Antibiotice pentru pielonefrită

Antibioticele pentru pielonefrită trebuie să aibă proprietăți bactericide ridicate, un spectru larg de acțiune, o nefrotoxicitate minimă și excreția în urină în concentrații ridicate.

Sunt utilizate următoarele medicamente:

• antibiotice;
• medicamentele de bază;
• chinolone nefluorurate (derivați ai nalidixului și acidului pipemidic);
• derivații de 8-hidroxichinolină;
• sulfonamide;
• plante uroantiseptice.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Antibiotice utilizate în tratamentul pielonefritei

Baza de tratament sunt antibiotice antibacteriene, iar printre acestea grupul beta-lactamice: aminopeniciline (ampicilina, amoxicilina) sunt caracterizate printr-o activitate naturală foarte ridicată împotriva E. Coli, Proteus, Enterococcus. Principalul lor dezavantaj este susceptibilitatea la acțiunea enzimelor - beta-lactamaze produse de un număr de agenți patogeni relevanți clinic. In prezent, nu aminopeniciline recomandat pentru tratamentul pielonefritei (excluzând pielonefrită gravidă) datorită tulpinilor rezistente la nivel înalt de E. Coli (peste 30%) la aceste antibiotice, cu toate acestea medicamente de elecție pentru terapia empirica sunt peniciline protejate (amoxicilina + clavulanat, ampicilina + sulbactam), foarte activ împotriva bacteriilor gram-negative, care produc beta-lactamază, precum și împotriva bacteriilor gram-pozitive, inclusiv aur rezistent la penicilină și koagulazonegativ Nye stafilococi. Nivelul tulpinilor de rezistență de Escherichia coli la peniciline protejate nu este mare. Asociați amoxicilină + clavulanatului interior de 625 mg de 3 ori pe zi, sau parenteral de 1,2 g de 3 ori pe zi, timp de 7-10 zile.

"Flemoklav Solutab"  este o formă inovatoare de dozare a amoxicilinei cu acid clavulanic. Medicamentul aparține grupului de aminopsinilinonă protejată de inhibitori și are eficiență dovedită în infecțiile rinichilor și ale tractului urinar inferior. Este permisă utilizarea la copii de la 3 luni și la femeile însărcinate.

Tableta "Solutab" este formată din microsfere, a căror carcasă protectoare protejează conținutul de acțiunea sucului gastric și se dizolvă numai la pH alcalin. și anume în părțile superioare ale intestinului subțire. Aceasta asigură absorbția cea mai eficientă a componentelor active în preparatul "Flemoclav Solutab" în comparație cu analogii. În acest caz, efectul acidului clavulanic asupra microflorei intestinale rămâne minim. O reducere semnificativă a incidenței reacțiilor adverse la medicament (în special diareea) cu utilizarea Flemoklava Solutab la copii și adulți este confirmată prin studii clinice.

Formă de eliberare a medicamentului „Flemoklav Soljutab“ (tablete dispersabile) asigură comoditatea de admitere: o pastila poate fi luat în întregime sau dizolvate în apă pentru a prepara un sirop sau o suspensie cu un gust plăcut de fructe.

Când formele complicate ale pielonefrita și infecție suspectate cauzate de  Pseudomonas aeruginosa  (Pseudomonas aeruginosa), pot fi utilizate  karboksipenitsilliny  (carbenicilina, ticarcilina) și ureidopenitsilliny (piperacilina, azlocilină). Cu toate acestea, ar trebui să se țină seama de un nivel ridicat de rezistență secundară a acestui agent patogen la aceste medicamente. Penicilinele antipseudomonal nu este recomandat ca monoterapie posibil dezvoltarea rapidă a rezistenței în timpul tratamentului, cu toate acestea, combinațiile acestor medicamente cu inhibitori de beta-lactamază (acid clavulanic ticarcilina + piperacilină + tazobactam) sau în asociere cu un aminoglicozid sau fluorochinolonelor. Medicamentul este prescris sub formele complicate de pielonefrita, infecții nosocomiale severe ale sistemului urinar.

Alături de penicilina utilizate pe scara larga si alte antibiotice beta-lactamice, în special  cefalosporine, care se acumulează în parenchimul renal și urină în concentrații mari și au nefrotoxicitate moderate. Cefalosporinele ocupă în prezent prima poziție printre toți agenții antimicrobieni pentru frecvența utilizării la pacienții spitalizați.

În funcție de spectrul activității antimicrobiene și de gradul de rezistență la beta-lactamaze, cefalosporinele sunt împărțite în patru generații. Cefalosporinele prima generație (cefazolin et al.) Din cauza spectrului limitat de activitate (gram coci pozitiv mai ales inclusiv Staphylococcus aureus rezistent la penicilină), în pielonefrita acută nu se aplică. Un spectru mai larg de activitate, incluzând E. Coli și o serie de alte enterobacterii, se caracterizează prin cefalosporine din a doua generație (cefuroximă, etc.). Acestea sunt utilizate în practica ambulatorie pentru tratarea formelor necomplicate de pielonefrită. De cele mai multe ori, efectul acestor medicamente este mai mare decât cel al primei generații (cefazolin, cefalexin, cefradină, etc.). Prin utilizarea infecțiilor complicate cefalosporine 3-a generație pentru administrare orală (cefixim, ceftibuten și colab.) Sau pentru administrare parenterală (cefotaxim, ceftriaxon, etc.). Acesta din urmă este caracterizat printr-un timp de înjumătățire mai lung și prezența a două căi - cu urină și bilă. Dintre cefalosporinele treia generație a unor preparate (ceftazidim, cefoperazon și ceftazidim + ingibitorzaschischonny sulbactam cefalosporină) sunt active împotriva Pseudomonas aeruginosa. Cefalosporinele 4-a generație (cefepimă) menținând în același timp proprietățile preparatelor 3-a generație împotriva gram-negative Enterobacteriaceae și Pseudomonas aeruginosa, sunt mai active împotriva coci Gram-pozitivi.

In tratamentul pielonefritei, forme complicate, utilizarea pe termen lung a infecțiilor nosocomiale  aminoglicozide  (gentamicină, netilmicină, tobramicina, amikacina), care au un efect bactericid puternic asupra bacteriilor famotritsatelnye, inclusiv Pseudomonas aeruginosa, fiind la alegerea lor mijloace. În cazurile severe, acestea sunt combinate cu peniciline, cefalosporine. Farmacocinetica aminoglicozidelor este absorbția lor slabă în tractul gastrointestinal, prin urmare , acestea sunt administrate parenteral. Preparate de rinichi în formă nemodificată, insuficiența renală ajustarea dozelor necesare. Principalele dezavantaje ale aminoglicozidele sunt ototoxicitatea și nefrotoxicitatea exprimate. Auzului frecventa pierdere atinge 8%, leziuni renale (neoliguricheskaya insuficiență renală, de obicei reversibilă) - 17%, care dictează necesitatea de a controla nivelul de potasiu, uree, creatinina serică în timpul tratamentului. În legătură cu această dependență severitatea reacțiilor adverse la nivelul concentrației în produse din sânge propusă introducerea doză zilnică totală dată preparatelor; în același regim de dozare reduce riscul de nefrotoxicitate.

Factorii de risc pentru dezvoltarea nefrotoxicității în utilizarea aminoglicozidelor sunt:

• vârstă înaintată;
• utilizarea repetată a medicamentului cu un interval mai mic de un an;
• terapie cronică cu diuretice;
• utilizarea combinată cu cefalosporine în doze mari.

In ultimii ani, medicamentele de alegere în tratamentul pielonefritei ca un ambulatoriu și staționar considerate  fluorochinolone prima generație  (ofloxacina, pefloxacina, ciprofloxacină), care sunt active față de majoritatea agenților patogeni de infecții ale sistemului urogenital și au o toxicitate redusă, mult timp de înjumătățire, care oferă o oportunitate de primire de 1-2 ori pe zi; bine tolerat de pacienți, creează o mare concentrație în urină, sânge și rinichi tesut, poate fi aplicat (excepție norfloxacina: aplicată numai p.o.) pe cale orală și parenterală.

Pregătirile  noilor fluorochinolone (2a) generatie  (propuse pentru utilizare după 1990): levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacină, moxifloxacină - prezintă o activitate mult mai mare față de bacteriile Gram-pozitive ( în special pneumococic), în timp ce pentru activitate împotriva bacteriilor Gram-negative nu recunosc mai devreme (cu excepția Pseudomonas aeruginosa).

[7], [8], [9], [10], [11]

Ciprofloxacin pentru pielonefrită

Cea mai mare activitate împotriva P. Aeruginosa este ciprofloxacina.

Ciprofloxacina ("Cyprinol") este o fluorochinolonă sistemică cu un spectru larg de activitate antimicrobiană. Ea are un efect bactericid asupra majorității gram-negative și asupra unor microorganisme pozitive la phamp. La ciprofloxacina in vitro, unii agenți patogeni intracelulare sunt moderat sensibili.

[12], [13], [14], [15],

Dozare

Tabletele sunt luate întregi cu o cantitate mică de lichid. Pentru administrarea intravenoasă, este recomandat să se utilizeze o perfuzie scurtă (60 min).

În cazul infecțiilor severe complicate și în funcție de agentul patogen (de exemplu, cu infecție cu P. Aeruginosa), doza zilnică poate fi crescută la 750 mg de 3 ori atunci când este ingerată sau până la 400 mg de 3 ori pe cale intravenoasă.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Mărturie

• Infecții bacteriene ale tractului urinar și inferior, urechii, gâtului și nasului, oaselor și articulațiilor, pielii, țesuturilor moi, organelor genitale.
• Prevenirea infecțiilor în timpul intervențiilor chirurgicale, în special în urologie, gastroenterologie (în combinație cu metronidazol) și chirurgie ortopedică.
• Diaree bacteriană.
• Infecții abdominale și hepato-biliari.
• Infecții sistemice grave.

Contraindicații

• Hipersensibilitate la medicamente sau alte chinolone.
• Sarcina și alăptarea.
• Nu se recomandă utilizarea ciprofloxacinei la copii și adolescenți în timpul perioadei de creștere.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Ambalare

10 comprimate de 250 mg, 500 mg sau 750 mg; soluție perfuzabilă (conc.) 100 mg în 10 ml Nr. 5 (amp.); soluție pentru perfuzii de 200 mg în 100 ml de nr. 1 (fl.).

În majoritatea cazurilor, cu pielonefrită, fluorochinolonele sunt administrate pe cale orală, în forme severe, infecția generală este parenterală (este posibilă terapia "în trepte").

Terapia antibiotică empirică pentru pielonefrită

Pyelonefrita acută sau exacerbarea cronică (severitate ușoară și moderată) - în afara spitalului (ambulatoriu)

Droguri alese	Medicamente alternative
Amoxicilină + acid clavulanic în interiorul cu 375-625 mg de 3 ori pe zi Levofloxacin în 250 mg o dată pe zi Lomefloxacin în 400 mg o dată pe zi Norfloxacin în interiorul a 400 mg de două ori pe zi Ofloxacina în 200 mg de două ori pe zi Pefloxacin în interiorul a 400 mg de două ori pe zi Ciprofloxacina a administrat 250 mg de două ori pe zi	Co-trimoxazol pe cale orală de 480 mg de două ori pe zi după mese Cefixima cu 400 mg o dată pe zi Ceftibutin cu 400 mg o dată pe zi Cefuroximă în interior cu 250 mg de două ori pe zi

Pielonefrita (forme severe și complicate) - spital

Amoxicilina + acid clavulanic administrat intravenos pe 1,2 g de 3 ori pe zi, în interiorul cu 625 mg de 3 ori pe zi Levofloxacin administrat intravenos 500 mg o dată pe zi, în interiorul a 500 mg o dată pe zi Ofloxacin intravenos 200 mg de două ori pe zi, în interiorul a 200 mg de două ori pe zi sau Pefloxacin intravenos pe 400 mg de 2 ori pe zi, în interiorul a 400 mg de două ori pe zi sau Ciprofloxacina administrată intravenos pe 200 mg de 2 ori pe zi, în 250 mg de două ori pe zi

Gentamicin intravenos sau intramuscular la 80 mg de 3 ori pe zi [3-4 mg / (kilogram)) sau Ticarcillin + acid clavulanic intravenos cu 3,2 g de 3-4 ori pe zi sau Imipenem + cilastină intramuscular la 500 mg de două ori pe zi sau Cefotaximă intravenos sau intramuscular 1-2 g de 2-3 ori pe zi sau Ceftazidim intravenos sau intramuscular 1-2 g de 2-3 ori pe zi sau Ceftriaxona intravenos sau intramuscular 1-2 g o dată pe zi Cefoperazona intravenos 2 g de 2-3 ori pe zi

Timpul de înjumătățire al diferitelor fluoroquinolone variază de la 3-4 ore (norfloxacină) până la 18 ore (pefloxacină).

Când funcția renală este tulburată, timpul de înjumătățire al ofloxacinei și lomefloxacinei este mult mai lung. În cazul insuficienței renale severe, este necesară corectarea dozelor tuturor fluorochinolonelor, cu o încălcare a ficatului - pefloxacină.

La hemodializă, fluoroquinolonele sunt îndepărtate în cantități mici (ofloxacină - 10-30%, restul - mai puțin de 10%).

La asignarea ciprofloxacin, pefloxacina și norfloxacin împreună cu medicamente, alcalinizare urina (inhibitori ai anhidrazei carbonice, citrați, bicarbonat de sodiu), crește riscul cristaluriei și efectele nefrotoxice.

Posibil, dar foarte rare (0.01-.001%) reacții adverse pot include un răspuns inflamator de tendoane (în legătură cu violarea sintezei peptidoglicanului în structura tendoanelor) și tendovaginitis tendinită (de obicei tendonul lui Ahile al umărului în comun mai puțin), datorită decât cele recomandate pentru a fi utilizate cu precauție la pacienții vârstnici care sunt pe terapia de substituție hormonală. Pacienții diabetici pot dezvolta hipo- sau hiperglicemie.

Fluorochinolonele nu sunt permise la femeile gravide și la copiii sub 16 ani datorită riscului de toxicitate condrotică. Este posibil să se prescrie fluorochinolone copiilor pentru semne vitale (infecții severe cauzate de tulpini multiresistente de bacterii).

In tratamentul formelor complicate deosebit de grele de droguri rezervă pielonefrite având gamă ultra-largă de acțiuni și rezistentă la majoritatea beta-lactamazelor sunt carbapeneme (imipenem + cilastatin, meropenem). Indicatii pentru utilizarea carbapenemelor sunt:

• generalizarea infecției;
• bacteriemie;
• sepsis;
• infecție polimicrobiană (combinație de microorganisme aerobe și anaerobe gram-negative);
• prezența florei atipice;
• ineficiența antibioticelor utilizate anterior, inclusiv a beta-lactamei.

Eficacitatea clinică a carbapenem este de 98-100%. Carbapeneme sunt mediul de alegere pentru tratamentul infecțiilor cauzate de tulpini rezistente de microorganisme, în special Klebsiella. Sau E. Coli, care produc spectru extins si cromozomiale beta-lactamaze de clasa C beta-lactamazei (Enterobacter spp. și colab.), care sunt cele mai comune în unitățile de terapie intensivă și transplantul de organe. Ca alternativă, pentru eradicarea Enterobacteriaceae producătoare de beta-lactamază cu spectru extins pot utiliza beta-lactame protejate (ticarcilina + de acid clavulanic, tazobactam + piperacilina) sau cefepim (sensibilitate optimă atunci când acesta este instalat). Trebuie reamintit faptul că Carbapenemii nu sunt active împotriva stafilococi și atipice patogeni rezistente la meticilină - Chlamydia și micoplasmelor.

Alături de antibiotice utilizate în tratamentul pielonefritei și a altor substanțe antimicrobiene sunt administrate în terapia pe termen lung după antibiotice circuitului de anulare sunt administrați uneori în combinație cu acestea, de multe ori pentru prevenirea exacerbări ale pielonefritei cronice. Acestea includ:

• Nitrofurian (nitrofuramină, furazidină);
• 8-hidroxichinoline (nitroxolină);
• nalidix și acidul pipemidic;
• combinate antimicrobiene (co-trimoxazol).

Un efect semnificativ asupra activității antimicrobiene a anumitor formulări poate avea un pH de urină. Creșterea activității într-un mediu acid (pH <5,5) a fost observată în aminopeniciline, nitrofurani, hidroxichinolina, acidul nalidixic, într-un mediu alcalin - aminoglicozidele, cefalo-losporinov, penicilinele semisintetice (carbenicilină), sulfonamide, macrolide (eritromicină, clindamicină).

În prezența bolii renale cronice în doza uzuală poate fi administrat antibiotice, care sunt metabolizate in ficat: azitromicina, doxiciclina, pefloxacina, cloramfenicol, cefaclor, ceftazidim, eritromicină. Nu recomandați numirea aminoglicozidelor, tetraciclinelor, nitrofuranilor, co-trimoxazolului. Trebuie avut în vedere faptul că nefrotoxicitatea diferitelor medicamente crește în condițiile utilizării diureticelor și cu insuficiență renală.

[28], [29]

Criterii pentru eficacitatea antibioticelor pentru pielonefrită

[30], [31], [32], [33]

Criterii timpurii (48-72 ore)

Donație clinică pozitivă:

• febra scăzută;
• scăderea intoxicării;
• îmbunătățirea bunăstării generale;
• normalizarea stării funcționale a rinichilor;
• sterilitatea urinei după 3-4 zile de tratament.

[34], [35], [36], [37], [38]

Criterii pe termen scurt (14-30 zile)

Dinamica clinică pozitivă persistentă:

• fără reapariția febrei;
• absența frisoanelor în decurs de 2 săptămâni după terminarea terapiei cu antibiotice;
• rezultatele negative ale examinării bacteriologice a urinei în ziua a 3-7 după terminarea tratamentului cu antibiotice.

Criterii finale (1-3 luni)

Absența infecțiilor repetate ale tractului urinar timp de 12 săptămâni după terminarea tratamentului antibacterian al pielonefritei.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]