Antrax

Antraxul (carbuncul malign, antrax, pustula maligna, boala șervețelului, boala sortatorului de lână) este o boală infecțioasă acută saprozoonotică, cu un mecanism de transmitere a agentului patogen predominant prin contact. Cel mai adesea apare sub formă cutanată benignă, mai rar sub formă generalizată. Este considerată o infecție periculoasă. Agentul cauzal al antraxului este considerat o armă biologică de distrugere în masă (bioterorism).

Codurile ICD-10

• A22.0. Antrax cutanat.
• A22.1. Antrax pulmonar.
• A22.2. Antrax gastrointestinal.
• A22.7. Septicemie cu antrax.
• A22.8. Alte forme de antrax.
• A22.9. Antrax, nespecificat.

Ce cauzează antraxul?

Antraxul este cauzat de Bacillus anthracis. Este o bacterie anaerobă facultativă, încapsulată, care produce toxine. Antraxul, adesea fatal la animale, se transmite la oameni prin contactul cu animale infectate sau cu produsele provenite de la acestea. La oameni, infecția se face de obicei prin piele. Transmiterea pe cale aeriană este mai puțin frecventă. Infecțiile orofaringiene, meningeale și gastrointestinale sunt rare. În cazul infecțiilor prin inhalare și gastrointestinale, simptomele inițiale nespecifice sunt urmate în câteva zile de manifestări sistemice acute, șoc și adesea deces. Tratamentul empiric este cu ciprofloxacină și doxiciclină. Vaccinarea împotriva antraxului este disponibilă.

În țările dezvoltate, cazurile de antrax au scăzut semnificativ. Cu toate acestea, posibilitatea utilizării agentului patogen ca o potențială armă biologică a sporit îngrijorarea cu privire la acest agent patogen.

Agentul patogen formează rapid spori atunci când se usucă. Sporii sunt stabili și pot rămâne viabili timp de decenii în lâna și părul animalelor. Când sporii intră într-un mediu care conține cantități mari de aminoacizi și glucoză, încep să germineze și să se înmulțească rapid. La oameni, infecția apare de obicei prin piele, dar cazurile de infecție sunt posibile la consumul de carne contaminată, în special atunci când există un defect al membranei mucoase a gâtului sau intestinului, care facilitează invazia. Inhalarea sporilor, în special în prezența unei boli respiratorii acute, poate duce la antrax inhalator (boala ciobanului), care duce adesea la deces. Bacteriemia poate apărea odată cu orice formă de antrax și aproape întotdeauna însoțește cazuri fatale.

După ce pătrund în organism, sporii pătrund în macrofage, unde germinează. Împreună cu macrofagele, bacteriile pătrund în ganglionii limfatici, unde se înmulțesc. În cazul antraxului inhalator, sporii se depun în spațiile alveolare, unde sunt absorbiți de macrofage, ceea ce duce de obicei la mediastinită hemoragică. Infecția gastrointestinală rezultă de obicei din consumul de carne contaminată, gătită necorespunzător. Doar antraxul cutanat este contagios (contagiozitatea este moderată). Infecția are loc prin contact direct, prin mușcături de păduchi și cu secreții de la nivelul pielii afectate.

Bacteria secretă mai multe exotoxine, care sunt clasificate în funcție de virulența lor. Cele mai importante toxine sunt toxina edemică și toxina letală. Antigenul protector se leagă de celulele țintă și facilitează penetrarea intracelulară a edemului sau a toxinei letale. Toxina edemică provoacă edem local masiv. Toxina letală declanșează eliberarea masivă de citokine de către macrofage, ceea ce, la rândul său, poate duce la moarte subită. Moartea subită în antrax apare destul de des.

Antraxul este o boală periculoasă pentru animale. Poate apărea la capre, bovine, ovine și cai. Antraxul poate apărea și la animale sălbatice, cum ar fi armadillo, elefanți și bizoni. Boala apare rar la oameni și în principal în țările care nu practică prevenția industrială și agricolă pentru a preveni contactul uman cu animalele bolnave și produsele derivate din acestea. În scopuri militare și bioteroriste, sporii sunt preparați sub formă de pulbere foarte fină.

Care sunt simptomele antraxului?

În majoritatea cazurilor, simptomele antraxului apar la 1-6 zile după expunere, dar în cazul antraxului prin inhalare, perioada de incubație poate fi mai mare de 6 săptămâni.

Antraxul cutanat începe cu apariția unei papule roșu-brune, dureroase, pruriginoase. Papula se mărește și în jurul ei se dezvoltă o zonă de eritem maroniu și edem circumscris. Sunt prezente, de asemenea, veziculații și indurație. Apoi, apare ulcerația centrală cu exudație seroasă-sângelinoasă și formarea unei escare negre (pustule maligne). Adesea apare limfadenopatie locală, uneori însoțită de stare generală de rău, mialgie, cefalee, febră, greață și vărsături.

Simptomele inițiale ale antraxului inhalator sunt nespecifice și seamănă cu gripa. În următoarele zile, febra crește, se dezvoltă sindromul de detresă respiratorie acută, însoțit de cianoză, șoc și comă. Se dezvoltă limfadenită hemoragică necrozantă acută, care se răspândește la structurile mediastinale adiacente. Apar transudatul seros-hemoragic, edemul pulmonar și revărsatul pleural. Nu se dezvoltă bronhopneumonie tipică. Se pot dezvolta meningoencefalită hemoragică și antrax gastrointestinal.

Antraxul gastrointestinal variază de la asimptomatic la fatal. Când sporii sunt ingerați, aceștia pot provoca leziuni oriunde, de la gură până la cecum. Toxina eliberată provoacă necroză hemoragică care se extinde la ganglionii limfatici mezenterici. Febra, greața, vărsăturile, durerile abdominale și diareea cu sânge sunt frecvente. Se pot dezvolta necroză intestinală și septicemie, putând duce la moarte toxică.

Antraxul orofaringian este o leziune mucocutanată a cavității bucale. Este însoțită de dureri în gât, febră, adenopatie și disfagie. Se poate dezvolta obstrucție a căilor respiratorii.

Cum se diagnostichează antraxul?

Un istoric ocupațional al purtătorilor este important pentru diagnosticarea antraxului. Colorația Gram și cultura trebuie efectuate pe leziuni identificate clinic; piele, lichid pleural, lichid cefalorahidian și scaun. Examinarea sputei și colorația Gram sunt puțin probabile să diagnosticheze antraxul. PCR și imunohistochimia pot fi utile. Nu se recomandă recoltarea de spori de la persoane probabil expuse, deoarece valoarea așteptată a metodei este necunoscută.

Radiografia toracică (sau CT) trebuie efectuată atunci când sunt prezente simptome respiratorii. De obicei, radiografia va arăta un mediastin dilatat (datorită ganglionilor limfatici hemoragici măriți) și revărsat pleural. Infiltratele pneumonice sunt mai puțin frecvente. Puncția lombară trebuie efectuată atunci când sunt prezente simptome meningeale sau stare mentală alterată. Este disponibil testul imunosorbent legat de enzime, dar confirmarea necesită o modificare de 4 ori a titrului de anticorpi în probele de la acută la cele de convalescență.

Cum se tratează antraxul?

Persoanele expuse la forma inhalatorie necesită tratament cu ciprofloxacină 500 mg (10-15 mg/kg pentru copii) sau doxiciclină 100 mg (2,5 mg/kg pentru copii) administrată oral, timp de 60 de zile. În cazurile în care ciprofloxacina și doxiciclina sunt contraindicate, amoxicilina 500 mg (25-30 mg/kg pentru copii) este medicamentul de elecție. Tratamentul pentru antrax timp de 60 de zile după expunere oferă o protecție optimă. Vaccinarea trebuie administrată chiar și după expunere.

Antraxul cutanat se tratează cu ciprofloxacină 500 mg pe cale orală (10-15 mg/kg pentru copii) sau doxiciclină 100 mg pe cale orală (2,5 mg/kg pentru copii) timp de 7-10 zile. Tratamentul pentru antrax se extinde la 60 de zile dacă există posibilitatea expunerii prin inhalare. Decesele sunt rare în urma tratamentului, dar leziunea va progresa printr-o fază de escară.

Antraxul inhalator și alte forme de antrax, inclusiv antraxul cutanat cu edem semnificativ și simptome cutanate, necesită tratament cu 2 sau 3 medicamente: ciprofloxacină 400 mg IV (10-15 mg/kg pentru copii) la fiecare 12 ore sau doxiciclină 100 mg IV (2,5 mg/kg pentru copii) la fiecare 12 ore, împreună cu penicilină, ampicilină, imipenem-cilastatină, meropinem, rifampicină, vancomicină, clindamicină sau claritromicină. Glucocorticoizii pot fi utili în tratamentul antraxului, dar nu au fost evaluați în mod adecvat. Cu recunoaștere precoce și terapie intensivă, inclusiv ventilație mecanică, înlocuire a fluidelor și vasopresoare, mortalitatea poate fi redusă la 50%. Riscul de deces este ridicat dacă tratamentul este întârziat (de obicei din cauza diagnosticului tardiv).

Rezistența la antibiotice este o chestiune de dezbatere teoretică. Deși agentul patogen este nominal sensibil la penicilină, au fost detectate beta-lactamaze induse de Bacillus anthracis, așadar tratamentul fie cu penicilină, fie cu cefalosporină în monoterapie nu este recomandat. Cercetătorii militari ar fi putut crea tulpini de antrax multirezistente, dar aceste tulpini nu s-au manifestat încă clinic.

Cum se previne antraxul?

Pentru persoanele cu risc crescut de antrax (personal militar, medici veterinari, tehnicieni de laborator, lucrători din industria textilă care manipulează lână de vite importată), se poate administra vaccinul antiantrax. Vaccinul antiantrax este un amestec de filtrate de cultură fără pereți intestinali. Este necesară vaccinarea de rapel pentru a oferi o protecție adecvată. Pot apărea reacții locale la vaccin. CDC recomandă ca vaccinarea să fie combinată cu terapia antibiotică profilactică la pacienții expuși la spori. Unele dovezi sugerează că antraxul cutanat nu duce la imunitate dobândită, în special la pacienții care au primit anterior un tratament antimicrobian eficient. Antraxul inhalator poate duce la imunitate dobândită, dar datele sunt limitate.

Care este prognosticul pentru antrax?

Antraxul are o rată a mortalității de 100% dacă formele inhalatorie și meningeală ale bolii nu sunt tratate. În forma cutanată de antrax, rata mortalității fluctuează între 10-20%. În forma gastrointestinală, aproximativ 50%. În forma orală, 12,4-50%.