Varicocele: o prezentare generală a informațiilor

Varicocele au descris mai întâi Celsius în secolul I d.Hr., sub forma unor "vene umflate și torturoase peste testicul, care este mai puțin decât opusul". În 1889 WH Bennet a stabilit relația dintre schimbările în scrot și insuficiența testiculară funcțională. El a dat definiția varicocelei ca o "stare patologică a venei cordului spermatic, care, în cele mai multe cazuri, apare datorită sau în asociere cu insuficiența funcțională testiculară". Acesta este criteriul consistenței funcționale a testiculelor și determină interesul clinicienilor în această boală urologică. Acest lucru se datorează situației demografice observate în majoritatea țărilor dezvoltate. Cel puțin 40% dintre căsătoriile infertile se datorează infertilității masculine. În acest sens, problema varicocelei, care afectează până la 30% dintre bărbați, considerată a fi cauza declinului fertilității în 40-80% din cazuri, devine din ce în ce mai urgentă.

Ambiguitatea și inconsecvența abordărilor și interpretărilor existente sunt consemnate deja în stadiul definiției terminologice a bolii. Varicocele - vene varicoase (groinlike) ale plexului lobat (plexus pampiniformis) din cordonul spermatic, însoțite de reflux venoasă intermitent sau permanent.

Epidemiologie

Varicocelul este una dintre cele mai frecvente boli printre bărbați, a căror frecvență variază în funcție de datele diferiților autori, de la 2,3 la 30%. Având premise inovatoare pentru dezvoltare, incidența în diferite grupe de vârstă nu este uniformă.

La vârsta preșcolară, acesta nu depășește 0,12% și crește odată cu creșterea și maturarea. Cel mai frecvent varicocel se observă la vârsta de 15-30 de ani, precum și printre sportivi și lucrători manuali.

Cauze varicocel

In 1918 O. Ivanissevicha varicocel identificat ca „sindromul anatomice si clinice manifestate venelor varicoase anatomica in interiorul scrot si clinic - reflux venos, de exemplu, din cauza insuficienței valvulare.“ El a văzut interrelația varicocelei cu eșecul supapelor venei testicule, ducând la fluxul sanguin retrograd de-a lungul ei. Mai târziu, acest lucru a fost confirmat în legătură cu introducerea studiilor vasculare în practica clinică, permițând evaluarea vizuală a stării venoase spermatice interne pe întreaga lungime a acesteia. Definirea astăzi cred conceptul că nu tratează varicocel ca o boală independentă, ci ca un simptom al bolii sau anomalii ale cave inferioare sau a venelor renale.

Extrema Variabilitatea în structura atât a sistemului venos, în general, atât în vena renală stângă și dreaptă - o consecință a reducerii încălcări ale venelor fundamentale și subcardinal. Fluxul sanguin retrograd este monitorizat congenital absenta (primar) a valvelor venelor testiculare, precum și slăbiciune peretelui venos determinate genetic datorită subdezvoltării stratului muscular, displazii ale țesutului conjunctiv care duce la insuficiență valvulară primară. Insuficiența valvei secundară este cauzată de sistemul de hipertensiune guvernamental al cave inferioare și venelor renale. In astfel de cazuri, varicocel considerate ca by-pass anastomozele reno cave (prin sămânța interioară și exterioară în vena iliacă comună) compensatoare vennuyu hipertensiune renală. Având în vedere caracteristicile anatomice, care constă în faptul că stânga testieular Viena curge în vena renală și dreapta, în cele mai multe cazuri direct în cavă inferioară și doar 10% în vena renală dreaptă, structura predomină în morbiditate varicocel leftside - 80-86% RHD - 7-15%, bilateral - 1-6% din cazuri.

Orice stare anormală la scrot, canalul inghinal, abdominale (hernie), renală și vena cavă inferioară, ceea ce duce la comprimarea cordonului spermatic, creșterea presiunii abdominale, presiune la partea de jos a venelor cave și renale, care împiedică fluxul din venele cordonului spermatic, ia în considerare motiv reflyuksiruyuschego fluxul sanguin și dezvoltarea varicocelei.

Principalele cauze ale creșterii permanente a presiunii hidrodinamice în sistemul venei renale și stenoza de reflux Renault-testiculara a venelor renale, localizarea retroaortalnoe venei renale stâng, inelară renală Viena, fistulă arterio-venoasă. Varikotsele în astfel de cazuri este definit ca în orto- și în clenostasis, există din copilărie și progresează. O atenție deosebită este acordată natura intermitentă a refluxului, este adesea observată în pensetele aorto mezenterica, care este considerată una dintre cauzele varicocel ortostatică. Uneori boala urologice se dezvolta in tumori ale rinichiului stâng, cavitatea abdominală, comprimarea principalelor rezervoare venoase, cu o tendință spre progresie rapidă ca o creștere a tumorii.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogeneza

Rolul factorilor patogeni care conduc la tulburări de spermatogeneză la varicocel nu a fost pe deplin stabilit. Acestea includ:

• hipertermie locală;
• hipoxie;
• încălcarea barierului hematotetic, inclusiv din partea contralaterală datorită fluxului sanguin colateral, care conduce la dezvoltarea de anticorpi antispermici;
• producția excesivă de hidrocortizon în hipertensiunea venoasă suprarenale;
• tulburări ale aparatului receptor și steroidogeneză;
• perturbarea relației reciproce dintre testicul-hipofiza-hipotalamus.

Rolul deficitului de androgen local și general, relativ și absolut și alte tulburări hormonale este în prezent studiat. Recent, a fost investigată influența factorilor genetici care au condus la o încălcare a spermatogenezei la varicocele. Corelație directă între gradul de varicocelului și gradul de perturbare a spermatogenezei, nu se pune problema influenței ekstrafunikulyarnogo varicocel asupra spermatogenezei este studiat. Ținând cont de caracteristicile anatomice și fiziologice ale structurii venelor cremasteric și sistemul venos superficial al testiculului nu există un consens cu privire la semnificația patogenic pentru tipul gametogeneza reflyuksiruyuschego de sânge, este uneori observată în rata în sistemul vascular.

[6], [7], [8]

Simptome varicocel

Simptomele de varicocele curg în mod imperceptibil. Uneori pacienții notează severitatea și durerea din jumătatea stângă a scrotului, care trebuie diferențiate de bolile inflamatorii ale organelor scrotal.

Formulare

În funcție de natura relației flebo-testiculare, Coolsaet identifică trei tipuri hemodinamice de reflux:

• Renault-testykulyarnыy:
• yleo-testykulyarnыy;
• mixt.

În ceea ce privește severitatea, există un număr mare de clasificări pentru varicocelu.

[9], [10], [11]

Grade varicocele de către OMS (1997)

• Varicelcele gradul I - venele lărgite care ies prin pielea scrotului, sunt vizibile în mod clar. Testicul este redus în dimensiune, are o consistență testiculară.
• Gradul II de varicocelu - vene dilatate nu sunt vizibile, dar sunt bine palpate.
• Gradul III de varicocelu - vene dilatate sunt determinate numai cu un test Valsalva.

Varicocelul asimptomatic este determinat cu ajutorul unui test de tuse sau cu dopplerometrie scrotală utilizând testul Valsalva.

În practica internă, clasificarea lui Yu.F. Isakova (1977), bazată pe gradarea inversă a manifestărilor bolii, spre deosebire de clasificarea OMS.

• Varicocele de gradul I sunt palpabile doar cu o Valsalva (tensing) în ortostasie.
• Gradul II - varicocele este o palpare bine definită și vizuală. Testiculul nu a fost schimbat.
• III grad dilatație pronunțată a venelor plexului plexului. Testicul este redus în dimensiune, are o consistență testiculară.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostice varicocel

Diagnosticul de varicocel se bazează pe studii de palpare, ultrasunete și Doppler. Dintre metodele neinvazive, ultrasunetele, în combinație cu cartografia dopplerografică a vaselor renale și a venei testiculare, au cea mai mare sensibilitate. Studiul este realizat în orto- și klinostaze cu natura evaluare obligatorie a schimbării (gradient) a fluxului sanguin (renal debit venos, viteza și durata de reflux testiculare) cu manevra Valsalva și traducerea pacientului în poziția ortostatică. În mod normal, diametrul testiculului la nivelul scrotului nu depășește 2 mm, viteza fluxului sanguin nu depășește 10 cm / s, refluxul nu este determinat. Cu o varicocelă subclinică, diametrul venei testiculare crește la 3-4 mm, un scurt (până la 3 s) reflux este determinat cu un test Valsalva.

Creșterea suplimentară a parametrilor de reflux corespunde unor etape mai pronunțate ale procesului patologic. Efectuarea unui studiu privind metoda, în cele mai multe cazuri, tipul presupus varicocel hemodinamice au evidențiat semne de hipertensiune și renale-guvernamentale identifica forma subclinice a bolii este dificil de a fi diagnosticate prin palparea, care este considerată metodă subiectivă de evaluare a stării cordonului spermatic și a elementelor sale. Urina este examinată înainte și după efort fizic. Probă martie pozitiv (aparitia hematurie microscopica, proteinurie) indică hipertensiune-guvernamentale renale, negativ - nu exclude prezența acesteia din urmă, ca reno cave fluxul sanguin șunt prin sistemul venei testiculare este suficientă pentru a compensa pentru ea. În astfel de cazuri, proba martie poate deveni pozitiv după legarea, tăiere sau vena embolizarea testiculara din cauza agravării hipertensiunii renale-guvernamentale.

Metoda cu ultrasunete are o sensibilitate ridicată și este considerată cea mai importantă în diagnosticul de varicocel, iar metodele invazive cu raze X sunt relevante și au cea mai mare vizibilitate și informativitate. Flebotestikulografiyu anterogradă si venografia renala retrograd si retrograd flebotonometriey flebotestikulografiey multipozitsionnoy folosit în cazuri neclare, și în diagnosticul de formă recurentă a bolii. Uneori se efectuează nefroscintigrafia dinamică pentru a determina starea funcțională a rinichilor. În funcție de rezultatele anchetei, se alege tipul de intervenție chirurgicală.

Diagnosticul varicocele are următoarele sarcini:

• determinarea tipului hemodinamic de varicocel;
• evaluarea severității hipertensiunii venoase renale, natura și severitatea refluxului venos;
• studiul stării hormonale inițiale și spermatogenezei.

Necesar studiu semiologic, MAR-test profil studiu hormonal (concentrația de testosteron, estradiol, prolactina, hormonul foliculostimulant (FSH), lyuteiniziruyushego hormonului (LH), majoritatea pacienților cu semiologică studiu pathospermia diagnosticat severitate variabilă, care constă în reducerea concentrației formelor mobile active, spermatozoizi și o creștere a numărului de forme patologice. În 60% dintre pacienți sa observat o oligospermie.

Formularea diagnosticului de varicocel

Varicocele stânga ortostatice, stadiul II, tipul I hemodinamic, oligoastenozoospermia, căsătoria infertilă.

Pensete Aortomezenterialny hipertensiunii venoase renale intermitent, varicocel ortostatic stanga fata-verso, etapa III, I hemodinamici tip astenoteratozoospermiya, căsătorie sterilă.

[16], [17], [18], [19], [20]

Tratament varicocel

Tratamentul non-medicament pentru varicocele

Tratamentul conservator de varicocel nu exista.

Tratamentul medicamentos cu varicocele

Tratamentul medical varikotsele utilizat în perioada postoperatorie pentru stimularea spermatogenezei. Acesta include vitamine, aditivi alimentari biologici activi (conținând seleniu și zinc) și preparate hormonale (androgeni, gonadotropină corionică), prescrise pentru indicații stricte prin cursuri controlate strict de laborator.

[21], [22], [23]

Varicocel chirurgie

Până în prezent, varicocele sunt utilizate aproximativ 120 de tipuri de operații. Unele dintre ele au doar o semnificație istorică. Manualele aplicate în prezent sunt împărțite în două grupuri.

Am grupul - conservarea grefei renale. Acestea includ operațiunile de manevră: anastomoză testiculo-icală proximală și proximală testiculofrenică vasculară. Nu este recomandată implementarea anastomozelor bidirecționale.

Grupul II - nu reține șuntul de transplant.

• Supraanguinal non-selectiv.
  • Operația A. Palomo (1949) - vena spermatică internă este bandajată împreună cu toate structurile vasculare însoțitoare.
  • Operația A.P. Erokhina (1979) ligarea venei și a arterei spermatice interne cu conservarea vaselor limfatice, pentru care cele mai bune vizualizări se aplică introducerii unei soluții de indigo carmină pentru coaja de ouă.
  • Operațiunea Bernardi, Kondakova și alte beneficii.
• Supraingivalnie selectivă.
  • Operațiunea O. Ivanissevich (1918).
  • Legarea înaltă a venei testiculare.
  • Chirurgie Speriongano (1999) - ligaturarea venei în inelul interior al canalului inghinal sub controlul sonografiei Doppler color intraoperative.
• Sublingual selectiv.
  • Ligarea subinginală a venei testiculare (metoda microchirurgicală).

Este preferabil să se utilizeze mărirea optică și tehnica de precizie. Efectuarea de intervenții chirurgicale folosind tehnici microchirurgicale permite, pe de o parte, pentru a reduce numărul de recidive prin creșterea eficienței intervenției, iar pe de altă parte - pentru a reduce numărul de complicații asociate cu dificultăți de diferențiere a elementelor cordonului spermatic și a structurilor vasculare care însoțesc vena spermatică internă.

Cea mai obișnuită operațiune este conform lui Ivanissevich. Ligarea și traversarea venei testiculare stângi întrerupe fluxul sanguin invers din venă renală în plexul asemănător celui înrudit, în legătură cu care sunt eliminate vene varicoase.

Cu toate acestea, în această operație, eliminarea varicocelei, care suferă modificări în anastomoza venoasă reno-venoasă, dezvoltarea compensatorie în legătură cu dificultatea fluxului venos din rinichi. Având în vedere cauza varikotsele nu numai reflux pe vena testicular, dar, de asemenea, a crescut fluxul sanguin arterial la testicul de-a lungul arterei testicule. A. Palomo (1949) a propus să cupleze vena și artera împreună. În această operație, vena testiculară este bandajată împreună cu cea care o însoțește sub forma unui trunchi subțire cu o arteră ovariană. Este dovedit faptul că ligaturarea arterei testiculare nu provoacă tulburări sanguine atrofie testiculară și cu condiția conservării fluxului sanguin de către artera spermatică externă și deferent arterei. S-a stabilit că spermatogeneza este restabilită mai lent atunci când testiculul este ligat.

Introducere preoperatively 0,5 ml de soluție 0,4% carmin indigo sub testis tunicii albuginea permite bine vizibile în timpul intervențiilor chirurgicale la copii proximal cale limfatic mănunchi vascular testicul stanga si evita ligaturarea lor accidentală cu artera și vena.

Reaparitia varicocelului se dezvolta in cazul unui trunchi venoas subtire care ramane neatasat in timpul interventiei chirurgicale, insotit de cel principal. Scurgerea inversă a sângelui prin această venă îl transformă repede într-un trunchi larg. Scăderea cojilor de testicul care au apărut după operație (în 7% din cazuri) se dezvoltă ca urmare a unui blocaj de ieșire limfatic din testicul.

Tăierea laparoscopică a venei testiculare

Varicoctomia laparoscopică este considerată ca un analog endoscopic minim invaziv al intervențiilor supra-inginale deschise. Contraindicație - câteva intervenții chirurgicale asupra organelor abdominale din anamneză. Unul dintre avantajele importante este posibilitatea efectuării de tăiere laparoscopică a venelor în leziuni bilaterale. Termenii de ședere în spital - de la 1 la 3 zile.

Pentru identificarea vaselor limfatice sub testicul al testiculului, este necesară introducerea clorurii de metiltioniniu și separarea atentă a vaselor arterale și limfatice, care este considerată o măsură preventivă de recădere.

Potrivit I.V. Podzubnogo și colab., Avantajul ocluziei laparoscopice a venei testiculare comparativ cu angioembolizarea este mai promițător și avantajos din punct de vedere economic.

Tehnica ocluziei laparoscopice a venei testiculare. Operația se efectuează sub anestezie endotraheală. După aplicarea carboxi peritoneului la punctul 1, un trocar de 5 mm este introdus în apropierea buricului și se efectuează o revizuire a cavității abdominale cu ajutorul unui laparoscop de 5 mm. Adesea, în operație, găsesc spikele cu colon sigmoid, care sunt separate. Detectați vasele testiculului. Cu spikes, testiculele sunt vizualizate spre stânga mai puțin clar decât spre dreapta. Efectuați un test Valsalva (stoarcerea testiculului cu mâna - testicul este tras în jos de către medic, care nu participă la operație), după care vasele sunt dezvăluite mai clar. În spațiul retroperitoneal se administrează 5-8 ml de soluție de procaină 0,5%. O incizie transversala se face pe vase de 1,5-3,0 cm lungime. Artera este separata de venele, dupa care sunt taiate si incrucisate. Creșterea laparoscopului vă permite să vedeți vasele limfatice și să le lăsați intacte. Verificați cu atenție dacă toate venele sunt încrucișate, deoarece uneori se vede o venă care este foarte aproape de artera, ceea ce este dificil de diferențiat.

De aceea, examinați cu atenție și cu atenție artera la nivelul venelor încrucișate. Repetați testul Valsalva pentru a confirma absența sângerării. După revizuirea cavității abdominale, se efectuează desulfurarea și se elimină trocarurile de 5 mm. Coaseți numai pielea. Efectuarea unei operații laparoscopice cu tăierea venelor testiculare în comparație cu chirurgia deschisă are avantaje.

Având în vedere cele de mai sus, trebuie să se concluzioneze că, împreună cu o gamă largă de beneficii operaționale propuse pentru tratamentul varicocelului, chirurgie laparoscopică, efectuate în conformitate cu indicațiile stricte, considerată o alternativă viabilă.

Evoluția flebosclerozei

Funcționează simultan cu venografia și flebotonometriey prezentat în identificarea primul tip hemodinamic varicocel, absența bolii organice (stenoza retroaortalnoe localizare a venelor renale) non-guvernamentală și hipertensiune renală.

Obliterația endovasculară a venei testiculare este o alternativă la intervenția chirurgicală la copii și adulți. Pentru ocluzia endovasculară, se utilizează diverse materiale: emboli spirale. țesături, dispozitive de umbrelă de sârmă, cilindri de separare, scleropreparații etc. Efectuați o cateterizare a venei femurale conform lui Seldinger. După detectarea superselectivă a venei testiculare, se injectează unul dintre preparatele trombotice (8-15 ml), care se retrag la 5-8 cm de gura venei testiculare. Absența contrastului testicular al venei la nivelul creastei iliace la 30 de minute după administrarea preparatului sclerosant indică tromboza vasului.

Contactul direct al substanței trombozate cu sângele pacientului are o importanță primordială. Tromboza se manifestă la preparatul trombotic de frontieră - sânge. Unii autori recomandă asigurarea unei limite relativ fixe între preparatul trombotic și sânge timp de 2-3 minute și nu umplerea întregii venele testiculare cu o soluție a preparatului trombozat. Tromboza se termină în medie în 20-25 de minute.

Această metodă este contraindicată într-un tip de vene pierdute. Dezavantaje ale metodei: posibilitatea recanalizării și a introducerii substanțelor sclerozante în sângele general, flebita plexului groin. Pentru a exclude ultimele complicații, se recomandă să strângeți cu atenție cordonul seminal la intrarea în scrot în timpul injectării preparatului trombotic.

Contraindicații absolute pentru ocluzia endovasculară la copii:

• Diagnosticarea colilor testiculare și testiculare ale cavității testiculare mari, conform cărora medicamentul sclerosant este dislocat în venele centrale, ceea ce duce la intrarea în circulația sistemică;
• absența ocluziunii trunchiului venei testiculare distală față de aceste garanții;
• flebograficheskih nici un semn de reflux renal testiculare, care se poate datora fie varicocel lipsei sau confluență la stânga venă anormală a testiculelor în cavă inferioară, venele lombare, etc.;
• diagnosticarea vena testiculară singur baril semne de hipertensiune însoțit-guvernamentale renale și protenuriey hematurie pronunțată în combinație cu un singur trunchi de agenezie de rinichi dreapta.

Avantajele metodei de scleroterapie endovasculară transfemorală transfemorală a venei testiculare stângi:

• manipularea se face sub anestezie locală;
• termenul de spitalizare este redus la 2-3 zile;
• metoda permite evitarea intervenției chirurgicale;
• medicamentul sclerosing cauzează tromboza nu numai a 1 tulpină a venei testiculare, ci și mici anastomoze;
• Embolizarea ajută la evitarea limfostaziei și hidrocelului;
• Este posibil să se re-embolizeze dacă survine o recădere.

Fiecare dintre metodele listate ale celui de-al doilea grup are avantajele și dezavantajele sale, iar aplicarea lor este în mare măsură motivată de preferințele individuale ale urologului. Alegerea între intervențiile primului și celui de-al doilea grup este considerată una principală.

Varikotsele tip 1 hemodinamic cu o îngustare organică a venei renale, renale hipertensiune permanentă sau intermitentă înaltă guvernamental ortostatic sau funcțional (manevra Valsalva) gradientul de presiune și alți parametri renotestikulyarnogo reflux - indicația de a efectua operații de bypass 1 grup.

Astfel, tipul predominant de hemodinamică a varicocelei este considerat a fi refluxul renoteticular, tratamentul chirurgical fiind singura metodă pentru tratarea acestei boli. Tipul beneficiului operațional este determinat de tipul hemodinamic de varicocelă, de prezența hipertensiunii venoase renale și de natura refluxului flebotestic. Intervenția operativă trebuie efectuată atunci când boala a fost detectată.

[24], [25]

Profilaxie

Nu există o prevenire specifică a varicocelei. Restricția activității fizice nu poate fi considerată o măsură preventivă și adecvată.

[26], [27], [28]

Prognoză

Potrivit unor autori diferiți, se remarcă recidiva bolii în 2-30% din cazuri. În medie, recidivele apar la 10% dintre pacienții operați și sunt asociate nu numai cu defectele echipamentelor operaționale, ci și cu determinarea eronată a tipului hemodinamic de varicocel. La 90% dintre pacienți, se observă o îmbunătățire a spermatogenezei, însă doar 45% dintre indicatori se apropiau de normă. Cu cât boala este mai lungă și cu vârsta la vârsta grupului de pacienți operați, cu atât acest indice este mai mic și cu atât este mai lungă perioada de recuperare (până la 5-10 cicluri).

[29], [30], [31]