Arahnoidita optică-chiasmatică: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Arahnoidita opticochiasmală este, în esență, o complicație intracraniană a unei infecții care penetrează membranele bazale ale creierului care înconjoară chiasma optică. Cea mai frecventă cauză a arahnoiditei opticochiasmale este un proces inflamator lent în sinusul sfenoid.

Factorii care contribuie la apariția acesteia sunt anomaliile relației dintre aceste sinusuri și canalele optice. Arahnoidita optico-chiasmatică, conform lui A. S. Kiseleva și colab. (1994), este cea mai frecventă formă de arahnoidită a bazei creierului, al cărei tablou clinic este dominat de deficiența de vedere. Arahnoidita optico-chiasmatică se caracterizează printr-un proces productiv difuz în membranele bazale ale creierului și zonele adiacente ale țesutului cerebral, cu o leziune predominantă a cisternelor bazale ale creierului, a membranelor nervilor optici și a chiasmei optice. Astfel, conceptul de arahnoidită optico-chiasmatică combină două forme nozologice - neurita retrobulbară și neurita optică propriu-zisă în zona chiasmei lor, iar în această variantă, procesul patologic primar este arahnoidita, iar cel secundar este neurita optică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ce cauzează arahnoidita optochiasmală?

Conform multor autori, arahnoidita optico-chiasmatică este o boală polietiologică, printre care se numără boli precum infecții generale, boli ale sinusurilor paranazale, traumatisme cranio-cerebrale, predispoziție familială etc. Conform lui O.N. Sokolova și colab. (1990), între 58 și 78% din toate cazurile de arahnoidită optico-chiasmatică sunt cauzate de procese infecțio-alergice cu afectarea predominantă a sinusurilor paranazale.

Polietiologia arahnoiditei optico-chiasmatice determină diversitatea formelor patologice în care se manifestă această boală, precum și procesele patologice care stau la baza acesteia. O mare importanță în acest sens este acordată alergiilor, proceselor autoimune, traumatismelor cerebrale, prezenței unei infecții focale, accesului, dintr-un motiv sau altul, la meningele bazei craniului. Rezultatul acțiunii acestor factori este apariția proceselor inflamatorii proliferative-productive în membranele creierului și lichidul cefalorahidian, care reprezintă atât un mediu nutritiv, cât și o barieră protectoare pentru creier. Modificările metabolismului în aceste medii contribuie la apariția sensibilizării la cataboliții (autoantigenele) rezultați, perturbând metabolismul intracelular și ducând la dezintegrarea celulelor nervoase. Produșii dezintegrării substanței și membranelor creierului închid cercul vicios, intensificând procesul patologic general, aducându-l uneori la o stare de ireversibilitate. Întrucât principalele procese alergice se dezvoltă în membrana arahnoidă, aceasta poate fi considerată principalul substrat pe care apar și se dezvoltă mecanismele patogenetice ale arahnoiditei optico-chiasmatice.

Apariția arahnoiditei cerebrale este strâns legată de starea sistemului imunitar al organismului. Astfel, N. S. Blagoveșcenskaya și colab. (1988) au stabilit că arahnoidita cerebrală rinogenă este însoțită de modificări semnificative ale indicilor imunologici ai imunității celulare și umorale, însoțite de depresie imună secundară sau imunodeficiență. Infecția virală joacă un rol major în aceasta. Astfel, s-a stabilit că afectarea sistemului nervos poate apărea nu numai în gripa acută, ci și ca urmare a formelor sale subclinice, exprimate prin prezența prelungită a virusului în lichidul cefalorahidian. Conform lui V. S. Lobzin (1983), tocmai acest ultim fapt este cel care provoacă apariția așa-numitei arahnoidite fibrozante, care poate juca un rol decisiv în apariția arahnoiditei optico-chiasmatice de „etiologie neclară”.

Conform multor autori, o anumită semnificație în dezvoltarea arahnoiditei optico-chiasmatice poate fi o predispoziție ereditară la această boală sau forma sa specifică sub forma sindromului Leber - scăderea bilaterală a acuității vizuale, scotom central, umflarea discului optic cu atrofie completă ulterioară a nervilor optici.

Simptomele arahnoiditei optico-chiasmatice

Principalul simptom al arahnoiditei optico-chiasmatice este o afectare vizuală acută, adesea cu apariție rapidă, la ambii ochi, cauzată de hemianopsie bitemporală, caracteristică deteriorării părții centrale a chiasmei optice. Pe lângă scăderea acuității vizuale și modificările câmpurilor acesteia, în cazul arahnoiditei optico-chiasmatice, este afectată și percepția culorilor, în special pentru culorile roșu și verde. În cazul arahnoiditei optico-chiasmatice, există aproape întotdeauna unele semne de inflamație în fundul de ochi.

Arahnoidita optico-chiasmatică este adesea însoțită de simptome neurologice și endocrine neexprimate. Periodic, există o cefalee slabă sau moderată, unele simptome diencefalice, hipotalamice și hipofizare, cum ar fi setea crescută, transpirația, temperatura subfebrilă, tulburarea metabolismului carbohidraților, ritmicitatea alternanței somnului și veghei etc. Cefaleele crescute indică răspândirea ulterioară a procesului inflamator productiv-proliferativ la nivelul membranelor cerebrale cu formarea de aderențe și chisturi în acestea, perturbând dinamica lichidului cefalorahidian. În acest caz, poate apărea și o creștere a presiunii intracraniene.

Diagnosticul arahnoiditei optico-chiasmatice

Diagnosticul, de regulă, este dificil în stadiul inițial al arahnoiditei optico-chiasmatice. Cu toate acestea, suspiciunea prezenței arahnoiditei optico-chiasmatice ar trebui să fie ridicată de plângerea unui pacient care suferă de orice formă de proces inflamator la nivelul sinusurilor paranazale, referitoare la scăderea acuității vizuale și a „volumului”. Un astfel de pacient trebuie să fie supus urgent unui examen otorinolaringologic, oftalmologic și neurologic complet. În timpul craniografiei cu raze X generale, pot fi detectate semne de creștere a presiunii intracraniene, iar în timpul radiografiei, CT-ului, RMN-ului sinusurilor paranazale - prezența modificărilor patologice la acestea, printre care chiar și un mic edem parietal al membranei mucoase a sinusului sfenoidal sau un ușor văl al celulelor posterioare ale labirintului etmoidal sunt semnificative pentru stabilirea diagnosticului de arahnoidită optico-chiasmatică. Cea mai valoroasă metodă de diagnostic este pneumocisternografia, care poate detecta procesul chistico-adeziv în zona cisternelor bazale ale creierului, inclusiv cisterna chiasmei optice, care, atunci când este deteriorată, fie nu este complet umplută cu aer, fie este excesiv de extinsă. Metoda CT permite detectarea deformărilor diferitelor părți ale spațiului subarahnoidian, care apar din cauza formării chisturilor și aderențelor în cisterna chiasmei, precum și a prezenței hidrocefaliei, iar RMN-ul - modificări structurale ale țesutului cerebral.

Diagnosticul diferențial al arahnoiditei optico-chiasmale se efectuează cu tumorile glandei pituitare și ale regiunii chiasmal-selare, în care cel mai frecvent simptom, ca în arahnoidita optico-chiasmală, este hemianopsia bitemporală. În cazul hemiapsiilor de origine tumorală, spre deosebire de arahnoidita optico-chiasmală, contururile acestora sunt clare, iar aspectul unui scotom central nu este tipic. Arahnoidita optico-chiasmală se diferențiază, de asemenea, de anevrismele vaselor cercului arterial cerebral situate deasupra sinusului sfenoidal, în care se poate observa hemianopsie paracentrală. Aceste modificări ale câmpurilor vizuale pot fi dificil de distins de scotoamele paracentrale, care apar în 80-87% din cazurile de arahnoidită optico-chiasmală. Arahnoidita optico-chiasmatică în stadiul acut trebuie, de asemenea, diferențiată de tromboembolismul sinusului cavernos și de alte procese ocupante de spațiu în zona chiasmei optice și a bazei craniului.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tratamentul arahnoiditei optico-chiasmatice

Metodele de tratament pentru pacienții cu arahnoidită optico-chiasmatică sunt determinate de etiologia acesteia, localizarea locului infecției primare, stadiul bolii, profunzimea modificărilor patomorfologice atât în structura nervilor optici, cât și în țesuturile care înconjoară chiasma optică, starea generală a organismului, rezistența sa specifică (imună) și nespecifică. De regulă, tratamentul nechirurgical se utilizează în stadiul de debut al bolii; dacă nu există efect sau dacă este determinat locul infecției primare, tratamentul nechirurgical se combină cu tratamentul chirurgical, de exemplu, în etmoidita cronică sau sfenoidită - deschiderea sinusurilor indicate și eliminarea conținutului patologic.

Tratament nechirurgical în stadiul acut: antibiotice, sulfonamide, medicamente desensibilizante, imunocorectori și imunomodulatori, metode de deshidratare, angioprotectori, antiginoxanți, vitamine B, agenți neurotropi. Utilizarea biostimulanților, a medicamentelor steroizi și a proteoliticelor în stadiul acut nu este recomandată din cauza riscului de generalizare a procesului. Acești agenți sunt utilizați în stadiul cronic sau în perioada postoperatorie, când se stabilește un flux sanguin eficient din sinus. Utilizarea lor este indicată pentru a preveni cicatrizarea intensivă a țesuturilor din zona intervenției chirurgicale. Pentru a obține un efect mai mare, unii autori recomandă administrarea intracarotidiană a antibioticelor adecvate.

Când se obține o dinamică pozitivă, odată cu continuarea tratamentului antiinflamator complex, este recomandabil să se prescrie neuroprotectori și medicamente care îmbunătățesc conducerea nervoasă. Rezultate pozitive au fost obținute prin utilizarea metodei de stimulare electrică transcutanată a nervilor optici. Metode promițătoare de tratament nechirurgical al arahnoiditei optico-chiasmale sunt HBO și metodele de terapie extracorporală, în special plasmafereza, UFO-autohemoterapia.

În arahnoidita optico-chiasmatică cronică, este recomandabil să se utilizeze enzime proteolitice cu acțiune complexă pentru a dizolva aderențele din regiunea optico-chiasmatică. Acestea includ lecozima, care conține substanțe proteolitice active din papaya, chimopapaină, lizozim și un set de proteinaze.

Dacă tratamentul medicamentos este ineficient, unii autori recomandă utilizarea terapiei cu raze X concentrate pe regiunea optico-chiasmală și introducerea de aer în regiunea subarahnoidiană. În general, în cazul tratamentului non-chirurgical al pacienților cu arahnoidită optico-chiasmală, vederea se îmbunătățește în 45% din cazuri; restul pacienților se confruntă cu problema tratamentului chirurgical, altfel fiind condamnați la o deteriorare progresivă a acuității vizuale, chiar la orbire. Potrivit diverșilor autori, ca urmare a tratamentului chirurgical pentru diferite forme de arahnoidită optico-chiasmală, în medie 25% dintre pacienții cu deficiențe de vedere prezintă o îmbunătățire a vederii, dintre care 50% au recuperare parțială după travaliu. Perioada optimă pentru tratamentul chirurgical este în primele 3-6 luni de la debutul scăderii acuității vizuale, deoarece în această perioadă devine deja clar dacă tratamentul non-chirurgical este eficient sau nu. Tratamentul neurochirurgical se efectuează de obicei la pacienții cu acuitate vizuală sub 0,1. Scopul operației este de a elibera nervii optici și chiasma optică de aderențe și chisturi arahnoidiene.

Tratamentul chirurgical al arahnoiditei optico-chiasmatice. În tratamentul complex al pacienților cu arahnoidite optico-chiasmatice, este importantă igienizarea focarelor cronice de infecție. Există două puncte de vedere privind igienizarea sinusurilor paranazale. Conform primului, toate sinusurile paranazale în care se suspectează chiar și cea mai mică indicație a unui proces patologic ar trebui deschise. În astfel de cazuri, L. S. Kiselev și colab. (1994) recomandă efectuarea polisinusotomiei prin deschiderea endonazală a labirintului etmoid, a sinusului maxilar prin pasajul nazal mediu și a sinusului sfenoid transseptal. Conform celui de-al doilea punct de vedere, ar trebui deschise doar acele sinusuri paranazale în care se detectează semne de inflamație purulentă. Experiența ultimilor ani arată că ar trebui să se acorde prioritate deschiderii preventive a tuturor sinusurilor paranazale chiar și în absența semnelor oricărei forme de inflamație. Beneficiile acestei metode sunt evidențiate de faptul că chiar și deschiderea sinusului sfenoidal, evident normal, și a altor sinusuri paranazale duce la o îmbunătățire a vederii. Probabil, acest lucru se datorează nu numai unei „loviri” accidentale într-un focar latent de infecție, ci și efectului umoral de descărcare rezultat din apariția sângerărilor inevitabile în timpul operației, întreruperea căilor hemato- și limfogene de circulație a infecției, distrugerea barierelor care provoacă congestie în regiunea optico-chiasmală.

În perioada postoperatorie, pacienților li se prescrie terapie antibacteriană, antihidratantă și desensibilizantă, enzime proteolitice și tratament complex antinevritic. După o hemostază atentă, sinusurile sunt tamponate lejer folosind tampoane înmuiate într-o suspensie de antibiotic adecvat și sulfanilamidă în ulei steril de vaselină. A doua zi, unele dintre tampoanele cel mai ușor de extras sunt îndepărtate, restul fiind îndepărtate după 2 zile. Ulterior, sinusurile sunt spălate cu diverse antiseptice, urmate de introducerea diverșilor agenți care accelerează epitelizarea sinusului și minimizează cicatrizarea suprafeței sale interioare. Principalul tratament nechirurgical pentru arahnoidita optico-chiasmatică, efectuat de oftalmologi, începe la 3-4 săptămâni după intervenția chirurgicală la nivelul sinusurilor paranazale. Cu toate acestea, în opinia noastră, ar trebui să înceapă la 2-3 zile după îndepărtarea ultimelor tampoane din sinusurile operate.