Angiomiolipom al rinichiului stâng și drept

Printre tumorile benigne, se remarcă un neoplasm specific, cum ar fi angiomiolipomul, care poate fi detectat accidental în timpul vizualizării organelor abdominale. Deși, atingând o anumită dimensiune, această tumoră poate provoca o serie de simptome și complicații.

Cea mai frecventă localizare a angiomiolipomului este rinichii, [ 1 ] a doua este ficatul; ocazional, o astfel de tumoare se formează în splină, spațiul retroperitoneal, plămâni, țesuturi moi, ovare și trompe uterine.

Epidemiologie

Angiomiolipomul renal este cea mai frecventă tumoră benignă a acestui organ; se dezvoltă sporadic la 0,2-0,6% dintre persoane după vârsta de 40 de ani, iar femeile predomină printre pacienți. [ 2 ]

Conform statisticilor clinice, în 80% din cazuri apar formațiuni singulare.

Angiomiolipomul este mai puțin frecvent la copii decât la adulți. Conform cercetărilor, 75% dintre copiii cu scleroză tuberoasă la vârsta de zece ani prezintă angiomiolipom renal, iar în peste 50% din cazuri dimensiunea acestuia crește. [ 3 ], [ 4 ]

Cauze angiomiolipomi

Cauzele exacte ale angiomiolipomului sunt necunoscute, acesta putând apărea sporadic la adulții de vârstă mijlocie. Însă versiunea originii genetice a acestor tumori are dovezi solide. Astfel, cel mai adesea, angiomiolipomul renal este asociat cu o boală genetică ereditară - scleroza tuberoasă, care este cauzată de o mutație într-una dintre cele două gene supresoare tumorale: TSC1 (pe brațul lung al cromozomului 9q34) sau TSC2 (pe brațul scurt al cromozomului 16p13) și în care - din cauza proliferării excesive a celulelor - se formează neoplazii benigne de diferite localizări, inclusiv angiomiolipoame renale multiple.

Angiomiolipomul parenchimatos renal cu modificări chistice este detectat la aproape o treime dintre pacienții cu o boală sistemică progresivă precum limfangioleiomiomatoza pulmonară (LAM), precum și în combinația sa destul de frecventă cu scleroza tuberoasă. [ 5 ]

La copii, există o legătură între apariția angiomiolipoamelor multiple și prezența angiomatozei encefalotrigeminale congenitale (sindromul Sturge-Weber), cauzată de mutații aleatorii ale genei GNAQ (care codifică proteina G care leagă nucleotidele de guanină) sau cu neurofibromatoza de tip I, care este rezultatul unei mutații a genei proteinei neurofibromină 1 (NF-1).

Factori de risc

Experții consideră că cel mai grav factor de risc pentru dezvoltarea acestui neoplasm este scleroza tuberoasă: angiomiolipoamele bilaterale – angiomiolipomul rinichiului stâng și, în același timp, angiomiolipomul rinichiului drept – sunt detectate la 50-80% dintre pacienți.

Printre factorii generali care cresc riscul de a dezvolta aceste tumori se numără mutațiile genetice care sunt moștenite sau apar spontan în timpul dezvoltării intrauterine, precum și prezența anumitor sindroame sistemice.

Patogeneza

Angiomiolipoamele sunt definite ca tumori mezenchimale, adică neoplasme ale celulelor stem mezenchimale - celule stem adulte pluripotente sau multipotente ale țesuturilor adipose, musculare și vasculare.

Se presupune că patogeneza formării tumorii se datorează capacității crescute a acestor celule de a prolifera, de a se auto-reînnoi prin divizare și diferențiere în celule din diverse țesuturi (inclusiv adipos, muscular și conjunctiv). Iar caracteristica morfologică a angiomiolipomului clasic este prezența în compoziția sa a celulelor țesutului adipos (adipocitelor), a celulelor musculare netede și a vaselor de sânge (cu pereți îngroșați și lumene anormale).

În plus, această tumoră este considerată un neoplasm cu celule epitelioide perivasculare, care, așa cum susțin mulți cercetători, provine din celulele epitelioide (histiocite epitelioide) adiacente pereților vaselor de sânge. Fiind derivați ai macrofagelor activate, aceste celule sunt similare celulelor epiteliale, dar au un citoschelet modificat, membrane celulare mai dense și o capacitate crescută de agregare și aderență. [ 6 ]

Simptome angiomiolipomi

Dacă tumora are un diametru mai mare de 30-40 mm, principalele simptome – în cazurile în care tumora este localizată la nivelul rinichilor – sunt durerea bruscă (în abdomen, lateral sau spate); greață și vărsături; febră, hipotensiune arterială/hipertensiune arterială, anemie. Uneori, angiomiolipoamele mai mari pot sângera spontan, ducând la hematurie.

Dar primele semne clare se manifestă întotdeauna ca dureri abdominale de intensitate variabilă.

O tumoră extrem de rară, angiomiolipomul hepatic, este asimptomatică la majoritatea pacienților și este detectată întâmplător; se poate manifesta prin dureri minore în hipocondrul drept și disconfort abdominal. Cu toate acestea, este posibilă și hemoragia intratumorală cu sângerare în cavitatea abdominală. [ 7 ]

Angiomiolipomul glandei suprarenale este, de asemenea, un neoplasm foarte rar (cu o prevalență de 0,5-5%). De regulă, nu se manifestă în niciun fel, dar atunci când este mare, provoacă dureri abdominale. [ 8 ], [ 9 ]

Angiomiolipomul splinei poate fi izolat, dar este mai des asociat cu angiomiolipomul renal și scleroza tuberoasă; formațiunea crește lent și asimptomatic. În cazul angiomiolipomului mediastinal pe fondul sclerozei tuberoase, se dezvoltă dispnee, dureri în piept, greață și vărsături, se observă revărsate pleurale.

Angiomiolipomul țesuturilor moi se comportă diferit; se poate forma, de exemplu, în peretele abdominal anterior (sub forma unui nod dens), în pielea oricărei localizări, în țesutul muscular profund.

Angiomiolipomul și sarcina. Dacă o femeie însărcinată are un angiomiolipom renal care nu este detectat la timp, ruptura hemoragică a acestuia, provocând sângerări, poate avea consecințe fatale atât pentru mamă, cât și pentru făt. [ 10 ], [ 11 ]

Formulare

În absența unei clasificări unificate, tipurile sau tipurile de angiomiolipoame se disting nu atât prin localizare, cât prin histologia și caracteristicile lor vizualizate.

Angiomiolipoamele renale sunt împărțite în sporadice (izolate) și ereditare (asociate cu scleroza tuberoasă). Pe baza caracteristicilor histologice, angiomiolipoamele izolate sunt împărțite în trifazice (tipice) și monofazice (atipice).

În plus, folosind metode de imagistică computerizată și prin rezonanță magnetică, tipul trifazic este împărțit în tumori cu un conținut ridicat de țesut adipos și, în consecință, cu un conținut scăzut; specialiștii iau în considerare și modul în care celulele adipoase sunt distribuite în masa tumorală.

Tumorile cu un conținut scăzut de adipocite și o predominanță a celulelor musculare netede se numesc epitelioide sau atipice, clasificându-le drept neoplasme potențial maligne.

Complicații și consecințe

Principalele consecințe și complicații ale angiomiolipomului includ:

• sângerare retroperitoneală spontană care poate duce la șoc;
• dilatarea vaselor de sânge tumorale (anevrism);
• distrugerea parenchimului renal, ducând la scăderea funcției renale și insuficiență renală în stadiu terminal (cu riscul de a necesita dializă sau nefrectomie).

Angiomiolipomul epitelioid – în cazuri rare – se poate transforma într-o tumoră malignă cu metastaze la nivelul ganglionilor limfatici. [ 12 ]

Diagnostice angiomiolipomi

Vizualizarea, adică diagnosticarea instrumentală, joacă un rol cheie în detectarea angiomiolipoamelor renale. [ 13 ]

Și analiza (examenul microscopic) a unei probe de țesut tumoral obținută prin biopsie renală percutanată [ 14 ] este necesară pentru a diferenția tumora mezenchimală benignă cu un conținut mic de adipocite de carcinomul renal. În cazul angiomiolipomului epitelioid, poate fi necesară suplimentar analiza imunohistochimică a unei probe de țesut tumoral. [ 15 ]

Angiomiolipomul clasic cu o cantitate suficientă de țesut adipos evidențiază la ecografie o masă hiperecogenă, iar formațiunile mai mici de 30 mm pot da umbrire acustică. Ecogenitatea este mai mică, cu cât sunt mai puține celule adipoase în neoplasm, astfel încât experții notează insuficiența fiabilității diagnostice a ecografiei (în special pentru tumorile mici).

Densitatea adipocitelor în tumora renală este demonstrată clar de angiomiolipomul detectat la CT – sub forma unor focare întunecate (hipodense). [ 16 ]

Dacă tumora conține prea puține celule adipoase, angiomiolipomul este examinat prin RMN, care permite vizualizarea zonelor de grăsime din masă și a localizării acestora prin compararea imaginilor ponderate T1 cu și fără supresia selectivă a grăsimilor în frecvență.[ 17 ]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial este extrem de important. Dacă tumora are un număr mic de adipocite, adică este mai aproape de o formațiune epitelioidă, trebuie diferențiată între angiomiolipom sau cancer renal (carcinom renal, sarcom etc.).

Diferențierea se face și cu liposarcomul retroperitoneal cu afectare renală, oncocitom, tumora Williams și mielolipom suprarenal.

Tratament angiomiolipomi

Pentru fiecare pacient, tratamentul angiomiolipomului se efectuează ținând cont de dimensiunea tumorii și de tabloul clinic. Scopul său este de a proteja parenchimul renal, menținând în același timp funcțiile acestuia. [ 18 ]

Metodele variază de la supravegherea activă (din momentul detectării tumorii) până la tratamentul medicamentos și intervenția chirurgicală. Monitorizarea angiomiolipoamelor renale mici (cu dimensiuni mai mici de 40 mm) include ecografia renală anuală, iar dacă tumora crește (de obicei cu 5% pe an) – tomografia computerizată a rinichilor.

Criteriile de eligibilitate pentru tratament, conform recomandărilor Asociației Europene de Urologie (EAU), sunt tumorile mari și prezența simptomelor.

Deși terapia farmacologică pentru angiomiolipoame este încă în curs de investigare, principalele medicamente utilizate pentru angiomiolipoamele renale asociate cu scleroză tuberoasă și/sau limfangioleiomiomatoză sunt inhibitorii mTOR ai proteinei rapamicină (mTOR), care opresc proliferarea celulară: Rapamicină (Sirolimus), Everolimus (Afinitor), Temsirolimus, Zotarolimus.

Utilizarea acestor medicamente este pe termen lung, așa că trebuie avut în vedere riscul ridicat al efectelor lor secundare, inclusiv scăderea numărului de leucocite și trombocite și creșterea nivelului de colesterol din sânge, hipertensiune arterială, dureri abdominale și tulburări intestinale, creșterea frecvenței infecțiilor (bacteriene, virale, fungice). [ 19 ]

Pentru neoplasmele mari din rinichi, tratamentul chirurgical se efectuează:

• embolizare vasculară selectivă; [ 20 ]
• radiofrecvență sau crioablație a tumorii; [ 21 ]
• nefrectomie parțială sau totală.

Pentru pacienții cu funcție renală diminuată, se recomandă suplimentar o nutriție terapeutică - dieta nr. 7.

Profilaxie

Măsurile preventive includ detectarea precoce a angiomiolipoamelor, iar embolizarea arterială este utilizată ca tratament preventiv pentru tumorile simptomatice sau mari (din cauza riscului de sângerare).

Prognoză

Dacă angiomiolipoamele nu se măresc rapid și nu prezintă vase de sânge dilatate, prognosticul este favorabil. În caz contrar, se dezvoltă insuficiență renală severă, necesitând îndepărtarea rinichiului sau dializă constantă.