Tratamentul endocarditei infecțioase

Tratamentul endocarditei infecțioase constă într-o cură lungă de terapie antimicrobiană. Intervenția chirurgicală poate fi necesară pentru complicații care perturbă biomecanica aparatului valvular sau microorganisme rezistente. De regulă, antibioticele se administrează intravenos. Deoarece durata terapiei este de 2-8 săptămâni, injecțiile intravenoase se efectuează adesea în regim ambulatoriu.

Orice sursă de bacteriemie trebuie abordată agresiv, inclusiv excizia chirurgicală a țesutului necrotic, drenajul abceselor și îndepărtarea corpurilor străine și a dispozitivelor infectate. Cateterele intravenoase (în special cele venoase centrale) trebuie înlocuite. Dacă apare endocardită la un pacient cu un cateter venos central nou introdus, acesta trebuie îndepărtat. Este puțin probabil ca organismele prezente pe catetere și alte dispozitive să răspundă la terapia antimicrobiană, ceea ce duce la eșecul tratamentului sau la recidivă. Dacă se utilizează perfuzii continue în loc de administrare intermitentă în bolus, intervalul dintre perfuzii nu trebuie să fie prea lung.

Scheme de tratament antibacterian pentru endocardita infecțioasă

Medicamentele și dozele depind de microorganism și de rezistența acestuia la terapia antimicrobiană. Tratamentul inițial înainte de identificarea microorganismului se efectuează cu un antibiotic cu spectru larg pentru a acoperi toți agenții patogeni probabili. De obicei, pacienții cu valve native care nu se injectează intravenos cu medicamente primesc ampicilină 500 mg/oră intravenos continuu plus nafcilină 2 g intravenos la fiecare 4 ore plus gentamicină 1 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore. Pacienții cu proteze valvulare primesc vancomicină 15 mg/kg intravenos la fiecare 12 ore plus gentamicină 1 mg/kg la fiecare 8 ore plus rifampină 300 mg oral la fiecare 8 ore. Pacienții care se administrează intravenos cu medicamente primesc nafcilină 2 g intravenos la fiecare 4 ore. În toate schemele terapeutice, pacienții cu alergie la penicilină necesită substituție cu vancomicină 15 mg/kg intravenos la fiecare 12 ore. Persoanele care se administrează intravenos cu medicamente sunt adesea nerespectatoare, continuă să ia medicamente și tind să părăsească rapid spitalul. Acești pacienți pot fi tratați cu cure scurte de medicație intravenoasă sau (mai puțin preferabil) orală. Pentru endocardita pe partea dreaptă cauzată de Staphylococcus aureus sensibil la meticilină, nafcilină 2 g intravenos la fiecare 4 ore plus gentamicină 1 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore timp de 2 săptămâni este eficientă, la fel ca și ciprofloxacina orală 750 mg de două ori pe zi plus rifampină orală 300 mg de două ori pe zi. Endocardita pe partea stângă nu răspunde la cure de tratament de 2 săptămâni.

Scheme antibiotice pentru endocardită

Microorganism	Medicament / Doze pentru adulți	Medicament / Doze pentru adulți alergici la medicamentele cu penidilină
Streptococi sensibili la penicilină (concentrație minimă inhibitorie a penicilinei G < 0,1 μg/ml), inclusiv majoritatea S. viridans	Benzilpenicilină (sare de sodiu de penicilină G sterilă) 12-18 milioane de unități pe zi, intravenos, continuu sau 2-3 milioane de unități la fiecare 4 ore timp de 4 săptămâni sau timp de 2 săptămâni dacă pacientul primește simultan gentamicină 1 mg/kg* intravenos (până la 80 mg) la fiecare 8 ore	Ceftriaxonă 2 g o dată pe zi, administrată intravenos, timp de 4 săptămâni, sau aceeași doză timp de 2 săptămâni dacă pacientul primește simultan gentamicină 1 mg/kg* intravenos (până la 80 mg) la fiecare 8 ore. Medicamentele se administrează printr-un cateter venos central (pot fi administrate în ambulatoriu). Pacientul nu trebuie să prezinte anafilaxie la medicamentele penicilinice. Vancomicină 15 mg/kg intravenos la fiecare 12 ore, timp de 4 săptămâni.
Streptococi relativ rezistenți la penicilină (concentrație minimă inhibitorie penicilină G > 0,1 μg/ml), inclusiv enterococi și alte tulpini de streptococi	Gentamicină 1 mg/kg* IV la fiecare 8 ore plus benzilpenicilină (sare de sodiu de penicilină G sterilă) 18-30 milioane de unități pe zi IV sau ampicilină 12 g/zi IV continuu sau 2 g la fiecare 4 ore timp de 4-6 săptămâni ++	Desensibilizare la peniciline. Vancomicină 15 mg/kg intravenos (până la 1 g) la fiecare 12 ore plus gentamicină 1 mg/kg* intravenos la fiecare 8 ore timp de 4-6 săptămâni
Pneumococi sau streptococi de grup A	Benzilpenicilină (sare de sodiu de penicilină G sterilă) 12-18 milioane UI pe zi, intravenos continuu, timp de 4 săptămâni, dacă microorganismele sunt sensibile la peniciline. Vancomicină 15 mg/kg intravenos la fiecare 12 ore timp de 4 săptămâni pentru pneumococi cu concentrație minimă inhibitorie (CMI) penicilină G > 2 mcg/ml	Ceftriaxonă 2 g o dată pe zi, administrată intravenos timp de 4 săptămâni, printr-un cateter venos central (poate fi utilizată și în ambulatoriu), dacă nu există antecedente de anafilaxie la peniciline. Vancomicină 15 mg/kg intravenos la fiecare 12 ore timp de 4 săptămâni
Tulpini de Staphylococcus aureus rezistente la oxacilină și nafcilină	Vancomicină 15 mg/kg IV la fiecare 12 ore - doar acest antibiotic, dacă valva nativă este afectată, se adaugă gentamicină 1 mg/kg* IV la fiecare 8 ore timp de 2 săptămâni, rifampicină orală 300 mg la fiecare 8 ore dacă proteza valvulară este afectată timp de 6-8 săptămâni.
Microorganisme din grupul NACEK	Ceftriaxonă 2 g o dată pe zi, administrată intravenos, timp de 4 săptămâni. Ampicilină 12 g/zi IV continuu sau 2 g la fiecare 4 ore plus gentamicină 1 mg/kg* IV la fiecare 8 ore timp de 4 săptămâni	Ceftriaxonă 2 g o dată pe zi, administrată intravenos, timp de 4 săptămâni sau timp de 2 săptămâni dacă pacientul primește simultan gentamicină 1 mg/kg* intravenos (până la 80 mg) la fiecare 8 ore. Pacientul nu trebuie să aibă antecedente de anafilaxie la penicilină.
Bacteriile din grupul intestinal	Antibiotice B-lactamice dacă sensibilitatea este dovedită (de exemplu, ceftriaxonă 2 g IV la fiecare 12-24 h sau ceftazidimă 2 g IV la fiecare 8 h) plus un aminoglicozid (de exemplu, gentamicină 2 mg/kg* IV la fiecare 8 h) timp de 4-6 săptămâni
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidimă 2 g IV la fiecare 8 ore sau cefepimă 2 g IV la fiecare 8 ore sau imipenem 500 mg IV la fiecare 6 ore plus tobramicină 2,5 mg/kg la fiecare 8 ore timp de 6-8 săptămâni; amikacina 5 mg/kg la fiecare 12 ore înlocuiește tobramicina dacă bacteriile sunt sensibile	Ceftazidimă 2 g IV la fiecare 8 ore sau cefepimă 2 g IV la fiecare 8 ore plus tobramicină 2,5 mg/kg la fiecare 8 ore timp de 6-8 săptămâni; amikacina 5 mg/kg la fiecare 12 ore înlocuiește tobramicina dacă bacteriile sunt sensibile doar la kamikacină
Tulpini de Staphylococcus aureus rezistente la penicilină	Pentru pacienții cu afectare a valvelor native stângi: oxacilină sau nafcilină 2 g intravenos la fiecare 4 ore timp de 4-6 săptămâni. Pentru pacienții cu afectare a valvelor native drepte: oxacilină sau nafcilină 2 g IV la fiecare 4 ore timp de 2-4 săptămâni plus gentamicină 1 mg/kg* IV la fiecare 8 ore timp de 2 săptămâni Pentru pacienții cu proteză valvulară: oxacilină sau nafcilină 2 g intravenos la fiecare 4 ore timp de 6-8 săptămâni plus gentamicină 1 mg/kg* intravenos la fiecare 8 ore timp de 2 săptămâni plus rifampină oral 300 mg la fiecare 8 ore timp de 6-8 săptămâni	Cefazolin 2 g IV la fiecare 8 ore timp de 4-6 săptămâni dacă stafilococul este sensibil la oxacilină sau nafcilină și nu există antecedente de anafilaxie la peniciline. Cefazolin 2 g IV la fiecare 8 ore timp de 2-4 săptămâni plus gentamicină 1 mg/kg* IV la fiecare 8 ore timp de 2 săptămâni Cefazolin 2 g IV la fiecare 8 ore timp de 4-6 săptămâni plus gentamicină 1 mg/kg* IV la fiecare 8 ore timp de 2 săptămâni plus rifampicină oral 300 mg la fiecare 8 ore timp de 6-8 săptămâni. Vancomicină 15 mg/kg IV la fiecare 12 ore - doar acest antibiotic, dacă valva nativă este afectată, se adaugă gentamicină 1 mg/kg* IV la fiecare 8 ore timp de 2 săptămâni, rifampicină orală 300 mg la fiecare 8 ore dacă proteza valvulară este afectată timp de 4-6 săptămâni.

* Calculați greutatea corporală ideală, nu cea reală, dacă pacientul este obez. La prescrierea vancomicinei, concentrația acesteia în serul sanguin trebuie monitorizată dacă doza depășește 2 g în 24 de ore. ⁺⁺ Dacă endocardita enterococică durează mai mult de 3 luni și provoacă vegetații mari sau vegetații pe protezele valvulare, tratamentul trebuie efectuat mai mult de 6 săptămâni. Unii medici adaugă gentamicină 1 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore timp de 3-5 zile la pacienții cu valvă nativă.

Chirurgie cardiacă pentru patologia valvulară

Tratamentul chirurgical (debridare, reparare sau înlocuire valvulară) este adesea indicat în cazul abcesului, infecției persistente în ciuda terapiei antimicrobiene (hemoculturi persistent pozitive sau emboli recurente) sau regurgitării valvulare severe.

Momentul intervenției chirurgicale necesită judecată clinică. Dacă insuficiența cardiacă cauzată de o leziune potențial corectabilă se agravează (în special când este cauzată de Staphylococcus aureus, bacterii Gram-negative sau ciuperci), tratamentul chirurgical poate fi necesar imediat după un tratament antimicrobian de 24 până la 72 de ore. La pacienții cu proteze valvulare, tratamentul chirurgical poate fi necesar în următoarele situații:

• ETT demonstrează fisurarea valvei sau prezența unui abces perivalvular;
• disfuncția valvulară provoacă insuficiență cardiacă;
• s-au detectat embolii repetate;
• Infecția este cauzată de microorganisme rezistente la antibiotice.

[ 1 ], [ 2 ]

Răspunsul la tratamentul endocarditei infecțioase

După terapia inițială, pacienții cu endocardită streptococică sensibilă la penicilină se simt de obicei mai bine, iar febra se remite în 3 până la 7 zile. Febra poate persista din alte motive decât infecția (de exemplu, alergie medicamentoasă, flebită, infarct embolic). Pacienții cu endocardită stafilococică răspund de obicei mai lent la tratament.

Recidiva apare în decurs de 4 săptămâni în majoritatea cazurilor. Uneori, terapia antibiotică repetată este eficientă; în alte cazuri, este necesar tratamentul chirurgical al endocarditei infecțioase. La pacienții fără proteze valvulare, recurența endocarditei după 6 săptămâni este de obicei rezultatul unei noi infecții, mai degrabă decât al unei recidive. Chiar și după o terapie antimicrobiană reușită, pot apărea embolii sterili și ruptura valvulară timp de până la 1 an.

Prevenirea endocarditei infecțioase

Profilaxia antimicrobiană este recomandată pacienților cu risc crescut și moderat de endocardită infecțioasă înainte de procedurile asociate cu bacteriemie și endocardită infecțioasă ulterioară. În majoritatea cazurilor, o singură doză administrată cu puțin timp înainte de procedură este eficientă.