Retardarea mentală la copii

Retardarea mintală este o condiție provocată de subdezvoltarea congenitală sau precoce a psihicului cu o lipsă pronunțată de inteligență, ceea ce face dificilă sau complet imposibilă o funcționare socială adecvată a individului.

Termenul de "întârziere mentală" a devenit general acceptat în lumea psihiatriei în ultimele două decenii, înlocuind termenul "oligofrenie", care a fost mult timp obișnuit în țările noastre și în alte țări.

Termenul "oligofrenie" este mai îngust, este folosit pentru a se referi la o stare care îndeplinește o serie de criterii clare.

• Totalitatea subdezvoltării mintale cu prevalența slăbiciunii în gândirea abstractă. Severitatea încălcărilor premiselor intelectului (atenție, memorie, capacitatea de lucru) este mai mică, subdezvoltarea sferei emoționale este mai puțin nepoliticoasă.
• Incertitudinea insuficienței intelectuale și a ireversibilității procesului patologic care a provocat maldezvoltarea.

Conceptul de "retard mental" este mai larg și mai corect, deoarece include afecțiuni cu subdezvoltare congenitală sau precoce a funcțiilor mentale, în care se observă progresia leziunii cerebrale. Din punct de vedere clinic, acest lucru este detectat numai cu observație prelungită.

Retard mintal se caracterizează printr-un declin pronunțat în capacitatea intelectuală decât media (adesea exprimat ca un IQ mai mic de 70-75), coroborat cu restricția mai mult de 2 din următoarele funcții: comunicare, independență, abilități sociale, auto-ingrijire, utilizarea resurselor publice, menținerea siguranței personale. Tratamentul include formare, lucrul cu familia, sprijin social.

Este incorect să se evalueze gravitatea întârzierii mintale numai pe baza factorului de inteligență (IQ) (de exemplu, lumina 52-70 sau 75, moderată 36-51, severă 20-35 și adâncime mai mică de 20). Clasificarea ar trebui să ia în considerare, de asemenea, nivelul de îngrijire și de îngrijire de care are nevoie pacientul, variind de la sprijin din când în când până la asistență la nivel înalt, la nivel înalt în toate activitățile. Această abordare se concentrează asupra punctelor forte și a punctelor slabe ale individului și a relației dintre acestea și nevoile mediului înconjurător, precum și a așteptărilor și a atitudinilor față de familie și societate.

Aproximativ 3% din populația cu IQ mai mic de 70, care este de cel puțin 2 abateri standard sub medie IQ în populația generală (IQ mai mic de 100); dacă luați în considerare nevoia de îngrijire, doar 1% din populație are retard mental mental (UO). Se constată o întârziere mintală severă la copiii din familiile tuturor grupurilor socio-economice și a nivelurilor educaționale. Retard mental mai puțin severe (în care pacientul are nevoie de o asistență instabilă sau limitată) este mai frecventă în grupuri cu statut socio-economic inferior, similar cu observația că cea mai mare IQ-ul se corelează cu succes la școală și statutul socio-economic decât factorii organici specifici. Cu toate acestea, studii recente au sugerat rolul factorilor genetici în dezvoltarea ușoară a încălcărilor funcțiilor cognitive.

Codurile ICD-10

În ICD-10, retardarea mentală este codificată la rubrica F70, în funcție de gravitatea tulburărilor intelectuale. Ca primul punct de referință pentru diagnostic, se utilizează un indicator intelectual comun, determinat folosind tehnica Wechsler. Au fost adoptați următorii indicatori IQ pentru evaluarea întârzierii mintale:

• indicator în intervalul 50-69 - întârzierea mintală ușoară (F70);
• un indicator în intervalul 35-49 - retard mintal moderat (F71);
• un indicator în intervalul 20-34 - retard mintal sever (F72);
• indicatorul de mai jos 20 este o întârziere mentală profundă (F73).

Al patrulea semn este utilizat pentru a determina severitatea tulburărilor comportamentale dacă acestea nu sunt cauzate de o tulburare mentală concomitentă:

• 0 - valoarea minimă a încălcărilor sau absența acestora;
• 1 - tulburări comportamentale semnificative care necesită tratament;
• 8 - alte tulburări comportamentale;
• 9 - tulburările comportamentale nu sunt definite.

Dacă etiologia retardului mental este cunoscută, trebuie folosit un cod suplimentar de la ICD-10.

Epidemiologia retardului mental

Prevalența retardului mintal în rândul diferitelor categorii de vârstă a populației este în mare măsură diferită, ceea ce explică importanța criteriului de adaptare socială în diagnostic. Valorile maxime ale acestui indicator sunt la vârsta de 10-19 ani, în care societatea face cerințe ridicate asupra abilităților cognitive ale populației (școlarizare, invitație la serviciul militar etc.).

Incidența întârzierii mentale în lume este de 3,4-24,6 la 1000 de persoane.

Screening-

Pentru diagnosticarea precoce a retardului mental din cauza metabolizării depreciate, se utilizează proiecții. Împreună cu fenilcetonurie de screening pot fi îndreptate la identificarea hemocistinurie, histidinemia, boala „sirop de arțar“, tirozinemia, galactozemie, lizinemii, Mucopolysaccharidosis. O dietă specială vă permite să evitați sau să reduceți în mod semnificativ severitatea unui defect intelectual. Măsurile preventive includ imbunatatirea ingrijirea gravide, inclusiv obstetrica, avertizare neuroinfecțiile și răni la cap la copii mici, care transportă profilaxia cu iod la persoanele care trăiesc în zone cu deficit de iod.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Cauzele întârzierii mintale

Intelectul este determinat atât de factorii genetici, cât și de factorii de mediu. Copiii ale căror părinți sunt retardați mental sunt expuși unui risc mai mare de tulburări de dezvoltare mentală (psihologică), dar o transmitere pur pur genetică este rară. În ciuda succeselor în genetică, care au sporit probabilitatea determinării cauzei dizabilității intelectuale a pacientului, în 60-80% din cazuri, o anumită cauză încă nu poate fi stabilită. De cele mai multe ori cauza este dezvăluită în cazuri grave. Tulburările de vorbire și abilitățile personale și sociale, mai degrabă, pot fi rezultatul unor probleme emoționale, deprivare psihosocială, tulburări de dezvoltare a abilităților școlare sau surditate, mai degrabă decât retard mental.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Factori prenatali

Retardarea mintală poate provoca o serie de anomalii cromozomiale și boli metabolice și nervoase genetice.

Infecție congenitală, care poate provoca retard mintal, includ infecții cauzate de virusul rubeolei, citomegalovirus, cu Toxoplasma gondii, Treponema pallidum și HIV.

Efectele asupra fătului de medicamente și toxine pot provoca dezvoltarea întârzierii mintale. Sindromul alcoolic fetal este cea mai frecventă cauză în acest grup. De asemenea, motivele pentru dezvoltarea retardului mental sunt anticonvulsivanții, cum ar fi fenitoina sau valproatul, medicamentele chimioterapeutice, expunerea la radiații, plumbul și metilmercurul. Hipotrofia severă în timpul sarcinii poate afecta dezvoltarea creierului fetal, ceea ce duce la întârzierea mintală.

Factori intratinali

Complicațiile asociate cu prematuritatea sau imature, sângerare la nivelul sistemului nervos central, leucomalacia periventriculare, livrare in prezentare pelviana, livrare forcepsul, sarcina multipla, placenta previa, preeclampsie, și asfixie intrapartum poate crește riscul de retard mintal. Creșterea riscului este observată la copii, în funcție de perioada de gestație; încălcarea inteligenței și greutatea corporală scăzută au aceleași motive. Copiii cu greutate foarte mică și foarte mică la naștere se observă în diferite grade de risc crescut de retard mintal, care depinde de vârsta gestațională, particularități ale perioadei intrapartum, precum și calitatea de îngrijire a copilului.

Cauze cromozomiale și genetice ale retardării mentale

Bolile cromozomiale	Bolile metabolice genetice	Bolile genetice ale sistemului nervos
Sindromul pisicilor Sindromul Down Sindromul unui cromozom fragil X Sindromul Klinefelter Mozaicizm Trisomia pe cromozomul 13 (sindromul Patau) Trisomia pe cromozomul 18 (sindromul Edwards) Sindromul Turner (Shereshevsky-Turner)	Autozomal recesiv: Aminoacidurie și acidemie Bolile peroxisomale: Galactozemie Maple Syrup Disease fenilcetonurie Lipsosomale: Boala lui Gaucher Sindromul Hurler (mucopolizaharidoza) Boala Niemann-Pick Boala Thea-Sachs Bolile recesive legate de X: Sindromul Lesch-Nihan (hiperuricemie) Sindromul Hunter (varianta de mucopolizaharidoză) Sindromul sinco-cerebral	Autosomno-dominantnыe: Distrofia miotonică Neurofibromatoza Scleroza testiculară Autozomal recesiv: Microcefalie primară

Factori postnatali

Malnutriția și privarea psiho-emoțională (lipsa de suport fizic, emoțional și cognitiv necesar pentru creșterea, dezvoltarea și adaptarea socială) la copii în primii ani de viață ar putea fi cele mai frecvente cauze de retard mintal la nivel mondial. Retard mintal se poate datora encefalitei virale și bacteriene (inclusiv neyroentsefalopatiyu asociată cu HIV) și meningită, intoxicații (de exemplu, plumb, mercur), malnutriție severă și accidente care implică traumatisme craniene, sau asfixie.

Cauzele și patogeneza retardului mental

Simptomele retardului mental

Primele manifestări includ întârzierea dezvoltării intelectuale, comportament imatur, precum și competențe limitate de auto-service. Unii copii cu retard mintal simptome recognoscibile ușoare nu se pot dezvolta până la grădiniță. Cu toate acestea de multe ori retard mental diagnosticat precoce la copiii cu severe sau moderate ca severitate, și în combinație ea la anomalii fizice și malformații sau semne de stat (de exemplu, paralizie cerebrală), care poate fi asociată cu o cauză specifică de retard mental (de exemplu, , asfixie intranatală). Întârzierea dezvoltării devine evidentă la vârsta preșcolară. Printre copiii mai mari sunt semnele distinctive ale unui IQ scăzut, combinate cu limitările de abilități comportamentale de adaptare. În ciuda faptului că caracteristicile de dezvoltare pot varia în mod semnificativ mai frecvent la copiii cu retard mintal un progres lent, nu opri dezvoltarea.

Unii copii pot avea paralizie cerebrală sau alte tulburări motorii, întârzierea dezvoltării vorbirii sau pierderea auzului. Un astfel de motor sau deficiențe senzoriale pot semăna tulburari cognitive, cu toate acestea, nu sunt independente de cauzele lor. Odată cu creșterea și maturizarea psihologică la unii sugari dezvolta anxietate sau depresie, în cazul în care alți copii le resping sau în cazul în care sunt preocupați de realizarea pe care alții le vedea ca fiind diferite și eronate. Bine organizate programe școlare pentru a include acești copii în comunicarea și procesul de învățare, poate ajuta la maximizarea incluziunea socială, minimizând astfel de reacție emoțională negativă. Pacienții cu retard mental cauza de cele mai multe apeluri la un psihiatru si spital de admitere sunt comportamentale. Tulburările comportamentale au adesea o natură situațională, de regulă se poate detecta un factor provocator. Factorii care predispun la un comportament inacceptabil, următoarele: lipsa de formare a comportamentului social responsabil, disciplina inconstanta, să consolideze un comportament inadecvat, afectata capacitatea de a comunica și de disconfort din cauza tulburărilor fizice concomitente și tulburări mentale, cum ar fi depresia sau anxietatea. In timp ce pacientul este in spital factori suplimentari adverse sunt birouri supraaglomerarea, numărul inadecvat de personal și lipsa de activitate.

Simptomele retardului mental

Clasificarea retardului mintal

Există multe clasificări autorice ale retardului mintal, care sunt prezentate în publicațiile relevante. Cu diferențierea clinică și patogenetică a retardului mental, este de dorit să-l împărțim în următoarele grupuri:

• condiționate exogen, forme ereditare ale leziunilor cerebrale care nu sunt asociate în primul rând cu formarea bazei anatomice și fiziologice a intelectului;
• forme ușoare de întârziere mintală, datorită variabilității genetice a inteligenței în normă.

Clasificarea retardului mintal

[18], [19], [20], [21],

Diagnosticul retardului mintal

Când sunt suspectați de întârzieri mintale, dezvoltarea psihologică și inteligența sunt evaluate, de obicei cu intervenție timpurie sau personalul școlii. Eșantioanele standardizate de inteligență pot determina capacitatea intelectuală sub media, dar dacă rezultatul nu corespunde datelor clinice, ar trebui să fie pus la îndoială, deoarece există o șansă de eroare; boli, tulburări motorii sau senzoriale, o barieră lingvistică sau diferențe interculturale pot interfera cu efectuarea unui test al unui copil. Aceste teste au, de asemenea, o tendință spre clasa de mijloc, dar sunt de obicei acceptabile pentru evaluarea abilităților intelectuale la copii, în special la copiii mai mari.

Testarea nivelului de dezvoltare mentala cu utilizarea de teste, cum ar fi vârstele și etapele Chestionar de dezvoltare (vârstele și nivelurile Chestionar) sau Evaluarea stării (evaluarea părinților stării de dezvoltare - PEDS) părinți, oferă o estimare aproximativă a psihologice de dezvoltare (mentale) a copiilor mai mici și pot fi efectuate de către un medic sau alte persoane. Astfel de măsuri ar trebui folosite doar pentru screening-ul și nu ca înlocuire a testelor standardizate de informații, care ar trebui să fie prescrise și efectuate numai de un psiholog calificat. Este necesar să se evalueze imediat evoluția neuropsihică dacă există suspiciuni privind întârzierea acesteia. Toate cazurile de restante moderate sau severe ale dezvoltării mentale, o boala progresiva pana la dizabilitate, tulburări neuromusculare sau cu tulburări convulsive suspectate trebuie evaluate de către un medic pediatru cu experiență, specializat în dezvoltarea psihologică a copiilor, sau Neurologul copiilor.

După identificarea retard mental ar trebui să depună toate eforturile pentru a determina cauza. Datorită definirea precisă a motivelor care pot fi judecate pe prognoza dezvoltării ulterioare a copilului, programe de formare plan, poate fi util pentru consiliere genetică, aceasta ajută la reducerea sentimentele de vinovăție părinților. Istoric (inclusiv istoricul perinatal, dezvoltarea psihologică, istoria neurologice si antecedente familiale) pot dezvălui cauza. Algoritmul de examinare a unui copil cu retard mental (întârzierea totală a dezvoltării mentale) a fost propus de Societatea de Neurologie Copilului. Metode imagistica creierului ( de exemplu, IRM) pot prezenta malformații ale SNC (observate, de exemplu atunci când neyrodermatozah cum ar fi neurofibromatoza si scleroza tuberoasă), hidrocefalie, în care o corecție sau malformații mai grele ale creierului, cum ar fi shizentsefaliya. Testele genetice pot contribui la diagnosticarea bolilor , cum ar fi sindromul Down (trisomia 21) sub standard de studiu cariotip diviziunea 5p (cri du chat) sau sindromul DiGeorge (eliminat 22q) cu fluorescenta in situ hibridizare (FISH), sindromul X fragil cromozom folosind cercetarea directă a ADN-ului.

Boli ereditare ale metabolismului poate presupune în manifestările clinice (de exemplu, malnutriție, letargie, slăbiciune, vărsături, convulsii, hipotensiune, hepatosplenomegalie, caracteristici grosiere faciale, mirosul specific al urinei, macroglosia). întârziere izolate de mișcări generale (de exemplu, mai târziu a început să se așeze sau mers pe jos) sau mișcări de mână mici (ia lucruri rele, atrage, scrie), poate indica o tulburari neuromusculare. În funcție de cauza preconizată, se efectuează teste de laborator speciale. Evaluarea vederii și auzului trebuie efectuată la o vârstă fragedă, adesea, de asemenea, în mod justificat, un examen de intoxicare cu plumb.

Diagnosticul retardului mintal

[22], [23]

Tratamentul retardului mintal

Tratamentul și sprijinul depind de aptitudinile sociale și de funcțiile cognitive. Tratamentul și participarea la programul de intervenție timpurie în copilărie poate preveni sau reduce severitatea dizabilității datorită leziunilor perinatale ale creierului. Se recomandă să se recomande metode reale și accesibile de îngrijire a copilului.

Este extrem de important să susții și să consiliați familia unui copil bolnav. Imediat după confirmarea diagnosticului de „retard mintal“ ar trebui să informeze părinții și să le dea o multime de timp pentru a discuta despre cauzele, efectele, prognoza, educația suplimentară a copilului și importanța respectării echilibrului între cunoscuți factorii de prognostic și auto-profetie negativ în care așteptările scăzute să conducă în viitor la un rezultat funcțional scăzut. Consilierea sensibilă în viitor este necesară pentru adaptarea familială. În cazul în care medicul de familie nu poate asigura coordonarea și consilierea, copil și părinții ar trebui să fie menționate la un centru unde copiii cu retard mintal și familiile lor sunt examinate pentru a ajuta profesioniștii din diferite domenii ale medicinei și psihologiei; cu toate acestea, medicul de familie ar trebui să continue să ofere asistență medicală.

Studiul pacienților cu anumite forme de retard mintal

Motiv preconizat	Sondajul
O tulburare de dezvoltare sau mai multe anomalii minore de dezvoltare, un istoric familial de retard mintal	Analiza cromozomală CT și / sau IRM ale creierului
Hipotrofie, hipotensiune idiopatică, tulburări metabolice ereditare	Screening pentru HIV la nou-născuții cu risc sporit Istoria nutrițională și psihosocială Studiul aminoacizilor în urină și / sau sânge, precum și studiul enzimelor pentru diagnosticarea bolilor de acumulare sau a bolilor peroxizomale Cercetarea enzimelor musculare SMA12 / 60 Vârsta osoasă, radiografia oaselor
convulsii	EEG CT și / sau IRM ale creierului Determinarea nivelului de calciu, fosfor, magneziu, aminoacizi, glucoză și plumb în sânge
Malformații ale craniului (de exemplu, închiderea prematură a cusăturilor, microcefalie, macrocefalie, craniostenosis, hidrocefalie), atrofie a creierului, dezvoltarea malformațiilor cerebrale în SNC hemoragie, tumori, calcificări intracraniene toxoplasmoză datorate, infecții cu citomegalovirus sau scleroza tuberoasă	CT și / sau IRM ale creierului Screening pentru infecția cu TORCH Cultura urinei pentru viruși Analiza cromozomală

Un program individual complet este dezvoltat în colaborare cu specialiștii relevanți, inclusiv profesorii. Neurologii sau pediatrii specializați în dezvoltarea neuropsihologică a copiilor, ortopedii, fizioterapeuții participă la tratamentul bolilor concomitente la copiii cu funcții motorii afectate. Terapeuții de vorbire și defectologi, precum și audiologia, oferă asistență în întârzierea dezvoltării vorbirii sau cu pierderea suspectă a auzului. Nutriționiștii pot ajuta în tratamentul hipotrofiei, lucrătorilor sociali - pentru a reduce izolarea din lumea exterioară. În cazul tulburărilor mentale concomitente, cum ar fi depresia, copilul poate primi medicamente psihotrope adecvate în doze similare cu cele utilizate la copiii fără retard mintal. Utilizarea medicamentelor psihotrope fără a efectua terapie comportamentală și schimbarea mediului copilului este rareori eficientă.

Trebuie depuse toate eforturile pentru a se asigura că copilul trăiește acasă și nu este izolat de societate. Situația din familie poate fi atât favorabilă pentru copil, cât și negativă. Familia poate fi un ajutor psihologic util și asistență în îngrijirea zilnică a copilului, care oferă centre de îngrijire de zi, ajutoare de intrare sau servicii de asistență temporară. Condițiile de viață și împrejurimile ar trebui să stimuleze independența și să sprijine învățarea abilităților necesare pentru atingerea acestui obiectiv. Dacă este posibil, copilul trebuie să participe la un centru de zi sau la școală adaptat corespunzător, cu colegi care nu sunt retardați din punct de vedere mental. Legea cu privire la educatie pentru persoanele cu handicap (IDEA), o lege învățământului special în Statele Unite, prevede că toți copiii cu dizabilități ar trebui să aibă o oportunitate adecvată de educație, programe educaționale trebuie să fie cel mai puțin restrictivă și ar trebui să asigure includerea maximă a acestor copii în formarea și viața socială. Atunci când persoanele cu retard mintal ajung la maturitate, li se oferă un număr de locuri de reședință și de muncă. Instituțiile mari în care trăiesc și muncesc persoane cu retard mintal sunt acum înlocuite cu locuri de reședință pentru grupuri mici sau pentru apartamente individuale care corespund capabilităților și nevoilor lor funcționale.

Mulți oameni cu retard mintal ușor sau moderat își pot asigura singuri, trăiesc independent și reușesc să muncească care necesită abilități intelectuale de bază. Speranța de viață poate fi redusă în funcție de etiologia tulburării, dar îngrijirea medicală îmbunătățește prognosticul pe termen lung pentru persoanele cu toate tipurile de retard mintal. Pacienții cu retard mintal sever, de regulă, pe toată durata vieții au nevoie de ajutor și îngrijire. Cu cât este mai accentuată înapoierea și imobilitatea, cu atât este mai mare riscul de deces.

Retardare mentală - tratament

Prevenirea retardului mintal

Consilierea genetică vă permite să facă recomandări cu privire la indezirabilitatea sarcinii cu ereditar împovărat cu unele forme de retard mintal din cauza riscului ridicat al unui copil bolnav de naștere. Atunci când diagnosticul prenatal folosind amniocentezei la 14-16 saptamani de gestatie identifica boli metabolice (hemocistinurie, boala este „sirop de arțar“, mucopolizaharidoze), care, în prezența anomaliilor cromozomiale de risc ne permite să recomande avortul.

Aplicarea pentru consiliere genetică medicală poate ajuta cuplurile cu un risc ridicat de a avea un copil cu retard mintal să înțeleagă pericolele posibile. Dacă un copil este diagnosticat cu retard mintal, definiția etiologiei poate oferi familiei informații adecvate despre probabilitatea unui copil bolnav care se naște în viitor.

Cuplurile cu risc ridicat care decid să nască un copil suferă de multe ori o examinare prenatală care le permite să aibă ocazia de avort și de planificare familială ulterioară. Amniocenteză pot identifica sau horionbiopsiya ereditare boli metabolice si boli cromozomiale purtător de stat, precum și malformații ale SNC (de exemplu, defecte de tub neural, anencefalie). Ultrasonografia poate detecta, de asemenea, defecte ale SNC. Determinarea alfa-fetoproteinei la mamă este un bun test de screening pentru detectarea defectelor de tub neural, a sindromului Down și a altor afecțiuni. Amniocenteza este indicată pentru toate femeile gravide cu vârsta peste 35 de ani (deoarece acestea au un risc mai mare de a avea un copil cu sindromul Down), precum și femeile cu antecedente familiale de boli metabolice congenitale.

Vaccinarea împotriva rubeolei a eliminat virtual rubeola congenitală ca cauză a întârzierii mentale. Se dezvoltă metode de vaccinare împotriva infecției cu citomegalovirus. Retardarea Frecvența este redusă datorită creșterii continue și de a îmbunătăți accesibilitatea îngrijirii obstetricale și neonatale, precum și utilizarea exsanguinotransfuzie și Rh _o (D) imunoglobulina pentru prevenirea si tratamentul bolii hemolitice a nou - născutului; cresterea ratei de supravietuire a nou-nascutilor cu greutate foarte mica la nastere mentine, insa, prevalenta retardarii mentale este la acelasi nivel.

Prognoza retardului mintal

Prognoza depinde de varianta etiopatogenetică a retardului mintal și de condițiile socio-psihologice ale educației.

Pentru formele actuale, în mod progresiv, în care întârzierea mintală este doar una dintre manifestările bolii, prognosticul este în majoritatea cazurilor slab. Dezvoltarea mintală se oprește într-o anumită etapă, există o dezintegrare graduală a motorului și a funcțiilor mentale dobândite. Moartea survine în copilărie sau adolescență de infecțiile infectate.

Pentru formele nespecifice ale retardului mintal, dinamica evolutivă pozitivă este caracteristică cu o dezvoltare încetinită dar progresivă a funcțiilor mentale cu cel mai mare întârziere în formele superioare de activitate cognitivă - generalizare și abstractizare. Rolul semnificativ jucat de factorii socio-psihologici (mediul familial, prezența sau absența tulburărilor patoharacterologice complicate, oportunitatea și adecvarea formării, dobândirea de competențe de lucru).

Cu o întârziere mintală ușoară, necomplicată de tulburările mintale, la maturitate, adaptarea este posibilă într-un mediu care nu impune cerințe speciale la nivelul lor abstract-logic.

[24], [25], [26], [27], [28]