Artroscopia șoldului

Artroscopia de șold se efectuează sub anestezie endotraheală. Pacientul se află pe masa de operație în decubit dorsal, pe partea sănătoasă.

Sistemul de tracțiune este configurat folosind suporturi suplimentare speciale. Articulația operată este în poziție de extensie și rotație neutră, cu membrul inferior abdus la 25°. Spațiul articular este întins la 10-15 mm. Pentru a monitoriza întinderea spațiului articular, se efectuează o radiografie a articulației șoldului în proiecție directă în sala de operație după aplicarea sistemului de tracțiune. Dacă spațiul articular nu este suficient întins pe radiografia de control, se continuă distragerea atenției și se repetă radiografia articulației.

Înainte de artroscopie, se aplică repere externe și se marchează proiecția abordurilor propuse. Marcarea articulației este necesară pentru o mai bună orientare a chirurgului în timpul operației. După pregătirea câmpului operator, se aplică repere externe pe piele: se desemnează contururile trohanterului mare al femurului, spina iliacă antero-superioară și marginea superioară a articulației pubiene. Se determină pulsația arterei femurale și se marchează proiecția fasciculului vasculo-nervos femural. De asemenea, se marchează locurile abordurilor standard ale articulației.

Prin abord anterolateral perpendicular pe suprafața coapsei în direcția capului femural, se injectează în cavitatea articulară 30-40 ml de soluție fiziologică cu epinefrină (diluată 1:1000) folosind o seringă și un ac lung pentru injecție spinală, ceea ce contribuie la extinderea suplimentară a spațiului intraarticular. Dacă procedura este efectuată corect, după scoaterea seringii, lichidul injectat curge sub presiune prin acul situat în cavitatea articulară. După scoaterea acului, se face o incizie puncționantă de aproximativ 5 cm lungime în piele la locul intrării sale cu un bisturiu. Un trocar bont plasat în tija artroscopului este introdus în articulație. Acesta trece direct deasupra trohanterului mare de-a lungul suprafeței exterioare a capului femural, sub partea laterală a buzei acetabulului. Datorită anteversiei normale a colului femural, cu rotația neutră a articulației șoldului, blocul trocarului trece paralel cu marginea anterolaterală a acetabulului. Pe măsură ce blocul avansează în articulație după perforarea capsulei, capătul trocarului este ușor ridicat pentru a evita deteriorarea suprafeței articulare a capului femural. Trocarul este îndepărtat și în diafiză se introduce un artroscop de 30 de grade cu diametrul de 4,2 mm. Se conectează o cameră artroscopică și un ghid de lumină, precum și un sistem de irigare. Este de preferat să se utilizeze un sistem de irigare cu alimentare și evacuare, cu o pompă cu role, care permite monitorizarea și menținerea unei presiuni intraarticulare optime la un nivel constant (100-150 mm H2O).

După introducerea artroscopului în cavitatea articulară, se efectuează o abordare anterioară. În proiecția sa, se folosește un bisturiu pentru a realiza o incizie punctiformă în piele și, sub control artroscopic (este mai bine să se utilizeze un artroscop de 70 de grade pentru aceasta), se introduce un trocar în articulație cu mișcări de rotație și translație în tija artroscopului spre linia mediană a corpului, la un unghi de 45" față de planul frontal (în direcție craniană) și 30° față de planul sagital (în direcție medială). Abordarea posterolaterală se efectuează într-un mod similar, la tija căreia se conectează un tub de admisie a fluidului. După crearea tuturor celor trei abordări, cavitatea articulației șoldului este examinată prin trei tije interschimbabile folosind optică de 30 de grade și 70 de grade. Cu ajutorul unui artroscop de 70 de grade, este convenabil să se examineze tubul acetabulului, partea periferică a podelei acetabulului și capul femural, precum și buzunarele adânci ale acetabulului și ligamentul rotund. Atunci când se utilizează optica de 30 de grade, se oferă o vizualizare mai bună a părților centrale ale... acetabulul și capul femural, precum și partea superioară a acetabulului.

Revizia cavității articulației șoldului începe cu examinarea acetabulului și a pernei de grăsime situate în acesta, înconjurate de cartilajul semilunar.

Pe măsură ce artroscopul este avansat înainte în acetabul, se vizualizează ligamentul capului femural; se poate observa și ligamentul transversal, dar nu în toate cazurile, deoarece fibrele sale sunt adesea împletite cu capsula articulară. Prin rotirea artroscopului în sensul acelor de ceasornic, se examinează marginea anterioară a labrumului acetabular și ligamentul iliofemural care se extinde din acesta (ligamentul Bigelow în Y); acesta este strâns adiacent secțiunii anterioare a capsulei articulare deasupra părții superioare a colului femural. Prin continuarea rotirii artroscopului, trăgându-l ușor înapoi, se examinează partea superioară mijlocie a suprafeței lunate și buzele acetabulare. Pe măsură ce artroscopul avansează înainte de-a lungul spațiului articular, devin vizibile secțiunea posterioară a labrumului acetabular și ligamentul ischiofemural separat de acesta printr-o fisură.

Uneori, în regiunea posterioară, folosind o abordare posterolaterală și optică de 70 de grade, este posibilă vizualizarea ligamentului Weitbrecht, care pornește de la capsula articulară până la cap și partea posterosuperioară a colului femural sub forma unui cordon aplatizat.

Prin deplasarea artroscopului mai în jos, alunecând de-a lungul colului femural, se examinează zona orbiculară - un inel circular care formează o creastă în jurul colului femural.

Fibrele sale nu se atașează de os și devin întinse atunci când șoldul este în rotație internă. Tensiunea lor strânsă în jurul colului femural poate fi confundată cu labrumul acetabular. Pentru a evita acest lucru, șoldul trebuie plasat în rotație externă, ceea ce permite fibrelor zonei orbiculare să se relaxeze și să se îndepărteze de colul femural. Pe măsură ce fibrele arbiculare se relaxează, vilozitățile sinoviale ies în evidență de sub ele, diferențiindu-le clar de labrumul acetabular.

Asistentul chirurgului, folosind rotația alternativă externă și internă a șoldului, dă poziția necesară capului femural pentru a asigura o mai bună vizualizare a tuturor părților articulației și a suprafeței articulare a capului femural.

Întrucât țesuturile moi ale articulației, mușchii acesteia și aparatul articular-ligamentos au fost anterior întinse și relaxate, nu sunt necesare eforturi speciale din partea asistentului pentru a întinde articulația.

La efectuarea etapei chirurgicale a artroscopiei de șold se utilizează instrumente artroscopice cu diametrul de 2 până la 3,5 mm, precum și un aparat de ras cu diametrul duzei de 2,4 mm pentru îndepărtarea corpurilor intraarticulare, excizia aderențelor și tratarea zonelor de cartilaj deteriorat.

La sfârșitul artroscopiei, după revizia și igienizarea cavității articulației șoldului, se aspiră lichidul rămas din cavitatea articulară și se administrează soluție de bupivacaină + epinefrină 0,25% în cantitate de 10-15 ml, se îndepărtează tijele filetate. Se aplică suturi pe zona de acces artroscopic, care se îndepărtează după 5-7 zile, și se aplică pansamente aseptice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicații și contraindicații pentru artroscopia de șold

Indicații pentru artroscopia diagnostică și terapeutică: prezența corpilor intraarticulari, afectarea labrumului acetabular, osteoartrita, afectarea cartilajului articular, necroza avasculară a capului femural, ruptura ligamentului rotund, sinovita cronică, instabilitatea articulară, artrita septică, afecțiune dupăartroplastia anterioară de șold, antecedente de intervenții chirurgicale la nivelul articulației șoldului.

Cea mai tipică contraindicație pentru efectuarea artroscopiei este anchiloza articulației șoldului. În această patologie, nu este posibilă extinderea spațiului intraarticular, ceea ce creează un obstacol în calea introducerii instrumentelor în cavitatea articulară. Tulburările semnificative ale anatomiei normale a osului sau a țesuturilor moi din jur, ca urmare a unor traumatisme sau intervenții chirurgicale anterioare, exclud, de asemenea, posibilitatea efectuării artroscopiei.

Obezitatea severă este o contraindicație relativă pentru artroscopia de șold. Cu o densitate extremă a țesuturilor moi, chiar și cu instrumente lungi, poate fi imposibil să se ajungă la cavitatea articulară.

Bolile care se manifestă ca distrugerea articulației șoldului sunt, de asemenea, considerate o contraindicație pentru artroscopie.

Posibile complicații în timpul artroscopiei de șold și precauții

• Infecție intraarticulară (supurație a unei plăgi artroscopice, coxită, sepsis ).
• În timpul intervenției chirurgicale, pentru a preveni dezvoltarea supurației în perioada postoperatorie, este necesar să se respecte cu strictețe regulile de asepsie și antisepsie.
• În perioadele preoperatorii și postoperatorii timpurii, pot fi prescrise antibiotice cu spectru larg.
• Leziuni ale cartilajului articular în timpul inserării instrumentelor artroscopice.
• Pentru a evita această complicație, este necesar să se introducă instrumentele în cavitatea articulației șoldului fără mișcări bruște și fără efort.
• Sindromul durerii temporare.
• Pentru ameliorarea durerii în perioada postoperatorie timpurie (prima zi), se prescriu analgezice narcotice.
• Ulterior, pacienților li se prescriu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene timp de 5-7 zile.
• În timpul artroscopiei, există riscul de rupere a instrumentarului artroscopic, ceea ce duce la necesitatea îndepărtării corpului străin din cavitatea articulară.
• Pentru a preveni această complicație, este necesar să se asigure o întindere suficientă a spațiului articular - până la 10-15 mm.
• Dacă o ruptură are ca rezultat formarea unui corp străin liber în articulație, este foarte important să se mențină poziția articulației neschimbată pentru a nu pierde din vedere fragmentul rupt și pentru a-l putea apuca și îndepărta cu o clemă cât mai repede posibil.
• Leziuni de tracțiune ale fasciculului vasculo-nervos și ale aparatului capsulo-ligamentos.
• Pentru a preveni această complicație, este necesar să se evite forțarea distragerii atenției. Înainte de operație, pacientul stă întins timp de 15-20 de minute pe masa de operație cu o forță minimă de distragere a atenției.
• Extravazarea de fluide.
• Pentru a preveni pătrunderea lichidului de spălare în țesutul subcutanat, trebuie respectate următoarele reguli:
  • nu permiteți ca presiunea din sistemul de spălare să crească peste nivelul normal;
  • Întrerupeți alimentarea cu fluid a sistemului de spălare dacă capătul artroscopului iese accidental din cavitatea articulară.

Reabilitarea postoperatorie a pacienților după artroscopia de șold

În perioada postoperatorie timpurie, este important să se ofere pacientului o ameliorare adecvată a durerii. Intensitatea durerii depinde de patologia specifică și de amploarea intervenției chirurgicale efectuate în timpul artroscopiei de șold. De exemplu, după îndepărtarea corpilor intraarticulari liberi, pacientul practic nu mai simte durere după operație, iar disconfortul după operație este mult mai mic decât înainte de aceasta. În schimb, după artroplastia abrazivă pentru leziuni ale cartilajului, pacientul resimte dureri mai intense imediat după operație. În prima zi după operație, ameliorarea durerii se asigură cu analgezice narcotice, iar apoi pacienților li se prescriu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene timp de 5-7 zile (ketoprofen 100 mg de 2-3 ori pe zi).

Imediat după intervenția chirurgicală artroscopică, se plasează o compresă cu gheață pe zona articulației șoldului. Încercările organismului de a conserva căldura prin constricția vaselor superficiale ale pielii duc la scăderea permeabilității capilare și la reducerea sângerărilor. Aceasta modifică răspunsul biologic al țesuturilor la leziuni, reducând inflamația, umflarea și durerea. Gheața se utilizează timp de 15-20 de minute la fiecare 3 ore în primele 24 de ore și, uneori, timp de 2-3 zile.

Pansamentele se schimbă a doua zi după operație. Pansamentele se schimbă o dată la două zile. Firele de sutură se îndepărtează la 7 zile după operație. În perioada postoperatorie timpurie, pacienților li se permite să stea în șezut. Acest lucru se datorează faptului că, atunci când articulația șoldului este îndoită, capsula acesteia se relaxează, astfel încât pacienții se simt mai confortabil în poziție așezată. Se recomandă ridicarea cu cârje în primele 2 zile după operație, dar fără a pune greutate pe membrul operat. Tratamentul de reabilitare funcțională începe în a 2-a zi după operație. Programul de reabilitare este individual pentru fiecare pacient, depinde de patologie și de amploarea intervenției chirurgicale.