Sarcini multiple - Management

Pacientele cu sarcini multiple ar trebui să viziteze clinica prenatală mai des decât în cazul unei singure sarcini: de 2 ori pe lună până la 28 de săptămâni (când se eliberează un certificat de incapacitate de muncă din cauza sarcinii și nașterii), după 28 de săptămâni - o dată la 7-10 zile. O consultație cu un terapeut este necesară de 3 ori în timpul sarcinii.

Având în vedere nevoia crescută de alimente calorice, proteine, minerale și vitamine în timpul sarcinilor multiple, trebuie acordată o atenție deosebită educării femeii însărcinate cu privire la aspectele legate de o nutriție echilibrată. Spre deosebire de sarcinile cu un singur făt, o creștere totală în greutate de 20-22 kg este considerată optimă în timpul sarcinilor multiple.

Femeilor însărcinate cu sarcini multiple li se prescrie terapie antianemică de la săptămâna 16 până la 20 (administrarea orală de medicamente care conțin fier în doză de 60-100 mg/zi și acid folic în doză de 1 mg/zi timp de 3 luni).

Pentru a preveni nașterea prematură, femeilor însărcinate cu sarcini multiple li se recomandă limitarea activității fizice și creșterea duratei de odihnă diurnă (de trei ori, timp de 1-2 ore). Se extind indicațiile pentru eliberarea unui certificat de concediu medical.

Pentru a prezice nașterea prematură, este necesară examinarea stării colului uterin. Metoda de elecție este cervicografia transvaginală, care permite, pe lângă evaluarea lungimii colului uterin, determinarea stării orificiului intern, ceea ce este imposibil cu o examinare manuală. Perioadele de gestație de la 22-24 la 25-27 de săptămâni sunt considerate „critice” pentru femeile însărcinate cu sarcini multiple în ceea ce privește riscul de naștere prematură. Cu o lungime a colului uterin de ≤34 mm la 22-24 de săptămâni, riscul de naștere prematură înainte de 36 de săptămâni este crescut; criteriul de risc pentru nașterea prematură la 32-35 de săptămâni este o lungime a colului uterin de ≤27 mm, iar criteriul de risc pentru nașterea prematură „precoce” (înainte de 32 de săptămâni) este ≤19 mm.

Monitorizarea dinamică atentă cu ultrasunete este necesară pentru diagnosticarea precoce a restricției de creștere fetală.

Pe lângă fetometrie, în cazul sarcinii multiple, precum și în cazul sarcinii cu un singur făt, evaluarea stării fătului (cardiotocografie, flux sanguin Doppler în sistemul mamă-placentă-făt, profil biofizic) este de mare importanță pentru dezvoltarea tacticilor de gestionare a sarcinii și a travaliului. Determinarea cantității de lichid amniotic (polihidramnios și oligohidramnios) în ambele amniosuri este de mare importanță.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tratamentul transfuziei de sânge feto-fetal

Metoda de elecție în tratamentul hemotransfuziei feto-fetale severe este coagularea endoscopică cu laser a vaselor de anastomoză ale placentei sub control ecografic (tehnica „sonoendoscopică”). Eficacitatea terapiei endoscopice de coagulare cu laser a SFFG (nașterea a cel puțin unui copil viu) este de 70%. Această metodă implică introducerea transabdominală a unui fetoscop în cavitatea amniotică a fătului receptor. Combinația dintre monitorizarea ecografică și inspecția vizuală directă prin fetoscop permite examinarea plăcii corionice de-a lungul întregului sept interfetal, detectarea și coagularea vaselor de anastomoză. Intervenția chirurgicală se încheie cu drenajul lichidului amniotic până la normalizarea cantității acestuia. Cu ajutorul coagulării endoscopice cu laser, este posibilă prelungirea sarcinii cu o medie de 14 săptămâni, ceea ce duce la o scădere a decesului fetal intrauterin de la 90 la 29%.

O tactică alternativă pentru gestionarea femeilor însărcinate cu SFFH pronunțat atunci când coagularea cu laser a vaselor placentare anastomozante este imposibilă este amniodrenajul excesului de lichid amniotic din cavitatea amniotică a fătului receptor. Această metodă de tratament paliativ, care poate fi utilizată în mod repetat în timpul sarcinii, deși nu elimină cauza SFFH, ajută la reducerea presiunii intraamniotice și, prin urmare, a compresiei, de regulă, a cordonului ombilical atașat de membrana și vasele superficiale ale placentei, ceea ce îmbunătățește într-o oarecare măsură starea atât a fătului donator, cât și a fătului receptor. Efectele pozitive ale amniodrenajului includ prelungirea sarcinii ca urmare a scăderii volumului intrauterin.

Eficacitatea amniodrenajului efectuat sub control ecografic este de 30–83%. Principala și cea mai importantă diferență în rezultatele perinatale între coagularea endoscopică cu laser și amniodrenajul repetat este frecvența tulburărilor neurologice la copiii supraviețuitori (5% față de 18–37%, respectiv).

Perfuzie arterială inversă

Perfuzia arterială inversă la gemeni este o patologie inerentă sarcinii monocorionice și este considerată cea mai pronunțată manifestare a FTD. Această patologie se bazează pe perfuzia vasculară afectată, în urma căreia un făt (receptor) se dezvoltă în detrimentul fătului donator, din cauza prezenței anastomozelor arterio-arteriale ombilicale. În acest caz, fătul donator („pompă”), de regulă, nu prezintă anomalii structurale, dar sunt detectate semne de hidrocel. Fătul receptor („parazit”) prezintă întotdeauna multiple anomalii incompatibile cu viața: capul și inima pot fi absente sau se detectează defecte semnificative ale acestor organe (inimă rudimentară). Prognosticul pentru fătul donator este, de asemenea, nefavorabil: în absența corecției intrauterine, mortalitatea ajunge la 50%. Singura modalitate de a salva viața fătului donator este feticidul fătului receptor (ligatura cordonului ombilical).

Moartea intrauterină a unuia dintre fetuși

Moartea intrauterină a unuia dintre fetuși în sarcinile multiple poate apărea la orice vârstă gestațională, rezultând „moartea” unui ovul în primul trimestru (20% din cazuri) și dezvoltarea așa-numitului „făt de hârtie” în al doilea trimestru de sarcină. Frecvența medie a decesului unuia sau ambilor fetuși în stadiile incipiente ale gestației este de 5% (2% în sarcinile cu un singur făt). Frecvența decesului intrauterin tardiv (în al doilea și al treilea trimestru de sarcină) al unuia dintre fetuși este de 0,5–6,8% la gemeni și de 11–17% la tripleți. Principalele cauze ale decesului intrauterin tardiv includ placentația monocorionică a fătului (PFF), iar în placentația bicorionică, retardul de creștere al fătului/feților și inserția membranei cordonului ombilical. Frecvența decesului fetal intrauterin la gemenii monocorionici este de 2 ori mai mare decât în sarcinile multiple bicorionice.

Dacă unul dintre fetuși moare în primul trimestru de sarcină, în 24% din cazuri, și al doilea făt poate muri sau poate avea loc un avort spontan. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, este posibil să nu existe efecte adverse asupra dezvoltării celui de-al doilea făt.

Dacă unul dintre fetuși moare în trimestrele II-III de sarcină, întreruperea prematură a sarcinii este posibilă din cauza eliberării de citokine și prostaglandine de către placenta „moartă”. Leziunile cerebrale prezintă, de asemenea, un risc major pentru fătul supraviețuitor, din cauza hipotensiunii arteriale severe cauzate de redistribuirea sângelui („sângerare”) de la fătul viu la complexul fetoplacentar al fătului decedat.

În cazul morții intrauterine a unuia dintre fetuși la gemenii dicorionici, tactica optimă este considerată a fi prelungirea sarcinii. În cazul placentației monocorionice, singura modalitate de a salva un făt viabil este o cezariană efectuată cât mai curând posibil după moartea unuia dintre fetuși, atunci când creierul fătului supraviețuitor nu a fost încă lezat. În cazul morții intrauterine a unuia dintre fetuși la gemenii monocorionici într-un stadiu mai timpuriu (înainte de atingerea viabilității), metoda de elecție este considerată a fi ocluzia imediată a cordonului ombilical al fătului decedat.

Anomalii congenitale ale dezvoltării fetale

Tacticile de gestionare a sarcinilor multiple discordante în ceea ce privește anomaliile congenitale ale dezvoltării fetale depind de gradul defectului, de vârsta gestațională a fătului la momentul diagnosticării și, cel mai important, de tipul placentației. În cazul gemenilor bicorionici, este posibilă feticidarea selectivă a fătului afectat (administrarea intracardiacă de clorură de potasiu sub control ecografic), însă, având în vedere natura nesigură a procedurii invazive, în cazul letalității absolute a defectului (de exemplu, anencefalie), trebuie luată în considerare problema tacticilor expectative pentru a reduce riscul procedurii pentru al doilea făt.

În placentația monocorionică, prezența anastomozelor transplacentare interfetale exclude posibilitatea unui feticid selectiv folosind clorură de potasiu, datorită riscului de a intra în circulația unui făt bolnav sau de a sângera în patul vascular al unui făt viu.

În cazul gemenilor monocoriali se utilizează și alte metode de feticizare a fătului bolnav: injectarea de alcool pur în porțiunea intraabdominală a arterei ombilicale, ligatura cordonului ombilical în timpul fetoscopiei, coagularea endoscopică cu laser, introducerea unei spirale trombogene sub control ecografic, embolizarea fătului bolnav. Tactica optimă pentru gestionarea gemenilor monocoriali cu discordanță în raport cu anomalii congenitale de dezvoltare este considerată a fi ocluzia vaselor ombilicale ale fătului bolnav.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gemeni siamezi

Această patologie este tipică pentru sarcina monoamniotică monocorionică. Frecvența sa este de 1% din cazurile de gemeni monocorionici.

Cele mai frecvente tipuri de fuziune includ toracopagul (fuziunea în zona toracică), omfalopagul (fuziunea în zona buricului și cartilajului procesului xifoid), craniopagul (fuziunea părților omoloage ale craniului), pigopagul și ischiopagul (fuziunea părților laterale și inferioare ale coccisului și sacrului), precum și divergența incompletă: bifurcația într-o singură parte a corpului.

Prognosticul pentru gemenii siamezi depinde de localizarea și gradul de conexiune, precum și de prezența defectelor de dezvoltare concomitente. În acest sens, pentru a stabili mai precis potențialul de supraviețuire al copiilor și separarea lor, pe lângă ecografie, este necesar să se efectueze metode de cercetare suplimentare, cum ar fi ecocardiografia și imagistica prin rezonanță magnetică (IRM).

Managementul sarcinii în cazul gemenilor fuzionați diagnosticați intrauterin constă în întreruperea sarcinii dacă diagnosticul este stabilit în stadiile incipiente ale gestației. Dacă separarea chirurgicală a nou-născuților este posibilă și mama este de acord, se urmează tactici de expectanță până când fetușii ating viabilitatea.

Patologia cromozomială în sarcina multiplă dizigotă (la fiecare făt) se observă cu aceeași frecvență ca în sarcina singletonă și, astfel, posibilitatea ca cel puțin unul dintre fetuși să fie afectat este dublată.

La gemenii identici, riscul de anomalii cromozomiale este același ca în sarcinile cu un singur făt, iar în majoritatea cazurilor ambii fetuși sunt afectați.

Dacă tactica de gestionare a sarcinii la gemeni cu trisomie diagnosticată a ambilor fetuși este lipsită de ambiguitate - întreruperea sarcinii, atunci în caz de discrepanță a fetușilor în ceea ce privește patologia cromozomială, este posibilă fie feticidul selectiv al fătului bolnav, fie prelungirea sarcinii fără nicio intervenție. Tactica se bazează în întregime pe riscul relativ al feticidului selectiv, care poate provoca avort spontan, naștere prematură și, de asemenea, moartea unui făt sănătos. Problema prelungirii sarcinii cu nașterea unui copil bolnav cunoscut trebuie decisă ținând cont de dorințele femeii însărcinate și ale familiei sale.

Cursul și gestionarea forței de muncă

Cursul travaliului în sarcinile multiple este caracterizat de o frecvență ridicată a complicațiilor: slăbiciune primară și secundară a travaliului, ruptură prematură a membranelor, prolapsul anselor cordonului ombilical și a unor părți mici ale fătului [18]. Una dintre complicațiile grave ale perioadei intranatale este dezlipirea prematură a placentei primului sau celui de-al doilea făt. Cauza dezlipirii placentare după nașterea primului făt este considerată a fi o scădere rapidă a volumului uterului și o scădere a presiunii intrauterine, ceea ce este deosebit de periculos la gemenii monocoriali.

O complicație intranatală rară (1 din 800 de sarcini gemelare), dar severă, este coliziunea fetușilor cu o prezentație pelviană a primului făt și o prezentație cefalică a celui de-al doilea. În acest caz, capul unui făt se agață de capul celui de-al doilea și intră simultan în pelvisul subțire. În cazul coliziunii gemenilor, metoda de elecție este cezariană de urgență.

În perioada postpartum și postpartum timpuriu, din cauza supraîntinderii uterului, se poate dezvolta sângerare hipotonică.

Metoda de naștere pentru gemeni depinde de prezentarea fetușilor. Metoda optimă de naștere pentru prezentarea cefalică a ambilor fetuși este considerată a fi nașterea prin canalul natural, iar pentru prezentarea transversală a primului făt - cezariană. Prezentarea pelviană a primului făt la femeile primipare este, de asemenea, considerată o indicație pentru cezariană.

În cazul prezentării cefalice a primului făt și al celui de-al doilea în prezentare pelviană, metoda de elecție este nașterea prin canalul natural. În timpul travaliului, este posibilă rotația externă a celui de-al doilea făt, cu transferul acestuia în prezentare cefalică sub controlul examinării ecografice.

Poziția transversală a celui de-al doilea făt este considerată în prezent de mulți obstetricieni ca o indicație pentru o cezariană la al doilea făt, deși cu o calificare suficientă a medicului, rotația combinată a celui de-al doilea făt pe picior cu extracția sa ulterioară nu prezintă dificultăți deosebite.

Cunoașterea clară a tipului de placentație este de mare importanță pentru determinarea tacticii de gestionare a travaliului, deoarece la gemenii monocorionici, împreună cu o frecvență ridicată a transfuziilor de sânge feto-fetale prenatale, există un risc ridicat de transfuzie intranatală acută, care poate fi fatală pentru al doilea făt (hipovolemie acută severă cu leziuni cerebrale ulterioare, anemie, deces intranatal), prin urmare, nu poate fi exclusă posibilitatea nașterii pacienților cu gemeni monocorionici prin cezariană.

Cel mai mare risc de mortalitate perinatală este asociat cu nașterea gemenilor monoamniotici monocoriali, ceea ce necesită o monitorizare ecografică deosebit de atentă a creșterii și stării fetușilor, în care, pe lângă complicațiile specifice inerente gemenilor monocoriali, se observă adesea torsiunea cordonului ombilical. Metoda optimă de naștere pentru acest tip de sarcină multiplă este considerată a fi cezariană la 33-34 de săptămâni de sarcină. Cezariană este utilizată și pentru nașterea gemenilor siamezi dacă această complicație este diagnosticată tardiv.

În plus, o indicație pentru o cezariană planificată la gemeni este considerată o supraîntindere pronunțată a uterului din cauza copiilor mari (greutate totală a fătului de 6 kg sau mai mult) sau a polihidramniosului. În sarcina cu trei sau mai mulți fetuși, este indicată și nașterea prin cezariană la 34-35 de săptămâni.

La efectuarea travaliului prin canalul natural, este necesar să se monitorizeze cu atenție starea pacientei și să se monitorizeze constant activitatea cardiacă a ambilor fetuși. În cazul sarcinii multiple, este de preferat să se efectueze travaliul cu mama în decubit lateral pentru a evita dezvoltarea sindromului de compresie a venei cave inferioare.

După nașterea primului copil, se efectuează examinări obstetricale și vaginale externe pentru a clarifica situația obstetricală și poziția celui de-al doilea făt. De asemenea, este recomandabil să se efectueze o ecografie.

Când fătul se află în poziție longitudinală, sacul amniotic se deschide, eliberând lent lichidul amniotic; travaliul decurge apoi ca de obicei.

Problema unei cezariene în timpul travaliului în sarcinile multiple poate apărea și din alte motive: slăbiciune persistentă a travaliului, prolapsul unor părți mici ale fătului, buclele cordonului ombilical în prezentarea cefalică, simptome de hipoxie acută a unuia dintre fetuși, dezlipirea placentei etc.

În timpul nașterilor multiple, este esențial să se prevină sângerările în perioadele postnatale și postpartum.

Educația pacientului

Fiecare pacientă cu sarcină multiplă trebuie să fie conștientă de importanța unei diete complete și echilibrate (3500 kcal pe zi), acordându-se o atenție deosebită necesității utilizării profilactice a preparatelor cu fier.

Pacientele cu sarcini multiple trebuie să știe că creșterea totală în greutate în timpul sarcinii trebuie să fie de cel puțin 18-20 kg, în timp ce creșterea în greutate în prima jumătate a sarcinii (cel puțin 10 kg) este importantă pentru a asigura creșterea fiziologică a fetușilor.

Toate pacientele cu sarcini multiple trebuie informate despre principalele complicații posibile, în principal despre avortul spontan. Este necesar să se explice femeii necesitatea respectării unui regim de protecție, inclusiv reducerea activității fizice și repaus obligatoriu în timpul zilei (de trei ori timp de 1-2 ore).

Femeile însărcinate cu gemeni monocoriali ar trebui să fie supuse unui examen sistematic, inclusiv ecografiei, mai frecvent decât în cazul gemenilor dicoriali, pentru a detecta semnele precoce ale sindromului de transfuzie de la geamăn la geamăn. Aceste paciente trebuie informate despre posibilitatea corectării chirurgicale a acestei complicații.