Tulburări deschise și traumatisme ale vezicii urinare

Informațiile privind frecvența leziunilor deschise (leziuni penetrante) ale vezicii urinare sunt destul de contradictorii. Potrivit diferiților autori, rănile deschise și traumele vezicii urinare sunt întâlnite la 0,3-26% dintre răniți și răniți. În timpul războiului Marele Patriotic din leziuni deschise (plăgi) ale vezicii urinare au apărut la 6,4% din leziuni în zona pelviană, 24,1% - în stomac, și 19,3% - printre bărbații cu răni ale organelor urogenitale.

Ramele intraperitoneale au reprezentat 27,2% din toate plăgi ale vezicii urinare, dintre care doar 13,8% au fost izolate. Cel mai adesea rănile intraperitoneale au fost combinate cu deteriorarea intestinului. Ramele extraperitoneale au fost înregistrate în 72,8% din cazuri, dintre care 32,8% au fost izolate.

Date exacte cu privire la numărul de răni prin împușcare vezicii combinate în timpul operațiunilor de luptă în conflicte militare locale moderne nu se datorează faptului, că ia în considerare, în principal, în rapoartele statistice dintr-un grup împușcat în stomac, și de multe ori acestea nu sunt diagnosticate. Cu toate acestea, potrivit unor autori, există o creștere evidentă a acestui indicator, precum dezvoltarea echipamentului militar, a armamentului și a măsurilor de evacuare medicală. Rănile vezicii urinare sunt clasificate ca leziuni grave.

Factorii care determină severitatea rănilor vezicii urinare combinate:

• tipul de rănire (glonț, fragmentare, răni explozive);
• starea funcțională a organelor genitourinare în momentul rănirii (de exemplu, gradul de umplere a vezicii urinare cu urină);
• natura daunelor (intraperitoneale sau extraperitoneale);
• secvența de trecere a unui proiectil rănit prin țesuturi și organe;
• rănile și bolile asociate.

Prin natura, rănile combinate ale vezicii urinare sunt simple sau multiple.

Grupele principale cu diferite variante de răni ale organelor genito-urinare.

• prostata;
• partea posterioară a uretrei;
• mochetochnyky;
• organe genitale;
• leziuni la alte organe ale abdomenului și ale pelvisului (rectum subțire, cântat)
• organele altor regiuni anatomice (cap, coloană vertebrală, gât, piept, abdomen, membre).

Distrugerile prin strivire ale rectului și vezicii urinare în raport cu peritoneul sunt împărțite în leziuni intra și extraperitoneale sau combinația acestora (mixtă).

Tipurile de răni prin împușcare ale vezicii urinare în termeni de severitate:

• extrem de greu:
• grele;
• srednetyazholye;
• plămâni.

Tipuri de daune în funcție de localizarea canalului de rănire:

• tangente;
• prin;
• orbii.

Localizarea rănilor vezicii urinare:

• peretele frontal;
• peretele din spate;
• perete lateral;
• veržuška;
• de jos;
• gâtul vezicii;
• triunghiul vezicii urinare.

Prin prezența complicațiilor:

• complicată de:
  • șoc;
  • pierdere de sânge;
  • peritonită;
  • infiltrarea urinară;
  • flegmonul urinar;
  • urosepsis.
• Necomplicat.

[1], [2], [3]

Ce cauzează rănile deschise și traumatismele vezicii urinare?

Mecanismul traumatismului rănilor deschise și leziunilor vezicii urinare

În timp de pace, cu atât mai frecvente lovitură de cuțit și slash leziuni deschise, inclusiv ca urmare a unor fragmente ale vezicii urinare prejudiciu în fracturi ale bazinului, bine daune în timpul intervențiilor chirurgicale neintenționate (herniotomy, mai ales atunci când alunecare hernie ce conține operații peretele vezicii urinare, obstetricale și ginecologice, extirparea rectului). În timp de război, deschis prejudiciu vezicii urinare, în cele mai multe cazuri, foc de armă - foc de armă sau schije.

În mare viteză elemente moderne ale plagilor vatamatoare având o energie cinetică ridicată, în plus față de efectele lor directe, eventualele pagube indirecte datorate unui impact lateral al proiectilului și rănind cavitatea temporară de presiune pulsatorie.

Anatomia patologică a rănilor deschise și a traumatismului vezicii urinare

Modificările patologice depind de calibru, viteza de proiectare, greutate și zbor rănind caracterul energetic al proiectilului de transfer (acțiune directă și indirectă), gradul de umplere a vezicii urinare, depărtarea de țesutul canalului plăgii și de alți factori. Plagilor canal la curent răni rareori rectilinii datorate proiectilelor instabile de zbor rănind în țesuturi: în detrimentul deplasării țesut, canal hematom compresie, edem, infiltrare urinară.

Modificările necrotice și distructive predomină în zona canalului de rană. În următoarele câteva ore după leziunea la țesuturile din jur se produce edem traumatică, agravează microcirculației, contribuind împreună cu dezvoltarea de infiltrare urinară necroză secundară și complicații supurative.

Modificări patologice în leziuni deschise (opuse private) manifesta greutate chiar mai mult din cauza pagube importante oaselor și a țesutului moale, o combinație de vătămare a vezicii urinare si rect, sau alte părți ale intestinului, infecție a țesutului după un prejudiciu, inclusiv a florei anaerobe. Aceasta duce la dezvoltarea precoce a peritonitei, a flegmonului pelvian, a osteomielitei cu o tendință slabă exprimată de a distinge procesul inflamator.

Folosirea armelor de foc cu cojile de rănire de mare viteză a dus la unele caracteristici ale distrugerii. Ramele intraperitoneale și mixte reprezintă 50% din toate plăgi ale vezicii urinare. Frecvența șocului sever și scăderea masivă a sângelui au crescut. Distrugerea multiplă extensivă a organelor pelvine, pierderea profundă a sângelui în mai mult de 85% din șocul traumatic cauzat de răniți.

Aceste caracteristici răni contemporane ale vezicii urinare complicate în mod semnificativ diagnosticul, volumul a crescut și complexitatea procedurilor chirurgicale le-au făcut vitale și, în același timp, înstrăinat posibilitatea de a efectua operația din cauza necesității unor măsuri de resuscitare și antișoc.

Simptomele rănilor deschise și leziunilor vezicii urinare

Simptomele principale ale afectării vezicii urinare sunt similare cu cele cu leziuni închise. Cel mai fiabil simptom, caracteristic leziunilor deschise ale tuturor tracturilor urinare, este excreția urinei de pe rană. Hematuria se întâlnește în aproape 95% din cazuri.

Simptomele unei leziuni a vezicii urinare în primele ore după o leziune constau în semne de natură generală, simptome de afectare a organelor intraperitoneale, oase pelvine și vezică urinară. Cele mai frecvente semne de natură generală sunt colapsul și șocul. Aproape 40% dintre răniți merg la stadiul de asistență calificată în gradul de șoc III sau în starea terminalului.

Simptomele asociate cu leziuni ale cavității abdominale, includ dureri in jurul stomacului, tensiune musculară peretelui abdominal anterior, o durere ascutita la palpare, ceea ce a redus în pantă zone ale percuția abdomenului și consola peretelui frontal al rectului cu cercetarea sa manuală.

Odată cu apariția simptomelor peritoneale, tensiunea peretelui anterior al abdomenului este înlocuită cu umflarea intestinului, retenția scaunului și a gazului și vărsăturile. Peritonita cu leziuni ale intestinului asociate are loc devreme si are simptome severe, motiv pentru care simptomele leziunilor vezicii urinare sunt adesea ratate si leziunea este diagnosticata numai in timpul interventiei chirurgicale. La deteriorarea combinată a vezicii urinare și a rectului indică eliberarea de gaz și fecale cu urină.

Simptomele de afectare a vezicii urinare - urinare intarziere, frecventa, tenesmus răspândind o cantitate mică sau câteva picături de urină, în absența sângeros percuție definit contururi vezicii urinare, după un lung interval intre micțiune: hematurie conservate in timpul urinarii si scurgerea de urina din rana. Aceste semne clinice de afectare a vezicii urinare în unele dintre răniți în primele ore nu dezvăluie, sau au netezit manifestări de șoc și pierdere de sânge.

Când leziunile intraperitoneale combinate ale vezicii urinare și ale intestinului, durerea răspândită în abdomen și simptomele de iritare a peritoneului sunt detectate numai la 65% dintre răniți. Cu aceeași frecvență semne peritoneale arată și leziuni extraperitoneal, combinate cu leziuni la nivelul osului pelvian și, prin urmare, diagnosticul diferențial al prejudiciului extra- și intra-abdominale este practic imposibilă fără metode speciale de investigare.

Hematurie, tulburări de urinare si urina din rana sunt îndeplinite separat sau în diferite combinații în 75% din leziuni, inclusiv aproape toate extraperitoneal sau amestecate cu răni de 60% - 50% și intraperitoneală - echimoze vezicii urinare.

În leziunile combinate severe în tabloul clinic este dominat de simptome de șoc hemoragic traumatic, simptomele de hemoragie internă și leziuni ale abdomenului, pelvis, si alte organe, mascând manifestările clinice ale prejudiciului vezicii urinare.

Complicații ale rănilor deschise și leziunilor vezicii urinare

După un tratament calificat, complicațiile sunt rare. Acestea includ infecții ale tractului urinar, abces, peritonită. În cazurile de traumatism gât vezical, este posibilă incontinența urinară.

[4], [5]

Diagnosticul leziunilor și rănilor deschise ale vezicii urinare

Diagnosticul cu răni înjunghiate și incizate ale vezicii urinare nu este fundamental diferit de cel cu leziuni închise. Atunci când plăgi împușcate și utilizarea unor metode instrumentale de condiții limitate de diagnostic radiologic care ofera ingrijire chirurgicale pentru severitatea razboinic al stării și necesitatea de a efectua operațiunea suficient de des pentru sănătate (hemoragie internă și colab.).

În acest sens, principala metodă de diagnostic în perioada Războiului pentru Apărarea Patriei - cateterizarea vezicii urinare efectuate în 30,5% dintre răniți cu intraperitoneală și 43,9% - leziuni ale vezicii urinare extraperitoneal. Oarecum mai des (în 55% dintre victime) această metodă este folosită în războaiele locale moderne. Cateterizarea este informativă în 75% din observațiile privind utilizarea acesteia.

În cazul în care cateterul nu este posibil de a primi urină (la penetrare a cateterului în cavitatea abdominală a ciocului), nu trebuie să încerce să se spele cateterul si vezica urinara: lichidul de spălare va crește cu obsemenonnost abdominale daune combinație intestinului, fără a introduce claritate substanțiale în diagnosticare.

Localizarea rănii, cursul canalului plăgii, natura rănirii detașabile și macroematuria fac posibilă, la o examinare primară, să suspecteze deteriorarea vezicii urinare. Introducerea intravenoasă a indigo carminei, colorarea urinei în albastru, permite confirmarea excreției urinei din rană.

Metodele de diagnosticare utilizate în cazurile de leziuni ale vezicii urinare nu diferă în mod fundamental de metodele utilizate pentru diagnosticarea leziunilor închise.

Rolul de conducere aparține metodelor de diagnosticare a radiațiilor, care permite verificarea deteriorării vezicii urinare și determinarea caracterului acesteia. Principala metodă de confirmare a deteriorării vezicii urinare este cistografia ascendentă (retrogradă). Indicațiile privind comportamentul și metodologia de implementare sunt descrise în secțiunea privind leziunile vezicii urinare închise.

O altă metodă accesibilă și extrem de fiabile de diagnosticarea leziunilor cavității abdominale, inclusiv leziune intraperitoneale de vezică, - ultrasunete si paracenteză cu studiul lichidului evacuat pe amestec de sânge, urină, bilă și conținutul intestinal. Aceasta facilitează diagnosticul de vezica urinara introducere a prejudiciului în cavitatea sa o soluție de metilen carmin albastru sau indigo și colorarea acestora cu lichid laparocentesis evacuate.

Laparocenteza într-un număr semnificativ de observații permite evitarea laparotomiei eronate, în 12%, ceea ce duce la o scurgere letală a sângelui în condiții militare în timpul Marelui Război Patriotic. Cistografia retrogradă dacă este făcută corect, în cele mai multe cazuri, pentru a identifica prejudiciul a vezicii urinare, pentru a evalua locația și dimensiunea sa, pentru a determina raportul dintre leziuni la nivelul abdomenului și zatokov urinar trimis. Cu toate acestea, cistografia pentru leziunile vezicii urinare este utilizată doar la 10-16% dintre victime. Chiar și mai rar folosiți urografie excretoare datorită informațiilor scăzute în șoc. Această metodă, ca cistoscopie, este utilizat de preferință în etapa de diagnosticare a ajutorului urologice specializat pentru complicații, în timp ce în etapa chirurgicale de ingrijire calificat mai mult de 50% din plăgi ale vezicii urinare diagnosticate la laparotomie.

Recunoașterea în timp util a infiltrației urinare a fibrei pelvine prezintă dificultăți semnificative datorate faptului. Că reacția locală nu este întotdeauna posibilă de a detecta și că reacția generală este absentă sau slab exprimată.

Este deosebit de dificil să se diagnosticheze tampoanele urinare la cei afectați de șoc și pierderi de sânge, în legătură cu care flegmonele pelvine se dezvoltă mai des și sunt mai severe.

Tipice pentru simptomele de șoc: scăderea temperaturii corpului, frecvența scăzută a tensiunii arteriale, indiferența la starea pacientului și altele - sunt combinate cu simptome de infiltrație urinară. Pacienții sunt agitați, uneori euforic se plâng de durere și de un sentiment de greutate în profunzimea pelvisului, sete. Deteriorarea ulterioară a afecțiunii, care apare la 3-5 zile după leziune, se manifestă ca semne de stare septică și se datorează dezvoltării flegmonului urinar, o complicație majoră a leziunilor vezicii extraperitoneale. Capacele de piele sunt palide, cenuși sau icterice; apetitul lipseste; limbă uscată, acoperită cu o acoperire brună, cu fisuri.

Apare pastozitatea țesuturilor din regiunea inghinală, perineu, pe suprafața interioară a coapsei; pielea acestor zone obține ulterior o culoare albastru-violet sau gălbuie. Cu un studiu intenționat, se găsesc infiltrate sau fecale purulente. Marginile plăgii sunt uscate, granulele sunt leneși, partea inferioară a plăgii este acoperită cu un strat de gri. Impulsul este frecvent, umplut slab. Temperatura corpului este ridicată, cu frisoane și transpirații umflate, pe viitor, pe măsură ce sepsisul se dezvoltă, scade până la normal din cauza nereactivității organismului. Apariția complicațiilor septice în urma leucocitoza de mare, cu o deplasare la stânga și granularitate toxice, viteza de sedimentare a hematiilor ridicată, creșterea anemie hipocromă și hipoproteinemie.

Abcese pelviene și pelvisul osteomielita caracterizează deteriorarea treptată a stării generale, slăbiciune, febră recurentă, semne de toxicitate, o reducere progresivă a greutății corporale și atrofierea mușchilor scheletici și modificări degenerative ale organelor interne.

Diagnosticul deteriorării vezicii urinare este adesea completat cu revizuirea intraoperatorie.

[6], [7],

Tratamentul rănilor deschise și leziunilor vezicii urinare

Tratamentul plăgilor vezicii urinare. Valoarea asistenței depinde de tipul și localizarea daunelor, complicațiilor și oportunităților pentru etapa de îngrijire medicală.

Abordarea standard pentru tratamentul leziunilor vezicii urinare deschise este o operație de urgență - revizuirea și restabilirea integrității vezicii urinare. Cistostomia, drenajul țesuturilor peri-bule și spațiile celulare ale bazinului. Indicațiile și contraindicațiile la operație, principiile sale de bază nu diferă de cele cu leziuni penetrante închise la nivelul vezicii urinare.

Dacă apare suspiciunea de perforare a vezicii urinare în timpul intervenției chirurgicale, este efectuată cistografia intraoperatorie. Contuzii mici de material de contrast nu au o semnificație clinică mare: pacienții sunt vindecați numai prin introducerea unui cateter în vezică prin uretra. Perforațiile extraperitoneale semnificative pot necesita instalarea de canale de scurgere. Perforațiile perperitoneale sunt mai potrivite pentru tratarea și restabilirea integrității vezicii urinare, mai ales dacă acestea sunt semnificative.

Particularitatea tacticii terapeutice în cele mai multe leziuni ale vezicii urinare este aceea. Că aceste leziuni sunt rareori izolate. În acest sens, dacă există o combinație suspectată de afectare a organelor abdominale, accesul principal la operație este laparotomia mediană inferioară.

După revizuirea organelor abdominale și punerea în aplicare a etapei abdominale, operațiile încep să revizuiască vezica urinară. Acesta din urmă este deschis prin incizia mediană a peretelui abdominal anterior, starea pereților săi și diviziunile distalului ureteral este evaluată. Evaluarea integrității ureterului distal este o parte importantă a operației cu trauma penetrantă a vezicii urinare. În acest scop, este posibil să se utilizeze indigo carmină intravenoasă sau albastru de metilen, cateterizarea retrogradă a ureterului sau pielofafia retrograda intraoperatorie.

În plus, se efectuează un tratament delicat al peretelui muscular neviabil la locul leziunii și o cusătura multistrat utilizând filamente absorbabile. Dacă estreatele ureterale sau secțiunile intramurale ale ureterelor sunt afectate, ei iau în considerare posibilitatea reimplantării lor.

În prejudiciu concomitente severe este posibil să se utilizeze conceptul de traumatologie general, așa-numitele daune de control (control al daunelor), care vă permite să amâne efectuarea chirurgie reconstructiva pentru leziuni care nu reprezintă un pericol pentru viața pacientului, starea care este instabil.

Principala sarcină a operației inițiale este oprirea sângerării, excreția urinei și prevenirea complicațiilor infecțioase și inflamatorii.

Atunci când pacientul este într-o stare gravă, se efectuează o tamponare temporară a pelvisului pentru a opri hemoragia și a impune o epicistostomie. După restaurarea funcțiilor vitale, se efectuează operația finală de reconstrucție a vezicii urinare.

Metodele moderne de endoscopie oferă posibilitatea unei restaurări laparoscopice imediate a integrității vezicii urinare în traumatismele iatrogenice.

Principalele prevederi ale tratamentului operațional al răniților din această categorie, elaborate în timpul Marelui Război Patriotic, nu și-au pierdut semnificația chiar și acum.

Principalele prevederi ale tratamentului chirurgical al rănilor deschise și leziunilor vezicii urinare.

• Disecția canalului de rănire pentru a crea o ieșire bună a conținutului plăgii, urinei și puroiului; excizia țesutului necrotic, îndepărtarea corpurilor străine și a fragmentelor osoase. Îndepărtarea obligatorie este supusă organismelor străine situate în apropierea vezicii urinare, datorită faptului că acestea susțin inflamația cronică și migrează adesea în interiorul vezicii urinare pentru a forma pietre.
• Accesul la vezica urinara este inferior, indiferent de locatia canalului de rana. Examinarea obligatorie a cavității vezicii urinare și îndepărtarea cojilor de rănire, a fragmentelor osoase și a altor corpuri străine.
• rana intraperitoneală suturată cu catgut absorbabile sau alte materiale din cele două rânduri din cavitatea abdominală, care este drenat și suturată lăsând strâns un tub din PVC subțire pentru administrarea de antibiotice. Când modificări majore de dializă peritoneală la fracția tratamentul peritonitei în cavitatea pelviană este introdus suplimentar tub din PVC, cu un număr mare de găuri cu un diametru de 1-2 mm. Atunci când leziunile combinate ale organelor cavității abdominale se efectuează în principal prin intervenții adecvate conform acelorași principii ca în absența afectării vezicii urinare.
• Rănile extraperitoneale disponibile ale vezicii sunt suturate din exterior cu un fir rezorbabil dublu-sutur. Rănile care se află în zona inferioară, vezica urinară sau gâtul vezicii sunt suturate din partea mucoasei prin material absorbabil. Dacă este imposibil să acoperiți rana cu o astfel de localizare, marginile ei sunt aduse împreună și canalele sunt aduse din exterior.
• Urina din vezică este îndepărtată printr-un epicistostom, care este plasat în apropierea vârfului și suturat la mușchi și aponeuroza cu fire de catgut. Cu răni mari și dificultăți în epicistostomia lor de sutură este suplimentată cu aspirația activă a urinei.
• Drenajul tesutului pelvine, avand in vedere infectia sa dupa un prejudiciu și o incidență mai mare a leziunilor asociate intestinului, în majoritatea cazurilor, efectuate cu ajutorul unui canal rănii, metoda de acces suprapubiană Buyalsky-McWhorter sau Kuprianov. Atunci când sunt combinate cu rect deteriorate pentru prevenirea abcese pelviene mochekalovyh care impun cel mai eficient anus nefiresc la colon sigmoid.
• Atunci când plăgi împușcate combinate ale vezicii urinare acordă o mare importanță pentru a efectua o secvență de anumite intervenții operative (sângerare de oprire, intervenții chirurgicale în cavitatea abdominală, reajustarea cavitatea pelviană, și suturarea tratamentul chirurgical al rănilor din cystostomy vezicii urinare). Nerespectarea acestui principiu complică tratamentul chirurgical și este unul dintre factorii de risc major pentru infecția ranilor.

Tratamentul victimelor cu leziuni ale vezicii urinare pe câmpul de luptă și etapele de evacuare medicală este organizat după cum urmează. Prima îngrijire pre-medicală:

• aplicarea unui pansament aseptic pentru răni;
• imobilizarea în fracturi ale oaselor pelvine și deteriorarea extensivă a țesuturilor moi;
• administrarea de anestezice dintr-un tub de seringă;
• utilizarea unui antibiotic cu spectru larg;
• primă evacuare în poziția culcat.

Primul ajutor medical:

• controlul și corectarea pansamentelor;
• oprirea temporară a sângerării, cu o tamponadă sau o suprapunere de rană strânsă
• fixarea pe un vas de sângerare: o administrarea de antibiotice în țesuturile din jurul plăgii și intramuscular;
• administrarea de toxoid tetanic și toxoid tetanic;
• efectuarea de terapie anti-șoc și perfuzie-transfuzie pentru a se pregăti pentru evacuare.

În conflictele militare moderne, toți cei răniți cu leziuni combinate ale vezicii urinare și ale oaselor pelvine sunt obligați să facă o blocadă intraoculară Novocain conform lui Șkolnikov și Selivanov.

Îngrijirea chirurgicală calificată include tratamentul chirurgical al plăgii, oprirea finală a sângerării, operația asupra vezicii urinare și a altor organe, luând în considerare principiile enumerate mai sus.

Anestezie generală multicomponent modernă permite efectuarea operațiilor de sănătate (sangerare a continuat, leziuni ale organelor interne, inclusiv leziuni ale vezicii urinare, și colab.) Răniți în stare de șoc în timpul efectuării terapiei antișoc.

Pe scena de îngrijire specializată pentru răniți au primit follow-up de îngrijire și corectarea complicațiilor nevindecabile fistule, striuri urinare, abcese pelviene acute și cronice și oase pelviene fibre osteomielită.

Tratamentul complicațiilor vezicii necesită selectarea acces individual pentru tratamentul chirurgical al ranilor purulente si ulcere de drenaj: excizia atenta a tesutului cicatricial si mobilizarea peretelui vezicii biliare, o serie de observații - utilizarea întăriturilor musculare pe pediculul vascular pentru închiderea fistulei non-vindecare.

În tratamentul complicațiilor purulente-septice, se utilizează pe scară largă antibioticele imunostimulante. Transfuzia de soluții proteice. Componente ale sângelui, diverse metode de fizioterapie.

Rezultatele leziunilor vezicii urinare sunt determinate de oportunitatea intervenției chirurgicale. Eliminarea precoce a urinei, drenajul drenajului, tratamentul corect și în timp util al țesutului osos și rănilor rectale pot reduce în mod semnificativ letalitatea în această categorie gravă a răniților.