Delirium: o prezentare generală a informațiilor

Delirium este o violare acută, tranzitorie, de obicei reversibilă, fluctuantă a atenției, percepției și nivelului de conștiință. Cauzele care duc la dezvoltarea delirului pot fi aproape orice boală, intoxicație sau efecte farmacologice. Diagnosticul este stabilit clinic, utilizând studii clinice și de laborator și de vizualizare pentru a clarifica cauza care a dus la dezvoltarea delirului. Tratamentul constă în corectarea cauzei care a condus la starea delirioasă și la terapia de întreținere.

Delirul se poate dezvolta la orice vârstă, dar mai frecvent la vârstnici. Cel puțin 10% dintre pacienții vârstnici care se livrează la clinici au delir; de la 15 la 50% au avut delir în spitalizările anterioare. Delirium, de asemenea, apare adesea la pacienții care sunt acasă sub patronajul personalului medical. Dacă se dezvoltă delirul la tineri, este de obicei rezultatul utilizării medicamentelor sau al manifestării oricărei boli sistemice care pune viața în pericol.

În DSM-IV delir este definit ca „o tulburare a conștiinței și o schimbare în procesele cognitive care se dezvoltă într-o perioadă scurtă de timp» (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delirium este caracterizat prin distragerea ușoară a pacienților, încălcarea concentrației de atenție, tulburări de memorie, dezorientare, tulburări de vorbire. Aceste tulburări cognitive pot fi dificil de evaluat din cauza incapacității pacienților de a-și concentra atenția și de fluctuațiile rapide ale simptomelor. Simptomele concomitente includ tulburări afective, agitație sau inhibiție psihomotorie, tulburări perceptuale cum ar fi iluzii și halucinații. Tulburări afective în delir sunt foarte variabile și pot fi reprezentate de anxietate, teamă, apatie, furie, euforie, disforie, iritabilitate, care urmează adesea reciproc într-un timp scurt. Deteriorarea percepției este, în special, reprezentată de halucinații și iluzii vizuale, mai puține ori au caracter auditiv, tactil sau olfactiv. Iluziile și halucinațiile perturbă adesea pacienții și sunt, de obicei, descrise de ele ca imagini imaginabile, vagi, de vis sau de coșmar. Confuzia poate fi însoțită de manifestări comportamentale cum ar fi sisteme de tragere pentru injecții intravenoase și catetere.

Delirium este clasificat în funcție de nivelul de veghe și de activitatea psihomotorie. Tipul hiperactiv este caracterizat prin activitate psihomotorie pronunțată, anxietate, vigilență, excitabilitate rapidă, discurs puternic și persistent. Pentru tipul hipoactiv, caracteristica este încetineala psihomotorie, calmul, detașarea, slăbirea reactivității și producția de vorbire. Într-un pacient "violent", atrăgând atenția celorlalți, delirul este diagnosticat mai ușor decât într-un pacient "liniștit" care nu deranjează alți pacienți sau personal medical. Deoarece delirul implică un risc crescut de complicații grave și de deces, este dificil să se supraestimeze importanța recunoașterii în timp util și a delirului "liniștit" adecvat. Pe de altă parte, la pacienții violenți, tratamentul poate fi limitat la inhibarea excitației cu ajutorul agenților farmacologici sau prin fixarea mecanică a pacientului și nu se efectuează o examinare adecvată, capabilă să stabilească cauza delirului.

Cauza delirului nu poate fi determinată cu exactitate de nivelul de activitate. Nivelul de activitate al unui pacient în timpul unui episod se poate schimba sau nu se încadrează în oricare din categoriile de mai sus. Cu toate acestea, hiperactivitatea este mai frecvent observată cu intoxicație cu anticholinergice, sindrom de abstinență la alcool, tirotoxicoză, în timp ce hipoactivitatea este mai tipică pentru encefalopatia hepatică. Aceste tipuri se disting pe baza fenomenologiei, ele nu corespund niciunei modificări specifice EEG, fluxului sanguin cerebral sau nivelului de conștiință. Delirium, în plus, este împărțit în acută și cronică, corticală și subcorticală, corticală anterioară și posterioară, corticală dreaptă și stângă, psihotică și nonpsihotică. Delirul VDSM-IV este clasificat în funcție de etiologie.

Semnificația problemei delirului

Delirium este o problemă urgentă de sănătate, deoarece acest sindrom foarte comun poate provoca complicații grave și moartea. Pacienții cu delir sunt spitalizați mai mult și sunt mai des transferați la instituții psiho-cronice. Tulburările comportamentale pot interfera cu tratamentul. În această condiție, pacienții adesea refuză să consulte un psihiatru.

Delirium și psihiatrie medico-legală

Această stare de stupefacție combinata cu confuzie, dezorientare, eventual cu iluzii, halucinații sau iluzii luminoase. Această condiție poate avea multe cauze organice. În același timp, în baza protecției din motive medicale se află tocmai această stare de spirit, și nu ceea ce a provocat-o. Comitarea unei crime în stare de delir organic se referă la cazuri extrem de rare. Decizia instanței de a trimite un astfel de criminal la serviciul corespunzător va depinde de nevoile clinice ale persoanei. Alegerea opțiunii de protecție va depinde, de asemenea, de situația specifică. Ar putea fi necesar să se aplice inocența din cauza absenței intenției sau întrebați despre spitalizarea mandat (sau o altă formă de tratament), pe motive de boli psihice sau revendicarea (în cazurile severe) de nebunie în conformitate cu normele McNaught (Reguli McNaughten ).

[1], [2], [3]

Delegația pentru epidemiologie

Dintre pacienții spitalizați, incidența delirului este de 4-10% dintre pacienți pe an, iar prevalența este de 11-16%. Pe

Conform unui studiu, cel mai frecvent delir postoperator apare la pacienții cu fractură de șold (28-44%), cel puțin - la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală pentru înlocuire de șold (26%) și revascularizare miocardica (6,8%). Prevalența delirului depinde în mare măsură de caracteristicile pacientului însuși și de spital. De exemplu, delir de multe ori se produce în spitale în cazul în care efectuează proceduri chirurgicale complexe, sau centre specializate, in care pacientii ghid special grele. În regiunile cu o prevalență ridicată a infecției cu HIV este delir mai frecvente cauzate de complicațiile infecției cu HIV și tratamentul acesteia. Prevalența abuzului de substanțe diferite - un alt frecvente cauze de delir - mai degrabă variază în diferite comunități, care, împreună cu proprietățile substanțelor ei înșiși și vârsta pacienților, afectează foarte mult rata de delir. Delirium a fost înregistrat la 38,5% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani care au fost duși la un spital de psihiatrie. În același timp, delirul a fost detectat la 1,1% dintre cei peste 55 de ani care au fost înregistrați la Serviciul de sănătate mintală din Baltimore de Est.

La pacienții spitalizați într-un spital de psihiatrie din instituțiile de îngrijire, delirul este mai frecvent (64,9%) decât la pacienții care au trăit înainte de spitalizare în condiții normale (24,2%). Acest lucru nu este surprinzător, deoarece pacienții plasați în instituții de îngrijire sunt de obicei mai în vârstă și au mai multe boli grave. Modificările legate de vârstă în farmacocinetică și farmacodinamică a medicamentelor pot explica parțial incidența ridicată a delirului la vârstnici. 

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Ce cauzează delirul?

Multe stări și medicamente (în special anticholinergice, psihotrope și opioide) pot provoca delirium. La 10-20% dintre pacienți, cauza delirului nu poate fi stabilită.

Mecanismele de apariție a delirului nu au fost pe deplin elucidate, dar pot fi însoțite de tulburări reversibile ale metabolismului redox al creierului, variate modificări ale metabolismului neurotransmițătorilor și producția de citokine. Stresul și orice circumstanțe care duc la activarea sistemului nervos simpatic, o scădere a influențelor parasimpatice, o încălcare a funcției colinergice contribuie la dezvoltarea delirului. La vârstnici, în special sensibil la o scădere a transmisiei colinergice, riscul de dezvoltare a delirului crește. De asemenea, este imposibil să nu luăm în considerare, desigur, încălcarea activității funcționale a emisferelor cerebrale și a talamusului și scăderea influenței formării reticulare care acționează asupra tulpinii.

Diagnosticul diferențial al delirului și demenței

Semn	Deliriy	Demență
Dezvoltare	Sudden, cu posibilitatea de a determina momentul de debut al simptomelor	Treptat și treptat, cu un timp incert de apariție a simptomelor
Durată	Zile sau săptămâni, dar poate fi mai lungă	De obicei, constantă
Motiv	De obicei, este întotdeauna posibilă identificarea unei relații cauzale (inclusiv infecția, deshidratarea, utilizarea sau retragerea medicamentelor)	De obicei, există o boală cronică a creierului (boala Alzheimer, demența cu organele Levy, demența vasculară)
Curs	De obicei reversibil	Încearcă încet
Severitatea simptomelor noaptea	Aproape întotdeauna mai pronunțată	Adesea mai pronunțată
Funcție de atenție	Deficiențe semnificative	Nu se modifică până când demența nu devine gravă
Severitatea conștiinței depreciate	Variază de la încetinitor la normal	Nu se modifică până când demența nu devine gravă
Orientare în timp și loc	Poate fi diferit	Perturbat
Vorbire	O situație lentă, deseori neînrudită și inadecvată	Uneori există dificultăți în selectarea cuvintelor
Memorie	Intervale	Întrerupt, mai ales la evenimentele recente
Nevoia de îngrijire medicală	Imediat	Necesar, dar mai puțin urgent

Diferențele, de regulă, sunt semnificative și ajută la stabilirea unui diagnostic, dar sunt posibile excepții. De exemplu, leziunile traumatice ale creierului apar brusc, dar pot duce la dementa grea, ireversibilă: hipotiroidismul poate duce la o demență progresivă lentă, care este complet reversibilă în tratament.

Cauzele delirului

Categorie	Exemple
Medicamente	Alcoolul, anticolinergice, antihistaminice (inclusiv difenhidramina), antihipertensivele, medicamente anti-Parkinson (levodopa), antipsihotice, antispastice, benzodiazepine, cimetidină, glucocorticoizi, digoxină, medicamente gipnogennye, miorelaxante, opioide, sedative, antidepresive triciclice, medicamente fortifiant
Tulburări endocrine	Hiperparatiroidismul, hipertiroidismul, hipotiroidismul
Infecție	Cold, encefalită, meningită, pneumonie, sepsis, infecții sistemice, infecții ale tractului urinar (UTI)
Tulburări metabolice	Violarea echilibrului acido-bazic, schimba echilibrul de apă și electroliți, encefalopatie hepatică sau uremic, hipertermie, hipoglicemie, hipoxie, encefalopatie Wernicke
Boli neurologice	Sindrom post-contracție, afecțiune după epilepsie, ischemie tranzitorie
Bolile organice ale sistemului nervos	Abcese cerebrale, hemoragii cerebrale, infarct cerebral, tumori cerebrale primare sau metastazate, hemoragie subarahnoidă, hematom subdural, ocluzie vasculară
Tulburări vasculare / circulatorii (tulburări circulatorii)	Anemie, tulburări ale ritmului cardiac, insuficiență cardiacă, volei, șoc
Deficitul de vitamine	Tiamina, vitamina B 12
Sindroamele de anulare	Alcool, barbiturice, benzodiazepine, opioide
Alte motive	Schimbări în mediul înconjurător, constipație prelungită, ședere prelungită în unitatea de terapie intensivă (UTI), stare postoperatorie, deprivare senzorială, lipsire de somn, retenție urinară

Factorii predispozanți includ bolile SNC (de exemplu, demența, accidentul vascular cerebral, boala Parkinson), vârsta înaintată, percepția scăzută a mediului, multiple co-morbidități. Factorii provocatori includ utilizarea a mai mult de 3 medicamente noi, infecția, deshidratarea, imobilitatea, malnutriția și utilizarea unui cateter urinar. Utilizarea recentă a anesteziei crește riscul, mai ales în situațiile în care utilizarea anesteziei a fost prelungită și medicamentele anticolinergice au fost utilizate în timpul intervenției chirurgicale. Reducerea stimulării senzoriale pe timp de noapte poate fi un declanșator al dezvoltării delirului la pacienții cu risc. Pentru pacienții vârstnici din unitățile de terapie intensivă, riscul de delir (psihozele unităților de terapie intensivă) este deosebit de ridicat.

Delirium - cauze și patogeneză

Diagnosticul delirului

Diagnosticul este stabilit clinic. Toți pacienții cu orice tulburări cognitive au nevoie de o evaluare formală a stării lor mentale. În primul rând, atenția trebuie acordată atenției. Testele simple includ repetarea numelor 3 obiecte (obiecte), contul electronic (abilitatea de a repeta 7 cifre înainte și 5 cifre în ordine inversă), denumind zilele săptămânii în înainte și invers. Intenția (pacientul nu percepe comenzi sau alte informații) trebuie distins de scăderea memoriei pe termen scurt (adică atunci când pacientul percepe informații, dar îl uită repede). Testele cognitive ulterioare sunt inutile la pacienții care nu înregistrează informații.

După o evaluare preliminară, se utilizează criterii de diagnostic standard, cum ar fi Manualul de diagnostic și statistic pentru tulburări mintale (DSM) sau Metoda de evaluare a stării confuziei (CAM). Criteriile de diagnostic sunt urgent dezvoltă gândire anormală cu fluctuații în atenția în timpul zilei și pe timp de noapte la încălcarea (s se concentreze și atenție ustroychivosti), plus caracteristici suplimentare: pentru DSM - alterarea stării de conștiență; prin CAM - sau schimbarea nivelului de conștiență (de exemplu, agitație, somnolență, stupoare, comă), sau de gândire dezorganizat (de exemplu, saltul de la un gând la altul, conversație lipsită de relevanță, fluxul ilogic de idei).

Interviuri cu membrii familiei, persoanele care ii ingrijesc si prietenii pot determina, au existat schimbări în starea mentală recent sau au fost anterior. Anamnesis colectarea ajută la separarea tulburărilor psihice de la delir. Tulburări psihice spre deosebire de delir aproape niciodată cauza neatentiei sau fluctuații ale conștiinței, și începutul de obicei subacut lor. Istoria ar trebui să includă, de asemenea, o specificare a problemei consumului de alcool și droguri ilicite, OTC, să actualizeze lista de prescripție (consumat) droguri, ar trebui să acorde o atenție deosebită de a lua medicamente, au efecte asupra sistemului nervos central, interacțiuni medicamentoase, întreruperea tratamentului, schimbarea doze, inclusiv supradoza.

În cazul examinării fizice, trebuie acordată atenție identificării semnelor de traumă sau infecție ale SNC (inclusiv febră, meningism, simptome de Kernig și Brudzinsky). Tremorul și mioclonul indică uremia, insuficiența hepatică sau intoxicația medicamentului. Oftalmoplegia și ataxia mărturisesc sindromul lui Wernicke-Korsakov. Simptomele neurologice focale (inclusiv pareza nervului cranian, deficiențe motorii sau senzoriale) sau edemul discurilor optice indică deteriorarea organică (structurală) a SNC.

Sondajul trebuie să includă identificarea nivelurilor de glucoză din sânge, evaluarea funcției tiroidiene, screening-toxicologie, evaluarea nivelului de electroliți în plasma sanguină, urină, microorganisme de însămânțare (în special în urină), examinarea sistemului cardiovascular și a plămânilor (ECG, puls oximetria, radiografia toracică ).

CT sau RMN-ul ar trebui să fie efectuate în cazul în care studiile clinice susțin deteriorarea sistemului nervos central, sau în cazurile în care examinarea inițială nu a evidențiat cauzele de delir, în special la pacienții cu vârsta peste 65 de ani, deoarece acestea sunt cel mai probabil primar daune SNC. Puncția lombară poate fi indicată pentru excluderea meningitei, a encefalitei sau a CAA. Dacă intenționați să se dezvolte într-un epileptic pacient non-convulsiv de stare, care este rară (pe baza datelor din istoricul medical, spasmele cu motor subtile, automatisme sau prezență permanentă, dar manifestări mai puțin intense de somnolență și confuzie), EEG-ul ar trebui să fie efectuate. 

Delirium - diagnostic

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Tratamentul delirului

Tratamentul constă în eliminarea cauzei și eliminarea factorilor provocatori (adică oprirea utilizării medicamentelor, prevenirea complicațiilor infecțioase), asigurarea suportului pacientului pentru membrii familiei, corectarea anxietății pentru a asigura siguranța pacienților. Trebuie asigurată o alimentație adecvată și o nutriție adecvată, în caz de deficiențe nutriționale, avitaminoza (inclusiv tiamina și vitamina B ₁₂ ) trebuie corectată .

Mediul trebuie să fie stabil, calm, prietenos și să includă puncte de referință vizuale (sub formă de calendar, ore, fotografii de familie). Orientarea obișnuită a pacienților în mediul înconjurător și asigurarea pacienților, cu ajutorul personalului medical sau al membrilor familiei, poate fi de asemenea utilă. Deficiențele senzoriale la pacienți trebuie să fie reduse la minimum (inclusiv înlocuirea regulată a bateriilor în aparatul auditiv, încurajarea pacienților care au nevoie de ochelari și aparate auditive atunci când le folosesc).

Abordarea la tratament trebuie să fie multidisciplinare (care implica un medic, terapeut ocupațional, asistent medical, asistent social), ar trebui să includă strategii pentru îmbunătățirea mobilității și gama de activitate fizică, tratamentul durerii si disconfort, pentru a preveni deteriorarea pielii, usurinta probleme cu incontinenta si pentru a minimiza riscul de aspirație.

Excizia pacientului poate fi periculoasă pentru el, îngrijindu-l pentru el și personalul medical. Simplificarea medicamentului și modul de eșec al activității intravenoase, Foley cateter și limitări (în special atunci când lungă ședere a pacientului într-un spital) poate preveni excitare a pacientului și pentru a reduce riscul de deteriorare. Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, limitarea activității fizice poate împiedica deteriorarea pacientului și a mediului său. Restricția activității pacientului trebuie utilizată numai sub supravegherea personalului special instruit, care trebuie înlocuit cel puțin o dată la 2 ore pentru a preveni deteriorarea și a le elimina cât mai curând posibil. Utilizarea personalului spitalelor (asistente medicale) ca observatori permanenți poate contribui la evitarea necesității de a limita activitatea fizică.

Formulările farmaceutice, de obicei, la o doză mică de haloperidol (0,5 până la 1,0 mg pe cale orală sau intramuscular), reduce anxietatea si simptome psihotice, dar nu cauza principala de corectare a bolii de bază și poate contribui la prelungirea sau exacerbarea delir. A doua generație în schimb, acestea pot fi utilizate antipsihotice atipice (inclusiv risperidona într-o doză cuprinsă între 0,5 și 3,0 mg oral, la fiecare 12 ore, într-o doză de olanzipin 2,5-15 mg oral, o dată pe zi), care au mai puține efecte secundare ektstrapiramidnyh , dar cu utilizare prelungită la vârstnici, ele cresc riscul de accident vascular cerebral.

Aceste medicamente nu sunt administrate, de obicei, intravenos sau intramuscular. Benzodiazepinele (inclusiv lorazepam 0,5-1,0 mg) au un efect de debut mai rapid al acțiunii (5 min după administrarea parenterală) decât antipsihotice, dar va conduce de obicei la agravarea dezorientare și sedare la pacientii cu delir.

În general, ambele antipsihotice și benzodiazepinele sunt la fel de eficiente în tratarea anxietății la pacienții cu delir, dar antipsihotice au mai puține efecte secundare. Benzodiazepinele sunt preferate la pacientii cu delir pentru a elimina simptomele de sevraj si sedare la pacientii slab tolera antipsihotice (inclusiv boala Parkinson, demența cu corpi Lewy). Dozajul acestor medicamente trebuie redus cât mai curând posibil.

Delirium - Tratament

Prognoza de delir

Morbiditatea și mortalitatea sunt mai mari la pacienții spitalizați cu delir și la cei care au dezvoltat delirium în timpul spitalizării.

Unele cauze de delir (de exemplu, hipoglicemia, intoxicația, infecția, factorii iatrogenici, intoxicația de droguri, dezechilibrul electrolitic) sunt rezolvate destul de repede în timpul tratamentului. Cu toate acestea, recuperarea poate fi amânată (zile și chiar săptămâni sau luni), în special la vârstnici, care rezultă în spitalizare prelungită, în lumina complicațiilor în creștere, creșterea costului tratamentului, excluderea continuă. Unii pacienți, după dezvoltarea delirului, nu-și recâștigă pe deplin statutul. În următorii 2 ani, riscul de anomalii cognitive și funcționale crește, transformându-le în schimbări organice și crescând riscul de deces.

Fluxul și rezultatul delirului

Dacă delirul se dezvoltă într-un spital, atunci în aproximativ jumătate din cazuri apare în a treia zi de spitalizare și în momentul eliberării din spital, manifestările sale pot persista. În medie, pentru fiecare al șaselea pacient, simptomele delirului persistă timp de 6 luni după externarea din spital. La următoarea observație de doi ani la acești pacienți a existat un risc mai mare de deces și pierdere mai rapidă a independenței interne.