Artrita septică

Artrita septică este o boală infecțioasă progresivă rapidă a articulațiilor, cauzată de intrarea directă a microorganismelor pyogenice în cavitatea comună.

Codul ICD-10

• M00.0-M00.9 Artrită septică.
• A.54.4 Infecția gonococică a sistemului musculo-scheletic.
• 184.5 Infecția și răspunsul inflamator datorată endoprotezei.

Epidemiologie

Artrita septică și infecția articulațiilor protetice se găsesc peste tot. Acestea reprezintă 0,2-0,7% din totalul spitalizărilor. Copiii și persoanele cu vârste mai înaintate sunt cel mai adesea bolnavi. Incidența artritei septice este de 2-10 la 100 000 de pacienți, dintre pacienții cu RA - 30-40 de cazuri la 100 000. Prevalența infecției articulației protetice este de 0,5-2,0% din totalul cazurilor protetice pe an.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ce cauzează artrita septică?

Toate bacteriile cunoscute pot provoca artrita septică. Cel mai frecvent agent etiologic al artritei septice este Staphylococcus aureus (37-56%), care reprezintă până la 80% din cazurile de infecții articulare la pacienții cu RA și diabet zaharat. S. Aureus este, de asemenea, considerat principalul factor etiologic al cocoșilor infecțioși și al variantelor poliarticulare ale artritei septice. Streptococul ocupă locul doi în frecvența de detectare în fața artritei septice (10-28%). Inflamația articulațiilor cauzate de streptococi este de obicei asociată cu afecțiuni autoimune de fond, infecții cronice ale pielii și traume anterioare. Gramnele negative gram negative (10-16%) provoacă artrită septică la vârstnici, dependenți de droguri, "injectarea de medicamente intravenos, precum și la pacienții cu imunodeficiență. Artrita septică provocată de Neisseria gonorrhoeae (0,6-12%) este detectată, de regulă, în cadrul infecției gonococice diseminate. Anaerobii ca agenți cauzatori (1,4-3,0%) apar la pacienții cu proteze comune, la persoanele cu infecții profunde ale țesuturilor moi și la pacienții cu diabet zaharat.

Structura agenților infecțioși ai infecției articulare protetice:

• Grape-aerobi pozitivi - 64-82%, incluzând Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus sрр. - 8-10%;
• Еnterococcus spp. - 4-5%;
• difterie - 2%;
• grame-aerobi negativi - 9-23%;
• anaerobă - 8-16%;
• plante fungice și mixte - 2-5%.

Formele timpurii ale infecției articulației protetice (până la 3 luni după implantarea protezei) sunt cauzate în principal de Staphylococcus epidermidis. Colonizarea endoprotezei cu stafilococi se produce prin contactul cu pielea infectată, cu țesutul adipos subcutanat, cu mușchi sau cu un hematom postoperator. Formele târzii de infecție a articulației protetice se datorează infecției cu alte microorganisme, care apar preponderent pe calea hematogenă.

Cum se dezvoltă artrita septică?

In țesuturile articulare normale sterile, cu condiția ca funcționarea cu succes a fagocitelor membranei sinoviale și lichidul sinovial. Dezvoltarea artritei septice necesită prezența unui număr de "factori de risc". Cel mai important atribut slăbire apărări naturale microorganism datorită vârstei avansate, boli concomitente severe (diabet, ciroza, insuficienta renala cronica, cancer si altele.), Precum prezența infecții primare (focare pneumonie, pielonefrita, piodermite și altele. ). Patologie Nu mai puțin importantă este considerată fond articular (hemartroza, osteoartrita), prezența unor proteze articulare, precum și efectuate în (legătura cu această terapie și posibilele complicații. Patogenilor răspândirea hematogenă contribuie semnificativ la diverse manipulări, inclusiv medicamente intravenoase (inclusiv medicamente ), cateterism centrale a Wei și răni penetrante și mușcături. Un rol important in dezvoltarea artritei septice poate juca fagocitoza tulburări congenitale asociate cu insuficienta acuratețea complementului și încălcarea chemotaxisului.

Penetrarea agentului în articulația de hematogene se produce în timpul lymphogenous bacteriemii tranzitorii sau persistente - de la cel mai apropiat de locurile comune ale infecției, și în contact direct, cauzate de manipulări medicale (artrotsentez, artroscopie) și leziuni penetrante.

Penetrarea bacteriilor în articulații determină un răspuns imun, însoțit de eliberarea citokinelor proinflamatorii și a celulelor imunocompetente în cavitatea comună. Acumularea lor implică inhibarea procesului de reparare a țesutului cartilaginos și a degradării acestuia, urmată de distrugerea țesutului cartilaginos și osos și formarea anchilozelor osoase.

Cum se manifestă artrita septică?

Artrita septică se caracterizeaza prin debutul acut cu durere intensa si alte simptome. În cele mai multe cazuri (60-80%) de pacienti ingrijorat febra. Cu toate acestea, temperatura corpului poate fi grad normal sau chiar scăzută care este mai frecvent in leziuni ale șoldului și articulațiilor sacroiliace, pe fondul terapiei anti-inflamator activ al bolii de bază, precum și la pacienții vârstnici. În 80-90% din cazuri a afectat doar o singură articulație, de obicei, genunchi sau șold. Dezvoltarea procesului infecțios este în mare măsură mâinile geneza traumatică (penetrante răni prin înjunghiere sau muscaturi). Tip Oligoarticular sau poliarticulară rănirii apare adesea în timpul dezvoltării artritei septice la pacienții cu boli ale țesutului conjunctiv, precum dependenții de droguri, consumatorii de droguri injectabile In plus, artrita septică medicament „intravenoasă“ se caracterizează printr-un debut lent, o durată mai lungă și leziune frecventă a sacroiliace și articulațiile sternoclaviculare, simfiza pubiană.

Odată cu dezvoltarea artritei septice în cadrul gonococice simptome clinice diseminate se desfășoară în termen de 2 zile de la începutul W și include stare de rău boală, febră, erupții cutanate și teposinovit.

Debutul infecției articulației protetice poate fi acut sau subacut în funcție de virulența agentului patogen. Există dureri (95%), febră (43%), umflături (38%), cu drenaj sau puncție obține o descărcare purulentă (32%).

Cum se recunoaște artrita septică?

Principala atenție este acordată prezenței "factorilor de risc" predispuși la dezvoltarea artritei septice. Una dintre cele mai importante componente ale declanșării artritei septice este slăbirea apărării naturale a organismului, datorită bolilor concomitente, terapiei imunosupresoare și pacienților vârstnici. O importanță deosebită se acordă patologiei de fond a sistemului musculo-scheletic, precum și posibilelor complicații ale tratamentului său.

Factorii predispozanți ai artritei septice gonococice la femei includ menstruația, sarcina, perioada postpartum, infecția endocervică cronică asimptomatică. Pentru bărbați, homosexualitatea poate deveni un factor de risc. Pentru ambele sexe identifica mai mulți factori predispozanti (infecție extragenitala gonococica, promiscuitatea, statutul socio-economic și educațional scăzut, consumul de droguri, infecția cu HIV, deficit congenital de componente C3, C4 complement).

Principalii factori de risc pentru infectarea articulațiilor protetice includ starea imunodeficienței, intervențiile chirurgicale repetate și prelungite, proteza articulațiilor superficiale (ulnar, brahial, gleznă).

Examenul fizic

Împreună cu un sindrom de durere intensă, se dezvăluie umflarea, înroșirea pielii și hipertermia articulației afectate. Când procesul este localizat în articulațiile șoldului sau sacroiliac, este adesea remarcat durerea din partea inferioară a spatelui, fesele și suprafața frontală a coapsei. În astfel de situații, poate fi util să se efectueze teste speciale: în special, procesul de Patrick sau simptom FABERE (inițialele FlexIO cuvinte latine, abductio, rotatio externa, extensio) ajută la detectarea anomalii ale articulației șoldului. Atunci când se efectuează acest test, pacientul care se află în spate îndoaie un picior în șold și genunchi și atinge glezna laterală până la patella unui alt picior alungit. Presiunea pe genunchiul piciorului îndoit în caz de rănire cauzează durere și articulație de șold. Henslow simptom pozitiv (durere în articulația sacroiliace la maximum articulațiile picioarelor la încovoiere pe aceeași parte și extinderea maximă a acestora pe de altă parte) indică prezența sacroiliitis.

La copiii mici, singura manifestare a coxitei bacteriene poate fi durere severă în timp ce se mișcă cu fixarea articulației șoldului în poziția de flexie și rotație exterioară

Artrita septică gonococică este adesea însoțită de pielea afectată și de țesutul moale periarticular. Dermatita gonococica se dezvolta in 66-75% dintre pacienții cu infecție gonococică diseminată și caracterizate papulară hemoragice nedureroasă sau erupții pustular cu un diametru de 1 până la 3 mm, cu localizarea pe zonele membrelor distale. Este posibil să se formeze blistere cu conținut hemoragic. În cazuri tipice, se formează un pustule cu un centru hemoragic sau necrotic, înconjurat de un halo purpuriu. De regulă, erupția cutanată trece printr-o dezvoltare inversă în 4-5 zile și lasă după ea pigmentare instabilă. Tenosinovita apare la 2/3 din pacientii cu infectie gonococica diseminata, are un caracter asimetric, afectează în principal mâinile tendon teaca și picioare și merge în paralel cu modificările pielii. Ca parte a infecțiilor gonococice diseminate pot dezvolta hepatita miopericardita, extrem de rare - endocardita, meningita, perigepatita (sindromul Fitz-Hugh-Curtis), sindromul de detresă respiratorie a adulților și osteomielită.

Diagnosticul de laborator al artritei septice

În analiza sângelui periferic la pacienții cu artrită septică, se detectează leucocitoză cu o deplasare a formulei leucocitare la stânga și o creștere semnificativă a ESR. Cu toate acestea, la 50% dintre pacienții cu artrită septică, dezvoltați împotriva RA și tratament cu glucocorticoizi, numărul de leucocite poate fi în limitele normei.

Baza pentru diagnosticul artritei septice este o analiză detaliată a fluidului sinovial (inclusiv examinarea microbiologică) obținută prin puncția zonei afectate. Imediat după capturarea lichidului sinovial se efectuează semănatul ea (la patul) în mediile de cultură pentru patogeni aerobe și anaerobe. Pentru a obține informații preliminare privind excitatoare și destinația terapiei empirice cu antibiotice trebuie colorarea frotiurilor de fluid sinovial Gram, de preferință, cu un fluid de centrifugare sinovial preliminară. În acest caz, valoarea informativă de diagnosticare a metodei este de 75% și 50% atunci când sunt infectate cu cocci Gram-pozitivi și, respectiv, cu gram-negativi. Fluid vizual sinovial in artrita septică este purulenta, de culoare gri-galben sau sângeroase, tulbure, gros, cu un precipitat amorf mare. Numărul de leucocite în lichidul sinovial depaseste adesea ca in alte boli inflamatorii, și este mai mult de 50.000 / mm3, și de multe ori mai mult de 100.000 / mm3 cu o predominanță de neutrofile (> 85%). În lichidul sinovial există, de asemenea, un conținut scăzut de glucoză, care este mai mic decât jumătate din concentrația serică și un nivel ridicat de acid lactic. Culturile de sânge dau naștere la microflora în 50% din cazuri.

Pentru etiologie gonococica suspectate de artrita septica a demonstrat examenul bacteriologic de descărcare de gestiune din uretra (bărbați) sau colului uterin (femei). Pentru suprimarea florei saprofite, culturile se efectuează pe medii selective cu adăugarea de antibiotice (mediu Tayer-Martin). În cazul infecției gonococice, se obține un rezultat pozitiv cu o singură pateală în 80-90% din cazuri. Având în vedere posibilitatea unei infecții asociate, toți pacienții cu infecție gonococică recomandat pentru a inspecta pentru prezența Chlamydia și alte infecții cu transmitere sexuală (sifilis, HIV iifektsiya și colab.).

La pacienții cu infecții articulare protetice, se efectuează o examinare histologică și microbiologică a biopsiei țesutului osos, luată în apropierea articulației de proteză ciment, pentru a verifica diagnosticul și pentru a controla tratamentul.

Cercetare instrumentală

Examinarea radiologică a articulației este una dintre primele măsuri de diagnostic, deoarece permite excluderea osteomielitei concomitente și determinarea tacticii ulterioare de examinare și tratament al pacientului. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că distincte și imputare pe radiografiile cu artrita septica (osteoporoza, îngustarea spațiului articular, eroziunea de margine) care apare în jurul a 2-a săptămână de debut.

Scanarea radioizotop cu technețiu, galiu sau indiu este deosebit de important în cazurile în care îmbinarea analizată este situat adanc in tesutul este foc la distanta la palpare (șold, sacroiliac). Aceste metode ajută la identificarea modificărilor inerente artritei septice (acumularea radiofarmaceuticului, dovezi sinovitei activ), și etapele timpurii ale procesului, și anume, în primele două zile, când modificările radiologice sunt încă absente.

Scanarea CT arată modificări distrugătoare ale țesutului osos mult mai devreme decât radiografia. Această metodă este cea mai informativă pentru leziunile articulațiilor sacroiliace și sternoclaviculare.

IRM dezvăluie în stadiile incipiente ale edemului bolii țesuturi moi și efuziuni în cavitatea articulară, precum și osteomielita.

Diagnostice diferențiale

Artrita septică trebuie diferențiate de următoarele boli manifestate monoartrită acute: atac gutoasă acută, artropatia pirofosfatul (pseudoguta) RA, spondiloartrita seronegativa, borelioza Lyme. Infecția este considerată una dintre puținele situații urgente din reumatologie, necesitând un diagnostic rapid și un tratament intensiv, pentru a evita schimbările structurale ireversibile. Prin urmare, există o regulă conform căreia fiecare monoartrită acută ar trebui considerată infecțioasă, până când se va dovedi contrariul.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Exemplu de formulare a diagnosticului

• Stafilococul acut de bacterii stafilococice (Staphylococcus aureus).
• Stafilococică acută (Staphylococcus epidermidis) a articulației protetice de șold.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Tratamentul artritei septice

Tratament non-drog

Drenajul articulației infectate se efectuează (uneori de câteva ori pe zi) prin metoda aspirației închise prin ac. Îndepărtați cantitatea maximă de efuzie posibilă. Pentru a evalua eficacitatea tratamentului, de fiecare dată când se efectuează numărarea leucocitelor, culorile Gram și culturile fluidelor sinoviale. În primele două zile, articulațiile sunt imobilizate. Începând cu a treia zi, bolile se efectuează prin mișcare pasivă, la încărcături și mișcări active trec după dispariția artralgiilor.

Tratarea pe bază de medicamente

Terapia cu antibiotice este efectuată și în timpul celor două zile dimensionale ținând empiric cont de vârsta pacientului, tabloul clinic al bolii și rezultatele frotiurilor colorare Gram lichid sinovial, în viitor, - având în vedere patogen selectat și rezistența la antibiotice. Antibioticele trebuie administrate, în principal parenteral, utilizarea intraarticulară a utilizării lor este inadecvată.

Absența unei dinamici pozitive după două zile de tratament dictează necesitatea înlocuirii antibioticelor. Restul ESR crescut reprezintă o indicație pentru extinderea tratamentului, care este în medie de 3-4 săptămâni (uneori până la 6 ani), dar cel puțin două săptămâni după eliminarea tuturor semnelor de boală.

La pacienții cu antibiotice infecții articulare protetice prescrise pe baza examenului microbiologic și biopsia osoasă se efectuează cel puțin 6 săptămâni în următoarele scheme: + oxacilina + rifampicină nankomitsin rifampicină, Zeven / ceftazidim + ciprofloxacin.

Antibiotice de alegere pentru tratamentul artritei septice sunt gonococicå III cefalosporinele generatie - ceftriaxon (1-2 grame / zi i.v.) sau cefotaxim (3 g / zi în 3 i.v. Administrare divizată), administrate timp de 7 -10 zile. Terapie orală suplimentară cu ciprofloxacină (1 g / zi în 2 doze) sau ofloxacia (800 mg / zi în 2 doze). Nespecialiști mai tinere de 18 ani și pacienții cu intoleranță ftorhinolonon cefixim administrate (800 mg / zi oral în 2 ore)

Momentul terapiei cu antibiotice pentru artrita septică gonococică trebuie să fie de cel puțin două săptămâni după eliminarea tuturor semnelor de boală. Dată fiind marea probabilitate infecție concomitentă cu chlamydia, tratamentul de mai sus regimuri de azitromicină complementare de recepție (1 g oral, o dată) sau doxiciclină (200 mg / zi oral în 2 ore timp de 7 zile).

În plus față de terapia antimicrobiană, sunt prescrise analgezicele și AINS (diclofenac 150 mg / zi, ketoprofen 150 mg / zi, nimesulid 200 mg / zi, etc.).

Tratamentul chirurgical

Deschiderea drenajului chirurgical cu artrită septică se efectuează cu următoarele indicații: infecția șoldului și, eventual, articulația umărului; osteomielita vertebrală, însoțită de comprimarea măduvei spinării; caracteristici anatomice care împiedică drenajul comun (de exemplu, grudinoklyuchichnoe comun): imposibilitatea de a elimina puroi într-un drenaj închis prin ac datorită vâscozității ridicate sau conținutul adeziuni în cavitatea comună; ineficiența aspirației închise (persistența agentului patogen sau absența unei scăderi a leucocitozei în lichidul sinovial): articulații protetice; osteomielita concomitenta care necesita drenaj chirurgical; artrita septică, care sa dezvoltat ca urmare a intrării în corpul străin a cavității articulare; debutul tardiv al terapiei (mai mult de 7 zile).

Tratamentul chirurgical al infecției articulației protetice se realizează în următoarele moduri.

• Artroplastie simultană cu excizia țesuturilor infectate, instalarea unei noi proteze și tratamentul ulterior cu antibiotice. În același timp, cursul tratamentului cu antibiotice ar trebui să fie de cel puțin 4 sau 6 luni, când procesul este localizat în articulația șoldului sau genunchiului.
• Excizia componentelor protetice, a zonelor contaminate ale pielii și a țesuturilor moi urmată de terapia antimicrobiană pentru 6 pel. Apoi biopsia țesutului se efectuează din zona afectată a articulațiilor, tratamentul cu antibiotice fiind oprit timp de două săptămâni, până când se obțin rezultatele studiilor histologice și microbiologice și apoi se efectuează reimplantarea. În absența modificărilor inflamatorii ale probelor de biopsie și a creșterii microorganismelor, terapia cu antibiotice nu este reînnoită. În caz contrar, tratamentul cu antibiotice este continuat timp de 3 sau (> luni.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Toți pacienții cu artrită septică sunt examinați de un chirurg ortoped pentru a clarifica indicațiile pentru drenajul deschis, precum și protezele (sau protezele) ale articulației infectate. Cu etiologia gonococică a artritei septice, este recomandabil să se consulte un dermatovenerolog pentru o lungă perioadă de timp în care să se convină asupra tacticii tratamentului și să se monitorizeze în continuare pacientul și partenerul său sexual.

Managementul ulterior

Tratamentul bolii subiacente la beneficiarul protezelor articulare, utilizând profilaxia antibacteriană conform indicațiilor. Se recomandă, de asemenea, să se prezinte o notă privind mâinile pacienților care să indice principiile prevenirii infecției bacteriene și a infecției articulației protetice.

Cum sa prevenim artrita septica?

Nu există date privind prevenirea artritei septice. Probabilitatea de infectare a articulației protetice crește semnificativ în perioada de bacteremie care apare la manipularea dentară și urologică. În acest sens, experții de la Academia de Chirurgie Ortopedică Americană, Asociația Americană de Dental și Asociația Urologică Americană au dezvoltat regimuri de prevenire a antibioticelor pentru persoanele cu risc crescut de infecție cu endoproteză.

Profilaxia infecției articulare protetice ar trebui efectuată la toți beneficiarii de proteze articulare în primii doi ani după operație; pacienți cu imunodeficiență datorată medicamentelor sau radioterapiei; pacienți care au suferit anterior o infecție a protezei articulare. De asemenea, trebuie prevenit persoanele cu comorbidități (hemofilie, HIV-infecție, diabet zaharat de tip 1, formarea de noi maligne), în efectuarea procedurilor dentare au opune unei extracții dentare, manipulare parodontale, instalarea implanturilor etc. Categoria de mai sus de pacienți trebuie să primească antibacterieni într-o varietate de manipulări asociate cu tulburări ale integrității la nivelul mucoasei tractului urinar (zndoskopiya litotripsia extracorporeală, transrectal biopsie de prostata, etc.)

Ce prognostic are artrita septică?

În absența unor boli grave de fond și a unei terapii antibiotice adecvate la timp, perspectivele sunt favorabile. Pierderea ireversibilă a funcției articulare se dezvoltă la 25% dintre pacienți. Mortalitatea în artrita septică depinde de vârsta pacienților, de prezența patologiei concomitente (de exemplu, cardiovasculare, boli de rinichi, diabet) și severitatea imunosupresiei. Frecvența deceselor într-o boală, cum ar fi artrita septică, nu sa schimbat semnificativ în ultimii 25 de ani și este de 5-15%.