Sindroame de leziuni ale plexului brahial

Împreună cu deteriorarea selectivă a nervilor individuali care se extind din plexul brahial, se observă adesea disfuncții ale întregului plex sau ale unei părți din acesta.

Conform structurii anatomice, se disting următoarele complexe de simptome ale afectării fasciculelor primare și secundare ale plexului brahial. În cazul unui proces patologic în regiunea supraclaviculară, fasciculele primare sunt afectate.

Sindromul de afectare a fasciculului primar superior (CV - CVI) se observă cu focar patologic după trecerea printre mușchii scaleni, în special la locul de atașare la fascia mușchiului subclavicular. Proiectiv, acest loc este situat la 2 - 3 cm deasupra claviculei, la aproximativ lățimea unui deget în spatele mușchiului sternocleidomastoidian (punctul supraclavicular al lui Erb). În acest caz, sunt afectate simultan nervul axilar, nervul lung al toracelui, nervii toracici anteriori, nervul subscapular, nervul dorsal al scapulei, nervul cutanat-muscular și o parte din nervul radial.

În astfel de cazuri, membrul superior atârnă ca un bici, pacientul nu îl poate ridica activ, nu îl poate îndoi la nivelul articulației cotului, nu îl poate abduce și întoarce în exterior sau nu poate supina. Funcția mușchiului brahioradial și a supinatorului este afectată (inervat de CV - CVI, fibrele fac parte din nervul radial). Toate mișcările mâinii și ale degetelor sunt păstrate.

Sensibilitatea este afectată pe partea exterioară a umărului și antebrațului în funcție de tipul periferic. Presiunea asupra punctului Erb supraclavicular este dureroasă.

După 2-3 săptămâni de la debutul paraliziei, se dezvoltă atrofia mușchilor deltoid, supraspinos și infraspinos, precum și a mușchilor flexori ai umărului. Reflexele profunde dispar - din mușchii biceps brahial și carporadius.

Lezarea fasciculului primar superior al plexului brahial se numește paralizie Duchenne-Erb. Acest tip de paralizie apare în traumatisme (cădere pe membrul superior întins, cu aruncarea prelungită a brațelor în spatele capului în timpul intervențiilor chirurgicale, purtarea unui rucsac etc.), la nou-născuți în timpul nașterilor patologice folosind tehnici de naștere, după diverse infecții, cu reacții alergice la introducerea de antirabice și alte seruri.

Una dintre variantele clinice ale afectării ischemice a trunchiului superior al plexului brahial și a ramurilor sale este amiotrofia nevralgică a centurii scapulare (sindromul Parsonage-Turner): inițial, apare o durere crescândă în regiunea centurii scapulare, a brațului superior și a scapulei, iar după câteva zile intensitatea durerii dispare, dar se dezvoltă o paralizie profundă a părților proximale ale brațului. După 2 săptămâni, se constată o atrofie distinctă a mușchilor serratus anterior, deltoid, periscapular și parțial a mușchilor biceps și triceps brahial. Forța mușchilor mâinii nu se modifică. Hipoestezie moderată sau ușoară în regiunea centurii scapulare și a brațului superior (CV - CVI).

Sindromul de afectare a fasciculului primar mijlociu al plexului brahial (CVII) este caracterizat prin dificultatea (sau imposibilitatea) de a extinde umărul, mâinile și degetele. Cu toate acestea, tricepsul brahial, extensorul policelui și abductorul lung al policelui nu sunt complet paralizați, deoarece fibrele se apropie de ele nu numai din segmentul CVII al măduvei spinării, ci și din segmentele CV și CVI. Funcția mușchiului brahioradial, inervat de CV și CVI, este păstrată. Acesta este un semn important în diferențierea afectării nervului radial și a rădăcinilor plexului brahial. În cazul afectării izolate a rădăcinii spinării sau a fasciculului primar al plexului brahial, odată cu tulburarea funcției nervului radial, este afectată și funcția rădăcinii laterale a nervului median. Prin urmare, flexia și abducția mâinii spre partea radială, pronația antebrațului și opoziția policelui vor fi afectate.

Tulburările senzoriale se limitează la o bandă îngustă de hipoestezie pe suprafața dorsală a antebrațului și pe suprafața exterioară a dosului mâinii. Reflexele mușchilor triceps brahial și metacarpofalangieni dispar.

Sindromul de afectare a fasciculului primar al plexului brahial (CVII – TI) se manifestă prin paralizie Dejerine-Klumpke. Funcția nervilor ulnari, cutanați interni ai umărului și antebrațului, o parte a nervului median (rădăcina medială) este dezactivată, ceea ce este însoțit de paralizia mâinii.

Spre deosebire de afectarea combinată a nervilor median și ulnar, funcția mușchilor inervați de rădăcina laterală a nervului median este păstrată.

Extensia și abducția policelui sunt, de asemenea, imposibile sau dificile din cauza parezei scurtului extensor al policelui și a mușchiului care abduce policele, inervat de nervul radial, deoarece acești mușchi primesc fibre de la neuronii situați în segmentele CVIII și TI. Funcția principalilor mușchi inervați de nervul radial este păstrată în acest sindrom.

Sensibilitatea membrului superior este afectată pe partea interioară a umărului, antebrațului și mâinii, în funcție de tipul radicular.

Durerea este perturbată simultan de funcția ramurilor de legătură care merg spre ganglionul stelat, apoi se dezvoltă sindromul Claude Bernard-Horner (ptoză, mioză, enoftalmie, dilatarea vaselor sclerale). Când aceste fibre simpatice sunt iritate, tabloul clinic este diferit - dilatarea pupilei și a fantei oculare, exoftalmie (sindromul Pourfur du Petit).

Când procesul se dezvoltă în regiunea subclaviculară, se pot forma următoarele sindroame de afectare a fasciculelor secundare ale plexului brahial.

Sindromul de leziune laterală a plexului brahial este caracterizat prin disfuncția nervului musculocutanat și a ramurii superioare a nervului median.

Sindromul plexului brahial posterior este caracterizat prin oprirea funcției nervilor radiali și axilari.

Sindromul de afectare a cordonului medial al plexului brahial se manifestă printr-o încălcare a funcției nervului ulnar, a piciorului intern al nervului median, a nervului cutanat medial al brațului și a nervului cutanat medial al antebrațului.

Când este afectat întregul plex brahial (leziune totală), funcția tuturor mușchilor centurii membrelor superioare este afectată. În acest caz, doar capacitatea de a „ridica din umeri” poate fi păstrată datorită funcției mușchiului trapez, inervat de nervul accesor, ramurile posterioare ale nervilor spinali cervicali și toracici. Plexul brahial este afectat de plăgi prin împușcare în regiunile supra- și subclaviculare, de o fractură a claviculei, a primei coaste, de o dislocare a humerusului, de compresia acestuia de către un anevrism al arterei subclaviculare, de o coastă cervicală suplimentară, de o tumoră etc. Uneori, plexul este afectat ca urmare a supraîntinderii sale atunci când membrul superior este tras puternic înapoi, când este plasat în spatele capului, când capul este întors brusc pe partea opusă sau când apare o leziune la naștere la nou-născuți. Mai rar, acest lucru se întâmplă în cazul infecțiilor, intoxicațiilor și reacțiilor alergice ale organismului. Cel mai adesea, plexul brahial este afectat de spasticitatea mușchilor scaleni anteriori și mijlocii din cauza manifestărilor iritativ-reflexe ale osteocondrozei cervicale - sindromul mușchiului scalen anterior (sindromul Naffziger).

Tabloul clinic este dominat de plângeri de senzație de greutate și durere la nivelul gâtului, regiunii deltoide, umărului și de-a lungul marginii ulnare a antebrațului, mâinii. Durerea poate fi moderată, dureroasă sau extrem de ascuțită, până la senzația de „rupere” a brațului. De obicei, durerea apare prima dată noaptea, dar se instalează curând și în timpul zilei. Se intensifică odată cu respirația profundă, rotirea capului spre partea sănătoasă, cu mișcări bruște ale membrului superior, în special la abducția acestuia (la bărbierit, scris, desenat), cu vibrații (lucrul cu ciocane pneumatice). Uneori, durerea se extinde în regiunea axilară și torace (în cazul durerii pe partea stângă, există adesea suspiciunea de afectare a vaselor coronariene).

Parestezii (furnicături și amorțeală) apar de-a lungul marginii ulnare a mâinii și antebrațului, hipopalgezie în această zonă. Se determină slăbiciune a membrului superior, în special în părțile distale, hipotensiune arterială și hipotrofie a mușchilor hipotenari și parțial ai mușchilor tenari. Sunt posibile edeme și umflături în regiunea supraclaviculară, uneori sub forma unei tumori (pseudotumoră Kovtunovich) din cauza limfostaziei. Palparea mușchiului scalen anterior este dureroasă. Tulburările vegetativo-vasculare la nivelul membrului superior sunt frecvente, oscilografia arată o scădere a amplitudinii oscilațiilor arteriale, paloare sau cianoticitate, pastozitate a țesuturilor, scăderea temperaturii pielii, unghii fragile, osteoporoză a oaselor mâinii etc. Presiunea arterială la nivelul membrului superior se poate modifica sub influența tensiunii mușchiului scalen anterior (la abducția capului spre partea sănătoasă).

Există mai multe teste pentru detectarea acestui fenomen: testul Eaton (întoarcerea capului subiectului spre brațul dureros și simultan o respirație profundă are ca rezultat o scădere a tensiunii arteriale pe acel braț; pulsul radial devine mai slab); testul Odeon-Coffey (o scădere a înălțimii undei pulsului și apariția unei senzații de târâre la nivelul membrelor superioare la o respirație profundă a subiectului în poziție șezând cu palmele pe articulațiile genunchiului și capul ușor îndreptat); testul Tanozzi (subiectul se întinde pe spate, capul se înclină ușor pasiv și se întoarce spre partea opusă membrului superior pe care se determină pulsul; la un test pozitiv, acesta scade); testul Edson (o scădere sau chiar dispariție a undei pulsului și o scădere a tensiunii arteriale se produce la subiect la o respirație profundă, ridicând bărbia și întorcând capul spre membrul pe care se determină pulsul).

Sindromul scalenus se dezvoltă adesea la persoanele care transportă obiecte grele pe umeri (inclusiv rucsacuri, echipament militar), precum și în cazuri de leziuni musculare directe, osteocondroză și spondiloartroză deformantă a coloanei cervicale, tumori ale coloanei vertebrale și măduvei spinării, tuberculoză a apexului pulmonar și iritație a nervului frenic din cauza patologiei organelor interne. De o importanță incontestabilă sunt caracteristicile ereditare și constituționale atât ale mușchilor înșiși, cât și ale scheletului.

Diagnosticul diferențial al sindromului scalenus trebuie făcut cu multe alte afecțiuni dureroase care sunt, de asemenea, însoțite de compresia și ischemia formațiunilor nervoase ale plexului brahial sau iritația receptorilor centurii membrelor superioare. Radiografia coloanei cervicale ajută la diagnosticarea sindromului coastei cervicale suplimentare.

Rotația excesivă a umărului și abducția sa spre exterior (de exemplu, în lupte) pot duce la compresia venei subclaviculare între claviculă și mușchiul scalen anterior.

Contracția activă a mușchilor scaleni (aruncarea înapoi și întoarcerea capului) duce la o scădere a undei pulsului pe artera radială

Aceeași compresie a venei este posibilă între prima coastă și tendonul mușchiului subclavicular. În acest caz, stratul interior al vasului poate fi deteriorat, urmat de tromboza venei. Se dezvoltă fibroza perivasculară. Toate acestea constituie esența sindromului Paget-Schroetter. Tabloul clinic este caracterizat prin edem și cianoză a membrului superior, durere la nivelul acestuia, în special după mișcări bruște. Hipertensiunea venoasă este însoțită de spasmul vaselor arteriale ale membrului superior. Adesea, sindromul scalenus trebuie diferențiat de sindromul pectoralului mic.

Sindromul pectoralului mic se dezvoltă atunci când fasciculul neurovascular de la axilă este comprimat de un mușchi pectoral mic alterat patologic din cauza neuroosteofibrozei din osteocondroza cervicală. În literatura de specialitate, este denumit și sindromul de hiperabducție Wright-Mendlovich.

Mușchiul pectoral mic își are originea în coastele a 2-a până la a 5-a și se ridică oblic spre exterior și în sus, atașându-se cu un tendon scurt de procesul coracoid al scapulei. Cu abducția puternică a brațului cu rotație spre exterior (hiperabducție) și cu ridicarea membrului superior în sus, fasciculul neurovascular este presat strâns pe mușchiul pectoral întins și se îndoaie peste acesta deasupra locului de atașare la procesul coracoid. Cu repetarea frecventă a unor astfel de mișcări efectuate cu tensiune, mușchiul pectoral mic este întins, lezat, sclerozat și poate comprima trunchiurile plexului brahial și artera subclaviculară.

Tabloul clinic este caracterizat prin durere în piept care iradiază la umăr, antebraț și mână, uneori în regiunea scapulară, parestezii la nivelul degetelor IV-V ale mâinii.

Următoarea tehnică are valoare diagnostică: brațul este retras și plasat în spatele capului; după 30-40 de secunde, apare durere în zona toracică și a umărului, parestezii pe suprafața palmară a mâinii, paloare și umflarea degetelor, slăbirea pulsației în artera radială. Diagnosticul diferențial trebuie făcut și cu sindromul brahial Steinbrocker și brahialgia în afecțiunile articulației umărului.

Sindromul Steinbrocker, sau sindromul umăr-mână, se caracterizează prin durere arzătoare atroce în umăr și mână, contractură reflexă a mușchilor articulațiilor umărului și încheieturii mâinii, cu tulburări vegetative-trofice pronunțate, în special la nivelul mâinii. Pielea de pe mână este edematoasă, netedă, lucioasă, uneori apare eritem pe palmă sau cianoză a mâinii și degetelor. În timp, se adaugă atrofie musculară, contractură în flexie a degetelor, osteoporoză a mâinii (atrofia Sudeck) și se formează anchiloză parțială a articulației umărului. Sindromul Steinbrocker este cauzat de tulburări neurodistrofice în osteocondroza cervicală, infarct miocardic, ischemie a zonelor trofice ale măduvei spinării, precum și în traumatismele membrului superior și ale centurii scapulare.

În brahialgia asociată cu artroza sau artrita articulației umărului și a țesuturilor înconjurătoare (periartrită), nu se detectează simptome de pierdere a funcției fibrelor senzoriale și motorii. Hipotrofia mușchiului umărului este posibilă din cauza păstrării prelungite a membrului superior. Principalele criterii de diagnostic sunt mobilitatea limitată în articulația umărului, atât în timpul mișcărilor active, cât și în cele pasive, și datele obținute printr-o examinare radiografică a articulației.

Cel mai adesea, sindromul mușchiului scalen anterior trebuie diferențiat de leziunile spondilogene ale rădăcinilor cervicale inferioare. Complexitatea problemei constă în faptul că atât sindromul scalen, cât și radiculita cervicală au cel mai adesea o cauză spondilogenă. Mușchii scaleni sunt inervați de fibrele nervilor spinali CIII - CVII și, în osteocondroza aproape tuturor discurilor intervertebrale cervicale, sunt incluși precoce în tulburările iritativ-reflexe care apar cu durere și spasticitate a acestor mușchi. Mușchiul scalen anterior spastic este întins la întoarcerea capului spre partea opusă (sănătoasă). Într-o astfel de situație, compresia arterei subclaviculare între acest mușchi și prima coastă crește, ceea ce este însoțit de o reluare sau o creștere bruscă a manifestărilor clinice corespunzătoare. Întoarcerea capului spre partea mușchiului afectat nu provoacă aceste simptome. Dacă întoarcerea capului (cu sau fără sarcină) spre partea dureroasă provoacă parestezii și durere în dermatomul CVI-CVII, rolul decisiv al mușchiului scalen este exclus. În astfel de cazuri, paresteziile și durerea pot fi explicate prin compresia nervilor spinali CVI și CVII în apropierea foramenului intervertebral. De asemenea, este important un test cu introducerea unei soluții de novocaină (10-15 ml) în mușchiul scalen anterior. În sindromul scalen, durerea și paresteziile dispar la 2-5 minute după blocaj, forța membrelor superioare crește, iar temperatura pielii crește. În sindromul radicular, manifestările clinice persistă după un astfel de blocaj.

Trunchiurile plexului brahial pot fi comprimate nu numai de mușchii scalen anterior și pectoralul mic, ci uneori și de mușchiul omohioidian. Podul tendinos și capul său lateral din regiunea subclaviculară sunt situate deasupra mușchilor scaleni. La acești pacienți, durerea în zona umărului și a gâtului apare atunci când membrul superior este abdus înapoi, iar capul - în direcția opusă. Durerea și paresteziile cresc odată cu presiunea asupra zonei burții laterale hipertrofiate a mușchiului omohioidian, care corespunde zonei mușchilor scaleni mijlocii și anteriori.