Antibiotice pentru pielonefrită

Antibioticele pentru pielonefrită ar trebui să aibă proprietăți bactericide ridicate, un spectru larg de acțiune, nefrotoxicitate minimă și să fie excretate în urină în concentrații mari.

Se utilizează următoarele medicamente:

• antibiotice;
• nitrofurani;
• chinolone nefluorinate (derivați ai acidului nalidixic și pipemidic);
• Derivați de 8-hidroxichinolină;
• sulfonamide;
• uroantiseptice pe bază de plante.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibiotice utilizate în tratamentul pielonefritei

Baza tratamentului antibacterian o reprezintă antibioticele, printre care și grupul beta-lactamelor: aminopenicilinele (ampicilină, amoxicilină) se caracterizează printr-o activitate naturală foarte ridicată împotriva E. coli, Proteus, enterococilor. Principalul lor dezavantaj este susceptibilitatea la acțiunea enzimelor - beta-lactamaze, produse de mulți agenți patogeni cu semnificație clinică. În prezent, aminopenicilinele nu sunt recomandate pentru tratamentul pielonefritei (cu excepția pielonefritei la femeile gravide) din cauza nivelului ridicat de tulpini de E. coli rezistente (peste 30%) la aceste antibiotice. Prin urmare, medicamentele de elecție pentru terapia empirică sunt penicilinele protejate (amoxicilină + clavulanat, ampicilină + sulbactam), care sunt foarte active atât împotriva bacteriilor gram-negative producătoare de beta-lactamaze, cât și împotriva microorganismelor gram-pozitive, inclusiv stafilococii aurei rezistenți la penicilină și stafilococii coagulazo-negativi. Nivelul de rezistență al tulpinilor de E. coli la penicilinele protejate nu este ridicat. Amoxicilină + clavulanat se administrează oral în doză de 625 mg de 3 ori pe zi sau parenteral în doză de 1,2 g de 3 ori pe zi, timp de 7-10 zile.

„Flemoklav Solutab” este o formă farmaceutică inovatoare de amoxicilină cu acid clavulanic. Medicamentul aparține grupului de aminopsninilinone protejate de inhibitori și are eficacitate dovedită în infecțiile renale și ale tractului genito-urinar inferior. Este aprobat pentru utilizare la copii de la 3 luni și la femei însărcinate.

Comprimatul Solutab este format din microsfere, a căror membrană protectoare protejează conținutul de acțiunea sucului gastric și se dizolvă doar la un pH alcalin, adică în secțiunile superioare ale intestinului subțire. Acest lucru asigură medicamentului Flemoklav Solutab cea mai completă absorbție a componentelor active în comparație cu analogii. În același timp, efectul acidului clavulanic asupra microflorei intestinale rămâne minim. O scădere semnificativă a frecvenței reacțiilor adverse la medicament (în special diaree) la utilizarea Flemoklav Solutab la copii și adulți a fost confirmată prin studii clinice.

Forma medicamentului „Flemoklav Solutab” (comprimate dispersabile) asigură ușurința în utilizare: comprimatul poate fi administrat întreg sau dizolvat în apă sau preparat sub formă de sirop sau suspensie cu un gust plăcut de fructe.

În formele complicate de pielonefrită și în cazul suspiciunii de infecție cauzată de Pseudomonas aeruginosa, se pot utiliza carboxipeniciline (carbenicilină, ticarcilină) și ureidopeniciline (piperacilină, azlocilină). Cu toate acestea, trebuie luat în considerare nivelul ridicat de rezistență secundară a acestui agent patogen la aceste medicamente. Penicilinele antipseudomonale nu sunt recomandate pentru utilizare în monoterapie, deoarece este posibilă dezvoltarea rapidă a rezistenței microorganismelor în timpul tratamentului, prin urmare, se utilizează combinații ale acestor medicamente cu inhibitori de beta-lactamază (ticarcilină + acid clavulanic, piperacilină + tazobactam) sau în combinație cu aminoglicozide sau fluorochinolone. Medicamentele sunt prescrise pentru forme complicate de pielonefrită, infecții spitalicești severe ale tractului urinar.

Alături de peniciline, se utilizează pe scară largă și alte beta-lactamice, în principal cefalosporinele, care se acumulează în parenchimul renal și urină în concentrații mari și au nefrotoxicitate moderată. Cefalosporinele ocupă în prezent primul loc printre toți agenții antimicrobieni în ceea ce privește frecvența de utilizare la pacienții spitalizați.

În funcție de spectrul de acțiune antimicrobiană și de gradul de rezistență la beta-lactamaze, cefalosporinele sunt împărțite în patru generații. Cefalosporinele de primă generație (cefazolin etc.) nu sunt utilizate în pielonefrita acută din cauza spectrului lor limitat de activitate (în principal coci gram-pozitivi, inclusiv Staphylococcus aureus rezistent la penicilină). Cefalosporinele de a doua generație (cefuroximă etc.) sunt caracterizate printr-un spectru de activitate mai larg, incluzând E. coli și o serie de alte enterobacterii. Acestea sunt utilizate în practica ambulatorie pentru a trata formele necomplicate de pielonefrită. Adesea, efectul acestor medicamente este mai larg decât cel al medicamentelor de primă generație (cefazolină, cefalexină, cefradină etc.). În infecțiile complicate, cefalosporinele de a treia generație sunt utilizate atât pentru administrare orală (cefiximă, ceftibuten etc.), cât și pentru administrare parenterală (cefotaximă, ceftriaxonă etc.). Cea din urmă se caracterizează printr-un timp de înjumătățire mai lung și prezența a două căi de excreție - prin urină și bilă. Printre cefalosporinele de generația a 3-a, unele medicamente (ceftazidimă, cefoperazonă și cefalosporina protejată de inhibitori cefoperazonă + sulbactam) sunt active împotriva Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporinele de generația a 4-a (cefepimă), deși păstrează proprietățile medicamentelor de generația a 3-a împotriva enterobacteriilor gram-negative și Pseudomonas aeruginosa, sunt mai active împotriva cocilor gram-pozitivi.

În tratamentul formelor complicate de pielonefrită, al infecțiilor nosocomiale grave, se utilizează aminoglicozide (gentamicină, netilmicină, tobramicină, amikacină), care au un puternic efect bactericid asupra bacteriilor feminogen-negative, inclusiv Pseudomonas aeruginosa, fiind medicamentele de elecție. În cazurile severe, acestea sunt combinate cu peniciline, cefalosporine. Particularitatea farmacocineticii aminoglicozidelor este absorbția lor slabă în tractul gastrointestinal, astfel încât se administrează parenteral. Medicamentele sunt excretate nemodificate prin rinichi; în caz de insuficiență renală, este necesară ajustarea dozei. Principalele dezavantaje ale tuturor aminoglicozidelor sunt ototoxicitatea și nefrotoxicitatea pronunțate. Incidența pierderii auzului ajunge la 8%, afectarea renală (insuficiență renală non-oligurică; de obicei reversibilă) - 17%, ceea ce dictează necesitatea monitorizării nivelului de potasiu, uree și creatinină serică în timpul tratamentului. Datorită dependenței dovedite a severității reacțiilor adverse de nivelul concentrației medicamentului în sânge, se propune administrarea dozei zilnice complete de medicamente o singură dată; cu aceeași schemă de dozare, riscul de acțiune nefrotoxică scade.

Factorii de risc pentru dezvoltarea nefrotoxicității la utilizarea aminoglicozidelor sunt:

• bătrânețe;
• utilizarea repetată a medicamentului la intervale mai mici de un an;
• terapie diuretică cronică;
• utilizarea combinată cu cefalosporine în doze mari.

În ultimii ani, medicamentele de elecție în tratamentul pielonefritei, atât în ambulatoriu, cât și în spitalizare, sunt considerate a fi fluorochinolonele de primă generație (ofloxacină, pefloxacină, ciprofloxacină), care sunt active împotriva majorității agenților patogeni ai sistemului genitourinar și au o toxicitate scăzută, un timp de înjumătățire lung, ceea ce face posibilă administrarea de 1-2 ori pe zi; sunt bine tolerate de pacienți, creează concentrații mari în urină, sânge și țesutul renal și pot fi utilizate oral și parenteral (cu excepția norfloxacinei: aceasta se utilizează numai pe cale orală).

Noua (a doua) generație de fluorochinolone (propuse pentru utilizare după 1990): levofloxacină, lomefloxacină, sparfloxacină, moxifloxacină - prezintă o activitate semnificativ mai mare împotriva bacteriilor gram-pozitive (în principal pneumococi), în timp ce activitatea lor împotriva bacteriilor gram-negative nu este inferioară celor timpurii (cu excepția Pseudomonas aeruginosa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ciprofloxacină pentru pielonefrită

Ciprofloxacina are cea mai mare activitate împotriva P. aeruginosa.

Ciprofloxacina (Ciprinol) este o fluorochinolonă sistemică cu spectru larg de acțiune antimicrobiană. Are efect bactericid asupra majorității microorganismelor gram-negative și asupra unora gram-pozitive. Unii agenți patogeni intracelulari sunt moderat sensibili la ciprofloxacină in vitro.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dozare

Comprimatele se administrează întregi cu o cantitate mică de lichid. Pentru administrare intravenoasă, este recomandată o perfuzie scurtă (60 de minute).

În infecțiile severe complicate și în funcție de agentul patogen (de exemplu, infecția cu P. aeruginosa), doza zilnică poate fi crescută la 750 mg de 3 ori pe cale orală sau până la 400 mg de 3 ori pe cale intravenoasă.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Indicații

• Infecții bacteriene ale tractului urinar și respirator inferior, urechii, gâtului și nasului, oaselor și articulațiilor, pielii, țesuturilor moi, organelor genitale.
• Prevenirea infecțiilor în timpul intervențiilor chirurgicale, în special în urologie, gastroenterologie (în combinație cu metronidazol) și chirurgie ortopedică.
• Diaree bacteriană.
• Infecții abdominale și hepatobiliare.
• Infecții sistemice severe.

Contraindicații

• Hipersensibilitate la medicament sau la alte chinolone.
• Sarcina și alăptarea.
• Nu se recomandă utilizarea ciprofloxacinei la copii și adolescenți în timpul creșterii.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Pachet

10 comprimate a câte 250 mg, 500 mg sau 750 mg; soluție perfuzabilă (conc.) 100 mg în 10 ml nr. 5 (amp.); soluție perfuzabilă 200 mg în 100 ml nr. 1 (flacon).

În majoritatea cazurilor de pielonefrită, fluorochinolonele se utilizează pe cale orală; în formele severe și infecțiile generalizate, se utilizează parenteral (terapia treptată este posibilă).

Terapie antibacteriană empirică pentru pielonefrită

Pielonefrită acută sau exacerbarea bolii cronice (severitate ușoară și moderată) - în afara spitalului (ambulatoriu)

Medicamente la alegere	Medicamente alternative
Amoxicilină + acid clavulanic, oral, 375-625 mg de 3 ori pe zi Levofloxacină oral 250 mg o dată pe zi Lomefloxacină oral 400 mg o dată pe zi Norfloxacină orală 400 mg de 2 ori pe zi Ofloxacină orală 200 mg de 2 ori pe zi Pefloxacină orală 400 mg de 2 ori pe zi Ciprofloxacină orală 250 mg de 2 ori pe zi	Co-trimoxazol oral 480 mg de 2 ori pe zi după mese Cefiximă orală 400 mg o dată pe zi Ceftibuten oral 400 mg o dată pe zi Cefuroximă administrată oral 250 mg de 2 ori pe zi

Pielonefrită (forme severe și complicate) - spital

Amoxicilină + acid clavulanic intravenos 1,2 g de 3 ori pe zi, oral 625 mg de 3 ori pe zi Levofloxacină intravenos 500 mg o dată pe zi, oral 500 mg o dată pe zi Ofloxacină intravenos 200 mg de 2 ori pe zi, oral 200 mg de 2 ori pe zi sau Pefloxacină intravenos 400 mg de 2 ori pe zi, oral 400 mg de 2 ori pe zi sau Ciprofloxacină intravenos 200 mg de 2 ori pe zi, oral 250 mg de 2 ori pe zi

Gentamicină intravenos sau intramuscular 80 mg de 3 ori pe zi [3-4 mg/(kg x zi)], sau Ticarcilină + acid clavulanic intravenos 3,2 g de 3-4 ori pe zi sau Imipenem + cilastină intramuscular 500 mg de 2 ori pe zi sau Cefotaximă intravenos sau intramuscular 1-2 g de 2-3 ori pe zi sau Ceftazidimă intravenos sau intramuscular 1-2 g de 2-3 ori pe zi sau Ceftriaxonă intravenos sau intramuscular 1-2 g o dată pe zi Cefoperazonă intravenos 2 g de 2-3 ori pe zi

Timpul de înjumătățire plasmatică al diferitelor fluorochinolone variază de la 3-4 ore (norfloxacină) până la 18 ore (pefloxacină).

În caz de disfuncție renală, timpul de înjumătățire plasmatică al ofloxacinei și lomefloxacinei este cel mai semnificativ prelungit. În caz de insuficiență renală severă, este necesară ajustarea dozei tuturor fluorochinolonelor, iar în caz de disfuncție hepatică, a pefloxacinei.

În timpul hemodializei, fluorochinolonele sunt eliminate în cantități mici (ofloxacină - 10-30%, restul - mai puțin de 10%).

Când ciprofloxacina, norfloxacina și pefloxacina sunt prescrise împreună cu medicamente care alcalinizează urina (inhibitori ai anhidrazei carbonice, citrați, bicarbonat de sodiu), crește riscul de cristalurie și efecte nefrotoxice.

Reacțiile adverse posibile, dar foarte rare (0,01-0,001%) includ reacții inflamatorii ale tendoanelor (asociate cu sinteza afectată a peptidelor glican în structura tendonului), tendinită și tendovaginită (mai des la nivelul tendonului lui Ahile, mai rar la nivelul articulației umărului), în legătură cu care se recomandă utilizarea cu precauție la pacienții vârstnici care urmează terapie hormonală. La pacienții cu diabet zaharat, se poate dezvolta hipo- sau hiperglicemie.

Fluorochinolonele nu sunt permise la femeile însărcinate și la copiii sub 16 ani din cauza riscului de condrotoxicitate. Fluorochinolonele pot fi prescrise copiilor pentru indicații vitale (infecții severe cauzate de tulpini bacteriene multirezistente).

În tratamentul formelor complicate deosebit de severe de pielonefrită, medicamentele de rezervă cu spectru ultra-larg de acțiune și rezistență la acțiunea majorității beta-lactamazelor sunt carbapenemele (imipenem + cilastatină, meropenem). Indicațiile pentru utilizarea carbapenemelor sunt:

• generalizarea infecției;
• bacteriemie;
• sepsis;
• infecție polimicrobiană (o combinație de microorganisme aerobe și anaerobe gram-negative);
• prezența unei flore atipice;
• ineficacitatea antibioticelor utilizate anterior, inclusiv a beta-lactamelor.

Eficacitatea clinică a carbapenemelor este de 98-100%. Carbapenemele sunt medicamentul de elecție pentru tratamentul infecțiilor cauzate de tulpini rezistente de microorganisme, în principal Klebsiella spp. sau E. coli producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins, precum și de beta-lactamaze din clasa cromozomială C (Enterobacter spp. etc.), care sunt cele mai frecvente în unitățile de terapie intensivă și în unitățile de transplant de organe. Ca alternativă la eradicarea enterobacteriilor producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins, este posibilă utilizarea beta-lactamelor protejate (ticarcilină + acid clavulanic, piperacilină + tazobactam) sau cefepimă (optim atunci când se stabilește sensibilitatea la acestea). Trebuie reținut faptul că carbapenemele nu sunt active împotriva stafilococilor rezistenți la meticilină, precum și împotriva agenților patogeni atipici - chlamydia și micoplasma.

Împreună cu antibioticele, în tratamentul pielonefritei se utilizează și alți agenți antimicrobieni, care sunt introduși în schemele de terapie pe termen lung după întreruperea antibioticelor, uneori prescriși în combinație cu acestea, mai des pentru a preveni exacerbările pielonefritei cronice. Acestea includ:

• nitrofurani (nitrofurantoin, furazidin);
• 8-oxichinoline (nitroxolină);
• acid nalidixic și pipemidic;
• medicamente antimicrobiene combinate (co-trimoxazol).

PH-ul urinei poate avea un efect semnificativ asupra activității antimicrobiene a unor medicamente. Activitate crescută într-un mediu acid (pH < 5,5) a fost observată pentru aminopeniciline, nitrofurani, oxichinoline, acid nalidixic, iar într-un mediu alcalin - pentru aminoglicozide, cefalosporine, peniciline semisintetice (carbenicilină), sulfonamide, macrolide (eritromicină, clindamicină).

În prezența insuficienței renale cronice, antibioticele care sunt metabolizate în ficat pot fi prescrise în doza uzuală: azitromicină, doxiciclină, pefloxacină, cloramfenicol, cefaclor, cefoperazonă, eritromicină. Nu se recomandă prescrierea de aminoglicozide, tetracicline, nitrofurani, cotrimoxazol. Trebuie avut în vedere faptul că nefrotoxicitatea diferitelor medicamente crește în condițiile utilizării diureticelor și în insuficiența renală.

[ 28 ], [ 29 ]

Criterii pentru eficacitatea antibioticelor în pielonefrită

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Criterii timpurii (48-72 de ore)

Dinamică clinică pozitivă:

• reducerea febrei;
• reducerea manifestărilor de intoxicație;
• îmbunătățirea stării generale de bine;
• normalizarea stării funcționale a rinichilor;
• sterilitatea urinei după 3-4 zile de tratament.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Criterii tardive (14-30 zile)

Dinamică clinică pozitivă persistentă:

• absența recidivelor de febră;
• absența frisoanelor timp de 2 săptămâni după finalizarea terapiei antibacteriene;
• rezultate negative ale examenului bacteriologic al urinei în a 3-a-7-a zi după terminarea terapiei antibacteriene.

Criterii finale (1-3 luni)

Absența infecțiilor recurente ale tractului urinar în decurs de 12 săptămâni de la finalizarea tratamentului antibacterian pentru pielonefrită.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]