Delir: cauze și patogenie

Cauzele delirului

Explicarea cauzei delirului se bazează pe interpretarea clinică a datelor obținute. Principalele categorii de tulburări care trebuie excluse includ infecțiile, tulburările metabolice și endocrine, leziunile, efectele nutriționale sau exogene, neoplasmele, efectele asupra medicamentelor sau abuzul de substanțe. În DSM-IV, se disting următoarele categorii de stări care provoacă delirium: boli generale, intoxicație sau abstinență, delir de etiologie multiplă, care rezultă din mai multe cauze. Cel mai adesea dezvoltarea delirului depinde de o combinație a multor factori provocatori. Nu toate cauzele delirului sunt reversibile sau devin cunoscute.

Delirium cauzat de intoxicarea sau retragerea substanțelor psihoactive

Delirul intoxic este diagnosticat când apare datorită administrării unei substanțe medicamentoase sau a altei substanțe chimice. Scopul tratamentului în acest caz este eliminarea acestei substanțe din organism. Substanța care a provocat delirium poate fi determinată din anamneză, examinare fizică sau examinare de laborator, de exemplu, screening toxicologic. Importanța poate fi familiarizat cu cele mai frecvente sindroame de intoxicație, deoarece aceasta va permite să efectueze cercetări de laborator mai direct, în special pentru a include în programul de studiu de screening-ul pentru agenți suplimentari. Consultarea poate fi obținută la centrul local de toxicologie, care are o bază de date privind reacțiile la cele mai frecvente medicamente, substanțe chimice, plante. După identificarea agentului suspect care a cauzat delirul, se poate iniția un tratament adecvat. Acolo a dezvoltat metode de tratare a substanțelor supradozare, cum ar fi acetaminofen, aspirină, solvenți organici, etilen glicol, opioide, benzodiazepine, barbiturice, anticolinergice. Medicul trebuie, de asemenea, să fie familiarizat cu cele mai frecvente substanțe care sunt abuzate și capabile să provoace delir. Acestea includ cocaină, fencyclidină, heroină, alcool, oxid de azot, spid, marijuana, ecstasy. Delirium cauzat de opioide poate fi oprit de naloxonă, un antagonist al receptorilor opioizi. Efectul medicamentului este adesea temporar și poate declanșa un sindrom de abstinență. În timpul delirului sau al intoxicației, pacienții care abuzează de opioide prezintă un risc crescut de a contracta HIV prin acele generale sau prin contact sexual.

Intoxicarea cu benzodiazepine poate declanșa, de asemenea, delirul. Pe lângă măsurile de susținere, tratamentul în acest caz poate include administrarea unui antagonist al receptorului benzodiazepin la flumen. Atunci când se tratează un supradozaj de benzodiazepine, alcool sau opioide, este important să se evite dezvoltarea unui sindrom de abstinență, deoarece poate fi el însuși cauza delirului. Tratamentul trebuie să includă o detoxifiere controlată pentru a preveni creșterea delirului sau chiar deces, care poate fi asociată cu apariția simptomelor de sevraj.

Odată cu întreruperea consumului de alcool și benzodiazepină, agentul care a provocat delirul este înlocuit cu benzodiazepină, iar doza medicamentului este redusă treptat. Doza de benzodiazepine trebuie adusă la un nivel care să prevină hiperactivitatea sistemului nervos autonom. În plus, cu retragerea de alcool, pacientului trebuie să i se prescrie tiamină, acid folic, precum și multivitamine. Detoxifierea benzodiazepinei este adesea efectuată mai lent decât detoxifierea alcoolică. Sindromul de retragere a opioidului se manifestă ca simptome asemănătoare gripei și poate fi însoțit de delir. În cazul recurgerii la o retragere treptată a opioidului sau înlocuirea acestuia cu un opioid cu durată lungă de acțiune, de exemplu, metadona. Tratamentul dependenței de substanțele psihoactive include și măsuri non-drog. Un exemplu este programul "12 pași", utilizat de Societatea Alcoolicilor Anonimi și Societatea dependenților de droguri anonimi.

[1], [2], [3], [4], [5],

Patogeneza delirului

Hilaria delirului a fost descrisă pentru prima dată în literatura medicală cu cel puțin 2500 de ani în urmă, patogeneza acestui sindrom rămâne neclară, deși există mai multe teorii despre originea sa.

Modificări neurochimice

Deoarece sistemul colinergic participă la procesele de atenție, veghe, memorie, somn cu mișcări rapide ale ochilor, scăderea activității sale poate fi un factor în patogeneza delirului. Mai mult, sa demonstrat că medicamentele anticholinergice slăbesc memoria și concentrarea atenției și sunt capabile să provoace delirium, iar la delirium nivelul lor seric crește, iar la rezoluție - scade. Introducerea atropinei în animalele de laborator determină modificări comportamentale și EEG, ceea ce indică rolul important al sistemului colinergic în dezvoltarea delirului. Insuficiența cognitivă cauzată de medicamentele anticolinergice poate fi stopată de inhibitorii acetilcolinesterazei-fizostigmină, donepisil sau ENA-713.

Sistemul dopaminergic poate juca un rol și în patogeneza delirului. Neurolepticele blochează activitatea sistemului dopaminergic și reduc simptomele de delir. Mijloacele care sporesc activitatea dopaminergică, cum ar fi levodopa, buproprion și amantadină, pot provoca delirium ca efect secundar. Hipoxia, care poate provoca de asemenea delir, mărește nivelul extracelular al dopaminei.

În cazul lichidului cefalorahidian, nivelul reactivității asemănătoare somatostatinei și al beta-endorfinei la pacienții cu delir este mai mic decât la persoanele sănătoase de aceeași vârstă. Această scădere a concentrației de proteine a persistat pentru anul următor. Cu toate acestea, deoarece acești pacienți au fost diagnosticați cu un grad de demență, acest factor poate determina o scădere a nivelului de beta-endorfină și somatostatină în lichidul cefalorahidian.

Deteriorarea neuronilor

Modificările metabolismului oxidativ pot duce la afectarea neuronală. Într-unul din posturile de pe modificările EEG asociate cu delir, regresat la pacienții cu hipoxie în timpul tratamentului cu oxigen la pacientii cu hipoglicemie - după administrarea glucozei, la pacienții cu anemie - după transfuzie de sânge. În studiile ulterioare, nu sa efectuat o investigație directă a proceselor de metabolizare oxidativă în delir. Hipoxia și hipoxemia reduc sinteza și eliberarea acetilcolinei, care poate explica relația dintre schimbarea metabolismului oxidativ și a delirului.

Schimbările în transmisia glu- derică din creier pot duce la apoptoza și deteriorarea neuronilor. Astfel, activarea excesivă a receptorilor NMDA determină moartea celulelor și fencyclidina este capabilă să provoace delirium prin blocarea acestor receptori. Ketamina, blocând, de asemenea, receptorii NMDA, afectează nivelul de conștiență. În viitor, pentru tratamentul delirului, pot fi utilizați agoniști de receptori de glutamat NMDA.

Deteriorarea bariera hemato-encefalică poate duce, de asemenea, la leziuni neuronale și la delir. Administrarea intraventriculară a interleukinei-1 la animalele experimentale a dus la apariția manifestărilor clinice și ale delirului EEG. Delirul apare adesea la pacienții care sunt tratați cu chimioterapie interleukină-2, celule ucigătoare activate cu limfokină sau interferon alfa. Probabil, mecanismul dezvoltării deliriumului este asociat cu deteriorarea endoteliului capilarelor și a barierei hemato-encefalice.

Un studiu al mecanismelor de dezvoltare a deliriumului în encefalopatia hepatică poate ajuta la elucidarea patogenezei acestei afecțiuni. Acestea includ acumularea de amoniac nemetabolizat, producția de neurotransmițători falsi, activarea receptorilor GABA, modificări ale metabolismului cerebral și activitatea Na + / K + / ATPază. Un anumit rol poate juca, de asemenea, depunerea de mangan în ganglionii bazali, deficit de zinc, modificări ale activității enzimelor din ciclul ureei. Cea mai eficientă abordare a tratamentului encefalopatiei hepatice este creșterea metabolismului amoniacului sau reducerea producerii acestuia.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]