Examinarea organului olfactiv

Studiul funcției olfactive este de mare importanță ca metodă foarte eficientă pentru diagnosticarea bolilor SNP și SNC. Multe dintre așa-numitele anosmie esențială sau „parosmie” pot fi asociate cu anumite boli organice ale structurilor intracraniene, legate direct sau indirect de centrii olfactivi și de conductorii acestora. Adesea, tulburările olfactive, cel mai adesea unilaterale (de exemplu, hiposmia obiectivă sau halucinațiile olfactive), se pot manifesta printre cele mai timpurii simptome ale unei boli intracraniene. În contextul acestor prevederi, cele mai valoroase metode sunt evaluarea cantitativă a funcției olfactive, permițând evaluarea dinamicii stării patologice și a eficacității tratamentului.

Anamneză

Pacientul este interogat conform schemei general acceptate. Semnele modificărilor simțului mirosului sunt evidențiate: scăderea, absența, accentuarea percepției; dacă mirosurile provoacă asocieri sau parosmie (de exemplu, mirosul unei anumite substanțe este perceput ca mirosul unei alte substanțe sau al unei substanțe nefamiliare). De asemenea, se stabilește dacă anumite mirosuri provoacă bronhospasm, palpitații sau reacții vegetative. Se clarifică momentul apariției tulburărilor olfactive, periodicitatea sau continuitatea acestora, dinamica, posibila cauză. Se clarifică natura bolilor îndepărtate și imediat anterioare tulburării olfactive, severitatea lor, ce semne au însoțit aceste boli (traumatisme, accidente vasculare cerebrale acute, boli infecțioase, intoxicații), precum și natura profesiei și prezența riscurilor profesionale (vapori de lichide agresive și toxice, aerosoli, fum și praf în încăpere).

Toate metodele de examinare olfactivă se împart în subiective, indirect obiective și obiective. În practica clinică de zi cu zi se utilizează în principal metode subiective, bazate pe prezentarea unei substanțe de testat subiectului și raportul verbal al acestuia („da”, „nu”, „da, dar nu pot determina”, se numește un miros specific).

Metodele indirect-obiective se bazează pe înregistrarea obiectivă a așa-numitelor reacții olfactiv-vegetative care apar ca răspuns la activarea sistemelor de proiecție ale centrilor olfactivi subcorticali, a conexiunilor acestora cu structurile trunchiului și cu hipotalamusul. Aceste reacții pot include modificări ale ritmului cardiac, schimbări de fază în ciclul respirator, modificări ale frecvenței respiratorii, reflexe olfactonupilare, modificări ale răspunsului galvanic al pielii etc. Atunci când se utilizează aceste metode, semnele indirecte ale funcționării organului olfactiv sunt reacțiile vegetative indicate, realizate de calea reflexă: „receptor - bulb olfactiv - centri olfactivi subcorticali”. Cu toate acestea, prezența acestor reacții nu este un indicator absolut al funcționării normale a analizatorului olfactiv, deoarece tulburările izolate care apar în zona corticală a celui de-al treilea neutron, deși afectează funcția corticală a analizatorului (percepție, recunoaștere, diferențiere), pot să nu afecteze apariția reacțiilor vegetative, a căror trecere are loc sub nivelul de deteriorare (înainte de al treilea neutron).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Metodele obiective se bazează pe înregistrarea ECoG și EEG.

ECoG este utilizat în experimentele pe animale sau în timpul neurochirurgiei, electrozii pentru înregistrarea biopotențialelor fiind plasați pe zona olfactivă a cortexului cerebral. În EEG, electrozii sunt plasați pe proiecțiile pielii din zonele corticale ale analizatorului olfactiv, situate în secțiunile temporo-bazale ale hipnocampului. Cu toate acestea, rezultatele acestor studii ar trebui, de asemenea, tratate cu un anumit grad de neîncredere. Numai atunci când potențialele ECoG sunt sincronizate cu stimularea olfactivă și corespund ca formă oscilațiilor tipice, se poate afirma că calea reflexă „receptor - cortex” funcționează. Cu toate acestea, chiar și aici, problema aspectului calitativ al percepției în ultimă instanță rămâne deschisă, de exemplu, în fenomenul parosmiei. Metodele ECoG și EEG pentru evaluarea funcției olfactive au o anumită valoare într-o examinare cuprinzătoare a pacienților cu procese volumetrice în regiunea parieto-occipital-temporală.

Toate metodele de examinare olfactivă sunt împărțite în calitative și cantitative. Examinarea calitativă se efectuează prin expunerea PV în imediata apropiere a uneia, apoi a celeilalte nare, timp în care pacientul este rugat să miroasă activ și să răspundă dacă simte vreun miros și, dacă da, ce fel de miros este. Pentru a efectua această examinare, diverși autori au propus seturi de PV diferite. Acestea din urmă sunt utilizate sub formă de soluții plasate în sticle închise la culoare cu dop șlefuit; sticlele sunt numerotate, sub care sunt desemnate PV-urile corespunzătoare.

Astfel, N. S. Blagoveșcenskaia (1990) relatează despre setul lui W. Bornstein (1929), constând din opt PV, aranjate secvențial de la cel mai slab (nr. 1) la cel mai puternic (nr. 8): săpun de rufe, apă de trandafiri, apă de migdale amare, gudron, terebentină (aceste substanțe acționează în principal asupra nervului olfactiv), soluție apoasă de amoniac, acid acetic (acționează asupra nervilor olfactiv și trigemen), nr. 8 - cloroform (acționează asupra nervilor olfactiv și glosofaringian). Utilizarea PV care au un efect diferențiat asupra nervilor olfactiv, trigemen și glosofaringian are o anumită valoare diagnostică, deoarece cu un nerv olfactiv complet dezactivat, pacientul va simți în continuare „mirosurile” care acționează asupra nervilor V și IX, dar într-o formă semnificativ slăbită și distorsionată.

La un moment dat, setul odorimetric VI Voyachek era utilizat pe scară largă. În versiunea sa originală, acest set era format din patru PV cu concentrație crescătoare: soluție de acid acetic 0,5% (miros slab); etanol pur (miros cu concentrație medie); tinctură de valeriană (miros puternic); soluție apoasă de amoniac (miros super-puternic). Ulterior, la acest set s-au adăugat benzină (pentru personalul tehnic nefamiliarizat cu mirosul valerianei) și apă distilată (control).

Benzina, fiind cea mai volatilă și mai „penetrantă” substanță din set, a fost plasată de VI Voyachek la numărul 6. În absența percepției sale, simțul mirosului ar trebui considerat complet oprit.

Desfășurarea corectă a unui studiu olfactiv calitativ necesită o anumită standardizare a experimentului: eliminarea posibilității ca vaporii olfactivi să pătrundă în jumătatea neexaminată a nasului; efectuarea unei evaluări olfactive la inhalare cu ținerea respirației pentru a exclude vaporii olfactivi retrogradi care pătrund în cealaltă jumătate a nasului la expirare. O bucată de hârtie de filtru cu dimensiunea de 0,3x1 cm, fixată într-o fantă a unei atele și umezită într-o soluție olfactivă, este adusă la o nară, închizând cealaltă, iar pacientul este rugat să inspire ușor pe nas, să își țină respirația timp de 3-4 secunde și să determine ce miros simte. Rezultatele studiului sunt evaluate folosind un sistem de 5 grade, în funcție de mirosurile pe care le percepe subiectul:

• Gradul I - subiectul identifică cel mai slab miros - nr. 1;
• Gradul II - se percep mirosurile nr. 2, 3, 4, 6;
• Gradul III - se percep mirosurile nr. 3, 4, 6;
• Gradul IV - se percep mirosurile nr. 4, 6;
• Nivelul V - se percepe doar mirosul nr. 6.

Dacă nu se percepe niciunul dintre mirosuri, atunci se pune diagnosticul de anosmie.

În caz de hiposmie, cauza sa mecanică este exclusă. Pentru a face acest lucru, examinați cu atenție părțile superioare ale cavității nazale și, dacă este necesar, tratați-le cu o singură lubrifiere a membranei mucoase cu o soluție de clorură de adrenalină 1:1000 (dar nu anestezic!) și după 5 minute, efectuați o examinare repetată. Apariția sau îmbunătățirea simțului mirosului după această procedură indică prezența hiposmiei „mecanice”.

Studiul cantitativ al funcției olfactive implică determinarea pragului de percepție și a pragului de recunoaștere. În acest scop, se utilizează PV olfactive, trigeminale și cu acțiune mixtă. Principiul metodei constă în dozarea volumului de aer care conține PV într-o concentrație constantă sau în creșterea treptată a concentrației de PV până la obținerea pragului de percepție.

Metoda de studiu cantitativ al olfacției se numește olfactometrie, iar dispozitivele prin care se implementează această metodă se numesc olfactometre. Exemple clasice de astfel de dispozitive sunt olfactometrele lui Zwaardemaker și Elsberg-Levi. La sfârșitul secolului al XIX-lea, H. Zwaardemaker a proiectat un olfactometru al cărui principiu de funcționare este acela că tubul de prelevare este amplasat în interiorul unui cilindru format în întregime din PV dens, acoperit cu sticlă la exterior pentru a preveni sublimarea acestuia în mediu. Când capătul distal al tubului se extinde dincolo de cilindru, vaporii de PV nu pătrund în acesta.

Când tubul este tras în cilindru, cantitatea de PV care intră în acesta depinde de distanța tubului până la capătul cilindrului, adică de volumul de PV care poate intra în tub. Dezavantajul metodei este inhalarea activă necontrolată a subiectului. Metoda „puls” (injector) a lui Elsberg - Levy nu prezintă acest dezavantaj.

Olfactometrul Elsberg este un balon cu o soluție de alcool polivinilic, etanșat ermetic cu un dop de cauciuc, în care se introduc două tuburi de sticlă (scurt și lung) cu furtunuri de cauciuc la capetele proximale. Furtunul tubului lung este închis cu un robinet sau o clemă. Furtunul tubului scurt se ramifică în două tuburi cu măsline la capete. Aerul este introdus în balon prin tubul lung folosind o seringă cu duză, care deplasează vaporii de alcool polivinilic prin tubul scurt și măsline. Principiul alimentării cu injector a alcoolului polivinilic a fost utilizat în olfactometrul lui N. S. Melnikova și L. B. Daynyak (1959). În anii următori, au fost dezvoltate diverse modele mai avansate de olfactometre cu dozare electromecanică și electronică a alcoolului polivinilic (PV), cu un sistem complex de condiționare a amestecului odorant prin temperatură, umiditate și concentrație de vapori în diferite moduri de alimentare a acestora (moduri intermitent, continuu, crescător, descrescător).

Un studiu cantitativ al funcției olfactive poate fi realizat într-un mod extrem de simplu folosind hârtie de filtru și o concentrație crescătoare a oricărei substanțe, de exemplu, în intervalul 0,2-0,5% soluție de alcool etilic, 0,2-0,9% soluție de acid acetic etc. În acest scop, este posibilă dozarea volumului de aer saturat cu vapori olfactivi proveniți din soluție folosind o seringă de injecție (o modificare a metodei Elsberg-Levi) prin aspirarea acestui aer în seringa de injecție (10 sau 20 ml) și apoi introducerea acestui aer în cavitatea nazală la 1, 2, 3 ml etc. până când apare o senzație de miros. Ultima metodă este simplă, fiabilă și nu necesită practic costuri materiale. Pentru a construi un astfel de dispozitiv, aveți nevoie de un balon umplut 1/3 cu o soluție de oțet de masă; un dop de cauciuc cu două tuburi de sticlă pe care se pun două furtunuri de cauciuc cu cleme; o seringă introdusă strâns într-unul dintre furtunuri și un cateter subțire de cauciuc pentru introducerea în nas a aerului preluat dintr-un balon care conține vapori de oțet. Înainte de admisia finală de aer, se efectuează două sau trei aspirații cu o seringă pentru a umple tubul de ieșire cu vapori de oțet. Capătul de sticlă al tubului de admisie, introdus în cavitatea balonului, trebuie plasat semnificativ mai jos decât capătul celui de-al doilea tub de sticlă, dar să nu atingă lichidul. Avantajul acestei metode este că asigură o introducere forțată dozată a PV în cavitatea nazală la adâncimea dorită, chiar până la fanta olfactivă, ceea ce elimină forța necontrolată a inhalării în metodele care nu prevăd introducerea forțată a PV.