Tulburări sistemice în bolile hepatice

Bolile hepatice se prezintă adesea cu simptome și tulburări generale.

Tulburări circulatorii

Hipotensiunea arterială cu insuficiență hepatică progresivă poate contribui la disfuncție renală. Patogeneza circulației hiperdinamice (creșterea debitului cardiac și a frecvenței cardiace) și a hipotensiunii arteriale care se dezvoltă odată cu insuficiența hepatică progresivă sau ciroza hepatică nu este pe deplin înțeleasă. Cu toate acestea, aceste tulburări pot fi cauzate de vasodilatația arterială periferică. Tulburări circulatorii specifice la nivelul ficatului (de exemplu, sindromul Budd-Chiari).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tulburări endocrine

Intoleranța la glucoză, hiperinsulinismul, rezistența la insulină și hiperglucagonemia sunt frecvente la pacienții cu ciroză; nivelurile crescute de insulină reflectă o scădere a ratei de degradare a insulinei în ficat, mai degrabă decât o creștere a secreției, în timp ce opusul este mai tipic pentru hiperglucagonemie. Modificările parametrilor funcției tiroidiene reflectă perturbări ale metabolismului hormonilor tiroidieni în ficat și perturbări ale legării hormonilor de proteinele plasmatice, mai degrabă decât perturbări ale funcției glandei tiroide în sine.

Boala hepatică cronică provoacă frecvent tulburări menstruale și de fertilitate. Bărbații cu ciroză, în special cei cu alcoolism, prezintă adesea hipogonadism (inclusiv atrofie testiculară, disfuncție erectilă, spermatogeneză scăzută) și feminizare (ginecomastie, efeminare). Mecanismele biochimice ale acestor modificări nu sunt bine înțelese. Rezerva hipotalamo-hipofizară de gonadotropină este adesea scăzută. Nivelurile circulante de testosteron sunt scăzute în principal din cauza scăderii sintezei, dar și din cauza creșterii conversiei periferice în estrogeni. Nivelurile de estrogeni, alții decât estradiolul, sunt de obicei crescute, dar relația dintre estrogenemie și feminizare este complexă. Aceste tulburări sunt mai pronunțate în boala hepatică alcoolică decât în ciroza altor etiologii. Se presupune că alcoolul în sine, mai degrabă decât boala hepatică, este cauza acestor modificări. S-a demonstrat că alcoolul în sine este toxic pentru testicule.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tulburări hematologice

Anemia este frecventă la pacienții cu boli hepatice. Este favorizată de sângerări, deficit de folat, hemoliză, supresia hematopoiezei indusă de alcool și efectul direct al bolilor hepatice cronice. Leucopenia și trombocitopenia sunt adesea asociate cu splenomegalie pe măsură ce hipertensiunea portală progresează.

Tulburările de coagulare sunt caracteristice, mecanismul apariției lor fiind complex. Disfuncția hepatocelulară și absorbția scăzută a vitaminei K perturbă sinteza factorilor de coagulare în ficat. În funcție de modificările valorilor PT sau INR și de severitatea disfuncției hepatocelulare, poate exista un răspuns diferit la administrarea parenterală de fitonadione (vitamina K 5-10 mg o dată pe zi timp de 2-3 zile). Trombocitopenia, coagularea intravasculară diseminată și nivelurile de fibrinogen afectează, de asemenea, hemostaza la majoritatea pacienților.

Tulburări renale și electrolitice

Tulburările renale și electrolitice sunt frecvente, în special la pacienții cu ascită.

Hipokaliemia poate rezulta din pierderea urinară de potasiu din cauza creșterii nivelului de aldosteron din sânge, retenției renale de ioni de amoniu în schimbul potasiului, acidozei tubulare renale secundare sau terapiei diuretice. Tratamentul include clorură de potasiu și diuretice care economisesc potasiu.

Hiponatremia este frecventă chiar și atunci când funcția renală de reținere a sodiului este prezervată; hiponatremia este de obicei observată în afecțiunile hepatocelulare avansate și este dificil de corectat. Se datorează unui exces relativ de apă, mai degrabă decât pierderilor totale de sodiu; depleția de potasiu este, de asemenea, importantă. Restricția de fluide și suplimentarea cu potasiu pot fi eficiente; utilizarea diureticelor, care cresc clearance-ul apei libere, este controversată. Soluția salină intravenoasă este indicată numai atunci când hiponatremia este suficient de severă pentru a provoca paroxisme sau dacă se suspectează depleția totală de sodiu; trebuie evitată la pacienții cu ciroză cu retenție de lichide, deoarece agravează ascita și crește doar temporar sodiul seric.

Insuficiența hepatică progresivă poate altera echilibrul acido-bazic, rezultând de obicei alcaloză metabolică. Concentrațiile de uree din sânge sunt de obicei scăzute din cauza sintezei hepatice afectate; sângerarea gastrointestinală este asociată mai degrabă cu creșterea încărcăturii enterale decât cu deteriorarea funcției renale. În ultimul caz, concentrațiile normale de creatinină confirmă funcția renală normală.

Insuficiența renală în bolile hepatice poate reflecta afecțiuni rare care afectează direct atât rinichiul, cât și ficatul (de exemplu, intoxicația cu tetraclorură de carbon); insuficiență circulatorie cu perfuzie renală scăzută, cu sau fără necroză tubulară acută vizibilă; sau insuficiență renală funcțională, adesea denumită sindrom hepatorenal. Sindromul hepatorenal constă în oligurie progresivă și azotemie în absența afectării renale structurale; apare de obicei la pacienții cu hepatită fulminantă sau ciroză progresivă cu ascită. Mecanismul implică probabil vasodilatația marcată a vaselor arteriale splanhnice, rezultând o scădere a fluxului sanguin arterial eficient. Există o scădere a reglării neurogene sau umorale a fluxului sanguin renocortical, ceea ce duce la scăderea filtrării glomerulare. Concentrația scăzută de sodiu urinar și sedimentul urinar normal îl diferențiază de obicei de necroza tubulară, dar această afecțiune este dificil de diferențiat de azotemia prerenală; în cazuri echivoce, se poate evalua răspunsul renal la încărcarea cu lichide. Insuficiența renală datorată sindromului hepatorenal este în general rapid progresivă și fatală (sindromul hepatorenal tip 1), dar unele cazuri sunt mai favorabile, cu insuficiență renală stabilă (tipul 2). Transplantul hepatic este singurul tratament pentru pacienții cu sindrom hepatorenal de tip 1; șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) și vasoconstrictoarele au arătat rezultate încurajatoare, dar necesită o monitorizare mai atentă.

Curs asimptomatic cu rezultate modificate ale testelor de laborator

Deoarece aminotransferazele și fosfataza alcalină sunt teste de laborator de rutină, anomaliile sunt adesea observate la pacienții fără semne sau simptome de boală hepatică. În astfel de cazuri, medicul trebuie să obțină informații despre posibilele toxicități hepatice, inclusiv consumul de alcool; utilizarea de medicamente eliberate pe bază de rețetă și fără prescripție medicală, produse pe bază de plante și remedii naturiste; și expunerea la o substanță chimică industrială sau de altă natură. Creșterile moderate ale ALT sau AST (< 2 ori LSVN) necesită doar testare repetată; acestea apar în aproximativ o treime din cazuri. Dacă se observă anomalii în alte teste de laborator și sunt semnificative sau persistă la testele repetate, este necesară o evaluare suplimentară.

Dacă nivelurile de aminotransferază sunt crescute, trebuie exclusă steatoza hepatică, care este adesea suspectată la examenul clinic. Dacă se exclude steatoza hepatică, trebuie efectuat screening pentru hepatita B și C. Pacienții cu vârsta peste 40 de ani trebuie testați pentru hemocromatoză; pacienții sub 30 de ani, pentru boala Wilson. Majoritatea pacienților, în special femeile tinere sau de vârstă mijlocie, trebuie testate pentru boli autoimune. Anumite grupuri de pacienți (grupuri de risc) trebuie testate pentru malarie și schistosomiază. Dacă rezultatele sunt negative în astfel de cazuri, este indicat testarea pentru deficitul de alfa-antitripsină. Dacă cauza nu este stabilită, se recomandă biopsia hepatică.

În cazul creșterii izolate și asimptomatice a fosfatazei alcaline, este necesară confirmarea originii hepatice a acestui fenomen (aceasta este confirmată de nivelurile crescute de 5'-nucleotidază sau gama-glutamil transpeptidază). Dacă se confirmă prezența patologiei hepatice, este indicată examinarea instrumentală a ficatului, de obicei utilizând ecografie sau colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică. Dacă nu se detectează anomalii structurale, se poate lua în considerare colestază intrahepatică și se pot presupune efectele toxice ale medicamentelor sau otrăvurilor hepatotoxice. Modificările infiltrative și metastazele la nivelul ficatului (de exemplu, cancerul de colon) necesită clarificare.

La femei, este necesară determinarea anticorpilor antimitocondriali. Creșterile constante inexplicabile ale indicatorilor sau suspiciunea de colestază intrahepatică sunt indicații pentru biopsia hepatică.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]