Sarcina multiplă

Sarcina multiplă este o sarcină în care se dezvoltă două sau mai multe fetui în corpul femeii. Genera de două sau mai multe fructe sunt numite pluriparoase.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologie

Frecvența sarcinii multiple în majoritatea țărilor europene variază de la 0,7 la 1,5%. Introducerea pe scară largă a tehnologiilor de reproducere asistată a dus la o schimbare a raportului dintre sarcini multiple și spontane induse: 70 și 30% în anii 1980 față de 50 și 50% la sfârșitul anilor 1990.

Principalii factori care contribuie la sarcină multiplă includ vârsta mamei mai vechi de 30-35 de ani, factorul ereditar (maternă), paritate de mare, anomalii ale uterului (dublare), sarcina imediat după oprirea utilizării contraceptivelor orale pe fondul utilizării fondurilor pentru stimularea ovulației , cu FIV.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Cauze sarcini multiple

Cauzele fertilității multiple sunt diverse și insuficient studiate. Ereditatea joacă un anumit rol în tendința la sarcini multiple. Este cel mai probabil că tendința de a dezvolta o sarcină multiplă poate fi moștenită pe linia maternă printr-un tip recesiv.

La apariția sarcinilor multiple, un rol important îl joacă creșterea nivelului de hormon foliculostimulant (FSH), care contribuie la maturarea mai multor ovocite. Poate fi determinată hereditar și poate fi, de asemenea, o consecință a efectului medicamentului (utilizarea stimulentelor de ovulație, retragerea estrogen-progestogen, fertilizarea in vitro). O creștere a nivelului FSH explică de asemenea faptul că frecvența multor sarcini fetale crește odată cu vârsta femeii.

În rândul femeilor cu sarcini multiple, predomină materialele.

Sarcina multiplă poate rezulta din fertilizarea a două sau mai multe ouă care sunt coapte în același timp - gemeni bivalenți (diferiți) sau dizigoți; precum și dezvoltarea a două sau mai multe embrioni dintr-un singur ou fertilizat - ouă unică sau monozygotică, gemeni.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Simptome sarcini multiple

Cursul sarcinii multiple în comparație cu singletul are o serie de caracteristici nefavorabile. În plus, cursul sarcinii cu un tip monochorionic este mai nefavorabil în comparație cu tipul bichorial.

Volumul sângelui circulant cu sarcini multiple crește cu 50-60%, în timp ce în sarcină de o singură cifră crește cu 40-50%. Aceasta determină o dezvoltare mai devreme și frecventă a tulburărilor hemodinamice.

Cele mai frecvente complicații ale sarcinii multiple sunt:

• naștere prematură (în 25-50% din cazuri). Durata medie a sarcinii pentru gemeni este de 37 de săptămâni, iar pentru tripleți - 35 de săptămâni;
• spontan avort;
• gestoza femeilor gravide este mult mai frecventă și mai severă decât în sarcină unică;
• sângerare în timpul sarcinii;
• anemia femeilor însărcinate;
• polihidraminos;
• întârzierea creșterii intrauterine.

La sarcini multiple, malformațiile fetale de dezvoltare sunt observate de 2 ori mai des decât în fetușii singulari, în special la gemenii monozigoți.

În cazul sarcinilor multiple, venele varice se dezvoltă mai des. Uterul mărit deplasează diafragma, ceea ce complică activitatea inimii, ducând la scurtarea respirației, tahicardie. O comprimare a organelor interne ale unui uter lărgit poate fi însoțită de o încălcare a funcției intestinale, arsuri în stomac, urinare frecventă.

Sarcina multiplă - Curs și complicații

Cursul de travaliu în timpul sarcinilor multiple

Cursul de muncă cu gemeni este adesea însoțit de complicații semnificative. Furnizarea prematură la sarcini multiple se observă la aproape fiecare a doua femeie. În cursul nașterii, există adesea o scurgere precoce a lichidului amniotic (prematur sau precoce), cu posibila pierdere a buclei cordonului ombilical al fătului, a părților sale mici.

Datorită supraîncărcării uterului, travaliul poate fi prelungit, deoarece perioada de dilatare a colului uterin este prelungită datorită slăbiciunii activității de muncă.

Adesea, perioada de exil este prelungită. Uneori partea prezentă a celui de-al doilea făt încearcă să intre în pelvis în același timp și este necesară o muncă prelungită pentru ca un cap să fie introdus în bazin.

O complicație destul de frecventă a perioadei de exil este ruptura întârziată a vezicii fetale, ceea ce duce și la prelungirea acestei perioade de muncă.

Deficitul precoce al lichidului amniotic, prelungirea travaliului mărește riscul complicațiilor septice purulente postpartum la mama și furtul fetal.

Una dintre complicațiile grave ale perioadei de exil este abrupția prematură a placentei, cauzată de o scădere rapidă a volumului uterului și de scăderea presiunii intrauterine după nașterea primului făt.

Foarte rar, dar complicația extrem de dificilă a perioadei de exil în cazul sarcinilor multiple este o coliziune (coeziune) a gemenilor. Diferite variante de adeziune a fructelor sunt posibile. Capul unui făt este adesea atașat la capul celuilalt. Acest lucru se întâmplă în cazul în care primul gemeni se naște în prezentarea pelviană, iar al doilea - în capul unu sau în primul - în prezentarea pelviană, iar al doilea - în poziția transversală.

După nașterea primului gemene, al doilea poate ocupa o poziție transversală chiar și atunci când era în direcția longitudinală înainte de debutul forței de muncă, ceea ce provoacă, de asemenea, diverse complicații.

În perioadele consecutive și timpurii postpartum, sângerarea hipotonică apare adesea din cauza supraexplozării uterului.

În perioada postpartum, subinvoluția uterului este, de asemenea, posibilă.

Gestionarea muncii la sarcini multiple are propriile caracteristici. Principalii factori care determină gestionarea forței de muncă în timpul sarcinilor multiple sunt:

• termenul de sarcină;
• starea fructului;
• poziția fructului și prezentarea;
• natura muncii;
• integritatea vezicii fetale.

Conform indicațiilor, ele recurg la administrarea operativă: operația cezariană, procedurile vaginale de livrare (extracția în vid pentru capul fetal, operația forfepsului obstetric). Indicatii pentru sectiunea planificata si de urgenta cezariana pentru multidrug In general, la fel ca la sarcina unica. De asemenea, trebuie să se știe că o sarcină multiplă cu prezentarea pelviană a primului făt este o indicație pentru o operație cezariană.

Dacă occipital primele fructe previa, întreg sac, munca regulată și bună genuri stare de fructe sunt active-expectativ sub statutul de control kardiomonitornym al fructelor cu ajutorul, natura activității uterine, dinamica dilatație cervicală, inserarea și coborârea părții care prezintă primele roade, starea de mame . Realizarea slăbiciune preventive a forței de muncă, sângerare hipotone.

După nașterea primului făt, nu numai fătul, ci și capătul mamei este bandajat. Dacă acest lucru nu este făcut, și gemenii sunt odnoyaytsovoy, al doilea fruct poate muri rapid de la sângerare prin cordonul ombilical al primului.

Tactica medicului după nașterea primului făt trebuie să fie activă-așteptată. După nașterea primului făt, bătăile inimii fetale sunt controlate, se efectuează o examinare obstetrică externă pentru a determina situația obstetrică. În cazul în care fătul după naștere, primul starea generală este satisfăcătoare, iar privitor la naștere fătul este într-o poziție longitudinală și fără semne de suferință, nu există nici o necesitate pentru deschiderea imediată a doua membrane gemene și extragerea acestuia. Dacă după nașterea primelor roade ale doilea făt nu a fost născut pentru 10-1.5 minute dezvaluie fetale vezicii doilea fat, eliberează lent lichidul amniotic și poziția longitudinală a forței de muncă continuă să se desfășoare în mod conservator. În poziția transversală a celui de-al doilea făt sub anestezie se efectuează o rotație combinată pe tija fătului, urmată de extracția acestuia. Dacă fătul este mare, se află în poziția pelviană sau în poziția transversală, se efectuează o secțiune cezariană.

Este posibil ca operațiile de moașă să poată fi efectuate pentru a extrage cel de-al doilea făt, în cazul în care forța de muncă este complicată de slăbiciunea forței de muncă sau de suferința fetală. În acest caz, în funcție de situația obstetrică, se efectuează o operație cezariană, o extracție în vid a fătului de către cap sau fătul este îndepărtat din capul pelvian.

Atunci când sarcina are trei fructe sau mai mult, preferința este dată la nașterea prin cezariană. Operația cezariană se efectuează și în cazul fuziunii gemene.

O atenție deosebită trebuie acordată celei de-a treia perioade (succesive) în cazul sarcinii multiple datorită riscului crescut de sângerare. Este necesar să se monitorizeze cu atenție starea femeii și cantitatea de sânge pierdută, pentru a preveni sângerarea, inclusiv uterotonice.

Născutul din urmă examinează cu atenție. În același timp, atenția este acordată nu numai integrității sale, ci și numărului de cochilii în septul dintre vezica fetală.

În perioada postpartum cu sarcini multiple, hemoragia postpartum, sub-evoluția uterului, bolile inflamatorii purulent-post-partum apar mai des. Prin urmare, este necesar să se prevină în timp util aceste complicații, în special, pentru a monitoriza contracția uterului după naștere și, dacă este necesar, pentru a numi uterotonici.

Formulare

În funcție de numărul de fructe, vorbesc despre dublu, triple, cvadruple etc.

Există două tipuri de gemeni: biparți (dizigoți) și monozigoți (monozigoți). Copiii născuți de gemeni fraternali, gemeni (numite în literatura străină - «frățești sau nu identice»), și copiii de gemeni identici - gemeni (în literatura străină - «identică»). Gemenii pot fi fie unul, fie diferit de sex, în timp ce gemenii sunt doar aceleași persoane.

Gemeni frateasca este rezultatul a două fertilizare ou, maturarea care are loc, de obicei, în cadrul unui ciclu menstrual la unul sau ambele ovare. Literatura de specialitate descrie cazuri de așa-numitul «superfetation» (intervalul dintre cele două ouă fertilizate de mai mult de una din ciclul menstrual) și «superfecundation» (ova fertilizarea are loc în cadrul unui ciclu ovulator, ci ca urmare a diferitelor raporturi sexuale). Cand gemeni dizigoți fiecare embrion / fat se dezvolta propria placentă, iar fiecare dintre ele este înconjurat de propriul amniotic si membrane corionice. Astfel, septul interstițial constă din 4 straturi. Astfel de gemeni identici se numesc gemeni bioarieni biorieni. Frecventa gemeni cu doua fete (printre gemeni) este de 70%.

În cazul dublu-ou dublu, un ou este fertilizat, cu acest tip de gemeni numărul de placentă format depinde de timpul de divizare a ouului unic fertilizat. Dacă divizarea are loc în primele trei zile după fertilizare, se formează doi embrioni, două amnioane, două coroane / placentă. Septul interstițial, ca și în cazul dublului dublu, constă din 4 straturi. Astfel de gemeni identici sunt, de asemenea, numit gemeni bioriale biamniotice.

Când divizarea ovulului are loc în intervalul 3-8 zile după fertilizare, se formează doi embrioni, două amnioane, dar un corion / placentă. Septul interstițial constă din două straturi ale amnionului. Acest tip de gemeni monogame este numit bi-amniotic monochoric.

Când oul este împărțit în intervalul 8-13 zile după fertilizare, se formează un corion și doi embrioni, înconjurați de o singură membrană amniotică, adică septul interfluoric absent. Astfel de gemeni identici sunt monochorion monoamniosici.

Rezultatul divizării unui ovul fertilizat în perioade ulterioare (după a 13-a zi) este o gemene fuzionate.

Astfel, bichorialul poate fi fie un gemeni, fie unul gemeni, în timp ce monocorionicul este identic. Studiul placentei / placentei și membranelor fetale după nașterea copilului nu permite întotdeauna să se stabilească cu exactitate zigotul. În prezența a patru cochilii interfruct (care este posibil atât în mono și disygotic duble), numai diferitele sexe ale copiilor indică în mod clar dyszigotism. În același timp, prezența a două cochilii de interfrutare indică în mod clar o dublă monozigotică.

La copiii de același sex, zigozitatea poate fi stabilită cu teste suplimentare de sânge (inclusiv tastarea HLA) sau cu un studiu al biopsiei cutanate a copiilor.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostice sarcini multiple

Înainte de introducerea în practica clinică de ultrasunete, diagnosticul sarcinilor multiple nu a fost întotdeauna simplu, adesea diagnosticul a fost stabilit la sfârșitul sarcinii și chiar în timpul nașterii

În prezent, diagnosticul sarcinii multiple se bazează pe evaluarea istoricului pacientului, pe rezultatele metodelor clinice, instrumentale și de laborator.

Când se colectează o anamneză, se dovedește adesea că o femeie gravidă sau soțul ei este o gemeni gemeni. Indicarea posibilității de a dezvolta o sarcină multiplă poate fi informația că sarcina a avut loc după stimularea ovulației sau utilizarea metodelor de reproducere asistată.

În primul trimestru, este necesar să se acorde atenție discrepanței dintre dimensiunea uterului și perioada de sarcină - creșterea uterului, așa cum a fost, este înaintea perioadei de gestație. Se observă o creștere rapidă a uterului în al doilea trimestru de sarcină.

În fazele târzii ale sarcinii, circumferința abdomenului are o valoare definită pentru stabilirea diagnosticului, înălțimea stării fundului uterului este mai mare decât ar trebui să fie pentru un anumit termen de sarcină. Uneori este posibil să palpați multe părți mici ale fătului și două sau mai multe părți mari (capete și capete pelviene).

Semnul ausculativ este detectarea în diferite părți ale uterului de focuri de clar de ascultare a tonurilor inimii de fructe. Frecvența dublă este, de asemenea, indicată de ritmul cardiac diferit.

Anumite valori în diagnosticul sarcinilor multiple au teste biochimice: nivelul gonadotropinei corionice și lactogenului placentar este mai mare decât în cazul unei singure sarcini. Ridicat poate fi, de asemenea, nivelul de a-fetoprotein.

Metoda cea mai exactă pentru diagnosticarea sarcinilor multiple este ultrasunetele. Diagnostic cu ultrasunete de sarcina multipla in stadii incipiente se bazează pe vizualizarea cavității uterine în mai multe ouă fetale și cu 5-6 săptămâni de gestație - doi sau mai mulți embrioni.

In plus fata de depistarea precoce a multor ultrasunete sarcinii fetale in II, III trimestru permite să stabilească natura poziției, prezentare fetale, localizare, structura, numărul placentelor și cavitatea amniotică, volumul de lichid amniotic, prezența malformațiilor congenitale la fat și natura uteroplacentar și fetoplacentare circulație (MIC și FIC) folosind Doppler, definiția PPO. Dificultățile apar în diagnosticul cu ultrasunete de gemeni zamershego lungi fetale ( „fruct de hârtie“) și condensat în prezența gemenilor.

Diagnosticarea poziției și prezentarea fructelor este deosebit de importantă înainte de livrare pentru alegerea metodei optime de livrare.

Posibile variante ale poziției și prezentării fructelor la gemeni:

• ambii fetuși - în poziția longitudinală (cel mai adesea):
  • atât în cap;
  • atât în pelvis;
  • unul - în cap, celălalt - în pelvin și invers;
• ambii fetusi in pozitie transversala;
• un fruct în longitudinal, celălalt în poziția transversală.

Conducerea fetometriei în timpul ultrasunetelor relevă o întârziere în dezvoltarea intrauterină a unuia sau a ambilor fetuși. Mai mult decât atât, în timpul ultrasunete Doppler este realizată, ceea ce face posibilă detectarea unei circulație foetoplacental violare și placentometry la care determina cantitatea și localizarea placentei, structura placentei, prezența pereților despărțitori între cavitatea amniotică. In absenta imagistica șicane trebuie să presupună gemeni mopoamnioticheskuyu, care se caracterizează printr-un risc crescut de naștere. Fetometria și placentometria cu ultrasunete permit, în stadiile incipiente, detectarea sindromului de transfuzie al gemenilor.

Controlul cardiomonitoringului cu ajutorul unui test non-stress este, de asemenea, de o mare importanță pentru evaluarea stării fetusului.

Sarcina multiplă - Diagnostic

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Tratament sarcini multiple

Diagnosticul precoce al sarcinilor multiple ne permite să stabilim planul cel mai corect de gestionare a sarcinii și în timp util pentru a preveni posibilele complicații.

Pacienții cu gemeni necesită o atenție deosebită în timpul sarcinii. Este foarte important să se acorde atenție funcției sistemului cardiovascular, rinichilor, simptomelor precoce ale gestozei. Atunci când apar simptome de gestație sau alte complicații ale sarcinii, spitalizarea într-un spital obstetric este necesară. În sarcină necomplicată, pacientul trebuie să fie trimis la spitalul de maternitate în 2-3 săptămâni. înainte de naștere și în prezența tripletelor - timp de 4 săptămâni.

Important în timpul sarcinii sunt monitorizarea creșterii greutății corporale și măsuri în timp util pentru prevenirea anemiei.

O complicație gravă a sarcinilor multiple este pierderea sarcinii. În sine, sarcina multiplă reprezintă un risc de avort spontan. Aceasta dictează necesitatea implementării unor măsuri preventive pentru a preveni această complicație a sarcinii.

În legătură cu o creștere superioară semnificativă a uterului, lipsa unei centuri de contact complete, datorită mărimii mici a părții prezentă a fătului în timpul sarcinilor multiple, există riscul de descărcare prematura a lichidului amniotic. Pentru a preveni această complicație, trebuie recomandat un regim blând și să se prescrie agenți tocolitici.

Sarcina multiple - Doing

Profilaxie

Prevenirea fertilității multiple este posibilă numai prin utilizarea tehnologiilor de reproducere asistată (fertilizarea in vitro) și constă în limitarea numărului de embrioni transferați.

[38], [39], [40], [41]