Boala inflamatorie a organelor pelvine

Bolile inflamatorii ale organelor pelviene este un spectru de procese inflamatorii in tractul reproductiv superior al femeilor, și poate include orice combinație de endometrita, salpingita, abcesul tubo ovarian și peritonită pelviană.

[1], [2]

Cauze boli inflamatorii ale organelor pelvine

În majoritatea cazurilor, dezvoltarea bolii implică microorganisme cu transmitere sexuală, în special N. Gonorrhoeae și C. Trachomatis; cu toate acestea provoca boli inflamatorii ale organelor pelviene pot fi microorganisme care fac parte din microflora vaginale, cum ar fi bacteriile anaerobe, G. Vaginalis, H. Influenzae, enterobacteriile Gram-negative și Streptococcus agalactiae. Unii experți cred, de asemenea, că agentul etiologic al bolilor inflamatorii ale organelor pelvine poate fi M. Hominis și U. Urealyticum.

Aceste boli provoacă gonococi, chlamydia, streptococi, stafilococi, micoplasme, E. Coli, enterococci, proteus. Un rol important în apariția lor aparține agenților patogeni anaerobi (bacteroizi). De regulă, procesele inflamatorii provoacă o microfloră mixtă.

Agenții cauzali ai bolilor inflamatorii sunt cel mai adesea înregistrați din exterior (infecție exogenă); Procese rare observate a căror origine este asociată cu penetrarea microbilor din intestin sau alte focare de infecție în corpul unei femei (infecție endogenă). Bolile inflamatorii ale etiologiei septice apar atunci când există o încălcare a integrității țesuturilor (poarta de intrare a infecției).

[3]

Formulare

Afecțiunile inflamatorii ale organelor genitale superioare sau ale bolilor inflamatorii ale organelor pelvine includ inflamarea endometrului (miometrul), a tuburilor uterine, a ovarelor și a peritoneului pelvian. Inflamația izolată a acestor organe ale tractului genital în practica clinică este rară, deoarece acestea reprezintă un singur sistem funcțional.

Cursul clinic al bolii și pe baza studiilor patologice au identificat două forme clinice supurative bolile inflamatorii ale organelor genitale interne: necomplicate și complicate, care determină în final alegerea tacticii.

Formularele necomplicate includ:

• endometrita,
• salpingita acută purulentă,
• pelvioperitonit,

Pentru a complicat - toate tumori inflamatorii opukmovannye de anexe - formațiuni purpuriu tubo-ovarian.

Complicații și consecințe

Orice formă de afecțiuni inflamatorii ale zonei genitale superioare feminine poate fi complicată de dezvoltarea unui proces purulent acut.

[4], [5]

Diagnostice boli inflamatorii ale organelor pelvine

Diagnosticul se bazează pe plângerile pacienților, anamneza vieții și a bolii, rezultatele examinării generale și examen ginecologic. Să ia în considerare caracterul modificărilor morfologice ale organelor genitale interne (ooforitei, endometrita, endomyometritis, tubo-ovarian abces, piosalpinks, formarea inflamatorie tubo-ovarian, inflamație pelvină, peritonita), în timpul inflamației (acute, subacute, cronice). Diagnosticul ar trebui să reflecte prezența bolilor ginecologice și extragenitalice concomitente.

Toți pacienții examinate trebuie să examineze externarea din uretră, vagin, canalul cervical (în cazul spălările necesare din rect) pentru a determina flora și sensibilitate izolat patogen la antibiotice, precum și evacuarea ale trompelor uterine, conținutul cavității abdominale (efuziune), obținute prin laparoscopie sau laparoscopie.

Pentru a stabili amploarea tulburărilor de microcirculare, este oportun să se determine numărul de eritrocite, agregarea eritrocitelor, hematocritul, numărul de trombocite și agregarea lor. Din indicii protecției nespecifice este necesară determinarea activității fagocitare a leucocitelor.

Metodele serologice și imunoenzimatice sunt utilizate pentru a stabili etiologia specifică a bolii. Când este suspectat de tuberculoză, ar trebui să se pună în reacție tuberculina.

Dintre metodele instrumentale suplimentare se utilizează ultrasunete, tomografie computerizată a organelor mici, laparoscopie. Dacă nu există posibilitatea de a efectua laparoscopie, o puncție a cavității abdominale este efectuată prin fornix vaginal posterior.

[6], [7]

Note de diagnosticare

În legătură cu o gamă largă de simptome și semne, diagnosticul bolilor inflamatorii acute ale organelor pelvine la femei prezintă dificultăți semnificative. Multe femei cu boli inflamatorii ale organelor pelvine prezintă simptome ușoare sau ușoare, care nu sunt întotdeauna recunoscute ca boli inflamatorii ale organelor pelvine. În consecință, întârzierea diagnosticului și amânarea tratamentului adecvat duce la complicații inflamatorii în secțiunile superioare ale tractului reproducător. Pentru a obține un diagnostic mai precis al salpingitei și pentru diagnosticul bacteriologic mai complet, se poate utiliza laparoscopia. Cu toate acestea, această tehnică de diagnosticare nu este adesea disponibilă în cazuri acute, nici în cazurile mai ușoare în care simptomele sunt ușoare sau vagi. Mai mult, laparoscopia este inadecvată pentru detectarea endometritei și a inflamației prost manifestate a tuburilor uterine. În consecință, de regulă, diagnosticul bolilor inflamatorii ale organelor pelvine se efectuează pe baza semnelor clinice.

Diagnosticul clinic al bolilor inflamatorii acute ale organelor pelvine este, de asemenea, insuficient de precis. Datele arată că diagnosticul clinic al bolilor inflamatorii simptomatice ale valorii organelor pelvice predictivă pozitivă (PPV) pentru salpingita constituie 65-90% în comparație cu laparoscopie standard. PPZ pentru diagnosticul clinic al bolilor inflamatorii acute ale organelor pelvine variază în funcție de caracteristicile epidemiologice și de tipul instituției medicale; acestea sunt mai mari pentru femeile tinere active sexual (în special adolescenți), pentru pacientii care prezinta la clinicile STD sau care trăiesc în zone cu o prevalență ridicată a gonoree și chlamydia. Cu toate acestea, nu există nici un singur anamnestice, criterii fizice și de laborator, care ar avea aceeași sensibilitate și specificitate pentru diagnosticul episoadelor acute de boli inflamatorii ale organelor pelviene (de exemplu, criteriile care ar putea fi folosite pentru a detecta toate cazurile de BIP și de a exclude toate femeile fără boli inflamatorii ale organelor mici pelvis). Atunci când tehnicile combinate de diagnostic care îmbunătățesc fie sensibilitatea (identifică mai multe femei cu PID) sau specificitatea (exclude mai multe femei care nu au PID), acest lucru se întâmplă numai în detrimentul celuilalt. De exemplu, cerința de a avea două sau mai multe criterii exclude mai multe femei fără boală inflamatorie pelvină, dar, de asemenea, reduce numărul femeilor identificate cu PID.

Un număr mare de episoade de boală inflamatorie pelvină rămân nerecunoscute. Desi unele femei au boala inflamatorie pelvină sunt asimptomatice, în altele nu este diagnosticat ca un lucrător medical nu poate interpreta corect aceste simptome și semne ușoare sau nespecifice ca sângerare neobișnuită, dispareunie sau secreție vaginală ( „atipică PID“). În legătură cu diagnosticul și posibilitatea de încălcare a dificultăților de sănătate a reproducerii chiar si femeile cu insuficienta renala usoara sau atipice pentru bolile inflamatorii ale organelor pelviene, expertii recomanda ca furnizorii de asistenta medicala utiliza pentru BIP „prag scăzut“ de diagnostic. Chiar și în aceste condiții, efectul tratamentului precoce al femeilor cu BIP asimptomatice sau atipice pe rezultatul clinic nu este cunoscută. Recomandările pentru diagnosticul bolilor inflamatorii ale organelor pelviene sunt necesare pentru a ajuta profesioniștii de îngrijire a sănătății să-și asume posibilitatea bolilor inflamatorii ale organelor pelviene și să aibă informații suplimentare pentru diagnostic corect. Aceste recomandări se bazează în parte pe faptul că diagnosticul și gestionarea altor cauze comune de dureri abdominale (de exemplu, sarcina ectopica, apendicita acută și durere funcțională) este puțin probabil să fie afectată în cazul în care lucrătorul de îngrijire a sănătății va începe să efectueze un tratament antimicrobian empiric al bolilor inflamatorii ale organelor pelviene.

[8], [9], [10], [11]

Criterii minime

Tratamentul empiric al bolii inflamatorii pelviene trebuie efectuat la femei tinere activi sexual și la alte persoane expuse riscului de transmitere a BTS, în prezența tuturor criteriilor de mai jos și în absența oricărei alte cauze a bolii pacientului:

• Durere în palpare în abdomenul inferior,
• Soreness în appendages, și
• Durere de tracțiune a colului uterin.

Criterii suplimentare

Un punct de diagnostic supraestimat este adesea justificat, deoarece diagnosticul și tratamentul diagnosticat incorect poate duce la consecințe grave. Aceste criterii suplimentare pot fi utilizate pentru a spori specificitatea diagnosticului.

Mai jos sunt criterii suplimentare care susțin diagnosticul bolilor inflamatorii ale organelor pelvine:

• Temperatura este peste 38,3 ° C,
• Descărcarea patologică a colului uterin sau a vaginului,
• Cresterea ESR,
• Nivelurile crescute ale proteinei C reactive,
• Confirmarea de laborator a infecției cervicale cauzată de N. Gonorrhoeae sau C. Trachomatis.

Mai jos sunt criteriile definitorii pentru diagnosticarea bolilor inflamatorii ale organelor pelvine, care sunt dovedite de cazurile selectate de boli:

• Depistarea histopatologică a endometritei cu biopsie endometrială,
• Ecografia transvaginală cu ultrasunete (sau alte tehnologii) care prezintă tuburi uriașe, umplute cu fluid, cu sau fără lichid liber, în cavitatea abdominală sau în formarea tubo-ovariană,
• Abaterile detectate prin laparoscopie, corespunzătoare PID.

Deși decizia de inițiere a tratamentului poate fi făcută înainte de diagnosticul bacteriologic al infecțiilor cauzate de N. Gonorrhoeae sau C. Trachomatis, confirmarea diagnosticului subliniază necesitatea tratamentului partenerilor sexuali.

[12], [13], [14]

Tratament boli inflamatorii ale organelor pelvine

Atunci când se detectează o inflamație acută, pacientul trebuie spitalizat într-un spital, unde este asigurat un regim de protecție medicală cu respectarea strictă a restului fizic și emoțional. Alocați o odihnă de pat, gheață în zona hipogastrică (timp de 2 ore cu întreruperi de 30 de minute - 1 oră timp de 1-2 zile), dieta care economisește. Monitorizați cu atenție activitatea intestinelor, dacă este necesar, prescrieți clisme calde de curățare. Pacienții sunt medicamente utile de brom, valerian, sedative.

Tratamentul etiopatogenetic al pacienților cu boli inflamatorii ale organelor pelvine implică atât utilizarea terapiei conservatoare cât și tratamentul chirurgical în timp util.

Tratamentul conservator al bolilor inflamatorii acute ale organelor genitale superioare se desfășoară într-un mod complex și include:

• terapie antibacteriană;
• terapia de detoxifiere și corectarea tulburărilor metabolice;
• terapie anticoagulantă;
• imunoterapie;
• terapie simptomatică.

Terapia cu antibiotice

Deoarece factorul microbian joacă un rol crucial în stadiul acut de inflamație, factorul determinant în această perioadă a bolii este terapia antibacteriană. În prima zi de ședere în spital, chiar și atunci când nu există date de laborator cu privire la natura agentului patogen și sensibilitatea sa la anumite antibiotice atunci când se prescrie în considerare etiologia prezumtivă a bolii.

În ultimii ani, eficiența tratamentului formelor severe de complicații purulent-inflamatorii a crescut cu ajutorul antibioticelor beta-lactamice (augmentin, meronem și tienele). Standardul "de aur" este utilizarea clindamicinei cu gentamicină. Se recomandă modificarea antibioticelor după 7-10 zile cu determinarea repetată a antibioticogramei. În legătură cu posibila dezvoltare a terapiei cu antibiotice a candidozei locale și generalizate, este necesar să se studieze hemo- și uroculturile, precum și numirea medicamentelor antifungice.

Când apare o oligoanurie, o revizuire imediată a dozelor de antibiotice utilizate, luând în considerare timpul lor de înjumătățire plasmatică.

Tratamentul Schema bolilor inflamatorii ale organelor pelviene trebuie să asigure eliminarea gamă largă empiric de posibili agenți patogeni, inclusiv N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, bacteriilor Gram-negative, facultativi anaerobi și streptococi. Desi studiu clinic randomizat, cu scurtă observație ulterioară a demonstrat eficacitatea unor terapie scheme protivomikrob termen pentru a obține vindecare clinică și microbiologică, are un număr mic de lucrări pentru evaluarea și compararea infecției cu endometriale eliminarea și trompele uterine sau frecvența complicațiilor pe termen lung, infertilitate tubare și ectopică sarcinii.

Toate regimurile de tratament ar trebui să fie eficiente împotriva N. Gonorrhoeae și C. Trachomatis, teste negative pentru aceste infecții la endocervix, nu exclud prezența infecției în partea superioară a tractului reproductiv. Deși problema necesității de a distruge anaerobe la femeile cu PID rămâne controversată, există dovezi că acest lucru poate fi important. Bacteriile anaerobe izolate din tractul reproductiv superior la femeile cu BIP și Dyne obținute in vitro, arată în mod clar că anaerobi, cum ar fi B. Fragilis și pot provoca degradarea epiteliului tubular. În plus, multe femei cu PID au, de asemenea, vaginită bacteriană. Pentru a preveni complicațiile, schemele recomandate ar trebui să includă medicamente care acționează asupra anaerobelor. Tratamentul trebuie inițiat imediat cu stabilirea unui diagnostic preliminar, deoarece prevenirea efectelor pe termen lung este direct interrelaționată cu momentul stabilirii unor antibiotice adecvate. Atunci când alege un regim de tratament, medicul trebuie să ia în considerare disponibilitatea, costul, acceptabilitatea pacientului și sensibilitatea agenților patogeni la antibiotice.

În trecut, mulți experți au recomandat internarea tuturor pacienților cu PID, astfel încât în condițiile de odihnă în pat, sub supravegherea unui medic, să se poată efectua un tratament antibiotic parenteral. Cu toate acestea, spitalizarea nu mai este sinonimă cu terapia parenterală. În prezent, nu există date disponibile care să arate eficacitatea comparativă a tratamentului parenteral și oral, sau tratamentul în ambulatoriu sau ambulatoriu. Până când sunt disponibile rezultatele studiilor în curs de desfășurare care compară tratamentul parenteral cu ambulatoriu oral la femeile cu PID, ar trebui luate în considerare datele observațiilor clinice. Medicul decide asupra necesității spitalizării pe baza următoarelor recomandări, pe baza datelor observaționale și a evoluțiilor teoretice:

• Condițiile care necesită o intervenție chirurgicală urgentă nu sunt excluse, cum ar fi apendicita,
• Pacientul este gravidă,
• Tratamentul nereușit cu antimicrobieni orali,
• Nerespectarea sau efectuarea unui tratament orală în ambulatoriu,
• Bolilor foarte scurgeri, greață și vărsături sau febră mare.
• Abcesul tubo-ovarian,
• Prezența imunodeficienței (infecție HIV cu număr scăzut de CD4, terapie imunosupresoare sau alte boli).

Majoritatea clinicienilor petrec cel puțin 24 de ore de observație directă în spital pentru pacienții cu abcese tubo-ovariene, după care trebuie efectuat un tratament adecvat parenteral la domiciliu.

Nu există date convingătoare care să compare regimurile parenterale și orale. O mulțime de experiență a fost acumulată în ceea ce privește aplicarea următoarelor scheme. De asemenea, există mai multe studii randomizate care demonstrează eficacitatea fiecărui regim. Deși majoritatea studiilor au utilizat terapia parenterală, la cel puțin 48 de ore după îmbunătățirea clinică a pacientului, această schemă a fost repartizată aleatoriu. Îndrumarea privind decizia privind trecerea la tratamentul oral, care poate fi efectuată în 24 de ore de la începerea îmbunătățirii clinice, ar trebui să fie o experiență clinică.

[15], [16], [17]

Schema A pentru tratamentul parenteral

• Cefotetan 2 g IV la fiecare 12 ore,
• sau Cefoksitin 2 g IV la fiecare 6 luni
• plus doxiciclină 100 mg iv sau oral la fiecare 12 ore.

NOTĂ. Având în vedere că infuzia de medicamente este asociată cu durere, doxiciclina trebuie administrată pe cale orală, ori de câte ori este posibil, chiar dacă pacientul este în spital. Tratamentul oral și intravenos cu doxiciclină are aceeași biodisponibilitate. Dacă este necesară administrarea intravenoasă, utilizarea lidocainei sau a altor anestezice locale de înaltă viteză, heparină sau steroizi sau prelungirea timpului de perfuzare poate reduce complicațiile infuzării. Tratamentul parenteral poate fi întrerupt la 24 de ore după ce pacientul a avut o îmbunătățire clinică, iar tratamentul oral cu doxiciclină de 100 mg de două ori pe zi trebuie continuat până la 14 zile. În prezența unui abces tubo-ovarian, mulți clinicieni folosesc clindamicina sau metronidazolul cu doxiciclină pentru a continua tratamentul, mai des decât doxiciclina; acest lucru contribuie la suprapunerea mai eficientă a întregului spectru de agenți patogeni, inclusiv anaerobe.

Datele clinice privind cefalosporinele a doua și a treia generație (de exemplu, ceftizoxim, cefotaxim sau ceftriaxon), care pot înlocui cefoxitin sau tsefotetan, ofanicheny, deși mulți autori cred că acestea sunt, de asemenea, eficiente în PID. Cu toate acestea, ele sunt mai puțin active împotriva bacteriilor anaerobe decât cefoxitina sau cefotetanul.

Schema B pentru tratamentul parenteral

• Clindamycin 900 mg IV la fiecare 8 ore
• plus gentamicină - o doză de șoc iv sau IM (2 mg / kg greutate corporală) și apoi o doză de întreținere (1,5 mg / kg) la fiecare 8 ore.

NOTĂ. Deși utilizarea unei doze unice de gentamicină nu a fost studiată în tratamentul bolii pelvine inflamatorii, eficacitatea acesteia în alte situații similare este bine stabilită. Tratamentul parenteral poate fi întrerupt la 24 de ore după ameliorarea clinică a pacientului și apoi se administrează pe cale orală cu doxiciclină 100 mg de două ori pe zi sau cu clindamicină 450 mg pe cale orală de 4 ori pe zi. Durata totală a tratamentului trebuie să fie de 14 zile.

În abcesul tubo-ovarian, mulți profesioniști din domeniul sănătății utilizează clindamicina, nu doxiciclina, pentru a continua tratamentul, deoarece este mai eficient împotriva microorganismelor anaerobe.

Schemele alternative de tratament parenteral

Există date limitate privind utilizarea unui alt regim parenteral, dar următoarele trei regimuri de tratament au fost efectuate cel puțin pentru un singur studiu clinic și au demonstrat eficacitatea împotriva unei game largi de microorganisme.

• Ofloxacin 400 mg IV la fiecare 12 ore,
• plus Metronidazol 500 mg iv la fiecare 8 ore.
• sau Ampicillin / Sulbactam 3 g IV la fiecare 6 ore,
• plus doxiciclină 100 mg pe cale orală sau iv la fiecare 12 ore.
• sau Ciprofloxacin 200 mg IV la fiecare 12 ore
• plus doxiciclină 100 mg pe cale orală sau iv la fiecare 12 ore.
• plus Metronidazol 500 mg iv la fiecare 8 ore.

Schema de ampicilină / sulbactam cu doxiciclina au avut un efect bun împotriva N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, și anaerobi și a fost eficace la pacientii cu abces tubo ovarian, de asemenea. Ambele preparate intravenoase - ofloxacin și ciprofloxacină au fost studiate ca medicamente pentru monoterapie. Având în vedere datele privind efectul ineficient al ciprofloxacinei în C. Trachomatis, se recomandă ca doxiciclina să fie adăugată în mod curent la tratament. Deoarece aceste chinolone sunt active numai împotriva unei părți a anaerobelor, metronidazolul ar trebui adăugat la fiecare schemă.

[18], [19], [20], [21]

Tratamentul oral

Există puține date privind rezultatele imediate și la distanță de tratament, ca și în regimurile parenterale și ambulatorii. Utilizarea următoarelor scheme oferă o acțiune antimicrobiană împotriva celor mai răspândiți agenți etiologici ai PID, dar datele din studiile clinice privind utilizarea lor sunt foarte limitate. Pacienții care nu au îmbunătățit terapia orală în decurs de 72 de ore trebuie reexaminați pentru a confirma diagnosticul și pentru a prescrie un tratament parenteral în ambulatoriu sau în spitale.

Schema A

• Ofloxacin 400 mg de 2 ori pe zi timp de 14 zile,
• plus Metronidazol 500 mg pe cale orală de 2 ori pe zi timp de 14 zile

Oralizat ofloxacin, utilizat ca monoterapie, a fost studiat în două studii clinice bine planificate și sa dovedit eficace împotriva N. Gonorrhoeae și C. Trachomatis. Cu toate acestea, având în vedere că ofloxacina nu este încă eficientă împotriva anaerobelor, este necesară adăugarea metronidazolului.

Schema B

• Ceftriaxona 250 mg IM o dată,
• sau Tsefoksitin 2 g V / m plus Probenecid, 1 g pe cale orală o dată,
• sau alte cefalosporine parenterale din a treia generație (de exemplu, ceftizoximă, cefotaximă)
• plus doxiciclină 100 mg pe cale orală de 2 ori pe zi timp de 14 zile. (Utilizați această schemă cu unul dintre schemele de mai sus)

Alegerea optimă a cefalosporinei pentru acest regim nu este definită; în timp ce cefoxitina este activă împotriva unui număr mai mare de specii anaerobe, ceftriaxona are o eficacitate mai mare împotriva N. Gonorrhoeae. Studiile clinice au arătat că o singură doză de cefoxitină este eficientă pentru obținerea unui efect clinic rapid la femeile cu PID, dar datele teoretice indică necesitatea adăugării metronidazolului. Metronidazolul va trata, de asemenea, în mod eficient vaginoza bacteriană, care este adesea asociată cu PID. Datele privind utilizarea cefalosporinelor orale pentru tratamentul PID nu sunt publicate.

Alternative regimuri de ambulatoriu

Informațiile privind utilizarea altor regimuri de tratament în ambulatoriu sunt limitate, dar un regim a suferit cel puțin un studiu clinic care și-a demonstrat eficacitatea împotriva unui spectru larg de agenți de boală inflamatorie pelviană. Când amoxicilina / acidul clavulanic a fost combinată cu doxiciclină, a fost obținut un efect clinic rapid, dar mulți pacienți au fost forțați să întrerupă tratamentul datorită simptomelor nedorite din tractul gastrointestinal. Au fost efectuate mai multe studii pentru a evalua azitromicina în tratamentul infecțiilor din partea superioară a tractului reproducător, însă aceste date nu sunt suficiente pentru a recomanda acest medicament pentru tratamentul bolii pelvine inflamatorii.

[22], [23], [24], [25]

Terapia de detoxifiere și corectarea tulburărilor metabolice

Aceasta este una dintre cele mai importante componente ale tratamentului, care vizează ruperea cercului patologic al relațiilor cauză-efect care decurg din bolile purulent-inflamatorii. Se știe că aceste boli sunt însoțite de o încălcare a tuturor tipurilor de metabolizare, îndepărtarea unei cantități mari de lichid; există un dezechilibru al electroliților, acidoză metabolică, insuficiență renală-hepatică. Corecția adecvată a tulburărilor relevate se efectuează împreună cu medicii-resuscitatori. Când se efectuează detoxifierea și corectarea metabolismului apă-electrolitic, trebuie evitate două condiții extreme: administrarea insuficientă a lichidului și hiperhidratarea organismului.

Pentru a exclude aceste erori, este necesar să controlați cantitatea de lichid injectat din exterior (băutură, alimente, soluții medicinale) și excretați în urină și în alte moduri. Calculul rarității injectate trebuie să fie individual, luând în considerare parametrii indicați și starea pacientului. Administrarea corectă a perfuziei în tratamentul bolilor inflamatorii și purulente inflamatorii acute nu este mai puțin importantă decât numirea antibioticelor. Experiența clinică arată că un pacient cu hemodinamică stabilă, cu reaprovizionarea adecvată a BCC, este mai puțin susceptibil de dezvoltarea tulburărilor circulatorii și de apariția șocului septic.

Principalele semne clinice de recuperare CCA, eliminarea hipovolemiei sunt indicatori CVP (60-100 mm apă. V.), diurezei (mai mult de 30 ml / oră, fără a utiliza diuretice), imbunatatirea microcirculatiei (culoarea pielii, etc.).

Pelvioperitonita este observată destul de des în dezvoltarea bolilor inflamatorii ale organelor pelvine. Deoarece inflamația peritoneului este marcată de o creștere a pierderilor de lichid extrarenal și electrolitic, este necesar să se țină seama de principiile de bază ale reaprovizionării lichidului și a proteinelor. Conform ideilor moderne, este necesar să se introducă soluții coloidale (plasmă, albumină, dextran molecular scăzut) și soluții cristaloide (soluție de clorură de sodiu 0,9%) cu calculul pentru 1 kg de greutate corporală a pacientului.

Soluțiile de cristalloid utilizează soluție izotonică de clorură de sodiu, soluție de glucoză 10% și 5%, soluție Ringer-Lock, soluții polionice. Dextranele moleculare mici utilizează soluții coloidale. Trebuie subliniat faptul că cantitatea totală de dextrani nu trebuie să depășească 800-1200 ml / zi, deoarece administrarea lor excesivă poate contribui la dezvoltarea diatezei hemoragice.

Pacienții cu complicații septice ale avortului comunitar, împreună cu lichidul, pierd o cantitate semnificativă de electroliți. În procesul de tratare este nevoie de un calcul cantitativ al introducerii electroliților bazici - sodiu, potasiu, calciu și clor. La introducerea dozelor corective de soluții electrolitice, trebuie respectate următoarele:

1. Compensarea deficitului de electroliți ar trebui făcută încet, prin metoda picăturilor, evitând utilizarea de soluții concentrate.
2. Monitorizarea periodică a stării acido-bazice și a electroliților serului de sânge este prezentată, deoarece dozele corective sunt calculate numai pentru fluidul extracelular.
3. Nu încercați să vă aduceți indicatorii la norma absolută.
4. După atingerea unui nivel normal stabil al electroliților serici, se administrează numai doza lor de întreținere.
5. Dacă funcția renală se înrăutățește, este necesar să se reducă cantitatea de lichid injectat, să se reducă cantitatea de sodiu introdusă și să se elimine complet introducerea de potasiu. Pentru a efectua terapia de detoxifiere, o tehnică de diureză forțată fracționată este folosită pe scară largă pentru a obține 3.000-4.000 ml de urină pe zi.

Deoarece stadiile septice prezintă întotdeauna hipoproteinemie datorită unei defalcări a sintezei proteinelor și datorită distrugerii proteinelor și pierderii de sânge existente, introducerea proteinelor este obligatorie (plasmă, albumină, proteine).

[26], [27]

Terapia anticoagulantă

În cazul proceselor inflamatorii comune, pestitei pelvine, peritonitei, pacienții pot prezenta complicații tromboembolice, precum și dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată (DVS).

În prezent, unul dintre primele semne ale DVS este considerat trombocitopenie. Reducerea numărului de trombocite la 150 x 10 ³ / L este minimul care nu duce la sângerarea hipocoagulării.

În practică, determinarea indicelui de protrombină, a numărului de trombocite, a nivelului de fibrinogen, a monomerilor de fibrină și a timpului de coagulare este suficientă pentru diagnosticarea în timp util a ICE. Pentru prevenirea ICE și cu o ușoară modificare a acestor teste, heparina este prescrisă la 5000 ED la fiecare 6 ore sub controlul timpului de coagulare în interval de 8-12 minute (conform lui Lee-White). Durata terapiei cu heparină depinde de viteza de îmbunătățire a datelor din laborator și este, de obicei, de 3-5 zile. Heparina trebuie prescrisă înainte ca factorii de coagulare a sângelui să scadă semnificativ. Tratamentul sindromului DIC, în special în cazurile severe, este extrem de dificil.

[28], [29]

Imunoterapie

Impreuna cu terapia cu antibiotice într-o sensibilitate scăzută la agenți antibiotici sunt mijloace deosebit de important de îmbunătățire a pacientului general și specific reactivitatea, ca o generalizare a infecției este însoțită de o reducere a imunității celulare și umorale. Pe această bază, terapia complexă include substanțe care cresc reactivitatea imunologică: gama-globulina antistafilococică și plasma antihistociclică hiperimună. Pentru a crește reactivitatea nespecifică, se utilizează gama globulină. Creșterea imunității celulare este promovată de medicamente precum levamizolul, tactivina, timogenul, cicloferonul. Pentru a stimula imunitatea, se folosesc și metode de terapie eferentă (plasmafereză, radiație ultravioletă și iradiere cu laser a sângelui).

Tratamentul simptomatic

O condiție esențială pentru tratamentul pacienților cu boli inflamatorii din zona genitală superioară este analgezia eficientă utilizând atât analgezice și antispasmodice, cât și inhibitori ai sintezei prostaglandinelor.

Legarea se bazează administrarea necesita vitamine zilnic: bromură de tiamină - 10 mg, riboflavină - 10 mg, piridoxină - 50 mg, acid nicotinic - 100 mg, cianocobalamina - 4 mg, acid ascorbic - 300 mg, acetat de retinol - 5000 UI.

Este indicată numirea antihistaminelor (suprastin, tavegil, dimedrol etc.).

Reabilitarea pacienților cu afecțiuni inflamatorii ale tractului genital superior

Tratamentul bolilor inflamatorii ale organelor genitale la o femeie include în mod necesar un complex de măsuri de reabilitare menite să restabilească funcțiile specifice ale corpului feminin.

Pentru normalizarea funcției menstruale după inflamație acută a medicamentelor prescrise a căror acțiune este îndreptată la prevenirea dezvoltării algodismenorei (antispastice, non-steroidiene medicamente antiinflamatoare). Cea mai acceptabilă formă de administrare a acestor medicamente sunt supozitoarele rectale. Reconstituirea ciclului ovarian se efectuează prin numirea contraceptivelor orale combinate.

Tehnici de fizioterapie in tratamentul bolii inflamatorii pelvine desemnează diferentiat, în funcție de etapa de proces, durata și eficacitatea tratamentului anterior, prezența extragenital concomitente, starea sistemului nervos central si periferic si varsta pacientului bolii. Recomanda utilizarea contracepției hormonale.

În stadiul acut al bolii la o temperatură a corpului sub 38 ° C, UHF este administrat în regiunea hipogastrică și plexul lombosacral într-o doză non-termică folosind o procedură transversală. Atunci când componenta edematoasă este exprimată, efectul combinat al ultravioletului asupra zonei de chilă este atribuit la 4 câmpuri.

Atunci când debutul subacut al bolii este de preferat numirea câmpului electromagnetic al cuptorului cu microunde.

În tranziție stadiul bolii sarcină fenomene reziduale fizioterapie este de a normaliza trophism organele afectate de schimbarea tonusului vascular, efectele edematoase de relief finale și durere. În acest scop, tehnicile reflexice sunt folosite pentru a influența tonurile frecvenței tonale. D'Arsonval, terapie cu ultrasunete.

Când intra în remisie a bolii prescrise tratamente termice și nămol (ceara de parafină, ozocherită) în zona regiunii trusikovoy balneoterapie, aeroterapig, solare și talassotherapy.

În prezența inflamației cronice a uterului și a apendicelui său în perioada de remisiune, este necesară stabilirea unei terapii de resorbție utilizând stimulente biogene și enzime proteolitice. Durata reabilitării după inflamația acută a organelor genitale interne este de obicei 2-3 cicluri menstruale. Se observă un efect pozitiv pronunțat și o scădere a numărului de exacerbări ale proceselor inflamatorii cronice după tratamentul sanatoriu.

Tratamentul chirurgical al bolilor purulent-inflamatorii ale organelor genitale interne

Indicatii pentru tratamentul chirurgical al bolilor purulent-inflamatorii ale organelor genitale feminine sunt in prezent:

1. Absența efectului în timpul terapiei complexe conservatoare în decurs de 24-48 de ore.
2. Deteriorarea stării pacientului în cursul cursului conservator, care poate fi cauzată de perforarea formării purulente în cavitatea abdominală cu dezvoltarea peritonitei difuze.
3. Dezvoltarea simptomelor de șoc bacteriologic-toxic. Volumul intervenției chirurgicale la pacienții cu afecțiuni inflamatorii ale apendicelor uterine depinde de următoarele puncte principale:
   1. natura procesului;
   2. patologia concomitentă a organelor genitale;
   3. vârsta pacienților.

Este vârsta tânără a pacienților este unul dintre punctele principale care determină aderarea ginecologilor la operațiunile de salvare. În prezența pelvioperitonita acute concomitente Când leziunile purulente ale uterului produce o histerectomie, deoarece numai o astfel de operațiune poate asigura eliminarea completă a infecției și drenaj bun. Unul dintre momentele importante ale tratamentului chirurgical al bolilor inflamatorii purulente ale apendicelor uterine este restaurarea completă a relațiilor anatomice normale dintre organele pelvine, cavitatea abdominală și țesuturile înconjurătoare. Este necesară efectuarea unei revizuiri a cavității abdominale, pentru a determina starea anexei și pentru a exclude abcesele interintestinale în natura purulentă a procesului inflamator în apendicele uterului.

În toate cazurile, atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală pentru bolile inflamatorii ale uterului, mai ales în procesul purulent, unul dintre principiul de bază ar trebui să fie obligatorie completă degradare îndepărtarea vetrei, t. E. Formarea inflamației. Indiferent de cât de eficientă este operația, este întotdeauna necesar să se elimine complet toate țesuturile de educație inflamatorie. Conservarea chiar a unei mici porțiuni din capsulă duce deseori la complicații severe în perioada postoperatorie, la recăderi ale procesului inflamator, la formarea fistulelor. Atunci cand interventia chirurgicala este obligatorie, drenajul cavitatii abdominale (kolyutomy).

Condiția pentru chirurgia reconstructivă cu conservarea uterului este in primul rand absenta purulent sau panmetrita endomyometritis, multiple extragenitale leziuni supurative in pelvis mici si abdomen, precum patologie concomitentă severă genitale (adenomioza, fibroamele) instalate înainte sau în timpul intervenției chirurgicale.

La femeile de vârstă reproductivă, în prezența unor condiții, este necesară efectuarea extirpării uterului, păstrând, dacă este posibil, cel puțin o parte din ovarul nemodificat.

În perioada postoperatorie, se continuă terapia complexă conservatoare.

Follow-up

Pacienții care primesc tratament oral sau parenteral al o îmbunătățire clinică semnificativă (de exemplu, reducerea temperaturii, reducerea tensiunii musculare a peretelui abdominal, reducerea durerii la palparea uterului în timpul examinării, cervixului și apendicelor) trebuie respectate în termen de 3 zile de la începerea tratamentului. Pacienții care nu au o astfel de îmbunătățire trebuie să clarifice diagnosticul sau intervenția chirurgicală.

Dacă medicul alege un tratament orală sau parenteral în ambulatoriu, urmărirea și examinarea pacientului trebuie efectuate în decurs de 72 de ore, utilizând criteriile de mai sus pentru îmbunătățirea clinică. Unii experți recomandă de asemenea screening-ul repetat pentru C. Trachomatis și N. Gonorrhoeae 4-6 săptămâni după terminarea terapiei. Dacă se utilizează PCR sau LCR pentru controlul vindecării, o reexaminare trebuie efectuată la o lună după terminarea tratamentului.

[30], [31], [32], [33]

Gestionarea partenerilor sexuali

Examinarea și tratamentul partenerilor sexuali (fost în contact în cursul celor 60 de zile înainte de debutul simptomelor), femeile cu BIP este necesară din cauza riscului de reinfectare și probabilitate mare de detecție au chlamidiale sau etiologie uretrita gonococica. Barbatii care sunt parteneri sexuali ai femeilor cu PID, cauzate de gonococi sau de chlamydia, nu au adesea simptome.

Partenerii sexuali trebuie tratați empiric în funcție de regimul de tratament împotriva ambelor infecții, indiferent dacă este stabilit agentul etiologic al bolii pelvine inflamatorii.

Chiar și în clinicile unde se observă numai femeile, lucrătorii medicali trebuie să se asigure că bărbații care sunt parteneri sexuali ai femeilor cu PID sunt tratați. Dacă acest lucru nu este posibil, un medic care tratează o femeie cu PID trebuie să fie sigur că partenerii săi au primit un tratament adecvat.

Observații speciale

Sarcina. Având în vedere riscul crescut de apariție a unor reacții adverse la sarcină, femeile gravide suspectate de PID trebuie spitalizate și tratate cu antibiotice parenterale.

Infecția cu HIV. Diferențele manifestărilor clinice ale PID la femeile infectate cu HIV și neinfectate nu sunt descrise în detaliu. Pe baza acestor observații precoce, sa sugerat că în cazul femeilor infectate cu HIV cu PID, intervenția chirurgicală este mai probabilă. Într-un studiu ulterior, mai cuprinzător al femeilor infectate cu HIV cu PID, sa observat că, chiar și cu simptome mai severe decât femeile HIV-negative, tratamentul antibiotic parenteral al acestor pacienți a avut succes. Într - un alt test, rezultatele studiilor microbiologice la femeile HIV-infectate și neinfectate au fost aceleași, cu excepția unei rate mai mari de detecție a infecției cu Chlamydia concomitente și a infecției cu HPV, precum și modificări ale celulelor cauzate de HPV. Femeile infectate cu HIV, cu imunitate redusă care au PID, necesită terapie mai masivă, care utilizează unul dintre regimurile de tratament antimicrobian parenteral descrise în acest manual.