Boala Parkinson

Boala Parkinson este o boală degenerativă idiopatică, progresivă, lentă, caracterizată prin hipokinezie, rigiditate musculară, tremor în repaus și instabilitate posturală.

Diagnosticul se bazează pe date clinice. Tratament - levodopa plus carbidopa, alte medicamente, în cazuri refractare - chirurgie.

Boala Parkinson afectează aproximativ 0,4% din populația de peste 40 de ani și 1% - peste 65 de ani. Vârsta medie a debutului este de aproximativ 57 de ani. Rareori, boala Parkinson debutează în copilărie sau la pubertate (parkinsonismul juvenil).

[1], [2], [3], [4]

Cauzele bolii Parkinson

Cu boala Parkinson, dintr-un motiv necunoscut , numărul de neuroni pigmentați din substanța neagră, spotul albastru și alți nuclei catecholaminergici ai tulpinii cerebrale scad. Pierderea neuronilor dintr-o substanță neagră asociată cu un nucleu caudat și cu o cochilie reduce cantitatea de dopamină din aceste formațiuni.

Parkinsonism secundar - rezultat Dopamina pierderii sau acțiunea de suprimare în ganglionii bazali datorită acțiunii altor boli degenerative ale medicamentelor sau toxinelor exogene. Cele mai frecvente cauze - primirea fenotiazina, tioxantenă, butirofenonă, alte neuroleptice, care blochează receptorii dopaminei sau rezerpină. Motiv mai puțin frecvente se referă la intoxicații cu monoxid de carbon, mangan, hidrocefalie, boli cerebrale organice (de exemplu, tumori și infarcte care implică nuclee midbrain sau bazale), hematom subdural, degenerare hepatolenticulară și boli degenerative idiopatică (de exemplu, degenerarea striatonigrală, atrofie multiple de sistem). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetracloropiridină) - medicament experimental, sintetizat în cursul încercări nereușite de a obține meperidine - atunci când se administrează parenteral și poate duce la ireversibil Parkinsonism. Parkinsonismul este afectat de afectarea celulelor bazale în encefalită.

[5], [6], [7], [8]

Simptomele bolii Parkinson

În cele mai multe cazuri, simptomele bolii Parkinson încep treptat, cu un tremur de odihnă (cum ar fi rularea pastilelor) de o mână. Tremorul este lent și aspru, maxim exprimat în repaus, scade cu mișcare și este absent în timpul somnului, crește cu tensiune emoțională și oboseală. Severitatea tremurului scade în rândul mâinii - umerii - picioarele. Mușchii mușchilor, limba, fruntea și pleoapele pot fi implicați, dar vocea nu suferă. Pe măsură ce boala se dezvoltă, tremorul poate deveni mai puțin vizibil.

Adesea există rigiditate fără tremur. Pe măsură ce rigiditatea progresiei progresează, ele sunt încetinite din ce în ce mai des (bradykinesia), sunt reduse (hipokinezie) și sunt din ce în ce mai dificil de început (akinesia). Rigiditatea și hipokinezia contribuie la dezvoltarea durerii musculare și a simțului de slăbiciune. Fața devine ca o mască, gura este deschisă, clipirile sunt rare. La început, pacienții par a fi asupriți din cauza expresiei feței "lipsă", a sărăcirii și a încetinirii expresiei feței. Discursul devine hipofonic cu o dizartrie caracteristică monotonă. Hypokinesia și deplasarea distorsionată a mușchilor distale conduc la micrografie (scrisoare cu litere foarte mici) și îngreunează îngrijirea de zi cu zi. Cu mișcări pasive ale membrelor pacientului, medicul simte mișcări ritmice (rigiditate ca o roată dințată).

Poza devine cocoșată. Există dificultăți la începutul mersului, întoarcerii și opririi; mersul se amestecă, pașii sunt scurți, brațele sunt îndoite, aduse la talie și nu se leagă atunci când se plimbă. Pașii sunt accelerați și pacientul poate rula aproape, împiedicând căderea (o mers). Tendința de a cădea înainte (propulsie) sau înapoi (retropulse) este asociată cu deplasarea centrului de greutate datorită caderii reflexelor posturale.

Demența și depresia sunt frecvente. Este posibilă hipotensiunea ortostatică, constipația sau problemele cu urinarea. Adesea există dificultăți în înghițire, care este plină de aspirație.

Pacienții nu pot alterna rapid între mișcări diferite. Sensibilitatea și rezistența sunt de obicei păstrate. Reflexele sunt normale, dar pot fi dificil de cauzat datorită tremuratului și rigidității severe. Dermatita seboreică este obișnuită. Postemcenicul parkinsonism poate fi însoțit de deviația persistentă a capului și a ochilor (crize oculogice), distonia, instabilitatea vegetativă și schimbările de personalitate.

Demența în boala Parkinson

[9], [10], [11], [12],

Codul ICD-10

F02.3. Demență în boala Parkinson (G20).

De regulă, 15-25% dintre pacienții cu boală Parkinson severă se dezvoltă (boala degenerativ-atrofică a sistemului extrapiramidar al creierului, tremor, rigiditate musculară, hipokinezie). Semnele unui deficit cognitiv aparent sunt revelate la 14-53% dintre astfel de pacienți. 

Clinica de demență are o specificitate scăzută. In plus fata de simptomele obligatnp neurologice ale bolii Parkinson este considerată ca modificări de personalitate, determinate în primul rând de tulburări în sfera emoțională și motivaționale, ceea ce înseamnă o scădere, activitate, epuizarea emoțională, izolarea, susceptibilitatea la stări depresive-hipocondriace forme de răspuns). Diagnosticul diferențial trebuie remarcat faptul că proyavlenadin clinic similar poate să apară în vasculare (multiinfarct) demenței cu tumori cerebrale.

Terapia pentru demența în boala Parkinson este specifică.

Principala terapie antiparkinsoniană se efectuează cu preparate din L-DOPA, care reduc deficiența dopaminei. Aceste etape adăugate medicamente anticolinergice (amantadină, 200-400 mg / zi, timp de 2-4 luni) și blocanți ai monoaminoxidazei (MAO) -B (selegilina 10 mg / zi, pentru o lungă perioadă de timp). Preparatele antiparkinsonice cu acțiune anticholinergică sunt contraindicate în cazurile în care demența la pacienții cu boală Parkinson se datorează adăugării bolii Alzheimer. Ar trebui să evite utilizarea medicamentelor care pot provoca cu ușurință dezvoltarea Parkinsonismului neuroleptic. Este necesar să ne amintim probabilitatea ridicată de a dezvolta efecte secundare ale psihopatologiei cu medicamente antiparkinson: confuzie, agitație psihomotorie cu frică, tulburări halucinatorii.

Rezultatele așteptate ale tratamentului:

• reducerea tulburărilor motorii;
• îmbunătățirea calității vieții pacientului și a persoanelor care îl îngrijeau.

Măsurile de reabilitare pentru demența de grad ușor și moderat sugerează terapia cu ocuparea forței de muncă, psihoterapia, formarea cognitivă. De o importanță deosebită, ca și în cazul altor forme de demență, lucrează cu membrii familiei, sprijin psihologic pentru persoanele care se îngrijesc de pacient.

Cursul este determinat în primul rând de severitatea tulburărilor neurologice. Prognoza se agravează semnificativ atunci când se atașează demența.

Diagnosticul bolii Parkinson

Diagnosticul se bazează pe date clinice. Un tremor caracteristic de repaus, bradykinesia sau rigiditate ridică problema bolii Parkinson. Bradykinezia în Parkinsonism trebuie diferențiată de încetinirea mișcărilor și a spasticității în înfrângerea tracturilor corticospinal. În ultimul caz, se dezvoltă pareza (slăbiciune sau paralizie), în principal în mușchii distal și există reflexe plantare extensor (simptomul lui Babinsky). Spasticitatea în leziunile tractului corticospinal este combinată cu o creștere a tonusului muscular și a reflexelor de tendon adânc; cu o întindere pasivă a mușchiului, tonul crește proporțional cu gradul de tensiune și apoi scade brusc (fenomenul unui cuțit pliabil).

Diagnosticul bolii Parkinson este confirmat de alte simptome caracteristice (de exemplu, râșniri rare, hipomie, violarea reflexelor posturale, tulburări de mers caracteristice). Tremorul izolat fără alte simptome caracteristice sugerează un stadiu incipient al bolii sau alt diagnostic. La vârstnici, este posibilă o scădere a mișcărilor spontane sau a mersului cu pași mici (reumatism) datorită depresiei sau demenței; astfel de cazuri pot fi dificil de distins de boala Parkinson.

Cauza parkinsonismului se stabilește în funcție de anamneză și neuroimagistice ale creierului. Craniocerebral traumatism, accident vascular cerebral, hidrocefalie, efectele de droguri și toxine, precum și prezența altor boli neurologice degenerative în istorie sunt importante.

[13], [14], [15]

Tratamentul bolii Parkinson

Medicamente pentru boala Parkinson

În mod tradițional, primul medicament este levodopa, dar mulți cred că utilizarea sa rapidă accelerează dezvoltarea efectelor secundare și reduce sensibilitatea la medicament; preferă, la început, să nu prescrie levodopa, ci să utilizeze medicamente anticholinergice, amantadine sau agoniști ai dopaminei.

Levodopa, precursorul dopaminei, trece prin bariera hemato-encefalică și intră în nucleul bazal, unde este decarboxilat în dopamină. Administrarea paralelă a inhibitorului de carboxil decarboxilază previne catabolismul levodopa, ceea ce permite reducerea dozei, minimizând efectele secundare.

Levodopa este cel mai eficient împotriva bradikinezei și a rigidității, deși reduce semnificativ și tremorul. Cu o evoluție ușoară a bolii, levodopa se poate reîntoarce la starea normală, iar pacientul, în pat, este transferat într-un program de ambulatoriu.

Printre cele mai importante efecte secundare centrale ale cosmaruri levodopa, hipotensiune arterială ortostatică, somnolență, dischinezie, precum și halucinații sau delirium tremens, in special la persoanele in varsta cu dementa. Pentru periferice includ greață, vărsături, hiperhidroză, spasme musculare abdominale și tahicardie. Doza la care se dezvoltă diskinezia scade odată cu continuarea tratamentului. Uneori, o doză minimă, care duce la o scădere a simptomelor de parkinsonism, dă, de asemenea, dischinezie.

Carbidopa / levodopa în diferite raporturi sunt disponibile în comprimate de 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 și tablete cu eliberare susținută de 50/200 mg. Tratamentul începe cu un comprimat de 25/100 mg de 3 ori pe zi. Doza este crescută la fiecare 4-7 zile până la atingerea efectului pozitiv maxim sau a efectelor secundare. Efectele secundare sunt reduse la minim prin creșterea progresivă a dozei și administrarea medicamentului în timpul mesei sau după masă (alimentele bogate în proteine pot agrava absorbția levodopa). Dacă efectele secundare periferice predomină, doza de carbidopa trebuie crescută. De obicei, este nevoie de 400-1000 mg / zi de levodopa pentru mai multe doze la fiecare 2-5 ore. Uneori este necesară creșterea dozei zilnice la 2000 mg2.

Uneori, levodopa trebuie să fie utilizată pentru a susține funcțiile motrice, în ciuda halucinațiilor sau a delirului cauzate de aceasta. Psihoza poate fi uneori tratată cu quetiapină sau clozapină în interior. Practic, acestea nu agravează simptomele parkinsonismului sau o fac mai puțin decât alte neuroleptice (de exemplu, risperidonă, olanzapină). Nu prescrieți haloperidol. Doza inițială de quetiapină 25 mg de 1-2 ori pe zi, crește cu 25 mg la fiecare 1-3 zile, cu o tolerabilitate de până la 800 mg pe zi. Doza inițială clozapina 12.5-50 mg 1 dată / zi, acesta a crescut la 12,5-25 mg de 2 ori / zi la CBC săptămânal controlate în termen de 6 luni, o analiză mai detaliată durează 1 dată în 2 săptămâni.

1. Se utilizează, de asemenea, o combinație de levodopa cu un inhibitor de decarboxilază, benserazidă și inhibitori de catecholometiltransferază (KOMT).
2. O tactică similară este utilizată atunci când se utilizează agentul combinat benserazidă / levodopa).

Dupa 2-5 ani de tratament cu levodopa, în cele mai multe cazuri, există fluctuații motorii (fenomenul de „turn - off“), care se poate dovedi a fi rezultatul tratamentului cu levodopa și rezultatul bolii de bază. Ca urmare, perioada de ameliorare după fiecare aport este scurtată și se pot distinge fazele de acesia pronunțate la hiperactivitate necontrolată. In mod traditional, când o fluctuație de levodopa să fie administrată într-o doză minimă eficace, iar intervalele dintre doze scurtat la 1-2 ore. Agoniști ai dopaminei adăugat în mod alternativ, levodopa administrată / carbidopa (200/50 mg) și selegilina.

Pentru monoterapia stadiilor inițiale ale parkinsonismului, amantadină 100 mg pe cale orală de 1-3 ori pe zi este eficientă în 50% din cazuri, poate fi utilizată în continuare pentru a crește efectul levodopa. Medicamentul crește activitatea dopaminergică și efectele anticolinergice. După câteva luni de monoterapie, amantadina își pierde adesea eficacitatea. Amantadina facilitează evoluția bolii Parkinson prin utilizarea neurolepticelor. Printre efectele secundare ale amantadinei se numără umflarea picioarelor, simptomatologia și confuzia minții.

Agonistii dopaminei activeaza direct receptorii dopaminergici in nucleele bazale. Este în interiorul bromcriptina 1,25-50 mg de 2 ori / zi, 0,05 mg de pergolid 1 dată / zi până la 1,5 mg de 3 ori / zi ropinirol 0,25-8 mg de 3 ori / zi pramipexol 0,125-1, 5 mg de 3 ori pe zi. În cazul monoterapiei, acestea rar rămân eficiente mai mult de câțiva ani, dar pot fi eficiente în toate stadiile bolii. Administrarea precoce a acestor medicamente în asociere cu doze mici de levodopa încetinește apariția diskinezie și fenomenul de „turn - off“, probabil datorită faptului că agoniști ai dopaminei stimulează receptorii dopaminei, mai mult decât levodopa. Acest tip de stimulare este mai fiziologic și mai bine reține receptorii. Agoniștii de dopamină sunt utili în fazele târzii, când răspunsul la levodopa scade sau apare fenomenul "on-off". Utilizarea agoniștilor dopaminergici limitează efectele secundare (de exemplu, sedarea, greața, hipotensiunea ortostatică, tulburarea conștienței, delirul, psihoza). Reducerea dozei de levodopa reduce efectele secundare ale agoniștilor dopaminergici. Ocazional, pergolidul provoacă fibroză (pleura, spațiul retroperitoneal sau supapele inimii).

Selegilină, un inhibitor selectiv al monoamin tip oxidază B (MAOB) inhibă una dintre cele doua enzime principale despicând dopamina din creier. Uneori, cu un fenomen moderat "on-off", selegilina ajută la prelungirea efectului levodopa. La o programare timpurie ca monoterapie, selegilina poate întârzia necesitatea numirea de levodopa cu aproximativ 1 an. Prin creșterea dopaminei reziduale în stadiu incipient al bolii sau reducerea metabolismului oxidativ al dopaminei, selegilină incetineste progresia bolii. Doza de 5 mg oral de 2 ori / zi dă criză hipertensivă după brânzeturi utilizare care conțin tiramină, spre deosebire de inhibitorii neselectivi ai MAO de blocare izoenzimelor A și B în sine este practic lipsit de efecte secundare, selegilină potențează efectele secundare de levodopa (de exemplu diskinezie, efecte psihotice , greață), dictând reducerea dozei sale.

Razagilin, un nou inhibitor al MAAA care nu este metabolizat la amfetamină, pare a fi eficient și bine tolerat în orice stadiu al bolii. Dacă rasagilina are doar un efect simptomatic și / sau neuroprotector, nu este încă clar.

Medicamente anticolinergice pot fi utilizate ca monoterapie în stadiile incipiente ale bolii, iar mai târziu - pentru a sprijini acțiunea de levodopa. Dintre acestea, benztropine interior, de la 0,5 mg până la 2 noaptea mg de 3 ori / zi, și trihexifenidil 2-5 mg oral de trei ori / zi. Eficiente pentru a trata tremor antihistaminice, cu efect anticolinergic (de exemplu, difenhidramina 25-50 mg oral de 2-4 ori / zi, orfenadrina 50 mg oral de 1-4 ori / zi. Anticolinergicele (de exemplu, benztropine) capabil de a facilita aplicarea la cerere parkinsonism datorate neuroleptice. Antidepresive triciclice cu efect anticolinergic (de exemplu 10-150 mg po amitriptilina la culcare) sunt eficiente in asociere cu levodopa. Cele anticolinergice dozelor cresc foarte lent. Dintre incidental s efectele medicamentelor anticolinergice, în special neplăcute la vârstnici: gură uscată, retenție urinară, constipație, vedere încețoșată, confuzie, delir, și încălcarea termoreglare datorită scăderii transpirație.

Inhibitorii de Catechol-O-metiltransferază (COMT) (de exemplu, entacapona, tolcaponă) inhibă defalcarea dopaminei și, prin urmare, sunt eficienți în combinație cu levodopa. Sunt posibile combinații de levodopa, carbidopa și entacaponă. Fiecare levodopa pune 200 mg entacaponă în recepție 1 zi, dar nu mai mult de 1600 mg / zi (deci, dacă levodopa este aplicat de 5 ori pe zi, 1 g de entacaponă administrată 1 dată / zi). Datorită efectului toxic asupra ficatului, tolcap este rar utilizat.

[16], [17], [18], [19]

Tratamentul chirurgical al bolii Parkinson

Dacă boala progresează, în ciuda terapiei moderne, se pune problema tratamentului chirurgical. Metoda de alegere este stimularea electrică de înaltă frecvență a corpului subtalamic. Cu dischinezii induse de levodopa, se efectuează distrugerea stereotactică a segmentului posterior al sferei palide (palidotomie). Dacă bradykinesia, fenomenul dischineziei induse de on-off și levodopa nu mai mult de 4 ani, operația reduce semnificativ plângerile corespunzătoare. Atunci când tremurul exprimat poate fi stimularea eficientă a nucleului medial ventral al talamusului. Experimentele sunt efectuate cu tratament, potențial crescând conținutul de dopamină din creier, - transplantul de neuroni dopaminergici embrionari.

Tratamentul fizic al bolii Parkinson

Scopul este de a maximiza activitatea zilnică a pacienților care suferă de boala Parkinson. Un program de exerciții obișnuite sau fizioterapie ajută la îmbunătățirea stării fizice a pacienților și le edifică strategiile de adaptare. Datorită acestei boli, luând medicamente antiparkinsoniene și scăzând activitatea, constipația se dezvoltă de obicei, astfel încât trebuie observată o dietă cu un conținut ridicat de fibre vegetale. Ajutați aditivii alimentari (precum psyllium) și laxativele ușoare (de exemplu, bisacodil 10-20 mg oral 1 dată / zi).