [39]
3. Asociat. Starea pleoapelor (risc de lagoftalmie), prezența simblefaronului, corpuri străine. Documentați cu fotografii; în caz de arsuri grave, solicitați imediat asistență medicală la un chirurg plastician/pentru arsuri. [40]
4. Laborator/instrumental. De regulă, nu este necesar; în cazuri severe - monitorizare dinamică a presiunii intraoculare; dacă se suspectează o perforație - ecografie B-scan (dacă nu există plagă deschisă) sau tomografie computerizată a orbitelor. [41]

Tabelul 3. Mini-algoritm de prim ajutor

Pas	Acţiune	De ce
Pe loc	Începeți irigarea (nu așteptați soluții)	Timp = material textil
În timpul	Întoarceți pleoapele pe dos pentru a îndepărta particulele	Sursa daunelor continue
Controla	pH 7,0-7,2, verificați după 5 minute	Scopul obiectiv al irigării
După	Cicloplegic, antibiotic, lubrifiant	Durere, prevenirea infecțiilor
Mai departe	Terapie treptată în funcție de severitate	Reducerea cicatricilor/LSCD

Diagnostic diferențial

Fotokeratită vs. conjunctivită virală: cu UV - sindrom de durere acută după o întârziere de 3-12 ore, epiteliopatie punctată pe cornee; cu conjunctivită - mâncărime/mucus, afectare corneană minimă. [42]

Abraziune corneană vs. arsură chimică: cu abraziune - defect local, stromă transparentă; cu chimie - modificări difuze, posibilă ischemie limbică și modificarea pH-ului filmului lacrimal. [43]

Arsură termică a pleoapei cu keratită secundară vs. arsură corneană primară: evaluarea închiderii, riscul de expunere a corneei. [44]

Tratament

Irigarea este fundamentul. Începeți imediat și continuați până când pH-ul ajunge la 7,0-7,2. Apa și soluția salină sunt potrivite; soluțiile amfotere speciale sunt acceptabile, dar așteptarea lor este inacceptabilă. Minim 30 de minute; adesea sunt necesari 2-10 litri. Îndepărtați particulele (var, ciment) din bolți. [45]

Analgezie și cicloplegie. Un cicloplegic (de exemplu, ciclopentolatul) reduce durerea și spasmul; analgezicele sistemice sunt utilizate pentru ameliorarea durerii. Utilizarea la domiciliu a anestezicelor locale (pentru „ameliorarea durerii”) este interzisă din cauza riscului de keratopatie toxică. [46]

Antibiotice și lubrifiant. Antibiotic topic cu spectru larg (fără conservanți dacă este sever), lacrimi artificiale frecvente fără conservanți; profilaxie cu symblepharon - baghetă de sticlă/lubrifiant, sub supravegherea unui oftalmolog. Profilaxie antitetanos - la nevoie. [47]

Terapie antiinflamatoare. Terapie topică cu steroizi pe termen scurt, administrată precoce (sub supraveghere) pentru a limita inflamația și opacifierea; întrerupere precoce dacă există risc de infecție/perforare. Analogii topici nesteroidieni trebuie utilizați cu precauție. [48]

Stimularea reparării. Ascorbat (vitamina C) local/sistemic pentru sinteza colagenului stromal, citrat pentru inhibarea proteolizei neutrofilelor, doxiciclină ca inhibitor al metaloproteinazelor matriceale - reduc riscul de topire a corneei. [49]

Protecție a suprafeței. Lentilă de contact tip bandaj (sterilă, fără conservanți) pentru defecte epiteliale mari - la indicații și sub observație, pentru a reduce durerea și a accelera epitelizarea. [50]

Membrană amniotică. În arsurile moderate până la severe, membrana amniotică precoce (inclusiv PROKERA) reduce inflamația, previne simblefaronul și îmbunătățește epitelizarea. În cazul LSCD focal, aceasta întârzie regenerarea celulelor stem limbice. [51]

Controlul PIO. Creșterea presiunii intraoculare necesită terapie la timp (agenți topici/sistemici fără conservanți). [52]

Arsuri termice ale pleoapelor. Protecție precoce a corneei (lubrifianți, ocluzie în caz de închidere incompletă), consultație oftalmolog; în cazul arsurilor pe toată grosimea pleoapelor - evaluare urgentă pentru ischemie, uneori - cantotomie laterală/cantoliză. [53]

Fotokeratită. Comprese reci, cicloplegice, analgezice sistemice, înlocuitori lacrimali fără conservanți. Recuperarea completă are loc de obicei în 24-72 de ore; se recomandă antibiotice dacă există un defect epitelial semnificativ sau risc de infecție. Prevenție: protecție UV fiabilă. [54]

Tabelul 4. Ce trebuie făcut și ce trebuie evitat

Situaţie	Do	Evita
Chimia în ochi	Irigați imediat până la pH 7,0-7,2, îndepărtați particulele	Așteptați „soluții speciale” și neutralizați cu substanțe chimice de uz casnic „antidot”
Durere	Analgezice sistemice cicloplegice	Aplicați singur picături anestezice locale
Inflamaţie	Un tratament scurt cu steroizi sub control	Pe termen lung/necontrolat cu defect epitelial
Repara	Ascorbat/citrat/doxiciclină, după cum este indicat	Lipsa lubrifierii/prevenirea simblefaronului
Fotokeratită	Înlocuitori de lacrimi, odihnă, protecție UV	Continuați expunerea la UV, lentile fără control

Tabelul 5. Opțiuni medicamentoase în funcție de tipul de leziune (ghiduri)

Învinge	De bază	Adăugați pentru greutate
Chimic (ușor/mediu)	Cicloplegic, antibiotic, înlocuitori lacrimali	Steroid scurt, ascorbat/citrat
Substanțe chimice grele	Toate cele de mai sus + membrana amniotică	Doxiciclină, controlul PIO, chirurgie oftalmologică precoce
Termic	Lubrifiant, protecție corneană, antibiotic	Chirurgia pleoapelor conform indicațiilor
Fotokeratită	Analgezice, lacrimi artificiale, cicloplegice	Antibiotic pentru defect epitelial

Prevenirea

La locul de muncă: ochelari/ecranuri de protecție, ecrane la mașini, instruire și proceduri de urgență, stații de duș ocular; depozitați substanțele chimice în mod corespunzător, evitați pulverizatoarele fără dispozitive de blocare. [55]

Acasă: păstrați substanțele chimice de uz casnic la îndemâna copiilor sau sub cheie, pulverizatoare cu încuietoare, a nu se lăsa la îndemâna copiilor; la sudură/lucrări ocazionale, folosiți protecție UV certificată. [56]

Munți/zăpadă/apă: ochelari/măști cu filtrare UV fiabilă; dacă apar simptome, odihnă și examinare. [57]

În cazul arsurilor faciale, este necesară o examinare timpurie de către un oftalmolog pentru a preveni complicațiile corneene. [58]

Prognoză

Timpul dinaintea începerii irigării și gradul de ischemie limbică sunt cruciale: irigarea precoce și adecvată îmbunătățește dramatic rezultatele și reduce nevoia de intervenție chirurgicală. Arsurile chimice ușoare și moderate și fotokeratita se vindecă de obicei odată cu restabilirea vederii; cele severe necesită tratament în mai multe etape și adesea lasă defecte permanente. [59]

Prognosticul fotokeratitei este bun: epiteliul se recuperează în 1-3 zile cu îngrijire adecvată. Episoadele repetate fără protecție prezintă riscul de uscăciune cronică și fotosensibilitate crescută. [60]

Arsurile termice ale pleoapelor agravează prognosticul cornean prin expunere - soluția este protecția timpurie și, dacă este necesar, intervenția chirurgicală. [61]

Tabelul 6. Factori prognostici

Favorabil	Nefavorabil
Irigare în primele minute, pH 7,0-7,2	Întârziere irigare, particule reziduale (var/ciment)
Ischemie limbică minoră/absentă	Ischemie >6-12 ore de limbus (conform Dua)
Restaurarea rapidă a epiteliului	Defect persistent >10-14 zile
Membrana amniotică timpurie în arsurile severe	Lipsa îngrijirii specializate

FAQ

Cât timp trebuie să clătiți un ochi după o arsură chimică?
Cel puțin 30 de minute și/sau până când pH-ul ajunge la 7,0-7,2; pot fi necesari 2-10 litri de soluție. Nu așteptați „soluții speciale” - începeți cu apă. [62]

Este posibil să neutralizezi acidul/alcaliul cu un „contraagent”?
Nu. Neutralizarea la domiciliu poate agrava daunele. Singura modalitate fiabilă este irigarea prelungită și îndepărtarea particulelor. [63]

Când să vă așteptați la o ameliorare a fotokeratitei?
De obicei, în decurs de 24-72 de ore, cu repaus, lacrimi artificiale și un cicloplegic. Dacă se agravează sau nu apare nicio ameliorare, consultați un oftalmolog. [64]

Sunt necesare antibioticele „pentru orice eventualitate”?
Pentru arsurile oculare - da, topice pentru a preveni infectarea defectului epitelial (conform prescripției medicului). Sistemice - după cum este indicat. [65]

Steroizii sunt dăunători sau benefici pentru arsurile chimice?
Un tratament scurt și controlat ajută la reducerea inflamației; utilizarea necontrolată/pe termen lung cu un defect epitelial deschis poate fi dăunătoare. Decide un oftalmolog. [66]