Genitourinary fistula

Fistulele genitourinare duc la disfuncții multiple de organe cu dizabilități prelungite și persistente și cauzează suferință morală și fizică severă a pacienților.

[1], [2], [3]

Cauze fistule urogenitale

Conform factorilor etiologici, se disting trei grupuri de fistule urogenitale:

• traumatic, care rezultă din intervenții chirurgicale obstetricale și ginecologice, naștere spontană, traume violente;
• inflamator, care rezultă din perforarea spontană a abcesului pelvisului în organul gol;
• oncologice, care rezultă din dezintegrarea tumorii sau sub influența radioterapiei.

În Europa, cauzele fistulelor urogenitale sunt adesea complicații ale operațiilor ginecologice. Fistulele genitourinare "africane", care rezultă din diferite leziuni obstetricale, reprezintă o problemă socială serioasă nu numai în țările în curs de dezvoltare, ci și în întreaga lume.

Fistulele urogenitale obstetricale, de regulă, sunt asociate cu un control al nașterii necalificate. Formarea lor este facilitată de nașteri prelungite, un pelvis îngust și slăbiciune a forței de muncă. În astfel de cazuri, vezica urinară este afectată permanent între oasele pelvine și capul fetal, ceea ce duce la perturbarea tractului urinar și trofismului tractului genital. Adesea, fistulele urogenitale apar după o operație cezariană.

În contextul unei scăderi accentuate a incidenței fistulelor obstetricale, numărul pacienților cu fistule după operațiile ginecologice a crescut recent. Lee și colab. (1988) au raportat 30 de femei cu fistule genitourinare operate în Clinica Mayo timp de cincisprezece ani. Operațiile ginecologice au cauzat formarea fistulei în 82% din cazuri, intervențiile obstetricale la 8%, radioterapia la 6% și traumatismul în 4% din cazuri.

Creșterea frecvenței de detectare a fistulei ginecologica legate de creșterea activităților operaționale, extinderea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu cancer, diagnosticul tardiv al leziunilor tractului urinar și nu sunt întotdeauna adecvate pentru a ajuta cu acest lucru. În SUA, fistulele urogenitale reprezintă aproximativ 03% din complicațiile tuturor procedurilor ginecologice (70-80% din toate fistulele urogenitale detectate). În 20-30% din cazuri, apar fistule urogenitale datorită procedurilor urologice, colorectale și vasculare.

În practica ginecologică, fistulele urogenitale se formează în principal după o histerectomie pentru cancerul de  col uterin. În Statele Unite și în alte țări dezvoltate, fistulele urogenitale apar adesea după histerectomie abdominală. Potrivit lui Lee et al. (1988), la 65% dintre cei 303 de pacienți, s-au format fistule urogenitale ca urmare a unei histerectomii pentru leziuni benigne. P. Harkki-Siren și colab. (1998), după ce a analizat baza de date națională a Finlandei, a raportat acest lucru. Că fistulele urogenitale vezicovaginale complică o histerectomie la 0,08%. Potrivit lui S. Mulvey et al., Riscul fistulei vezicale este 0,16% după histerectomie abdominala, 0,17% dupa histerectomie vaginala si 1,2% dupa histerectomie radicala.

Fistulele urogenitale uretero-vaginale sunt aproape întotdeauna considerate traumatice, iar trauma ureterală apare de obicei în timpul intervenției chirurgicale. Potrivit V.I. Krasnopolsky și SN. Buyanova (2001), ele constituie 2-5,7% din totalul fistulei urino-genitale. Uretil-vaginale fistule urogenitale apar adesea ca urmare a histerectomiei abdominale cu îndepărtarea de appendages. Secțiunea pelviană ureterală este de obicei afectată în zona ligamentului voroncotazic în timpul ligării vaselor ovariene. Un alt loc comun de distrugere a ureterelor este ligamentul cardinal, unde ureterul trece sub vasele uterine. Poate fi și rănit în punctul de intersecție a vârfului vaginului, la baza vezicii.

Fistulele urogenitale uretrovaigene sunt observate mai puțin frecvent vezivovaginal (în raport 1: 8,5); acestea constituie 10-15% din numărul total de fistule urogenitale. Cel mai adesea ele apar ca urmare a intervențiilor chirurgicale pentru diverticulul uretrei, prolapselor anterioare vaginale (cistocele), operațiunilor de sling cu incontinență de stres.

Mai rar, cauzele lor sunt leziuni, naștere severă independentă,  cezariană  și radioterapie. Fistula urogenitală uretrovaitală este mai gravă, deoarece procesul patologic implică adesea nu numai uretra, ci și un aparat de sfincter care asigură urinarea voluntară.

Introducerea pe scară largă a operațiilor laparoscopice în ginecologie este asociată cu un risc ridicat de deteriorare a ureterelor și a vezicii urinare ca urmare a coagulării sau tăierii vaselor. Formarea fistulelor vaginale vesicoureterale sau ureterale cu manifestări clinice curente și întârziate (adesea după externarea din spital) poate fi explicată prin creșterea volumului intervențiilor endoscopice. Conform lui P. Harkki-Siren și alții (1998). Histerectomia laparoscopică în 0,22% din cazuri este complicată de fistulele vezivovaginale. Conform lui Deprest și colab. (1995), leziunea ureterală a apărut la 19 (0,42%) de histerectomie laparoscopică 4502.

În dezvoltarea fistulelor genitale de gene inflamatorii, principalul factor etiologic este inflamarea purulentă și nu schimbările inflamatorii secundare în cursul fistulos.

Forma cea mai severă de fistulă urogenitală este așa numita fistula urogenitală oncologică, care apare din cauza cancerului de col uterin ca rezultat al germinării tumorale în septul vezicovaginal. Speranța medie de viață a acestor pacienți este de 5 luni. Datorită examinărilor preventive, această formă de fistule urogenitale devine din ce în ce mai rară în fiecare an.

[4], [5]

Formulare

Cel mai adesea se utilizează următoarea clasificare anatomică a fistulei urogenitale:

• fistule urino-genitale vaginale-vaginale;
• fistule urogenitale uretrovaigene;
• fistule urogenitale vezicale uterine;
• fistule urogenitale cervicale vezicale;
• fistule urogenitale uretero-vaginale;
• ureter-uterin urinar-genitale fistula;
• combinate (vezicoureteral-vaginal, vezicoureteral-uterin, vezico-vaginal-rectal).

Cel mai frecvent fistula vestibulară vezicovaginală, reprezentând 54-79% din toată fistula urogenitală.

[6], [7]

Diagnostice fistule urogenitale

Diagnosticul fistulelor urogenitale, ca regulă, nu provoacă mari dificultăți.

Ea se bazează pe plângerile pacientului, anamneza, examenul pacient,  ecografie, si cu raze X metode de cercetare endourologice (cistoscopie, urografie excretor, vaginografiya, ascendent cistografia, CT este nici o îndoială că stabilirea diagnosticului corect al fistule urinare. - Garantarea viitorului tratament de succes.

[8], [9], [10],

Tratament fistule urogenitale

Tratamentul conservator al fistulelor urogenitale este ineficient. În unele cazuri, drenajul vezicii urinare pentru o perioadă lungă de timp (de la zece zile la 6 săptămâni) duce la închiderea fistulei. Mai des - cu fistule vezicovaginale diagnosticate în timp util.

Fistulele genito-urinare sunt tratate în principal prin metode operaționale. Chirurgia plastică își propune să normalizeze funcția organelor urinare și să restabilească în mod natural o urinare arbitrară. Doar pacienții cu recidiva unei tumori maligne nu sunt supuși corecției chirurgicale. Potrivit WG Davila et al. (2006), înainte de a încerca închiderea fistulei, este necesar să se excludă recurența tumorii prin efectuarea unei biopsii a țesutului afectat.

Din păcate, rareori reușește mai puțin de 8 săptămâni pentru a pregăti pacienții care suferă fistule vezico vaginal, la fistuloplastike care este asociat cu inflamație severă a zonei de cioturi si fistula vaginului, nici cauzat nu numai tulburări trofice în țesuturi vezikovaginalnoy septum cauzate de erori tehnica chirurgicala, dar, de asemenea, folosind suturi depășite. - mătase, Dacron etc. Mama Sutura provoacă reacția perifocal, amplificând inflamator proces vaginal bontului fistula sau zona. Conform CR Chappie (2003), fistule ar trebui să funcționeze după 2 săptămâni de dezvoltare a acestora sau la sfârșitul de 3 luni.

Complexitatea operațiunii crește în această perioadă, iar probabilitatea de succes scade. În prezent, termenii optimi pentru fistuloplastia fistulei puerahiografice sunt considerați 3-4 luni de la momentul formării lor. Dezvoltarea terapiei antibacteriene, îmbunătățirea materialului de sutură și a tehnicilor chirurgicale îi determină pe mulți chirurgi să încerce închiderea rapidă a fistulelor, ceea ce contribuie la evitarea disconfortului prelungit la pacienți. AM Weber și colab. (2004) sprijină tratamentul chirurgical timpuriu numai în cazuri necomplicate (în absența inflamației acute).

Principiile tratamentului chirurgical al fistulelor vezivovaginale dezvoltate cu mai mult de o sută de ani în urmă și descrise de Sims și Trendelenburg. Se bazează pe excizia fisurilor cicatriciale ale fistulei, pe mobilizarea extensivă a țesuturilor vaginului și vezicii urinare. Apoi separarea se face separat, cu schimbarea obligatorie a liniei cusăturii unul față de celălalt și drenajul prelungit al vezicii pentru a preveni defectarea articulațiilor.

Efectuarea unei operații de rutină este posibilă numai după un preparat preoperator prelungit (tratament antiinflamator local, dacă este necesar -  terapie cu antibiotice ). Aceasta include îndepărtarea țesuturilor necrotice, suprapuneri fibrinoase ale ligamentelor, pietre secundare și ligaturi; spălarea vaginului cu soluții antiseptice și injectarea de tampoane cu diferiți agenți antiseptici și antiinflamatori; utilizarea enzimelor proteolitice pentru a accelera purificarea țesuturilor, instalarea de soluții de antiseptice și stimulente ale proceselor regenerative în vezică; tratarea pielii perineului și a șoldurilor cu un săpun dezinfectant, urmată de ungerea cu creme indiferente pentru a elimina dermatita.

Dacă este necesar, utilizați cremă hormonală. Când fistula este localizată direct în apropierea anusului ureteral, înainte de intervenția chirurgicală efectuează cateterizarea. Este necesar să se efectueze sanația, dar, din păcate, nu este niciodată completă, care este legată de existența unei fistule care susține infectarea urinei. Necesitatea unei pregătiri preoperatorii aprofundate se datorează faptului că intervenția chirurgicală plastică în condițiile unui proces inflamator în desfășurare este plină de dezvoltarea complicațiilor și recăderilor postoperatorii.

Fistuloplastia se realizează din diferite abordări operative. CR Chappie (2003) consideră că alegerea metodei depinde de abilitățile și preferințele chirurgului, dar un rol important jucat de mărimea și localizarea fistulei. În operațiunile de fistule vezico vaginale acces transvaginala cel mai fiziologic, dar legitim și altele de acces (transvezikalny, tansabdominalny, laparoscopică), fiecare dintre acestea are propriile sale indicații și contraindicații. Deci plastic fistula vezicovaginală cu acces transversal este indicată absolut atunci când:

• fistulele situate în apropierea gurii ureterelor, a căror cateterizare preliminară este imposibilă;
• implicarea anusului ureteral în procesul cicatricial sau deplasarea acestuia în lumenul fistulei;
• fistule uretero-vezivovaginale combinate;
• combinarea fistulei vesicovaginale cu obstrucția diviziunilor ureterale pelvine;
• stenoza radială a vaginului.

Recent, accesul laparoscopic cu fistule vezicovaginale câștigă din ce în ce mai mulți susținători.

Pentru a închide fistula vezicovaginală, mulți autori folosesc metoda Lacko. Esența operației este de a sutura defectul vezicii după o mobilizare largă a acesteia din urmă și a țesuturilor vaginale în jurul fistulei și excitarea marginilor fistulei. Apoi, spre deosebire de fistuloplastia conform Sims, peretii din fata si din spate ai vaginului sunt cusute impreuna in zona fistulei. Operația vă permite să salvați o parte din vagin, care este importantă pentru menținerea funcției sexuale a pacienților. AM Weber și colab. (2004) consideră că această metodă este adecvată pentru eliminarea simptomelor vezicovaginale care apar după histerectomie, când fistula este localizată în apropierea domului vaginului.

Succesul oricărei operații, în special a chirurgiei plastice, depinde nu numai de pregătirea atentă preoperatorie, ci și de gestionarea corectă a perioadei postoperatorii. Vezica este drenată cu cateter uretral pentru o perioadă de șapte zile până la 3 săptămâni (în funcție de complexitatea operației). Înainte de îndepărtarea cateterului uretral, unii autori recomandă efectuarea unei chistograme. Medicamentele antibacteriene sunt prescrise ținând cont de sensibilitatea florei microbiene a urinei.

Pentru a evita spasmele vezicii urinare în perioada postoperatorie, un număr de autori recomandă prescrierea medicamentelor anticholinergice (oxibutinină, tolterodină). De asemenea, a fost recomandată utilizarea unguentelor care conțin estrogeni, înainte de operație și în decurs de 2 săptămâni după aceasta. Toți pacienții după o intervenție chirurgicală plastică pentru o boală precum fistulele urogenitale se recomandă să se abțină de la activitatea sexuală timp de 2-3 luni.

Potrivit unor autori diferiți, cu fistuloplastie transvaginală, succesul poate fi realizat în 77-99% din cazuri, cu acces transabdominal în 68-100% din cazuri. CR Chappie (2003) consideră că, dacă se observă principiile de bază ale tratamentului operativ al fistulelor vezicovaginale simple, se obține un succes de 100%. Există o experiență de tratament operativ la 802 pacienți cu fistule vezivovaginale. După prima intervenție chirurgicală pentru fistula vezivovaginală, 773 (96,4%) pacienți au reușit să obțină rezultate pozitive, după care în 29 (99,5%) femei.

Cu fistule ureterale-vaginale, alegerea metodei de chirurgie reconstructiva depinde de localizarea leziunilor ureterale si de apropierea lor de vezica urinara. Având în vedere faptul că, în majoritatea observațiilor, ca urmare a operațiilor ginecologice, ureterul este deteriorat în apropierea vezicii urinare, se recomandă efectuarea ureterocistostomiei. Conform literaturii. Eficacitatea tratamentului chirurgical al fistulelor uretero-vaginale atinge 93%.

Corectarea operativă a fistulelor uretro-vaginale este o sarcină dificilă. Acest lucru se datorează mărimii mici a organului, în legătură cu care, după excizia țesutului cicatrician se schimbă un defect mare, atunci când se coase, există o tensiune a țesuturilor și, eventual, dezvoltarea stricturii uretrei. Defectele ei sunt acoperite cu propriile țesuturi, cu o clapetă a vezicii urinare. În plus, utilizați clapa Martius, mucoasa vaginală, clapeta bucală. În acele cazuri în care fistula este localizată în partea proximală a uretrei, sarcina medicului nu este numai de a închide defectul, ci și de a restabili funcția sfincterului.