Tuberculoza esofagiană

Tuberculoza esofagiană apare extrem de rar, deoarece trecerea rapidă a sputei infectate nu contribuie la fixarea agentului patogen în membrana mucoasă; în plus, membrana mucoasă a esofagului este săracă în vase limfatice, ceea ce, de asemenea, nu contribuie la infectarea acestuia din urmă.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauzele tuberculozei esofagiene

În toate cazurile, tuberculoza esofagiană este o boală secundară care apare ca o complicație a tuberculozei pulmonare sau ca urmare a răspândirii infecției din ganglionii limfatici peribronșici sau traheali. Abraziile, arsurile membranei mucoase cu lichide caustice, stricturile și tumorile contribuie la dezvoltarea tuberculozei esofagiene, care creează condiții favorabile pentru fixarea infecției tuberculoase în aceste zone. Nu au fost descrise cazuri de tuberculoză esofagiană primară. Invazia infecției tuberculoase în peretele esofagian are loc pe diverse căi: hematogenă, limfogenă și prin contact direct cu sputa infectată provenită din plămâni.

Cel mai adesea, tuberculoza esofagiană apare la nivelul bifurcației traheale (până la 50%), ceva mai rar în treimea superioară și mai rar în treimea inferioară a esofagului și este descrisă macroscopic în două forme:

1. ulcere superficiale sau mai profunde de dimensiuni mici, de formă ovală, cu margini subțiri și neuniforme și un fund acoperit cu granulații palide;
2. infiltrate sclerozante de natură limitată sau difuză, îngroșând peretele esofagului și îngustând lumenul acestuia.

Patologic, se disting formele miliare, ulcerative și proliferative ale tuberculozei esofagiene.

Forma miliară apare extrem de rar și se observă în forma miliară generalizată a tuberculozei. Erupțiile miliare sunt localizate sub membrana mucoasă și sunt tuberculi tuberculoși tipici de culoare gri.

Forma ulcerativă se caracterizează prin localizare la nivelul bifurcației traheale și poate apărea:

1. sub forma unui ulcer tuberculos superficial tipic, unic, cu margini festonate și un fund gri murdar care secretă lichid purulent; ulcerul este adesea înconjurat de noduli mici, gălbui, în diferite stadii de dezvoltare, până la ulcere;
2. sub formă de ulcere multiple confluente în diferite stadii de dezvoltare, de formă ovală, a căror axă majoră coincide cu direcția axei esofagului. În jurul ulcerului, membrana mucoasă este hiperemică și infiltrată. Ulcerele nu se extind mai adânc decât stratul submucosal și nu afectează stratul muscular. În cazuri rare, în special la pacienții slăbiți de infecția generală cu tuberculoză cu un nivel scăzut de protecție imună, ulcerele pot afecta toate straturile esofagului cu formarea de fistule esofago-traheale.

În forma proliferativă a tuberculozei esofagiene, granulomul tuberculos este de obicei situat deasupra bifurcației traheei, crește rapid și oclude lumenul esofagului, provocând obstrucția acestuia. În această formă, lungimea granuloamelor tuberculoase este de la 1 la 12 cm de suprafața internă, amplasarea lor este regulată și concentrică. Pereții esofagului de sub granuloame sunt îngroșați și sclerozați (formă sclerotică), din care cauză lumenul esofagului este complet întrerupt. Procesul proliferativ afectează întreaga grosime a peretelui esofagian și ajunge la trahee și mediastin, afectând și aceste structuri anatomice. Deasupra stricturii cauzate de granulomul tuberculos, membrana mucoasă este de obicei palidă, maleabilă, acoperită cu ulcere superficiale.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Evoluția tuberculozei esofagiene

Tuberculoza esofagiană, în absența unui tratament etiologic la timp, se dezvoltă în direcția răspândirii și adâncirii modificărilor patomorfologice ale peretelui esofagian, adesea cu afectarea organelor adiacente cu deteriorare semnificativă și rapidă a stării generale din cauza disfagiei (distrofiei alimentare) și leziuni toxice generale ale organismului. Dezvoltarea clinică a tuberculozei esofagiene este agravată de complicații precum formarea fistulelor esofago-traheale, erodarea peretelui aortic (perforarea acestuia duce la moartea imediată a pacientului), meningita tuberculoasă hematogenă etc.

Prognosticul pentru formele inițiale de tuberculoză esofagiană este precaut, depinzând în mare măsură de severitatea, severitatea și localizarea tuberculozei primare. În formele avansate, manifestate prin leziuni extinse și profunde ale esofagului, însoțite de cașexie a pacientului și progresia procesului primar, este nefavorabil.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomele și evoluția clinică a tuberculozei esofagiene

Tuberculoza esofagiană în sine nu se caracterizează prin simptome atât de pronunțate precum, de exemplu, esofagita acută sau cronică nespecifică și este determinată în principal de forma leziunii esofagiene. Astfel, prezența ulcerelor este însoțită de o senzație de arsură și durere la înghițirea alimentelor, care dispare în intervalele dintre actele de înghițire. În forma sclerotică, predomină disfagia, agravând starea generală a pacientului, deoarece procesul primar (în plămâni, ganglioni limfatici) este agravat din cauza imposibilității unei nutriții adecvate, provocând o scădere a forței și o scădere a rezistenței generale a organismului. Cu toate acestea, în stadiul inițial al formei proliferative, starea generală a pacientului rămâne satisfăcătoare pentru o perioadă de timp, actul de înghițire este nedureros, dar apoi, pe măsură ce lumenul esofagului se îngustează și mai ales cu ulcerația și dezintegrarea granuloamelor, apar dureri spontane severe și o deteriorare rapidă a stării generale.

Progresia procesului ulceros în esofag, cu infecția simultană cu tuberculoză a faringelui, duce la o perturbare bruscă a actului de înghițire și la apariția unei dureri spontane severe, mai ales noaptea, care nu este ameliorată de analgezicele convenționale. Aceste dureri iradiază la una sau ambele urechi, însoțite de o senzație de arsură în spatele sternului, intensificându-se la înghițire.

Diagnosticul tuberculozei esofagiene

Diagnosticul tuberculozei esofagiene este foarte dificil, în special în formele latente de tuberculoză primară, care este sursa leziunii esofagiene. În stadiul inițial, se poate doar presupune prezența acestei boli. Aceasta poate fi stabilită cu o anumită probabilitate doar prin esofagoscopie, care trebuie efectuată la toți pacienții care suferă de tuberculoză pulmonară și care se plâng de dificultăți la înghițire. Esofagoscopia, chiar și atunci când se utilizează un fibroscop, trebuie efectuată cu mare precauție, în special în formele ulcero-necrotice de leziune esofagiană și în cazul în care există dificultăți în avansarea instrumentului, deoarece perforația și sângerarea fatală sunt posibile din cauza leziunilor profunde ale peretelui esofagian. În astfel de dificultăți, esofagoscopia nu trebuie efectuată, iar motivul imposibilității implementării acestei proceduri trebuie justificat în istoricul medical.

Dacă esofagoscopia are succes, se evidențiază semne macroscopice de afectare a peretelui esofagian și o formă prezumtivă de tuberculoză esofagiană, și se efectuează o biopsie a infiltratelor tuberculoase. Detectarea celulelor epitelioide și gigante în biopsie printre cariile cazeoase și resturi de țesut esofagian și neutrofile de puroi face ca diagnosticul de tuberculoză esofagiană să fie fiabil.

În formele ulcerative, procesul patologic este de obicei localizat în partea mijlocie și superioară a esofagului, în timp ce în formele infiltrativ-sclerotice, acesta se situează în treimea inferioară a organului. Aici se determină o îngroșare semnificativă a peretelui esofagian, granuloame tuberculoase caracteristice și stenoză, în care lumenul esofagului nu depășește câțiva milimetri, iar lungimea acesteia poate ajunge la 10-12 cm. Biopsia relevă o densitate semnificativă a formațiunilor proliferativ-sclerotice. Deasupra stenozei se detectează de obicei o zonă dilatată a esofagului, umplută cu resturi alimentare și o masă purulentă. Uneori, cu un proces tuberculos în plămâni, care se dezvoltă în imediata apropiere a esofagului și se extinde la acesta, apar deplasări și deformări secundare ale acestuia, cauzate de procesul primar.

Diagnosticul diferențial se efectuează cu sifilisul și neoplasmele.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tratamentul tuberculozei esofagiene

Tratamentul tuberculozei esofagiene este împărțit în general și local. Tratamentul general implică prescrierea de medicamente antituberculoase specifice, ca și în cazul altor forme de tuberculoză (aminoglicozide Kanamicină, Streptomicină, Rifabutină, Rifamicină, Rifampicină, PAS), precum și agenți nespecifici (suplimente alimentare biologic active Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) și vitamine și agenți asemănători vitaminelor (Retinol, Ergocalciferol). De asemenea, este posibilă utilizarea glicopeptidelor (Capriomicină) și a glucocorticoizilor (hidrocortizon, dexametazonă, metilprednisolon), precum și a medicamentelor care sporesc imunitatea.

Tratamentul local prin esofagoscopie, de regulă, nu va da rezultate pozitive. Cauterizarea ulcerelor cu nitrat de argint sau acid lactic agravează procesul distructiv, iar utilizarea pe termen lung a acestui tratament poate duce la malignizarea zonelor afectate. În caz de durere severă, se prescriu pe cale orală novocaină, anestezic și cocaină. În formele sclerotice, bougienajul, efectuat pe fondul unui tratament antituberculos intensiv general, dă rezultate pozitive. În unele cazuri, se utilizează gastrostomia temporară pentru a exclude esofagul din actul de înghițire și pentru a asigura o nutriție adecvată.