Sarcina multiplă: management

Pacienții cu sarcină multiplă trebuie să participe la clinica prenatala mai frecvent decât în Singleton: de 2 ori pe lună până la 28 de săptămâni (când a acordat concediu medical și de maternitate), după 28 de săptămâni - 1 dată în 7-10 zile. Consultarea terapeutului trebuie făcută de 3 ori în timpul sarcinii.

Având în vedere nevoia crescută de conținut caloric al alimentelor, al proteinelor, al mineralelor și al vitaminelor la sarcini multiple, o atenție deosebită ar trebui acordată mamei însărcinate cu o dietă echilibrată. Optimal pentru sarcinile multiple, spre deosebire de sarcina unică, considerați o creștere totală de 20-22 kg.

Femeile gravide cu nașteri multiple de la 16-20 săptămâni sunt prescrise terapie anemică (ingestia de medicamente care conțin fier într-o doză de 60-100 mg / zi și acid folic la 1 mg / zi timp de 3 luni).

Pentru a preveni nașterile premature, femeilor gravide cu nașteri multiple li se recomandă să restricționeze activitatea fizică, să crească durata de odihnă în timpul zilei (de trei ori timp de 1-2 ore). Extindeți indicațiile pentru eliberarea foii de concediu medical.

Pentru predicția nașterilor premature este necesară examinarea stării cervicale. În acest caz, metoda de alegere - cervicografia transvaginală, care, pe lângă evaluarea lungimii colului uterin, determină starea faringelui intern, ceea ce este imposibil la examinarea manuală. Termenii de gestație de la 22-24 până la 25-27 săptămâni sunt considerați "critici" pentru femeile gravide cu nașteri multiple în ceea ce privește riscul nașterii premature. Cu o lungime cervicală ≤34 mm la 22-24 săptămâni, riscul de livrare prematură la 36 de săptămâni este crescut; criteriile pentru riscul de livrare prematură la 32-35 săptămâni - lungimea colului uterin ≤27 mm, iar criteriul pentru riscul de "precoce" muncă prematură (până la 32 de săptămâni) este ≤19 mm.

Pentru diagnosticarea precoce a creșterii fetale / fetale întârziate, este necesară o monitorizare dinamică cu ultrasunete atentă.

Pentru a dezvolta tactici de sarcină și la naștere, în afară de fetometry, cu sarcini multiple, precum si pentru o sarcina Singleton este evaluarea foarte importantă a fructelor (cardiotocografia, Doppler a fluxului sanguin în mamă-placentă-făt profil biofizic). O importanță considerabilă este determinarea numărului de lichid amniotic (multe aridități) în ambele amnii.

[1], [2], [3], [4], [5]

Tratamentul transfuziei sanguine feto-fetale

Metoda de alegere în tratamentul twin gemene transfuzie fetale severe - endoscopica coagulare cu laser a anastomozarea vaselor de placenta sub control ecografic ( „sonoendoskopicheskaya“ tehnica). Eficacitatea terapiei endoscopice de coagulare cu laser SFFG (nașterea a cel puțin un copil viu) este de 70%. Această metodă implică introducerea transabdominală a fetoscopului în cavitatea amniotică a fătului destinatar. Combinația dintre observația cu ultrasunete și o inspecție vizuală directă prin fetoscope permite examinarea plăcii corionică de-a lungul întregii partițiile mezhplodovoy, să identifice și să producă nave de coagulare anastomozarea. Intervenția chirurgicală se termină cu drenajul lichidului amniotic înainte de normalizarea cantității. Cu ajutorul coagulării laser endoscopice, este posibilă o prelungire a sarcinii în medie cu 14 săptămâni, ceea ce duce la o scădere a mortalității fetale de la 90 la 29%.

O strategie alternativă pentru femeile gravide cu SFFG severă, fără posibilitatea de a laserului de coagulare a vaselor de anastomozarea placentei - amniodrenirovanie cantitate în exces de lichid amniotic din cavitatea amniotic a fătului destinatar. Această metodă de tratament paliativ, care poate fi utilizat în mod repetat în dinamica sarcinii, deși nu elimina cauza SFFG, dar ajută la reducerea presiunii intraamniotic și prin aceasta - de obicei de compresie meningeale atașat navelor din cordonul ombilical și de suprafață ale placentei, care într-o anumită măsură, îmbunătățește condiția ca fetale -donor și destinatarul fetal. Efectele pozitive amniodrenirovaniya ar trebui să includă, de asemenea, continuarea sarcinii, ca urmare a reducerii volumului intrauterine.

Eficacitatea amniodrenării, efectuată sub controlul ultrasunetelor, este de 30-83%. Diferența principală și cea mai importantă în rezultatele perinatale cu coagulare cu laser endoscopice și amniodrenazhey repetate este frecvența tulburărilor neurologice la supraviețuitorii (18-37 vs. Respectiv 5%).

Transfuzia arterială inversă

Transfuzia arterială inversă la gemeni este o patologie inerentă numai în sarcina monochorionică și este considerată cea mai pronunțată manifestare a SFFG. Baza acestei patologii este o încălcare a perfuziei vasculare, rezultând într-un fetus (beneficiarul) se dezvoltă datorită donator fetale datorită prezenței anastomozelor arterio-arterial ombilical. În acest caz, fetusul donator ("pompa"), ca regulă, nu prezintă anomalii structurale, dar există semne de cădere. Fetusul primitor ("parazitizarea") este întotdeauna cu anomalii multiple incompatibile cu viața: capul și inima pot fi lipsite sau se pot descoperi defecte semnificative ale acestor organe (inima rudimentară). Prognosticul pentru fătul donator este, de asemenea, nefavorabil: în absența corecției intrauterine, rata mortalității atinge 50%. Singura modalitate de a salva viața fructului donator este fetocidul fetusului primitor (ligatura cordonului ombilical).

Moartea intrauterină a unuia dintre fetuși

Moartea fatului unuia din fructe la sarcină multiplă poate apărea în orice stadiu de gestație, rezultatul poate fi „moarte“ într-un singur ovul Trimestrul I (20% din cazuri) și dezvoltarea așa-numitului „fat de hârtie“, în al doilea trimestru de sarcină. Frecvența medie a mortalității la unul sau ambii fetuși în gestația timpurie este de 5% (2% pentru fătat). Frecvența târzie (în II și III trimestru) moartea intrauterină a unui fruct este de 0,5-6,8%, cu gemeni si tripleti la 11-17%. Principalele motive pentru moartea fetală târzie includ la SFFG placentația monochorionic, iar la bihorialnoy - fetale întârzierea creșterii / fructe și cablul de fixare coajă. Frecvența mortalității fetale intrauterine cu dublu monocorionic este de 2 ori mai mare decât cea a unei sarcini multiple biorhice.

Odată cu moartea unuia dintre fetuși în primul trimestru de sarcină, un al doilea făt poate fi ucis în 24% din observații sau apare un avort spontan. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, nu există efecte adverse asupra dezvoltării celui de-al doilea făt.

Odată cu moartea unuia dintre fetuși în trimestrele II-III de sarcină, terminarea prematură a sarcinii este posibilă datorită izolării placentei "moarte" a citokinelor și prostaglandinelor. Un mare risc pentru fat supraviețuitoare sunt si leziuni ale creierului din cauza hipotensiune arterială severă, datorită redistribuirii sângelui ( „sângerare“) dintr-un complex fetoplacentare făt viu a decedat.

Când moartea fetală a unuia dintre fetușii cu tactici optime dublu bihorionice ia în considerare prelungirea sarcinii. Atunci când tipul de placentația monochorionic singura modalitate de a salva fat viabil - cezariana produs cât mai repede posibil după moartea unuia dintre fructele care nu sa întâmplat încă leziuni cerebrale supraviețuitor fat. Când moartea fetală a unuia dintre fructele de la gemenii monocorionici la o dată anterioară (înainte de a ajunge la viabilitate), metoda de alegere este ocluzia imediată a cordului ombilical al fătului mort.

Malformații congenitale ale fătului

Managementul clinic sarcini multiple discordante în ceea ce privește anomaliile congenitale ale fătului depinde de gradul de severitate al defectului, varsta gestationala a fatului la momentul diagnosticului și, cel mai important, tipul de placentation. Cand bihorialnoy dublu posibil fat pacient fetotsid selectiv (administrarea intracardiacă de clorură de potasiu sub ghidaj ecografic), cu toate acestea, având în vedere procedura invazivă nesigură realizată, în cazul stigmatul mortalității absolute (de exemplu, anencefalia) ar trebui să fie luate în considerare și expectativă pentru a reduce riscul procedurii pentru al doilea fătului.

Când monochorionic prezență placentația anastomozele mezhplodovyh transplacentară elimina posibilitatea fetotsida selective utilizând clorură de potasiu, din cauza riscului de cădere a acestora din circulația fătului sau hemoragia pacientului in fluxul sanguin al unui fat viu.

Când gemenii monochorionic aplica alte metode fetotsida fetus pacient: injectarea alcoolului în parte intraperitoneal ombilical artera ligaturarea cordonului ombilical pur la fetoscopy, coagulare cu laser endoscopic, injecție sub control ecografic trombogen helix embolizarea pacient fetale. Tactici optime de gemeni monochorionic cu discordantă în raport cu malformații congenitale este considerată ocluzie a vaselor de sânge din cordonul ombilical al fătului pacientului.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Gemeni fuzionați

Această patologie este tipică pentru sarcina monoamnoiotică monochorionară. Frecventa ei este de 1% din gemenii monocorionici.

Cele mai frecvente tipuri de matisare sunt torakopagi (coalescență în piept), omfalopagi (fuziunea buricului și cartilajul xifoid) janiceps (fuziune de părți omoloage ale craniului), pigopagi și ischiopagus (partea de conectare și părțile inferioare ale coccis și sacrum) și de asemenea, divergență incompletă: o ruptură într-o singură parte a corpului.

Prognosticul pentru gemeni intercondiționați depinde de localizarea și extinderea conexiunii, precum și de prezența malformațiilor concomitente. Prin urmare, pentru a stabili în mod mai precis potențialul pentru supraviețuirea copiilor și separarea lor, în plus față de SUA, este necesară efectuarea de studii suplimentare metode cum ar fi ecocardiografie si imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (RMN).

Gestionarea sarcinii în gemeni fuzionați utero-diagnosticați este terminarea sarcinii, dacă diagnosticul este stabilit în timpul gestației timpurii. Cu posibilitatea separării chirurgicale a nou-născuților și a consimțământului, mamele aderă la tactici așteptate până când fructele ating vitalitatea.

Există o patologie cromozomială în sarcină dublă fetală (în fiecare făt) observată cu aceeași frecvență ca și în sarcina cu un singur fruct și, astfel, posibilitatea dublării cel puțin a unuia dintre fetuși este dublată.

La gemenii identici, riscul de patologie cromozomială este același ca în cazul unei singure sarcini, iar în cele mai multe cazuri ambii fetuși sunt afectați.

Dacă tactica gravidă cu gemeni diagnosticat cu trisomie ambii fetusi este lipsită de ambiguitate - întreruperea sarcinii, atunci când fructele de discordanțe în legătură cu cromozomiale aberațiile pot fi selectiv sau fetotsid fat bolnav, sau prelungirea sarcinii fără nici un amestec. Tactica se bazează în totalitate pe riscul relativ de fetotsida selectiv, care poate provoca avort spontan, prematura, precum moartea unui fat sanatos. Problema prelungirii sarcinii prin purtarea unui copil bolnav în bună măsură ar trebui să fie luată în considerare ținând cont de dorința femeii însărcinate și a familiei sale.

Cursul și managementul forței de muncă

Fluxul de livrare la sarcini multiple, caracterizate prin înaltă morbiditate: slăbiciune primară și secundară a muncii, ruperea prematură a lichidului amniotic, cordonul ombilical bucle pierdere si fat piese mici [18]. Una dintre complicațiile grave ale perioadei intranatale este detașarea prematură a placentei primului sau al doilea făt. Cauza desprinderii de placenta după nașterea primului fetus este considerat o scădere rapidă a volumului picăturii uterului și intrauterine presiune, care este un pericol special cu gemeni monochorionic.

Rare (1 din 800 de sarcini de gemeni), dar o complicație complicată intranatală - o coliziune a fătului cu prezentarea pelviană a primului făt și prezentarea capului celui de-al doilea. În acest caz, capul unui făt se lipeste de capul celui de-al doilea și simultan intră în intrarea pelvisului mic. Cu ciocnirea gemeni, metoda de alegere este o secțiune de cezariană de urgență.

În perioada postpartum și timpuriu postpartum, datorită supraexprimării uterului, se poate dezvolta sângerare hipotonică.

Metoda de livrare în dublu depinde de prezentarea fructului. Metoda optimă de livrare în prezentarea capului ambelor fructe este considerată a fi livrată prin canalul natural de naștere, cu poziția transversală a primului făt - secțiunea cezariană. Prezentarea pelviană a primului făt în primiparas este, de asemenea, atribuită indicațiilor pentru secțiunea cezariană.

Cu prezentarea capului primului și prezentarea pelviană a celei de-a doua metode de alegere - nașterea prin canalul natural de naștere. La naștere, este posibilă o întoarcere externă a celui de-al doilea făt, cu un transfer la prezentarea capului sub supravegherea unui examen cu ultrasunete.

Poziția laterală a doua fat este acum privit de mulți obstetricians ca o indicație cezariana la al doilea fetus, deși suficientă calificare medic de rotație al doilea picior asupra fatului urmat de eliminare a acesteia nu prezintă dificultăți deosebite combinate.

Importanța pentru determinarea tactici genuri are o cunoaștere clară a tipului de placentația, deoarece gemenii monochorionic, împreună cu o frecvență mare de transfuzii feto-fetale antenatale există un risc ridicat de transfuzie intrapartum severe, care pot fi fatale pentru al doilea făt (hipovolemie acută severă cu leziuni ca urmare a creierului , anemie, și intrapartum deces), astfel încât există o posibilitate de livrare a pacienților cu gemeni monochorionic prin cezariană.

Cel mai mare risc de mortalitate perinatala sunt naștere la gemeni monochorionic monoamniotic care necesită în special monitorizarea atentă creșterea și starea fructelor cu ultrasunete, în care, în plus față de complicațiile specifice inerente gemeni monochorionic, adesea observate răsucirea cordonul ombilical. Metoda optimă de livrare pentru acest tip de sarcină multiplă este considerată o cezariană în 33-34 săptămâni de sarcină. De asemenea, operatia de cezariana este efectuată la gemenii siamezi la un diagnostic tardiv al acestei complicații.

În plus, o indicație pentru cezariană la dublul crede hiperextensia pronunțată a uterului datorită copiilor mari (greutatea totală de fructe de 6 kg și mai mult) sau polyhydramnios. În timpul sarcinii, trei sau mai mulți fetuși sunt, de asemenea, prezentați prin operație cezariană în decurs de 34-35 săptămâni.

La efectuarea travaliului prin canalul natural de naștere, trebuie efectuată o monitorizare atentă a stării pacientului și monitorizarea continuă a activității cardiace a ambilor fetuși. Este de preferat să se nască la nașteri multiple în poziția femeii parturiente pe partea laterală, pentru a evita dezvoltarea sindromului de compresiune a venei cava inferioare.

După nașterea primului copil, sunt efectuate examinări obstetricale și vaginale externe pentru a clarifica situația obstetrică și poziția celui de-al doilea făt. De asemenea, este recomandabil să se efectueze un studiu cu ultrasunete.

În poziția longitudinală a fătului, se deschide vezica fetală, eliberând lent lichidul amniotic; nașterea ulterioară este efectuată ca de obicei.

Problema cezarienei în timpul travaliului în sarcinile multiple pot sta pentru alte motive: slăbiciune persistentă a forței de muncă, pierderea unor părți mici ale fătului, cordonul ombilical bucle cu prezentarea cefalică, simptomele de hipoxie acută a unuia dintre fetusi, placenta abruptio, și altele.

În timpul nașterilor multiple, este obligatorie prevenirea sângerării în perioadele consecutive și postpartum.

Formarea pacienților

Fiecare pacient cu sarcină multiplă trebuie să fie conștient de importanța unei diete raționale (3 500 kcal pe zi), acordând o atenție deosebită necesității utilizării preventive a preparatelor din fier.

Pacienții cu sarcină multiplă trebuie să fie conștienți de faptul că creșterea în greutate totală în timpul sarcinii ar trebui să fie de cel puțin 18-20 kg, importantă creștere în greutate, în prima jumătate a sarcinii (cel puțin 10 kg) pentru a asigura o creștere de fructe fiziologice.

Toți pacienții cu sarcină multiplă ar trebui să fie informați despre principalele complicații posibile, în special despre avorturi spontane. Este necesar să se explice femeii necesitatea respectării regimului protector, care include reducerea activității fizice, odihna obligatorie în timpul zilei (de trei ori timp de 1-2 ore).

Insarcinata cu gemeni monochorionic ar trebui sa fie supuse screening-ul sistematic, inclusiv cu ultrasunete, mai des decât bihorialnoy pentru a detecta semnele precoce ale sindromului feto-fetale transfuzie. Acești pacienți trebuie să fie informați despre posibilitatea corecției chirurgicale a acestei complicații.