Tulburări neurologice ale faringelui: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Funcționarea adecvată a faringelui se bazează pe cele mai complexe procese neuronale, reciproc consecvente, a căror cea mai mică perturbare duce la dezorganizarea funcțiilor alimentare și respiratorii la acest nivel. Situat la „intersecția” tractului respirator și alimentar, bogat aprovizionat cu vase sanguine și limfatice, inervat de nervii cranieni V, IX, X și XI și fibre simpatice, abundent în glandele mucoase și țesutul limfadenoid, faringele este unul dintre cele mai sensibile organe la diverși factori patogeni. Printre numeroasele boli la care faringele este susceptibil, tulburările sale neurologice nu sunt rare, provenind atât din leziuni inflamatorii și traumatice ale nervilor săi periferici, cât și din numeroase boli ale trunchiului și centrilor superiori care asigură reglarea integrală a funcțiilor fiziologice (reflexe și voluntare) și trofice ale faringelui.

Tulburările neurogene ale faringelui nu pot fi considerate separat de tulburările similare ale esofagului și laringelui, deoarece aceste structuri anatomice reprezintă un singur sistem funcțional care primește reglare nervoasă din centre și nervi comuni.

Clasificarea disfuncțiilor neurogene ale faringelui

Sindromul disfagiei, afagiei:

• disfagie neurogenă;
• disfagie dureroasă;
• disfagie mecanică (această formă este inclusă în clasificare pentru a reflecta toate tipurile de disfuncții de înghițire).

Sindromul tulburărilor senzoriale:

• parestezie a faringelui;
• hiperestezie a faringelui;
• nevralgie glosofaringiană.

Sindroame ale reacțiilor motorii involuntare ale faringelui:

• spasm tonic al faringelui;
• spasm clonic al faringelui;
• mioclonul faringo-laringian.

Conceptele de mai sus desemnează complexe de simptome bazate pe tulburări ale funcțiilor de deglutiție și alimentare ale faringelui și esofagului. Conform conceptului lui F. Magendie, actul de deglutiție este împărțit în 3 faze - oral voluntar, faringian involuntar rapid și esofagian involuntar lent. Procesele de deglutiție și alimentare nu pot fi în mod normal întrerupte arbitrar în a doua și a treia fază, dar pot fi perturbate în oricare dintre fazele de mai sus de diverse procese patologice - inflamatorii, traumatice (inclusiv corpuri străine în faringe), tumorale, neurogene, inclusiv leziuni ale structurilor piramidale, extrapiramidale și bulbare. Dificultatea la înghițire (disfagie) sau imposibilitatea completă a acesteia (afagie) poate apărea în majoritatea bolilor cavității bucale, faringelui și esofagului, iar în unele cazuri în boli ale laringelui.

Disfagia neurogenă (motorică) se observă în diverse procese din creier (vasculită, neoplasme, boli purulente, infecțioase și parazitare). În acest caz, sunt afectate atât formațiunile supranucleare centrale, cât și structurile nervoase periferice care asigură transmiterea influențelor reglatoare ale centrului către organele executive ale actului de deglutiție (nucleii perechilor IX și X de nervi cranieni și rădăcinile acestora - nervii). În disfagia neurogenă, poate avea de suferit nu numai componenta motorie a actului de deglutiție, ci și controlul senzorial asupra acesteia, care este afectat de hipoestezia sau anestezia faringelui și laringofaringelui. Aceasta duce la o încălcare a funcției de blocare a faringelui și laringelui și la pătrunderea alimentelor și a corpurilor străine în tractul respirator. Neurita difterică a nervilor faringieni se manifestă cel mai adesea ca o pareze a palatului moale, care se manifestă printr-o tulburare de deglutiție, în special a alimentelor lichide care pătrund în nazofaringe și cavitatea nazală în timpul actului de deglutiție.

Paralizia palatului moale poate fi unilaterală sau bilaterală. În paralizia unilaterală, deficiențele funcționale sunt nesemnificative, dar deficiențele vizibile sunt clar evidențiate, în special în timpul pronunțării sunetului „A”, timp în care doar jumătatea sănătoasă a palatului moale se contractă. Într-o stare calmă, uvula este deviată spre partea sănătoasă prin tragerea mușchilor care și-au păstrat funcția (m. azygos); acest fenomen este accentuat în timpul fonației. În leziunile centrale, paralizia unilaterală a palatului moale este rareori izolată; în majoritatea cazurilor, este însoțită de paralizie alternantă, în special hemiplegie laringiană omonimă și rareori de paralizia altor nervi cranieni.

Paralizia unilaterală a palatului moale apare adesea în cazul leziunilor centrale care apar în stadiul inițial al accidentului vascular cerebral hemoragic sau al înmuierii creierului. Cu toate acestea, cea mai frecventă cauză a hemiplegiei palatului moale este deteriorarea nervului glosofaringian de către herpesul zoster, care este al doilea după herpesul zoster n. facialis și este adesea asociat cu acesta. În această boală virală, paralizia unilaterală a palatului moale apare după erupții herpetice pe palatul moale și durează aproximativ 5 zile, apoi dispare fără urmă.

Paralizia bilaterală a palatului moale se manifestă prin vorbire nazală deschisă, reflux nazal al alimentelor lichide, în special în poziție verticală a corpului, și incapacitatea de a supt, ceea ce este deosebit de dăunător nutriției sugarilor. În timpul mezofaringoscopiei, palatul moale pare să atârne lent spre rădăcina limbii, să plutească în timpul mișcărilor respiratorii și să rămână nemișcat la pronunțarea sunetelor „A” și „E”. Când capul este înclinat înapoi, palatul moale deviază pasiv, sub acțiunea gravitației, spre peretele posterior al faringelui, iar când capul este înclinat înainte, spre cavitatea bucală. Toate tipurile de sensibilitate lipsesc în paralizia palatului moale.

Cauza paraliziei bilaterale a palatului moale este în majoritatea cazurilor toxina difterică, care are neurotropism ridicat (polineurită difterică), mai rar aceste paralizii apar în botulism, rabie și tetanie din cauza tulburărilor metabolismului calciului. Paralizia difterică a palatului moale apare de obicei cu un tratament insuficient al acestei boli sau cu difterie faringiană nerecunoscută. De regulă, aceste paralizii apar de la a 8-a zi până la 1 lună după boală. Sindromul disfagic este accentuat cu deteriorarea fibrelor nervoase care inervează constrictorul inferior al faringelui. Adesea, după difteria faringiană, se observă o paralizie combinată a palatului moale și a mușchiului ciliar al ochiului, ceea ce permite un diagnostic retrospectiv al difteriei, luată pentru faringită vulgară sau amigdalită. Tratamentul paraliziei difterice a palatului moale se efectuează cu ser antidifteric timp de 10-15 zile, preparate cu stricnină, vitamine B etc.

Paralizia centrală a palatului moale, cauzată de deteriorarea trunchiului cerebral, este combinată cu paralizie alternantă (paralizie bulbară). Cauzele acestor leziuni pot fi sifilisul, apoplexia cerebrală, siringobulbia, tumorile trunchiului cerebral etc. Paralizia palatului moale se observă și în paralizia pseudobulbară cauzată de deteriorarea căilor supranucleare.

Paralizia palatului moale poate apărea în timpul unui atac isteric, care se manifestă de obicei cu alte simptome ale nevrozei isterice. De obicei, cu o astfel de paralizie, vocea devine nazală, dar nu există reflux nazal al lichidului înghițit. Manifestările nevrozei isterice sunt extrem de diverse și pot simula extern diverse boli, dar cel mai adesea imită boli neurologice și psihice. Simptomele neurologice includ paralizie de severitate și prevalență variabile, tăieturi, tulburări de sensibilitate la durere și coordonare a mișcărilor, hiperkinezie, tremor al membrelor și contracții ale mușchilor faciali, diverse tulburări de vorbire, spasme ale faringelui și esofagului. Particularitatea tulburărilor neurologice din nevroza isterică este că nu sunt însoțite de alte tulburări comune tulburărilor neurologice de origine organică. Astfel, în paralizia isterică sau spasmele faringelui sau laringelui nu există modificări ale reflexelor, tulburări trofice, disfuncții ale organelor pelvine, reacții vestibulare motorii spontane (nistagmus spontan, simptomul ratării țintei etc.). Tulburările de sensibilitate în isterie nu corespund zonelor de inervație anatomică, ci se limitează la zonele de „ciorap”, „mănuși”, „șosete”.

Pareza și paralizia în isterie afectează grupele musculare implicate în efectuarea oricărui act motor voluntar și intenționat, cum ar fi masticarea, înghițirea, sugerea, strabismul și mișcările mușchilor interni ai laringelui. Astfel, glosoplegia isterică, care apare sub influența emoțiilor negative la persoanele care suferă de neurastenie, duce la o perturbare a mișcărilor active ale limbii, la participarea acesteia la actele de mestecare și înghițire. În acest caz, sunt posibile mișcări voluntare lente ale limbii, dar pacientul nu poate scoate limba din cavitatea bucală. Scăderea rezultată a sensibilității membranei mucoase a limbii, faringelui și a intrării în laringe agravează disfagia, ducând adesea la afagie.

Diagnosticul disfagiei funcționale de geneză histeroidă nu cauzează dificultăți datorită naturii sale remitente (recurente) și dispariției rapide după administrarea de sedative și tranchilizante. În cazul disfagiei reale de geneză organică, diagnosticul se bazează pe semnele bolii cauzale (subiacente). Astfel de boli pot include procese inflamatorii banale cu simptome vii, procese specifice, neoplasme, leziuni, anomalii de dezvoltare.

Paralizia faringiană se caracterizează prin afectarea înghițirii, în special a alimentelor solide. Nu apare izolat, ci este combinată cu paralizia palatului moale și a esofagului, iar în unele cazuri cu paralizia mușchilor laringieni care extind glota. În aceste cazuri, un tub gastric pentru hrănire este întotdeauna adiacent unui tub de traheotomie. Cele mai frecvente cauze ale unei astfel de paralizii sunt neurita difterică a nervilor glosofaringieni și a altor nervi implicați în inervația faringelui, laringelui și esofagului, precum și formele severe de tifos, encefalita de diferite etiologii, poliomielita bulbară, tetania, intoxicația cu barbiturice și narcotice. Tulburările funcționale se explică prin paralizia mușchilor constrictori faringieni și a mușchilor care îl ridică și laringele în timpul actului de înghițire, care se determină prin palparea laringelui și mezofaringoscopie (examinarea faringelui în timpul înghițirii se poate efectua cu condiția ca persoana examinată să fixeze între molari înainte de înghițire un dop sau alt obiect a cărui dimensiune permite endoscopia). Această tehnică este necesară datorită faptului că o persoană nu poate înghiți dacă maxilarele nu sunt încleștate.

Paralizia faringiană poate fi unilaterală în cazul afectării unilaterale a nervului glosofaringian și a fibrelor motorii ale nervului vag. Acest tip de hemiplegie faringiană este de obicei asociată cu paralizia unilaterală a palatului moale, dar nu afectează laringele. Această imagine poate fi observată fie în caz de insuficiență circulatorie cerebrală, fie după o infecție virală. În herpesul zoster, paralizia faringiană unilaterală este de obicei asociată cu aceeași paralizie a palatului moale și a mușchilor faciali de aceeași etiologie. Se observă, de asemenea, hipoestezie a mucoasei faringiene pe partea afectată. Paralizia nervului glosofaringian se manifestă prin acumularea de salivă în sinusurile piriforme.

Examinarea radiografică cu substanță de contrast relevă asincronizarea mișcărilor epiglotei și constrictorilor faringieni în timpul deglutiției și acumularea de substanță de contrast în zona fosei epiglotice și în special în sinusul piriform de pe partea afectată.

Apariția paraliziei laringofaringiene bulbare se explică prin similaritatea aparatului lor de inervație, proximitatea nucleilor nervului glosofaringian și ai nervului vag și fibrele eferente ale acestor nuclei. Aceste tulburări vor fi descrise mai detaliat în secțiunea despre tulburările funcționale neurogene ale laringelui.

Disfagia dureroasă apare în cazul proceselor inflamatorii din cavitatea bucală, faringe, esofag, laringe și din țesuturile care înconjoară aceste organe, cu corpi străini în faringe și esofag, leziuni ale acestor organe, complicații inflamatorii, granuloame infecțioase dezintegrante (cu excepția sifilisului), tumori etc. Cele mai dureroase sunt ulcerele tuberculoase, mai puțin dureroase sunt tumorile maligne dezintegrante și cele mai puțin dureroase sunt leziunile sifilitice ale pereților tractului esofagian. Disfagia dureroasă în cazul proceselor inflamatorii din cavitatea bucală, spațiul paratonsilar este adesea însoțită de contractura articulației temporomandibulare sau trismus reflex. Ceva mai rar, disfagia dureroasă are o natură neurogenă, de exemplu, în nevralgia nervilor trigemen, glosofaringian și laringian superior, precum și în diverse nevroze isterice manifestate prin prosopalgie, paralizie, pareze și hiperkinezie în complexul masticator și deglutitiv-esofagian.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]