Tuberculoza pulmonară hematogenă diseminată la copii

În prezent, din cauza rezistenței crescute a organismului uman la tuberculoză, a utilizării pe scară largă a vaccinării specifice și a revaccinării BCG și a diagnosticării la timp a infecției tuberculoase primare în copilărie și adolescență, tuberculoza diseminată hematogenă este rară.

În această formă de tuberculoză, apare un număr mare de focare de tuberculoză de origine hematogenă în diverse organe și țesuturi. Sunt caracteristice simetria modificărilor focale în plămâni, absența cavităților în țesutul pulmonar pentru o perioadă lungă de timp și o frecvență ridicată (comparativ cu alte forme) a localizărilor extrapulmonare ale tuberculozei. Dezvoltarea formelor diseminate de tuberculoză este precedată de o perioadă de infecție tuberculoasă primară și o pătrundere a focarului de tuberculoză în fluxul sanguin cu sensibilizarea simultană a sistemului vascular. Pentru dezvoltarea bolii, este importantă o scădere a imunității sub influența efectelor nefavorabile (insolație, malnutriție, infecții intercurente în timpul tuberculozei etc.). Sursa bacteriemiei în tuberculoza primară sunt, de regulă, ganglionii limfatici intratoracici, din care TMB prin canalul limfatic toracic intră în vena jugulară, în părțile drepte ale inimii, în circulația pulmonară și apoi în cea sistemică. A. I. Abrikosov a numit această cale limfohematogenă. Dacă TMB pătrunde în circulația sistemică, se creează condiții pentru apariția generalizării procesului cu formarea mai multor tuberculi tuberculoși în aproape toate organele și țesuturile. La copiii mici, boala apare adesea sub forma tuberculozei miliare generale, când și alte organe sunt afectate pe lângă plămâni. Sursa de diseminare în formele secundare de tuberculoză pot fi plămânii, oasele, rinichii și alte organe.

În funcție de prevalența simptomelor clinice și de evoluția bolii, se disting formele acute, subacute și cronice de tuberculoză diseminată. Formele acute includ tuberculoza diseminată și sepsisul tuberculos acut sau tifobaciloza Landouzi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sepsis tuberculos

Sepsisul tuberculos (forma tifoidă) debutează acut, cu temperatură corporală ridicată, tulburări dispeptice, evoluează rapid, uneori extrem de rapid, și în decurs de 10-20 de zile se termină fatal, cu intoxicație generală. În cazul decesului pacientului, în toate organele se găsesc mici focare de necroză cu un număr mare de micobacterii.

Diseminarea acută se caracterizează prin însămânțarea tuturor organelor cu tuberculi mici, asemănători meiului, de aceeași formă și structură anatomică. Histologic, focarele proaspete sunt predominant de natură lobulară-pneumonică, cu modificări cazeoase. Tuberculii productivi mai vechi sunt constați din celule limfoide, epitelioide și gigante, majoritatea cu necroză în centru.

Simptomele tuberculozei diseminate hematogene la copii

Boala debutează brusc, temperatura corpului crește imediat la 39-40°C. Somnul este tulburat, pofta de mâncare dispare, sunt posibile tulburări dispeptice. Apare o tuse seacă, uneori sub formă de atacuri. Unul dintre cele mai constante și mai dureroase simptome pentru pacient este dificultățile de respirație pronunțate. Respirația este superficială, până la 50-70 pe minut. Fața este palidă, cianoza este clar exprimată, în special pe buze și obraji. Discrepanța dintre dificultățile de respirație și cianoză, pe de o parte, și absența modificărilor obiective în plămâni, pe de altă parte, ar trebui să ridice întotdeauna suspiciunea de tuberculoză acută diseminată. Starea generală a copilului este severă, pulsul este rapid, sunt posibile delirul și tulburarea conștienței. Starea de nutriție și turgorul la copii sunt semnificativ reduse, se detectează limfadenită periferică, se palpează un ficat și o splină ușor mărite. Uneori apar erupții cutanate rozeole.

Diagnosticul tuberculozei diseminate hematogene la copii

Plămânii prezintă un sunet de percuție de tip cutie, respirație ușor slăbită sau greoaie și un număr mare de raluri mici, umede, subcrepitante, care se aud cel mai bine în zonele paravertebrale. TVP nu se detectează în spută. Testele de tuberculină sunt adesea negative. Anamneza conține adesea indicii de contact cu pacienți cu tuberculoză. Adevărata natură a bolii, dacă nu a fost efectuată o examinare cu raze X, devine clară după apariția simptomelor meningeale sau este stabilită abia în timpul unei autopsii. Când procesul se extinde la membranele meningeale (forma meningeală), simptomele caracteristice meningitei seroase ies în evidență. Prin urmare, o puncție spinală diagnostică trebuie efectuată conform indicațiilor extinse.

În examinarea radiografică, formele acute diseminate de tuberculoză pot fi împărțite în grupuri în funcție de dimensiunea focarelor tuberculoase. Pe lângă miliare, există forme cu focare medii și mari, iar uneori se detectează diseminări acute mixte cu dimensiuni inegale ale focarelor tuberculoase. Diseminările cu focare mari și mixte în cazurile acute sunt manifestări ale formelor complicate de tuberculoză primară. Acestea au adesea mecanisme complexe de formare care implică căi de răspândire limfohematogene și bronhogene. Acestea din urmă sunt mai des întâlnite în diseminările cu curs subacut sau cronic. În examinarea radiografică, se detectează mai întâi o creștere a modelului pulmonar și umbre suplimentare de țesut interstițial alterat inflamator, apoi diseminarea totală de-a lungul vaselor de sânge. Dimensiunea lor, de regulă, nu depășește 2-3 mm sau chiar mai puțin. Sunt comparate figurativ cu grișul sau cu capul unui ac. Cea mai mare densitate de focare este determinată în secțiunile inferioare și mijlocii ale plămânilor. Un semn important este epuizarea modelului pulmonar cu posibila manifestare a elementelor de plasă fină. Doar trunchiuri mari ale modelului pulmonar din apropierea rădăcinilor sunt trasate sub formă de fragmente limitate, indiferent de dimensiunea focarelor. Rădăcinile plămânilor la copiii mici, de regulă, sunt extinse pe una sau ambele părți, contururile lor exterioare sunt neclare, structura este redusă, iar la adolescenți rădăcinile sunt neschimbate sau conțin calcificări. Fibroza este determinată în plămâni, focarele calcificate în vârfuri.

Următoarele semne sunt caracteristice tuberculozei cronice diseminate:

• leziuni simetrice predominant la nivelul părților superioare ale plămânilor;
• localizare predominant corticopleurală și dorsală a modificărilor:
• tendința spre natura productivă a leziunilor;
• dezvoltarea sclerozei reticulare fine;
• tendință scăzută de a forma carii;
• dezvoltarea emfizemului;
• caverne simetrice cu pereți subțiri;
• hipertrofia inimii drepte;
• prezența localizărilor extrapulmonare ale procesului.

Diversitatea modificărilor morfologice determină, de asemenea, diversitatea simptomelor clinice. Boala poate debuta acut, sub masca gripei. Cu toate acestea, de cele mai multe ori boala se dezvoltă treptat, plângerile subiective nu sunt caracteristice și sunt foarte diferite. Abundența plângerilor se datorează diverselor tulburări ale sistemelor autonom și endocrin. Copiii se plâng de oboseală, dureri de cap, palpitații, dureri în piept, lipsă de poftă de mâncare și somn, tuse, mai ales uscată, uneori cu eliberarea unei cantități mici de spută. Copilul este slab, palid, iritabil, are întotdeauna dificultăți de respirație, care crește odată cu orice activitate fizică. Temperatura corpului este adesea subfebrilă, dar poate fi și febrilă. Testele de tuberculină sunt pozitive, uneori hiperergice. MBT este detectată nu mai des de 25% din cazuri și doar periodic. Hemoptizia este rară. În stadiile inițiale ale bolii, modificările fizice la nivelul plămânilor sunt foarte rare. Acestea cresc pe măsură ce procesul progresează. Sunetul de percuție este scurtat în părțile superioare ale plămânilor și în formă de cutie în părțile inferioare. Respirația este inegală, pe alocuri bronșică sau dură, pe alocuri slăbită. Se aud mici râie umede pe ambele părți, iar în cazul formării cavernelor - bule medii sau mari. Leucocitoza este moderat exprimată, cu o deplasare a formulei leucocitare spre stânga, limfopenie, monocitoză și o creștere a VSH-ului. În tuberculoza cronică diseminată, procesul capătă caracteristicile tuberculozei fibro-cavernoase, cu o exacerbare în perioada primăvară-toamnă și un prognostic nefavorabil.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostic diferențial

În majoritatea cazurilor, tabloul tuberculozei diseminate este destul de tipic și nu prezintă dificultăți deosebite de diagnostic. Cu toate acestea, în practica pediatrică, există cazuri în care tuberculoza diseminată este foarte dificil de distins de o serie de boli: inflamatorii nespecifice (bronhopneumonie focală, bronșiolită, ciroză chistică).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Pneumonie focală

Diagnosticul diferențial al tuberculozei diseminate se efectuează în principal în cazul pneumoniei nespecifice. Reacțiile la tuberculină la pacienții cu pneumonie fie rămân normoergice, fie devin negative. Pneumonia focală comună se caracterizează printr-un debut mai acut, o severitate mai mare a stării generale și o expresie accentuată a simptomelor de intoxicație. Examenul fizic al plămânilor în pneumonie relevă date auscultatorii mai pronunțate (comparativ cu tuberculoza). Modificările hemogramei în inflamația nespecifică se caracterizează prin leucocitoză crescută, o deplasare pronunțată a formulei leucocitare spre stânga și un VSH ridicat. Modificările focale într-un plămân indică mai degrabă un proces nespecific; în pneumonie, modificările focale sunt localizate în părțile mijlocii și inferioare ale plămânilor, iar vârfurile sunt de obicei neschimbate. În pneumonia nespecifică, natura focarelor de pe radiografie este mai mult sau mai puțin aceeași, dimensiunea lor este oarecum mai mare în comparație cu tuberculoza, contururile sunt mai neclare, sunt determinate pe fondul unei inflamații interstițiale pronunțate. În diseminarea subacută și cronică, se detectează adesea formațiuni cavitare în plămâni. În pneumonia necomplicată, umbrele asemănătoare focarelor sunt absorbite, fără a lăsa urme. Imaginea radiografică în inflamația nespecifică este mai dinamică (comparativ cu tuberculoza). Cu tratament la timp, umbrele asemănătoare focarelor sunt absorbite într-un timp scurt (7-10 zile). În pneumonie, rădăcinile plămânilor se extind adesea pe ambele părți de-a lungul traiectoriei adenitei reactive, contururile lor fiind estompate. La examinarea sputei la pacienții cu diseminare subacută și cronică, în unele cazuri se poate detecta MBT.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Bronșiolită

Bronșiolita apare cel mai adesea în infecții virale respiratorii acute, dar poate fi cauzată și de alți virusuri. Bronșiolita este o leziune răspândită a celor mai mici bronhii și bronhiole, ducând la dezvoltarea unei obstrucții severe a tractului respirator, de obicei cu dezvoltarea unei insuficiențe respiratorii semnificative. Bronșiolita se întâlnește cel mai adesea la copiii sub 2 ani în lunile de primăvară și iarnă sub formă de pusee, cazuri sporadice fiind înregistrate pe tot parcursul sezonului rece.

Spre deosebire de tuberculoza acută diseminată, bronșiolita este precedată de o infecție virală respiratorie. Temperatura corporală a copiilor cu bronșiolită scade adesea la normal după câteva zile, în timp ce în diseminarea acută, febra mare persistă mult timp. Auscultația plămânilor unui copil cu bronșiolită relevă respirație șuierătoare fină abundentă și uscată; radiologic, zone mici, uneori contopite, imbricate de infiltrare sunt vizibile în principal în regiunea rădăcinii și dedesubt. Baza anatomică patologică pentru acestea este creată parțial de dopuri fibrino-celulare care blochează lumenul bronșiolelor și provoacă atelectazie limitată, parțial de modificări lobulo-pneumonice care însoțesc adesea bronșiolita. Este posibilă și infiltrarea celulară a pereților bronșiolari. Modificările radiologice și datele auscultatorii în bronșiolită se disting printr-un dinamism pronunțat.

[ 27 ], [ 28 ]

Fibroză chistică

Fibroza chistică este o boală autosomal recesivă. Se caracterizează prin degenerarea chistică a pancreasului, afectarea totală a glandelor intestinale, a tractului respirator și a altor glande (sudorifice, lacrimale, salivare etc.) din cauza blocării canalelor excretoare ale acestora cu secreție vâscoasă. Atunci când se efectuează diagnosticul diferențial cu tuberculoza diseminată, este necesar să se țină cont de faptul că copiii cu fibroză chistică încep să se îmbolnăvească din primele luni de viață. În forma pulmonară a bolii, copiii mici dezvoltă o tuse, care poate fi similară unei tuse cu tuse convulsivă sau poate avea o nuanță metalică aspră. Datorită vâscozității crescute a secreției bronșice, sputa este dificil de expectorat, din cauza căreia tusea se termină adesea cu vărsături. O natură similară a tusei nu se observă în formele diseminate de tuberculoză. În plămâni se aud diverse raluri umede și uscate, cauzate atât de obstrucția bronșică, mucus, puroi, cât și de un proces infecțios. Fenomenele patologiei bronhopulmonare cronice progresează constant. Apar dispnee, cianoză, simptome de insuficiență pulmonară-cardiacă, îngroșarea falangelor unghiale ale degetelor. În examinarea cu raze X, spre deosebire de formele diseminate de tuberculoză, în fibroza chistică localizarea modificărilor poate fi diferită, procesul este adesea difuz. Cel mai adesea, suferă lobul superior al plămânului drept. Tabloul dominant al bronșitei sub forma unui model accentuat și deformat cu structuri celulare-liniare grosiere poate fi un fundal pentru formarea unor modificări locale (focale) eterogene.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]