Sindromul tumorilor endocrine multiple

Termenul „sindrom tumori multiple endocrine“ (SMEO) boli in care tumora relevat originea neuro-ectodermică (adenoame sau cancere) și / sau hiperplazia (difuză, noduli) în mai mult de două organe endocrine combinate. 

Cauze sindromul tumorilor multiple endocrine

Majoritatea cazurilor de sindroame de tumori endocrine multiple apar în familii cu expresie dominantă autosomală a anumitor gene, așa că sunt numite și sindroame de tumori endocrine familiale (SSMEO).

Prima ipoteză este implicarea sindromului multor organe endocrine exprimat N. Erdheim în 1904. El a descris un pacient cu un adenom pituitar și hiperplazia glandelor paratiroide. Mai mult, s-au descris diferite combinații de tumori ale glandelor endocrine. 

[1], [2], [3], [4]

Simptome sindromul tumorilor multiple endocrine

Până în prezent, există trei tipuri principale de SSSEO: I, IIa și IIb, III.

Principalele simptome clinice ale sindromului tumorilor multiple endocrine

I (sindromul Vermeer)	II		III
	IIa (sindromul simplu)	IIб
Tumorile glandelor paratiroidiene (izolate, rar multiple) sau hiperplazia tuturor glandelor Tumorile Ostrovye (insulinom, glucomania, gastrinomul, VIPoma etc.) Tumorile (somatotropinom, prolactinom, corticotropinom, etc.)	Cancer tiroidian medular Feocromocitom Hiperparatiroidismul (50% din cazuri)	Cancer tiroidian medular Feocromocitom Hiperparatiroidismul (rar) Neuronii membranelor mucoase Patologia mușchilor și a scheletului Neyropatiya	Gipyerparatiryeoz Feocromocitom Carcinoidul duodenului

Sindromul tumorilor endocrine multiple de tip I

Acest grup de boli cuprinde pacienții în primul rând cu forma familială de hiperparatiroidism. In acest sindrom detectat hiperplazia glandelor paratiroide, în combinație cu o tumoare a pancreasului și / sau a glandei pituitare, care pot secreta gastrina in exces, insulina, glucagon, VIP, PRL, GH, ACTH, cauzând dezvoltarea manifestărilor clinice relevante. Multe lipomi și carcinoame pot fi combinate cu sindromul tumorilor endocrine multiple de tip I. Hiperparatiroidismul - cel mai mult endocrinopathy exprimate in sindromul multiplu tip endocrin tumori I, și se observă în mai mult de 95% dintre pacienți. Mai puțin frecvente sunt gastrinoamele (37%) și prolactinoamele (23%). Mai rar, în 5% din cazuri se dezvolta insulinom, somatotropinoma, tumori hipofizare producătoare de ACTH, vipom, carcinoizilor și altele.

O caracteristică a hiperparatiroidismului în sindromul tumorilor endocrine multiple de tip I este repetarea rapidă după rezecția inițială a glandelor paratiroide. Hiperparatiroidismul este adesea prima manifestare a sindromului. Detectarea hiperplaziei glandei paratiroidiene la pacienții cu hiperplazie glandei paratiroidiene este motivul pentru depistarea altor tulburări neuroendocrinale (patologia pancreasului endocrin și a glandei hipofizare). În acest sindrom, un hyperparathyroidism este rareori văzut la vârsta de 15 ani. Hiperplazia glandelor paratiroide de origine umorală, așa cum sa demonstrat în ultimii ani că plasma acestor pacienți conține un factor care stimulează creșterea celulelor paratiroidiene in vitro. Sa constatat, de asemenea, că activitatea mitogenă a acesteia este cu 2500% mai mare decât cea a plasmei persoanelor sănătoase și este de multe ori mai mare decât la pacienții cu cazuri sporadice de hiperparatiroidism. Sa constatat că acest factor este legat de principalele cauze ale creșterii fibroblastelor și este evident implicat în hiperplazia celulelor epiteliale ale glandelor paratiroide. și, eventual, la formarea de tumori în pancreas și glanda pituitară.

Patologia pancreasului in tumora sindrom multiplu tip endocrin I este multifocale celulele de proliferare neuroendocrine ale insulelor Langerhans și precursori ductale. In jurul% din cazuri în procesul patologic implicat celule în principal beta la overproduce insulina si hipoglicemie. Insuloma pot fi multiple si secreta nu numai insulina, dar, de asemenea, glucagon, somatostatina, polipeptida pancreatică (II), și altele. Cu o implicare în procesul patologic alte celule insulare neiroendokrinnyh Langerhans manifestări clinice sunt variate și depind de tipul de eutopic si hormonul ectopice care generează celule neoplazice . În formarea unor cantități excesive de gastrin dezvolta ulcer peptic (sindromul Zollinger-Ellison) cu exces VIP - diaree apoasa (sindrom Werner-Morrison), iar în exces de glucagon - sindromul glucagonom. Au existat cazuri de formare ectopică a acestor tumori ale GH-RH, ceea ce duce la dezvoltarea tabloului clinic acromegaliei. La acești pacienți, un eșantion cu STH-RH negativ: a introdus STG-WG sau un analog al acestuia nu afectează nivelul de hormon de creștere în sânge, care este un criteriu de diagnostic diferential fiabil, care permite să se diferențieze formarea ectopică a GH-RH.

Deteriorarea glandei pituitare (modificări hiperplastice sau adenoame) se dezvoltă la 1/3 dintre pacienții cu sindromul de tumori endocrine multiple de tip I. În acest caz, pot exista semne clinice de insuficiență hipofizară sau sindroame cauzate de un exces de diferite hormoni hipofizari.

Pentru a identifica familiile cu multiple sindrom de tip tumori ale sistemului endocrin am efectuat membri screening anual, care cuprinde determinarea nivelurilor de calciu în sânge și ser hormon paratiroidian în sânge pentru detectarea timpurie a deteriorării glandelor paratiroide. Este necesar să se efectueze o determinare radioimunologică a concentrației gastrinei și a altor hormoni pancreatici în sânge, în scopul diagnosticării precoce a leziunilor aparatului insular al pancreasului. Pentru detectarea precoce a leziunilor adenohypofizei, se recomandă determinarea nivelurilor de PRL și a altor hormoni hipofizari, precum și efectuarea unui studiu cu raze X a regiunii șei turcești.

Sindromul tumorilor endocrine multiple de tip IIa

Se caracterizează prin prezența la pacienți cu cancer tiroidian medular, feocromocitom și hiperplazie sau tumori ale glandelor paratiroide. Combinația dintre cancerul tiroidian medular și feocromocitomul a fost descrisă pentru prima dată în detaliu de către Sippl (1961), prin urmare această variantă a sindromului tumorilor endocrine multiple se numește sindromul Sipple. Este, de asemenea, moștenit în tip autosomal dominant, cu penetrare ridicată, dar cu o expresie diferită. Mutația în majoritatea cazurilor a sindromului tumorilor endocrine multiple de tip IIa și IIb este redusă la ștergerea brațului scurt al cromozomului 20.

Hiperparatiroidismul apare într-o proporție semnificativă de pacienți (aproximativ 50% din cazuri) și este adesea primul simptom clinic al bolii. Hiperplazia glandei paratiroide este uneori văzută chiar și în absența semnelor clinice de afectare a funcției, în timpul intervenției chirurgicale pentru cancerul tiroidian medular. Hipercalcemia severă   la acești pacienți este rară și, ca și în cazul sindromului tumorilor endocrine multiple de tip I, este însoțită de formarea de pietre la rinichi.

Cancerul tiroidian medular de origine celulară C, este adesea însoțit sau precedat de hiperplazia celulelor C. Această tumoare produce amiloid și diverse polipeptide. Mai rar, aceste tumori secretă serotonina, care determină dezvoltarea sindromului carcinoid, ACTH cu dezvoltarea sindromului Itenko-Cushing. 32% dintre pacienții cu cancer tiroidian medular au diaree datorată secreției tumorii de către VIP. Cancer tiroidian medular - tumori, mai ales bilaterale maligne (spre deosebire de cazuri sporadice), de multe ori metastaze la ganglionii limfatici de col uterin si mediastinali, plămânii și ficatul. Markerii tumorali tipici sunt calcitonina și histamina. În sângele pacienților, se determină niveluri ridicate de calcitonină, antigenul carcinoembrionic (KEA), histamina etc.

Pentru diagnosticul cancerului tiroidian medular, se utilizează determinarea nivelului de calciu în sânge în condiții bazale și în condițiile conducerii probelor cu pentagastrină și cu administrare intravenoasă de calciu. Acești compuși stimulează eliberarea calcitoninei și permit diagnosticarea hiperplaziei celulelor C și MTC. Testul cel mai informativ cu pentagastrin (la o doză de 0,5 μg / kg în 5-10 ml de soluție fiziologică), administrat intravenos timp de 60 de secunde. Sângele pentru examinare este luat înainte de test în 2-, 5-, 10-, 15-, 20- și 30 minute după injectare.

Load calciu: clorură de calciu în 50 ml soluție salină la o concentrație finală de 3 mg / kg corp sub formă de injecție intravenoasă lentă , timp de 10 min. Sânge pentru determinarea nivelului calcitoninei ia, la sfârșitul injecției și la 5, 10 și 20 minute. Pe o scanare, cancerul tiroidian medular apare de obicei ca un nod rece sau focalizare. Ca feocromocitoamele, cancer tiroidian medular poate absorbi , uneori  , ¹³¹ 1-metilyodbenzilguanidin că, pe de o parte, indică capacitatea lor de a produce catecolamine, pe de altă parte - că acest medicament poate fi utilizat în scopuri de diagnostic și terapeutice, în astfel de realizări, cancerul medular glanda tiroidă. Tratamentul pacienților cu cancer tiroidian medular este chirurgical. Este prezentată tiroidectomia totală cu îndepărtarea ganglionilor limfatici regionali.

Feocromocitom in sindromul multiple tumori endocrine tip IIa sunt de multe ori (70% dintre pacienți), multiple bilaterale. Chiar și în cazul tumorilor unilaterale în hiperplazie suprarenala opus apare adesea celule medulla, care , la rândul său , este sursa tumorii sau a tumorilor. Feocromocitom identificate în familiile cu sindrom de tip II multiple tumori ale sistemului endocrin , în aproximativ 50% din cazuri și 40% din gospodăriile în care este detectat de cancer tiroidian medular. Feocromocitom secreta predominant epinefrină, spre deosebire de cazuri sporadice în care hormonul principal produse tumora este noradrenalina. Localizarea bilaterală feocromocitom adrenal poate fi combinat cu corpul Tsukkerkandlya paragangliomoi. O mare parte din feocromocitoamele în sindromul endocrin multiplu de tip IIa tumori benigne. Manifestările clinice ale acestora variază foarte mult și, în majoritatea cazurilor, nu permit diagnosticarea lor rapidă. Majoritatea pacienților nu au paroxisme clasice în combinație cu crize hipertensive. Mulți se plâng de oboseală rapidă, de tahicardii și transpirații. Pentru scopuri de diagnostic, folosind metode convenționale pentru determinarea nivelului de catecolamine în sânge și urină , cu măsurarea relației adrenalină / noradrenalină precum și testele provocatoare cu inhibarea (clonidina) și stimularea (pentolaminom și histamină) eliberarea de catecolamine. Cu toate acestea, pentru a evita complicațiile grave, acestea din urmă nu sunt utilizate pe scară largă. Mai mult decât atât, clonidină are utilizare limitată pentru feocromocitomului de detectare in sindromul tip endocrine multiple tumori II , datorită faptului că aceste tumori, spre deosebire de cazurile sporadice, produc în principal adrenalină și noradrenalină nu, care inhibă în principal secreția de clonidină. Este folosit ca un test simplu , non-invaziva provocare cu activitatea fizică, care poate fi utilizat la pacienții de toate vârstele și starea fizică. Acesta este produs folosind submaximal de efort în biciclete electrice , care este crescută treptat până când pacientul începe să experimenteze o stare de disconfort ușoară și oboseală. În acest moment, măsurați frecvența cardiacă, tensiunea arterială, ECG. Sânge pentru studiile luate înainte de probă , după un mic dejun ușor prin cateter venos, după 30 minute de repaus și imediat după încetarea activității în poziția culcat pe spate. La pacienții cu niveluri de adrenalină crește feocromocitom semnificativ mai mare decât la cei fără feocromocitom. Același lucru este caracteristic relației dintre adrenalină și  dopamină. Tomografia computerizată permite identificarea cu diametrul feocromocitomul mai mare de 1 cm și  ¹³¹ 1-metilyod benzilguanidin pentru determinarea metastazelor si feocromocitomul. Tratamentul chirurgical, de regulă, adrenalectomia bilaterală.

Screening-ul despre II tumori endocrine multiple de tip sindrom include trei componente:. Istorie (detaliate istoria vieții pentru 2-3 generații), examinarea pacientului, inclusiv semne de identificare a tumorilor tiroidiene, tesut cromafin, etc; manifestări ale sindromului în diferitele sale variante; examinarea de laborator a pacientului și a familiei sale imediate.

Sindromul tumorilor endocrine multiple IIb

La simptomele clinice, sindromul este similar cu sindromul tumorilor endocrine multiple de tip IIa, dar diferă genetic de acesta. Apare la persoanele de vârstă mai mică, glandele paratiroidiene sunt rareori afectate. Pacienții au, de obicei, normocalcemie și un nivel normal de hormon paratiroidian imunoreactiv (PTH). În același timp, nivelul PTH nu scade cu administrarea intravenoasă de calciu, care nu se observă la pacienții cu sindromul tumorilor endocrine multiple de tip II.

Diferența principală a sindromului tumorilor endocrine multiple de tipul IIb este prezența unor mucoase neuronale multiple ale cavității orale, buzelor, pleoapelor, care sunt adesea detectate deja în copilărie. Acestea sunt deosebit de vizibile pe vârful și pe suprafața laterală a limbii, sub formă de noduli multipli de până la 1 cm în diametru. Neuronii se formează aproape în întregul LCG, până la anus. Mulți pacienți cu acest sindrom au un aspect asemănător marfanului și alte manifestări scheletale și musculare: piciorul unui cal, alunecarea capului femural, cifoza, scolioza, deformarea toracelui anterior. Toate aceste modificări fenotipice conferă pacienților un aspect distinctiv. Prognosticul cu acest sindrom este mai rău decât în cazul sindromului tumorilor endocrine multiple de tip IIa, din cauza naturii agresive a creșterii tumorii. La pacienții cu sindromul tumorilor multiple endocrine de tip IIb, manifestările clinice asociate cu prezența cancerului tiroidian medular intră adesea în prim plan. Ultimul din aceste cazuri este cea mai frecventă cauză de deces a pacienților.

Acesta a exprimat opinia că există un sindrom de tip III de tumori multiple endocrine, care reunește o serie de boli: feocromocitomului, o boală Recklinghausen, carcinoid a duodenului. Există, de asemenea, date privind sindroamele mixte ale tumorilor multiple endocrine. Cu aceste sindroame, o componentă specifică specifică a unuia dintre tipurile clare de sindrom al tumorilor endocrine multiple este combinată cu elementele celeilalte. Deci, există familii în care insulita cancer pancreatic, combinate cu feocromocitom, provenind din medulla a glandei suprarenale, iar în aceste cazuri, boala este moștenită în mod autosomal dominant. Adenomii glandei hipofizare pot fi combinați cu paragangliomii. La unii dintre acești pacienți, glandele paratiroide sunt implicate în procesul patologic. În aceste cazuri, este detectată hipercalcemia. Adenoamele pituitare pot fi, de asemenea, combinate cu alte variante de sindroame ale tumorilor endocrine multiple de tip IIa și IIb.

Combinate diverse sindroame multiple tumori endocrine confirma teoria existenței unei singure celule progenitoare la toate celulele apud-sistem, deși nu este exclusă posibilitatea ca are loc creșterea dedifferentiation celulelor maligne, în timpul căreia celulele tumorale începe să producă diferite polipeptide.

Prognoză

Detectarea în timp util a persoanelor cu multiple tumori endocrine în diferitele sale manifestări și tratament chirurgical adecvat îmbunătățește prognosticul bolii și prelungește durata de viață a pacienților.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]