Insuficiență cardiacă cronică în timpul sarcinii

Conform definiției OMS, insuficiența cardiacă în timpul sarcinii este incapacitatea inimii de a furniza sânge la țesuturile corpului, în funcție de necesitățile metabolice în repaus și / sau cu efort fizic moderat. Principalele manifestări ale insuficienței cardiace sunt o scădere a toleranței la activitatea fizică și o întârziere în corpul fluidului.

Insuficienta cardiaca (HF) - regulate și cea mai severă complicație a diferitelor boli ale sistemului cardiovascular (boli congenitale și dobândite de inimă, boli coronariene, miocardite si cardiomiopatie, endocardită infecțioasă, hipertensiune arterială, aritmii cardiace și de conducere).

In inima debutul si progresia insuficientei cardiace in timpul sarcinii sunt două mecanisme fiziopatologice interrelaționate - remodelare a inimii (care este definit un set de modificări în forma și dimensiunea cavității și masa ventriculară, precum și structura, ultrastructura și metabolismul miocardic) și activarea sistemelor neurohormonali și, mai presus de toate, simpatoadrenal (NAC), renină-angiotensină (RAS), vasopresina și endotelina.

Sarcina promovează dezvoltarea și progresia insuficienței cardiace datorită schimbărilor semnificative în hemodinamica (creșterea bcc, a ritmului cardiac, rezistența periferică totală, aspectul unui tiraj placentare suplimentar), accelerarea metabolismului, endocrine pronunțate și schimburi neurohumorale. Cel mai adesea, debutul și creșterea insuficienței cardiace apar într-o perioadă de 26-32 săptămâni. Sarcină, adică în timpul perioadei de încărcare hemodinamică maximă și, de asemenea, în perioada postpartum.

[1], [2], [3], [4]

Simptomele insuficienței cardiace în timpul sarcinii

Simptomele clinice ale insuficienței cardiace în timpul sarcinii sunt variate. Acestea includ semne care indică o scădere a toleranței la efort și a retenției de lichide în organism. Despre stagnarea în cercul mic al circulației sanguine este indicată prin scurtarea respirației, acrocianoza, astmul cardiac; într-un cerc mare - o creștere a ficatului, umflarea și pulsarea venelor jugulare, ascite, edem, nicturie.

Insuficiența cardiacă congestivă acută - edem pulmonar

Insuficiența cardiacă acută în timpul sarcinii reprezintă o amenințare gravă la adresa vieții femeii însărcinate și a mamei în timpul nașterii. Cel mai adesea, aceasta se dezvoltă în funcție de tipul de insuficiență a ventriculului stâng - astmul cardiac sau edemul pulmonar.

Edemul pulmonar este o creștere acută a hidratării plămânilor datorată penetrării fluidului din capilare în țesutul interstițial și în alveole, ceea ce duce la o întrerupere a ventilației.

Mecanismele patofiziologice de dezvoltare a edemului pulmonar sunt:

• acumularea de presiune hidrostatică în capilarele pulmonare;
• scăderea tensiunii oncotice;
• creșterea permeabilității membranelor alveolare-capilare;
• încălcarea drenajului limfatic al țesutului pulmonar.

Conform primului mecanism, se dezvoltă edeme pulmonare cardiogene (adică insuficiență cardiacă stângă), alte trei sunt caracteristice edemului pulmonar non-cardiogen.

Sarcina la pacienții de sex feminin creste in mod semnificativ riscul de edem pulmonar, care se datorează particularităților hemodinamica (o creștere semnificativă a CBV) și a mecanismelor neuro-umoral de reglementare, tendința de a retenție de lichide și de sodiu, disfuncția membranelor celulare, stres emoțional constant, hipoproteinemie relativă, ceea ce duce la o scădere a oncotică tensiunii arteriale și drenajul insuficient al limfei legate de factorii mecanici, în special în picioare ridicată a diafragmei.

Edem pulmonar cardiogen - varianta cea mai frecventă care rezultă din insuficienta acuta a inimii stâng, care apar la diferite anomalii cardiace dobândite și defecte cardiace congenitale, miocardită, cardiomiopatie, cardioscleroză macrofocal, hipertensiunea si etc. In edemul pulmonar mai pregnantă se dezvolta mitrale. Stenoza, principalul factor patogenetic al dezvoltării căruia este hipervolemia.

Există patru etape de dezvoltare a edemului pulmonar:

• Stau eu - există doar edem peribronchial;
• Stadiul II - lichidul se acumulează în septa interalveolară;
• II (stadiul - lichidul înotă în alveole;
• Stadiul IV (final) - volumul lichidului interstițial crește cu peste 30% din nivelul inițial și apare în bronhiile și traheea mari.

În conformitate cu aceste etape, se diagnostichează interstițiu (manifestat clinic prin astm cardiac) și edem alveolar al plămânilor. Transpirația rapidă și masivă a fluidului în alveole duce la edem pulmonar "fulgere", care este însoțit de asfixiere și de multe ori se termină cu moartea. Etiologia distinge miocardita reumatică și non-reumatică; acesta din urmă poate fi infecțios - bacterian, viral, parazitar și în alte boli.

Miocardită non-reumatice sunt rezultatul efectului direct sau indirect asupra mecanismului de infectare alergie sau autoimunitate neinfecțioase sau factor infecțios (medicină, zer, produse alimentare, etc ..) Pe miocard.

Cardioscleroză (miokardiofibroz) - aceasta este stadiul final al diferitelor boli cardiace: miocardita (kardiosklerosis myocarditic), ateroscleroza, arterelor coronare (cardio aterosclerotice), infarct miocardic (infarct miocardic). La femeile gravide există în principal miocardită și cardioscleroză (miocardiofibroză).

Diagnosticul de miocardita in gravide ajustate pe baza datelor clinice (scurtarea respirației, palpitații, dureri în piept, limitarea activității fizice, aritmii, recunosc CH), electro si ecocardiografice.

Indicatiile pentru avort sunt:

• miocardită acută;
• cardioscleroză cu tulburări de ritm sever;
• Etapele CH IIA și de mai sus;
• III-IV FK;
• semne de patologie coronariană.

Deplasarea măsurilor terapeutice în miocardită: reprofilarea focare de infecții cronice, medicamente antiinflamatorii nesteroidiene, antibiotice, steroizi (cu nici un efect asupra AINS), agenți de desensibilizare, acțiunile metabolice ale medicamentelor, beta-blocante.

[5], [6], [7]

Clasificarea insuficienței cardiace în timpul sarcinii

Clasificarea insuficienței cardiace în timpul sarcinii, aprobată de Congresul Național al Cardiologilor din Ucraina (2000), include definiția stadiului clinic, a clasei funcționale și a opțiunii.

Stadiile clinice ale insuficienței cardiace (corespunde stadiului de insuficiență circulatorie cronică conform clasificării ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - latentă sau inițială;
• CH II - exprimată (împărțită în IIA - începutul unei etape lungi și IIB - sfârșitul acestei etape);
• CH III - final, distrofic.

Stadiul insuficienței cardiace în timpul sarcinii reflectă stadiul evoluției clinice a acestui proces, în timp ce clasa funcțională a pacientului este o caracteristică dinamică care se poate schimba sub influența tratamentului.

Prin criteriile NYHA, se disting patru clase funcționale (FC) ale pacientului:

• I FC - un pacient cu o afecțiune cardiacă suferă de efort fizic obișnuit fără dispnee, obosit de rămășițele sau palpitații;
• II FK - un pacient cu o restricție moderată a activității fizice, în care sunt observate dificultăți de respirație, oboseală, palpitații atunci când se exercită efort fizic normal;
• III FC - există o limitare semnificativă a activității fizice, nu există plângeri în repaus, dar chiar și cu efort fizic mic, dificultăți de respirație, oboseală, palpitații;
• IV FC - la orice nivel de activitate fizică și în repaus, aceste simptome subiective apar.

Majoritatea femeilor gravide cu patologie cardiacă aparțin I și II FK, mai puțin de 20% dintre pacienți - III și IV FC.

Materializări de insuficiență cardiacă: disfuncție sistolică - insuficienta cardiaca sistolica (fracția de ejecție FE <40%) cu conservate funcției sistolice - insuficiență cardiacă diastolică (FE> 40%).

[8], [9], [10], [11], [12],

Diagnosticul insuficienței cardiace în timpul sarcinii

Diagnosticul de insuficiență cardiacă în timpul sarcinii se bazeaza pe semne clinice, metode instrument de explorare a datelor pentru a întruchipa disfuncție miocardică și remodelare a inimii (ecocardiografie Doppler, ECG și cu raze X), precum și rezultatele pozitive ale tratamentului cu scopul de a elimina tulburări circulatorii.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Livrarea de femei gravide cu insuficiență cardiacă

Având CH IIA etapa de mai sus, III și IV FC, indiferent de natura bolilor de inima, necesită metoda blândă de livrare: în cazurile necomplicate - tentative de închidere prin chirurgie forceps și în situații nefavorabile obstetricale (pelviana pelvis îngust) - livrarea prin cezariană.

În stadiile CH IIB și CH III, este obligatorie întreruperea lactației, iar CH IIA exclude de obicei hrănirea nocturnă.

[19], [20]

Tratamentul insuficienței cardiace în timpul sarcinii

Tratamentul insuficienței cardiace cronice la femeile gravide oferă:

• limitarea încărcăturii: cu CH IIA - regim semi-poștal și activitate fizică moderată (regimuri motor "confortabile"); cu chirilă CH IIB și CH III - pat de odihnă și gimnastică respiratorie în pat;
• terapia bolii care a cauzat CH;
• o dieta cu un aport limitat de lichid si clorura de sodiu (mai putin de 3 g / zi la I-II FC si mai putin de 1,5 g / zi la III-IV FC).

Medicatie Terapie

În timpul sarcinii, cele mai frecvent utilizate în clinica cardiacă pentru tratamentul insuficienței cardiace sunt inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei. Preparatele din acest grup cauzează întârzierea creșterii fetale, contracțiile membrelor, deformarea craniului și a litiei, hipoplazia pulmonară, hipoplazia și chiar moartea antenatală. În plus față de efectele negative directe asupra fătului, acestea duc la spasmul vaselor bazinului uterin-placentar, exacerbatând în continuare suferința fetală.

De asemenea, blocanții receptorilor de angiotensină II sunt categoric contraindicați pe parcursul sarcinii.

Pentru tratamentul CHF la femeile gravide utilizați medicamente din diferite grupuri:

• diuretice cu semne clinice evidente de retenție a fluidului în organism; medicamentul ales este furosemidul (40 mg / sug 2-3 ori pe săptămână);
• glicozidele cardiace (digoxină 0,25-0,50 mg / zi) sunt prescrise pentru forma tahistystolică de fibrilație atrială. CH IIA și deasupra etapelor, III-IV FC;
• vasodilatatoare periferice sunt utilizate în CH cu semne de congestie pulmonară: molsidomină 3-8 mg de 3 ori pe zi (contraindicată în trimestrul I);
• Beta-blocantele sunt prescrise pentru toti pacientii cu CHF FC II-IV, începând cu doza minimă, a crescut treptat până la doza țintă săptămânal: metoprolol sau atenolol (cu nivelul de 6,25 la 50 mg), carvedilol (de la 3,125 până la 25 mg), bisoprolol ( 1.25-10 mg), nebivolol (de la 1.25 la 10 mg). În numirea beta-blocante ar trebui să fie conștienți de faptul că acestea cresc tonusul uterului și amenințarea de întreruperea sarcinii poate provoca avort spontan; ele reduc, de asemenea, fluxul sanguin uteroplacentar. Unul dintre efectele negative dovedite ale beta-blocante in timpul sarcinii este fetale întârzierea creșterii. Având în vedere că beta-blocante poate provoca bradicardie și hipotensiune arterială la nou-nascut, ar trebui să încetați să luați-le 48 de ore inainte de livrare;
• înseamnă metabolismul normalizing miocardic: Riboxinum (0,2 g, de 3 ori pe zi), vitamine, orotat de potasiu (0,25 g -0.5 de 3 ori pe zi), trimetazidina (20 mg de 3 ori pe zi).

În tratamentul insuficienței cardiace congestive la pacientele gravide cu disfuncție diastolică ventriculară stângă este utilizată verapamil, beta-blocante, trebuie eliminate (sau utilizare foarte limitată) de glicozide cardiace, diuretice, nitrați (denumită sistolica CH) întruchipare.