Varicocele - Informații generale

Varicocelu a fost descris pentru prima dată de Celsius în secolul I d.Hr. ca fiind „vene umflate și tortuoase deasupra testiculului, care devine mai mic decât cel opus”. În 1889, W.H. Bennet a stabilit relația dintre modificările scrotului și insuficiența funcțională a testiculului. El a definit varicocelu ca fiind „o stare patologică a venei cordonului spermatic, care apare, în majoritatea cazurilor, ca urmare a sau în combinație cu insuficiența funcțională a testiculului”. Criteriul competenței funcționale a testiculelor este cel care determină interesul clinicienilor pentru această boală urologică. Acest lucru se datorează situației demografice observate în majoritatea țărilor dezvoltate. Cel puțin 40% din căsătoriile infertile se datorează infertilității masculine. În acest sens, problema varicocelului, care afectează până la 30% dintre bărbați, este considerată a fi cauza scăderii fertilității în 40-80% din cazuri, devine din ce în ce mai relevantă.

Ambiguitatea și natura contradictorie a abordărilor și interpretărilor existente sunt observate deja în etapa de definire terminologică a bolii. Varicocelul este o expansiune varicoasă (în formă de strugure) a venelor plexului pampiniform (plexus pampiniformis) al cordonului spermatic, însoțită de reflux venos intermitent sau permanent.

Epidemiologie

Varicocelu este una dintre cele mai frecvente boli în rândul bărbaților, a cărei frecvență variază, după diferiți autori, de la 2,3 la 30%. Având predispoziții congenitale la dezvoltare, incidența în diferite grupe de vârstă este eterogenă.

La vârsta preșcolară, aceasta nu depășește 0,12% și crește odată cu creșterea și maturarea. Varicocele se observă cel mai adesea la vârsta de 15-30 de ani, precum și în rândul sportivilor și al persoanelor care lucrează fizic.

Cauze varicocel

În 1918, O. Ivanissevich a definit varicocelul ca fiind „un sindrom anatomic și clinic, manifestat anatomic prin varice în interiorul scrotului și clinic - prin reflux venos, de exemplu, cauzat de insuficiența valvulară”. El a observat relația dintre varicocel și insuficiența valvelor venei testiculare, ceea ce duce la un flux sanguin retrograd prin aceasta. Acest lucru a fost confirmat ulterior în legătură cu introducerea studiilor vasculare în practica clinică, permițând o evaluare vizuală a stării venei spermatice interne pe întreaga sa lungime. Conceptul definitoriu astăzi este că varicocelul nu este considerat o boală independentă, ci un simptom al unei anomalii de dezvoltare sau a unei boli a venei cave inferioare sau a venelor renale.

Variabilitatea extremă a structurii sistemului venos în general, precum și a venelor renale stânga și dreaptă, este o consecință a reducerii deficitare a venelor cardinale și subcardinale. Fluxul sanguin retrograd se observă în absența congenitală (primară) a valvelor în vena testiculară, precum și în slăbiciunea determinată genetic a peretelui venos din cauza subdezvoltării stratului muscular, displaziei țesutului conjunctiv, ceea ce duce la insuficiență valvulară primară. Insuficiența valvulară secundară se dezvoltă ca urmare a hipertensiunii venoase în sistemul venei cave inferioare și al venelor renale. În astfel de cazuri, varicocelul este considerat o anastomoză reno-cavă de bypass (prin venele spermatice interne și externe în iliaca comună), compensând hipertensiunea venoasă renală. Luând în considerare caracteristicile anatomice, care constau în faptul că vena testiculară stângă se varsă în vena renală, iar cea dreaptă în majoritatea cazurilor direct în vena cavă inferioară și doar în 10% în vena renală dreaptă, structura morbidității este dominată de varicocel stâng - 80-86%, drept - 7-15%, bilateral - 1-6% din cazuri.

Orice afecțiuni patologice la nivelul scrotului, canalului inghinal, cavității abdominale (hernie), venei cave renale și inferioare, care duc la compresia cordonului spermatic, creșterea presiunii intraabdominale, presiunea în vena cavă inferioară și venele renale, care împiedică scurgerea venelor cordonului spermatic, sunt considerate cauza fluxului sanguin de reflux și a dezvoltării varicocelului.

Principalele cauze ale creșterii permanente a presiunii hidrodinamice în sistemul venos renal și ale refluxului reno-testicular sunt: stenoza venei renale, localizarea retroaortică a venei renale stângi, vena renală inelară, fistula arteriovenoasă. Varicocelul în astfel de cazuri este determinat atât în orto-, cât și în clinostazie, există din copilărie și progresează. O atenție deosebită se acordă naturii intermitente a refluxului, adesea observat cu forcepsul aorto-mezenteric, care este considerat una dintre cauzele varicocelului ortostatic. Uneori, această boală urologică se dezvoltă cu tumori ale rinichiului stâng, cavității abdominale, comprimând colectorii venoși principali, cu tendință de progresie rapidă pe măsură ce tumora crește.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Rolul factorilor patogenetici care duc la tulburări de spermatogeneză în varicocel nu a fost stabilit definitiv. Aceștia includ:

• hipertermie locală;
• hipoxie;
• perturbarea barierei hematotesticulare, inclusiv din partea contralaterală, din cauza fluxului sanguin colateral, ducând la producerea de anticorpi antispermatozoizi;
• producție excesivă de hidrocortizon în hipertensiunea venoasă suprarenală;
• tulburări ale aparatului receptor și steroidogenezei;
• tulburări ale feedback-ului testicul-hipofiză-hipotalamus.

Rolul deficitului androgenic local și general, relativ și absolut, precum și al altor tulburări hormonale este în prezent studiat. Recent, a fost studiată influența factorilor genetici care duc la tulburări de spermatogeneză în varicocel. Nu există o corelație directă între severitatea varicocelului și gradul tulburărilor de spermatogeneză; se studiază problema influenței varicocelului extrafunicular asupra spermatogenezei. Având în vedere caracteristicile anatomice și fiziologice ale structurii venei cremasterice și ale sistemului venos superficial al testiculului, nu există un consens cu privire la semnificația patogenetică pentru gametogeneză a fluxului sanguin de tip refluxant, observat uneori în mod normal în acest sistem vascular.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptome varicocel

Simptomele varicocelului sunt insesizabile. Uneori, pacienții observă greutate și durere în jumătatea stângă a scrotului, care trebuie diferențiate de bolile inflamatorii ale organelor scrotale.

Formulare

În funcție de natura relației flebo-testiculare, Coolsaet distinge trei tipuri hemodinamice de reflux:

• reno-testicular:
• ileo-testicular;
• amestecat.

Există un număr mare de clasificări ale varicocelului în funcție de gradul de severitate.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gradele varicocelului conform OMS (1997)

• Varicocel stadiul I - venele dilatate ies prin pielea scrotului, sunt clar vizibile. Testiculul este redus în dimensiuni, are o consistență pastoasă.
• Varicocel stadiul II - venele dilatate nu sunt vizibile, dar sunt ușor de palpat.
• Varicocel stadiul III - venele dilatate sunt determinate doar prin manevra Valsalva.

Varicocele asimptomatice se determină folosind un test de tuse sau o ecografie Doppler a scrotului folosind manevra Valsalva.

În practica internă, se utilizează clasificarea lui Yu.F. Isakov (1977), bazată pe gradarea inversă a manifestărilor bolii, spre deosebire de clasificarea OMS.

• Varicocele de gradul I se determină doar prin palpare cu testul Valsalva (întindere) în ortostază.
• Gradul II - varicocelul este clar definit prin palpare și vizual. Testiculul este neschimbat.
• Dilatare pronunțată de gradul III a venelor plexului pampiniform. Testiculul este redus în dimensiuni, are o consistență pastoasă.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostice varicocel

Diagnosticul varicocelului se bazează pe palpare, ecografie și studii Doppler. Dintre metodele neinvazive, ecografia combinată cu cartografierea Doppler a vaselor renale și a venei testiculare are cea mai mare sensibilitate. Studiul se efectuează în orto- și clinostazie, cu evaluarea obligatorie a naturii modificărilor (gradientului) fluxului sanguin (viteza fluxului sanguin venos renal, viteza și durata refluxului testicular) în timpul manevrei Valsalva și transferului pacientului în poziție ortostatică. În mod normal, diametrul venei testiculare la nivelul scrotului nu depășește 2 mm, viteza fluxului sanguin nu depășește 10 cm/s, refluxul nu este detectat. În cazul varicocelului subclinic, diametrul venei testiculare crește la 3-4 mm, iar refluxul pe termen scurt (până la 3 s) este detectat în timpul manevrei Valsalva.

O creștere suplimentară a parametrilor de reflux corespunde unor etape mai pronunțate ale procesului patologic. Efectuarea unui studiu folosind această tehnică permite în majoritatea cazurilor presupunerea tipului hemodinamic de varicocel, identificarea semnelor de hipertensiune venoasă renală și determinarea formelor subclinice ale bolii care sunt dificil de diagnosticat prin palpare, aceasta fiind considerată o metodă subiectivă de evaluare a stării cordonului spermatic și a elementelor sale. Urina este testată înainte și după activitatea fizică. Un test de marș pozitiv (apariția microhematuriei, proteinuriei) indică hipertensiune venoasă renală, unul negativ nu exclude prezența acesteia din urmă, deoarece fluxul sanguin al șuntului reno-caval prin sistemul venelor testiculare este suficient pentru a o compensa. În astfel de cazuri, testul de marș poate deveni pozitiv după ligatura, clipsarea sau embolizarea venei testiculare din cauza agravării hipertensiunii venoase renale.

Metoda cu ultrasunete are o sensibilitate ridicată și este considerată principala metodă în diagnosticul varicocelului, metodele radiologice invazive fiind, de asemenea, relevante și având cea mai mare claritate și conținut informativ. Flebotesticulografia antegradă și flebografia renală retrogradă cu flebotesticulografie retrogradă și flebotonometrie multipozițională sunt utilizate în cazuri neclare și în diagnosticul formelor recurente ale bolii. Uneori se efectuează nefroscintigrafie dinamică pentru a determina starea funcțională a rinichilor. În funcție de rezultatele examinării, se selectează tipul de intervenție chirurgicală.

Diagnosticul varicocelului are următoarele obiective:

• determinarea tipului hemodinamic de varicocel;
• evaluarea severității hipertensiunii venoase renale, a naturii și severității refluxului venos;
• studiul stării hormonale inițiale și al spermatogenezei.

Un studiu semiologic, testul MAR, studiul profilului hormonal (concentrația de testosteron, estradiol, prolactină, hormon foliculostimulant (FSH), hormon luteinizant (LH) sunt obligatorii. Majoritatea pacienților sunt diagnosticați cu patospermie de severitate variabilă în timpul unui studiu semiologic, constând într-o scădere a concentrației formelor active mobile de spermatozoizi și o creștere a numărului de forme patologice. Oligospermia este observată la 60% dintre pacienți.

Formulări ale diagnosticului de varicocel

Varicocel ortostatic stâng, stadiul II, tip hemodinamic I, oligoastenozoospermie, căsătorie infertilă.

Forceps aortomezenteric, hipertensiune venoasă renală intermitentă, varicocel ortostatic stâng, stadiul III, tip hemodinamic I, astenoteratozoospermie, căsătorie infertilă.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tratament varicocel

Tratamentul non-medicamentos al varicocelului

Nu există un tratament conservator pentru varicocel.

Tratamentul medicamentos al varicocelului

Tratamentul medicamentos al varicocelului este utilizat în perioada postoperatorie pentru a stimula spermatogeneza. Acesta include vitamine, suplimente alimentare biologic active (care conțin seleniu și zinc) și medicamente hormonale (androgeni, gonadotropină corionică umană), prescrise conform indicațiilor stricte în cadrul unor cure sub control strict de laborator.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Chirurgie varicocelă

Astăzi, aproximativ 120 de tipuri de operații sunt utilizate pentru varicocel. Unele dintre ele au doar o semnificație istorică. Procedurile utilizate în prezent sunt împărțite în două grupe.

Grupa I - șunt renocaval conservator. Acestea includ operații de șunt: anastomoze vasculare testiculo-iliace proximale și testiculo-safene proximale. Efectuarea anastomozelor bidirecționale este considerată inadecvată.

Grupa II - neprăspândirea șuntului renovaval.

• Supraingvinal neselectiv.
  • Operația A. Palomo (1949) - vena spermatică internă este ligată împreună cu toate structurile vasculare însoțitoare.
  • Operație efectuată de A. P. Erokhin (1979) ligatură a venei și arterei spermatice interne cu conservarea vaselor limfatice, pentru o mai bună vizualizare a cărora se introduce o soluție de carmin indigo sub învelișul proteic al testiculului.
  • Operațiunea Bernardi, Kondakov și alte manuale.
• Supraingvinal selectiv.
  • Operațiunea O. Ivanissevich (1918).
  • Ligatura înaltă a venei testiculare.
  • Operația Speriongano (1999) - ligatura venelor la nivelul inelului intern al canalului inghinal sub controlul ecografiei Doppler color intraoperatorii.
• Selectiv subinghinal.
  • Ligatura subinghinală a venei testiculare (metoda microchirurgicală).

Preferând intervențiile reconstructive vasculare și selective supra- și subinghinale, se recomandă utilizarea tehnologiei de mărire optică și de precizie. Efectuarea intervenției chirurgicale folosind tehnologia microchirurgicală permite, pe de o parte, reducerea numărului de recidive datorită eficacității sporite a intervenției și, pe de altă parte, reducerea numărului de complicații asociate cu diferențierea dificilă a elementelor cordonului spermatic și a structurilor vasculare care însoțesc vena spermatică internă.

Cea mai frecventă operație este operația Ivanissevich. Ligatura și transecția venei testiculare stângi întrerupe fluxul sanguin invers de la vena renală la plexul pampiniform, eliminând astfel varicele.

Totuși, în timpul acestei operații, care elimină varicocelul, anastomoza venoasă renocavală de bypass suferă modificări, care se dezvoltă compensatoriu din cauza dificultății de evacuare venoasă din rinichi. Având în vedere că cauza varicocelului nu este doar refluxul de-a lungul venei testiculare, ci și creșterea fluxului sanguin arterial către testicul prin artera testiculară, A. Palomo (1949) a propus ligatura arterei împreună cu vena. În timpul acestei operații, vena testiculară este ligată împreună cu artera testiculară care o însoțește sub forma unui trunchi subțire și sinuos. S-a dovedit că ligatura arterei testiculare nu provoacă o întrerupere a alimentării cu sânge a testiculului și atrofierea acestuia, cu condiția ca fluxul arterial către acesta prin artera spermatică externă și artera canalului deferent să fie menținut. S-a stabilit că odată cu ligatura arterei testiculare, spermatogeneza este restabilită mai lent.

Introducerea a 0,5 ml de soluție de indigo carmin 0,4% sub învelișul proteic al testiculului înainte de intervenția chirurgicală permite o bună vizualizare a căilor limfatice proximale ale fasciculului vascular al testiculului stâng în timpul intervențiilor chirurgicale la copii și evită ligatura lor accidentală împreună cu artera și vena.

Recidiva varicocelului apare atunci când un trunchi venos subțire, care însoțește cel principal, rămâne nelegat în timpul intervenției chirurgicale. Fluxul sanguin invers persistent prin această venă îl transformă rapid într-un trunchi larg. Hidrocelul membranelor testiculare care apare după intervenția chirurgicală (în 7% din cazuri) se dezvoltă ca urmare a blocării fluxului limfatic din testicul.

Clipsarea venei testiculare laparoscopice

Varicoectomia laparoscopică este considerată un analog endoscopic minim invaziv al intervențiilor supraingvine deschise. Contraindicațiile includ mai multe intervenții chirurgicale anterioare pe organele abdominale. Unul dintre avantajele importante este posibilitatea efectuării clipsării laparoscopice a venelor în cazul leziunilor bilaterale. Durata spitalizării este de la 1 la 3 zile.

Pentru a identifica vasele limfatice, clorura de metiltioniniu trebuie injectată sub tunica albuginea a testiculului, iar artera și vasele limfatice trebuie separate cu atenție, ceea ce este considerat o măsură preventivă pentru recidivă.

Conform lui IV Podtsubny și colab., avantajul ocluziei laparoscopice a venelor testiculare comparativ cu angioembolizarea este mai promițător și benefic din punct de vedere economic.

Tehnica de ocluzie laparoscopică a venei testiculare. Operația se efectuează sub anestezie endotraheală. După aplicarea carboxiperitoneului în punctul nr. 1, în apropierea buricului, se introduce un trocar de 5 mm și se inspectează cavitatea abdominală cu ajutorul unui laparoscop de 5 mm. Aderențele cu colonul sigmoid sunt adesea detectate în timpul operației și sunt separate. Vasele testiculare sunt detectate. În cazul aderențelor, vasele testiculare sunt vizualizate în stânga mai puțin clar decât în dreapta. Se efectuează o manevră Valsalva (compresia testiculului cu mâna - testiculul este tras în jos de către un medic care nu participă la operație), după care vasele sunt detectate mai clar. Se injectează 5-8 ml de soluție de procaină 0,5% în spațiul retroperitoneal. Se face o incizie transversală peste vase, lungă de 1,5-3,0 cm. Artera este separată de vene, după care acestea sunt clippate și transectate. Mărirea laparoscopului permite vizualizarea vaselor limfatice și păstrarea lor intacte. Verificați cu atenție dacă toate venele au fost secționate, deoarece uneori se găsește o venă foarte aproape de arteră și greu de distins.

De aceea, artera de la nivelul venelor intersectate se examinează cu atenție și precauție. Manevra Valsalva se repetă pentru a confirma absența sângerării. După revizia cavității abdominale se efectuează desuflația și se îndepărtează trocarele de 5 mm. Se suturează doar pielea. Efectuarea unei operații laparoscopice cu clipsarea venelor testiculare are avantaje față de chirurgia deschisă.

Având în vedere cele de mai sus, trebuie concluzionat că, alături de o gamă largă de intervenții chirurgicale propuse pentru tratamentul varicocelului, chirurgia laparoscopică efectuată conform indicațiilor stricte este considerată o alternativă demnă de luat în considerare.

Fleboscleroză eudovasculară

Efectuată simultan cu flebografia și flebotonometria, indicată atunci când se detectează varicocel hemodinamic de tip 1, în absența bolii organice (stenoză, localizare retroaortică a venei renale) și a hipertensiunii venoase renale.

Obliterarea endovasculară a venei testiculare este o alternativă la intervenția chirurgicală la copii și adulți. Pentru ocluzia endovasculară se utilizează diverse materiale: embolii spiralați, lipici tisular, dispozitive umbrelă din sârmă, baloane detașabile, preparate pentru scleroterapie etc. Cateterizarea venei femurale se efectuează conform lui Seldinger. După sondarea superselectivă a venei testiculare, se injectează în aceasta unul dintre agenții trombozanți (8-15 ml), la 5-8 cm de gura venei testiculare. Absența contrastului în vena testiculară la nivelul crestei iliace la 30 de minute după introducerea agentului sclerozant indică tromboza vasului.

Importanța primordială este contactul direct al agentului trombozant cu sângele pacientului. Tromboza apare la interfața agent trombozant-sânge. Unii autori recomandă asigurarea unei interfețe relativ nemișcate între agentul trombozant și sânge timp de 2-3 minute și neumplerea întregii vene testiculare cu soluția de agent trombozant. Tromboza se termină în medie în 20-25 de minute.

Această metodă este contraindicată în cazul venelor laxe. Dezavantajele metodei: posibilitatea de recanalizare și pătrunderea substanțelor sclerozante în fluxul sanguin general, flebită a plexului pampiniform. Pentru a exclude această ultimă complicație, se recomandă comprimarea cu grijă a cordonului spermatic la intrarea în scrot cu mâna în timpul introducerii agentului trombozant.

Contraindicații absolute pentru ocluzia endovasculară la copii:

• diagnosticul testiculelor cu diametru mare și al colateralelor renale testiculare, prin care agentul sclerozant poate fi dislocat în venele centrale, ceea ce duce la pătrunderea sa în fluxul sanguin sistemic;
• absența ocluziei trunchiului venei testiculare distal de aceste colaterale;
• absența semnelor flebografice de reflux renal-testicular, care poate fi datorat fie absenței varicocelului, fie pătrunderii anormale a venei testiculare stângi în vena cavă inferioară, venele lombare etc.;
• diagnosticul unui trunchi unic al venei testiculare, însoțit de semne pronunțate de hipertensiune venoasă renală, hematurie și proteinurie în combinație cu un trunchi unic și agenezie a rinichiului drept.

Avantajele metodei de scleroterapie transfemurală endovasculară percutanată a venei testiculare stângi:

• manipularea se efectuează sub anestezie locală;
• șederea în spital este redusă la 2-3 zile;
• metoda permite evitarea intervenției chirurgicale;
• medicamentul sclerozant provoacă tromboză nu numai a primului trunchi al venei testiculare, ci și a anastomozelor mici;
• embolizarea permite evitarea limfostaziei și hidrocelului;
• Embolizarea repetată este posibilă dacă boala recidivează.

Fiecare dintre metodele enumerate din al doilea grup are avantajele și dezavantajele sale, iar utilizarea lor este motivată în mare măsură de preferințele individuale ale urologului. Alegerea între intervențiile primului și celui de-al doilea grup este considerată fundamentală.

Varicocelul de tip 1 hemodinamic cu îngustare organică a venei renale, hipertensiune venoasă renală permanentă sau intermitentă cu gradient de presiune ortostatică sau funcțională (test Valsalva) ridicat și alți parametri ai refluxului renotesticular reprezintă o indicație pentru efectuarea operațiilor de șunt de grupa 1.

Astfel, tipul hemodinamic predominant de varicocel este considerat a fi refluxul renotesticular, tratamentul chirurgical fiind singura metodă de tratare a acestei boli. Tipul intervenției chirurgicale este determinat de tipul hemodinamic de varicocel, prezența hipertensiunii venoase renale și natura refluxului flebotesticular. Intervenția chirurgicală trebuie efectuată atunci când boala a fost identificată.

[ 24 ], [ 25 ]

Profilaxie

Nu există o prevenție specifică a varicocelului. Limitarea activității fizice nu poate fi considerată o măsură preventivă rațională și adecvată.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognoză

Conform diverșilor autori, recidiva bolii se observă în 2-30% din cazuri. În medie, recidivele apar la 10% dintre pacienții operați și sunt asociate nu numai cu defecte ale tehnicii chirurgicale, ci și cu o determinare eronată a tipului hemodinamic de varicocel. La 90% dintre pacienți se observă o îmbunătățire a indicatorilor spermatogenezei, dar numai în 45% din cazuri indicatorii s-au apropiat de normă. Cu cât boala este mai îndelungată și cu cât grupa de vârstă a pacienților operați este mai înaintată, cu atât acest indicator este mai mic și perioada de recuperare este mai lungă (până la 5-10 cicluri).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]