Tratamentul endocarditei infecțioase

Tratamentul endocarditei infecțioase constă într-un curs lung de terapie antimicrobiană. Intervenția chirurgicală poate fi necesară pentru complicațiile care perturbă biomecanica aparatului de supapă sau microorganismele rezistente. De regulă, antibioticele sunt prescrise intravenos. Deoarece durata tratamentului este de 2-8 săptămâni, injecțiile intravenoase sunt adesea efectuate pe bază de ambulatoriu.

Eliminarea activă a oricăror surse de bacteriemie: excizia chirurgicală a țesuturilor necrotice, drenajul abceselor, îndepărtarea materialelor străine și a dispozitivelor infectate. Cateterele intravenoase (în special cateterul venoascular central) trebuie înlocuite. Dacă se dezvoltă endocardită la un pacient cu un nou cateter venos central, acesta trebuie îndepărtat. Microorganismele prezente pe catetere și alte dispozitive sunt puțin probabil să răspundă la terapia antimicrobiană, rezultând un tratament ineficient sau recidivă. Dacă se utilizează perfuzii continue în locul administrării bolusului fracționar, întreruperea între astfel de perfuzii nu ar trebui să fie prea lungă.

Moduri de tratament antibacterian al endocarditei infecțioase

Drogurile și dozele depind de microorganisme și de rezistența lor la terapia antimicrobiană. Tratamentul inițial înainte de identificarea unui microorganism este efectuat cu un antibiotic cu spectru larg pentru a acoperi toți agenții patogeni probabili. De obicei, pacienții cu valve native , fără introducerea de medicamente intravenoase preparate ampicilină 500 mg / h intravenos continuu plus nafcilina 2 g intravenos la fiecare 4 ore , plus gentamicină 1 mg / kg intravenos la fiecare 8 ore. Pacienții cu proteze valvulare prescrise pentru vancomicina 15 mg / kg intravenos la fiecare 12 ore , plus gentamicină, 1 mg / kg la fiecare 8 ore , plus rifampicina 300 mg vnugr la fiecare 8 ore. Persoanele care introduc medicamente intravenoase preparate nafcilina 2 g intravenos la fiecare 4 ore. In toate modurile pacientii cu alergie pentru preparatele pentru penis illinovogo serie trebuie să le înlocuiască pe vancomicină 15 mg / kg intravenos la fiecare 12 ore. Oamenii consumatori de droguri injectabile, de multe ori lipsa de aderenta la tratament, continuă să ia droguri și au tendința de a părăsi rapid la spital. Astfel de pacienți pot beneficia de un curs scurt de tratament prin utilizarea de medicamente intravenoase sau (mai puțin preferabil) pe cale orală. Când dreapta-endocardite cauzate de sensibile la meticilină auriu stafilococ, nafcilina eficient la o doză de 2 g intravenos la fiecare 4 ore , plus gentamicină, 1 mg / kg intravenos la fiecare 8 ore timp de 2 săptămâni, precum și primirea de ciprofloxacin în 750 mg de 2 ori pe zi , plus rifampicină în interiorul a 300 mg de 2 ori pe zi. Endocardita la nivelul feței nu răspunde la un curs de tratament de 2 săptămâni.

Regimuri antibiotice pentru endocardită

Microorganism	Dozaje medicinale / adulți	Droguri / doze pentru adulții alergici la medicamentele pentru penidilină
Streptococi sensibili la penicilină (penicilină MIC G <0,1 μg / ml), incluzând majoritatea S. viridans	Benzilpenicilina (penicilina G sare de sodiu, steril) 12-18 milioane de unități pe zi / sau în mod continuu în 2-3 milioane de unități, după 4 ore timp de 4 săptămâni, sau timp de 2 săptămâni, în cazul în care pacientul primește simultan gentamicină 1 mg / kg * în / in (până la 80 mg) în 8 ore	Ceftriaxon 2 g 1 zi / 4 săptămâni sau la fel timp de 2 săptămâni sau simultan pacient primeste Gentamicina 1 mg / kg * / v (80 mg) în 8 ore. Formulările sunt administrate printr-un cateter venos central ( este posibilă ambulatoriu). Pacientul nu ar trebui să aibă anafilaxie asupra medicamentelor cu penicilină. Vancomicină 15 mg / kg IV după 12 ore timp de 4 săptămâni
Streptococi relativ rezistenți la penicilină (penicilină MIC> 0,1 μg / ml), incluzând enterococci și alte câteva tulpini de streptococi	Gentamicina 1 mg / kg * / după 8 ore plus benzilpenicilina (sare penicilină G sodică, sterilă) 18-30 milioane de unități pe zi în / sau ampicilină 12 g / zi / în mod continuu sau 2 g la 4 ° C timp de 4 ore -6 săptămâni ++	Desensibilizarea la peniciline. Vancomicină 15 mg / kg IV (până la 1 g) după 12 ore plus gentamicină 1 mg / kg * IV după 8 ore timp de 4-6 săptămâni
Pneumococi sau grupa streptococi A	Benzilpenicilina (sarea de sodiu penicilină G este sterilă) 12-18 milioane de unități pe zi iv continuu timp de 4 săptămâni dacă microorganismele sunt susceptibile la peniciline. Vancomicină 15 mg / kg IV după 12 ore timp de 4 săptămâni pentru pneumococi cu MIC Penicilină G> 2 μg / ml	Ceftriaxona 2 g 1 dată pe zi IV timp de 4 săptămâni prin intermediul cateterului venos central (poate fi ambulatoriu) dacă nu există anafilaxie în anamneza pentru peniciline. Vancomicină 15 mg / kg IV după 12 ore timp de 4 săptămâni
Tulpini de Staphylococcus aureus, rezistente la oxacilină și nafcilină	Vancomicină 15 mg / kg / după 12 ore - numai antibiotic, dacă este lovit de valva nativă, la acesta se adaugă Gentamicină 1 mg / kg * / după 8 ore timp de 2 săptămâni, rifampicina interior 300 mg la fiecare 8 ore, dacă este implicată Proteză supapă timp de 6-8 săptămâni
Microorganismele din grupul NASEK	Ceftriaxona 2 g o dată pe zi IV timp de 4 săptămâni. Ampicilină 12 g / zi iv sau continuu 2 g după 4 ore plus gentamicină 1 mg / kg * IV după 8 ore timp de 4 săptămâni	Ceftriaxon 2 g 1 dată pe zi în / 4 săptămâni sau 2 săptămâni, atunci când atât pacientul primește gentamicină 1 mg / kg * / v (80 mg) în 8 ore. Pacientul nu trebuie să aibă un istoric de anafilaxie la penicilina
Bacteriile din grupul intestinal	Antibioticele b-lactam cu sensibilitate dovedită (de exemplu, ceftriaxon 2 g / în 12-24 ore sau ceftazidima 2 g / după 8 h), plus un aminoglicozid (de exemplu, gentamicina 2 mg / kg * / după 8 h) timp de 4-6 săptămâni
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidim 2 g IV la fiecare 8 ore sau cefepim 2 g IV la fiecare 8 ore sau imipenem 500 mg IV 6 ore plus tobramicină 2,5 mg / kg după 8 ore timp de 6-8 săptămâni; 5 mg / kg amikacină înlocuiește tobramicina după 12 ore dacă bacteriile sunt sensibile la aceasta	Ceftazidim 2 g IV la fiecare 8 ore sau cefepim 2 g IV la fiecare 8 ore plus tobramicină 2,5 mg / kg după 8 ore timp de 6-8 săptămâni; 5 mg / kg amikacină după 12 ore înlocuiește tobramicina, dacă bacteriile sunt sensibile numai la kamikatsinu
Penele de tulpini de Staphylococcus aureus rezistente la penicilină	Pacienții cu leziuni ale supapelor native stângi: oxacilină sau nafcilină 2 g IV după 4 ore timp de 4-6 săptămâni. Pacienții cu leziuni ale valvei native din dreapta: oxacilină sau nafcilină 2 g IV după 4 ore timp de 2-4 săptămâni plus gentamicină 1 mg / kg * IV după 8 ore timp de 2 săptămâni Pacienții cu proteze valvulare: oxacilină și nafcilina 2 g / după 4 ore la 6-8 săptămâni plus gentamicină 1 mg / kg * / după 8 ore și la 2 săptămâni plus rifampicină interior 300 mg la fiecare 8 ore, timp de 6-8 săptămâni	Cefazolina 2 g / după 8 ore la 4-6 săptămâni dacă este susceptibil Staphylococcus aureus oxacilină și nafcilina sau în cazul în care nu au antecedente de anafilaxie la peniciline. Cefazolin 2 g IV în 8 ore timp de 2-4 săptămâni plus gentamicină 1 mg / kg * IV după 8 ore timp de 2 săptămâni Cefazolin 2 g iv în 8 ore timp de 4-6 săptămâni plus gentamicină 1 mg / kg * IV după 8 ore timp de 2 săptămâni plus rifampicină în 300 mg după 8 ore timp de 6-8 săptămâni. Vancomicină 15 mg / kg / după 12 ore - numai antibiotic, dacă este lovit de valva nativă, la acesta se adaugă Gentamicină 1 mg / kg * / după 8 ore timp de 2 săptămâni, rifampicina interior 300 mg la fiecare 8 ore, în cazul în care protetice implicate supapă timp de 4-6 săptămâni

* Contelează pe ideală, nu pe greutatea corporală reală, dacă pacientul este obez. Când vancomicina este necesară monitorizarea concentrației în serul sanguin, dacă doza depășește 2 g pe 24 ore. ⁺⁺ Daca enterococ etiologia endocarditei durează mai mult de 3 luni și provoacă o creștere mare sau vegetație pe valva protetice, tratamentul trebuie efectuat pentru mai mult de 6 săptămâni. Unii medici adaugă gentamicină 1 mg / kg IV după 8 ore timp de 3-5 zile la pacienții cu valvă nativă.

Cardiochirurgie de patologie valvulară

Tratamentul chirurgical (debridare, valve sau protetică, plastic) este adesea prezentat în abces, infecție persistentă în ciuda terapiei antimicrobiene (persistente culturi de sânge pozitiv sau duplicat embolie) sau regurgitare valvulară severă.

Momentul intervenției chirurgicale necesită o experiență clinică. Dacă insuficiența cardiacă este cauzată de o leziune potențial corectabile este agravată (mai ales atunci când procesul este cauzată de Staphylococcus aureus, bacterii gram negative sau fungi), tratamentul chirurgical poate fi necesar imediat după cursul 24-72 de ore de tratament antimicrobian. La pacienții cu supape protetice, tratamentul chirurgical poate fi necesar în următoarele cazuri:

• TTE demonstrează divizarea valvei sau prezența unui abces aproape de supapă;
• supresia valvei provoacă insuficiență cardiacă;
• au fost găsite embolii repetate;
• infecția este cauzată de microorganisme rezistente la antibiotice.

[1], [2]

Răspuns la tratamentul endocarditei infecțioase

După începerea tratamentului, pacienții cu endocardită streptococică sensibilă la penicilină se simt de obicei mai bine și febra scade în decurs de 3-7 zile. Febră poate persista din alte motive care nu au legătură cu infecția (de exemplu, datorită alergiilor la medicamente, flebitei, formării unui atac de cord datorat emboliei). Pacienții cu endocardită stafilococică răspund, de obicei, mai lent la tratament.

Recidiva în majoritatea cazurilor are loc în 4 săptămâni. Uneori terapia antibiotică repetată este eficientă, în alte cazuri este necesară tratamentul chirurgical al endocarditei infecțioase. La pacienții fără valvule protetice, reluarea endocarditei după 6 săptămâni este, de obicei, rezultatul unei noi infecții, mai degrabă decât o recădere. Chiar și după terapia antimicrobiană reușită, embolismul steril și ruperea supapelor pot să apară timp de până la 1 an.

Profilaxia endocarditei infecțioase

Se recomandă profilaxia antimicrobiană la pacienții cu risc ridicat și moderat de endocardită infecțioasă înainte de procedurile asociate cu bacteremia și endocardita infecțioasă ulterioară. În cele mai multe cazuri, o singură doză de medicament cu puțin timp înainte de procedura este eficientă.