Simptomele osteoporozei în osteoartrită

Osteoporoza sistemică este o boală complexă, multifactorială, caracterizată de obicei prin progresie lentă și asimptomatică până la apariția fracturilor osoase, care în majoritatea cazurilor sunt primele semne sigure ale osteoporozei, fiind tipică apariția fracturilor spontane netraumatice sau a fracturilor inadecvate gravității leziunii.

Într-unul dintre studii, a fost efectuată o evaluare comparativă a stării țesutului osos la pacienții cu osteoartroză, poliartrită reumatoidă și la persoanele practic sănătoase. Au fost examinați 348 de pacienți cu artrită reumatoidă: 149 de pacienți cu diagnostic de osteoartroză stabilit în conformitate cu criteriile propuse de ACR (1994) și 199 de pacienți cu diagnostic fiabil de poliartrită reumatoidă conform criteriilor ARA. Pacienții au fost examinați clinic, inclusiv prin determinarea indicelui de masă corporală (IMC) și utilizând metode instrumentale. A fost efectuată o analiză oftalmologică oftalmologică (OFA) la 310 pacienți; unii pacienți (n = 38) au fost examinați prin densitometrie ecografică (USD) a calcaneului (densitometru ecografic Achilles, «LUNAR»). Toți pacienții au fost supuși unei radiografii a coloanei vertebrale cu calcularea ulterioară a indicilor morfometrici ai radiografiilor - indicele central Barnett, Nordin pentru evaluarea stării țesutului osos. A fost efectuată o analiză de corelație (r<0,35 a fost considerată o relație slabă).

Principalele simptome care însoțesc rarefierea generalizată a țesutului osos în RZS includ modificări anatomice și sindromul durerii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Modificări anatomice

Modificări anatomice sub formă de scădere a înălțimii (în medie cu 4,8 ± 0,31 cm) în timpul bolii au fost observate de 46 de pacienți examinați, sau 23,11% din numărul total al acestora, iar tulburări posturale au fost înregistrate la 76% dintre pacienți. Scăderea înălțimii a fost determinată prin măsurarea distanțelor cap-simfiză (1) și simfiză-picior (2): o scădere a raportului (1) la (2) cu mai mult de 5 cm a indicat osteoporoză. La efectuarea unei analize de corelație, s-a constatat o corelație foarte slabă între modificările anatomice și severitatea osteoporozei (r = 0,09).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Durere

Sindromul durerii cauzat de procese patologice în țesutul osos, însoțit de rarefierea acestuia, a fost observat la 72% dintre pacienții la care examenul densitometric a relevat încălcări ale densității minerale osoase.

Sindromul durerii include:

1. Durerea localizată, pe care am împărțit-o în „periostală”, caracterizată printr-un debut acut și o localizare destul de clară, „pseudoradiculară” (asemănătoare lumbago-ului), slab diferențiată și cu tendință de cronicizare, cu rigiditate musculară (spasm muscular) ca reacție reflexă la durere și, de regulă, cu absența durerii prin compresie, și „radiculară” - atât acută, cât și cronică.
2. Durere generalizată la nivelul coloanei vertebrale, atingând cea mai mare intensitate în principal în zonele sale „de tranziție” (cervicotoracică, lombotoracică, lombosacrală).

Variantele clinice ale evoluției osteoporozei vertebrelor au fost următoarele:

• un sindrom de durere acută, de obicei asociat cu o fractură recentă prin compresie a uneia sau mai multor vertebre, caracterizat prin durere acută intensă în partea afectată a coloanei vertebrale, urmată de tensiune musculară reactivă acută în zona afectată, adesea sub forma unei dureri pseudoradiculare radiale, asemănătoare unei centuri, în piept, abdomen sau femur;
• cronică: plângeri de dureri lombare surde pe o perioadă lungă de timp, constante sau periodice, însoțite de modificările anatomice descrise mai sus - scăderea înălțimii, deformarea coloanei vertebrale (s-a observat o înclinare cocoșată la 60% din toți pacienții examinați). Simptomele la acești pacienți au crescut lent odată cu creșterea duratei bolii și s-au caracterizat prin perioade alternante de exacerbare cu remisiuni, când sindromul durerii a devenit mai puțin pronunțat sau a fost practic absent. Se presupune că cauza unei astfel de evoluții a osteoporozei este deformarea târâtoare a corpurilor vertebrale (microfracturi multiple ale trabeculelor) cu o scădere progresivă a înălțimii vertebrelor, deformarea coloanei vertebrale - o creștere a cifozei regiunii toracice.

3. Durere în diferite oase ale scheletului (osalgie). Anterior se credea că, din moment ce nu există receptori de durere în os, sindromul durerii în osteoporoză nu poate apărea fără deformarea corpului vertebral, însă această presupunere a fost acum infirmată. Astfel, la pacienți s-au observat dureri osoase difuze, sensibilitate la lovirea coastelor și a oaselor pelvine și sensibilitate generală la comoție cerebrală, cu condiția ca rarefierea structurii trabeculare a scanării CT să fie înregistrată pe radiografii și să nu existe deformare a corpurilor vertebrale. O astfel de durere poate fi cauzată de microfracturi osoase sau iritația periostului de către un os poros proeminent. Existența unei dependențe a intensității durerii de severitatea osteoporozei la pacienții cu RZS a fost confirmată de alți cercetători. Cea mai puternică corelație pozitivă a fost observată între durerea generalizată la nivelul coloanei vertebrale și sindromul osteopenic (r = 0,62).

Astfel, modificările anatomice ale coloanei vertebrale și sindromul durerii (durere localizată, durere generalizată la nivelul coloanei vertebrale, osalgie) sunt principalele manifestări clinice care însoțesc rarefierea generalizată a țesutului osos în RZS. Identificarea semnelor clinice corespunzătoare într-un stadiu incipient (înainte de fracturi) al dezvoltării osteopeniei la această categorie de pacienți va permite medicului să efectueze în mod intenționat diagnosticul diferențial al acestor afecțiuni și să prescrie prompt terapia adecvată, ținând cont de factorii de risc pentru dezvoltarea fracturilor spontane (patologice) - vârsta pacientelor (în special la femeile aflate în perioada postmenopauză timpurie), manifestările sistemice, precum și terapia specifică (administrarea sistemică de corticosteroizi etc.).

Subliniem că stabilirea unui diagnostic de osteoporoză bazat exclusiv pe date clinice și anamnestice nu este posibilă și necesită confirmare prin metode de cercetare de laborator și instrumentale.

Novocaina, blocantele cu trimecaină și analgezicele non-narcotice s-au dovedit eficiente în terapia simptomatică a sindromului dureros în osteoporoză. Tramadolul este deosebit de eficient la pacienții cu profil reumatologic, permițând reducerea semnificativă a severității (sau eliminarea completă) sindromului dureros cauzat atât de osteoporoză, cât și de leziuni articulare (artrită, artralgie).

Fracturi patologice

Se știe că stadiul clinic al dezvoltării osteoporozei este caracterizat prin fracturi patologice (spontane, fragile, osteoporotice) care apar în absența unui factor traumatic sau când severitatea leziunii nu corespunde. Datele disponibile în literatura modernă indică o corelație strânsă între predispoziția la fracturi și osteoporoză.

Parametrii care influențează starea țesutului osos și, în consecință, frecvența fracturilor osteoporotice includ: masa sau DMO (densitatea minerală osoasă, g/cm2 ⁾, tendința de pierdere a echilibrului, geometria osoasă (în special colul femural), „calitatea” osoasă și microarhitectura țesutului osos.

Majoritatea cercetătorilor acordă o importanță deosebită apariției fracturilor înainte de vârsta de 65 de ani pentru DMO, care, indiferent de alți factori, este strâns corelată cu rezistența osoasă și riscul de fracturi. O scădere a DMO în orice parte a scheletului cu 1 DS față de normă duce la o creștere de 1,5 ori a riscului de fracturi.

Studiile prospective și retrospective au stabilit o corelație directă între antecedentele de fracturi și/sau un risc crescut de fractură și masa osoasă scăzută. SR Cummings și colab. (1993) au arătat că femeile cu o DMO a colului femural de (< -2 DS) au avut un risc de 8,5 ori mai mare de fractură de șold decât cele cu o DMO >2 DS. Fiecare scădere a DS a DMO a colului femural a crescut riscul de fractură de 2,6 ori, indicând o relație semnificativă între DMO și probabilitatea de fractură.

În grupul de pacienți cu RZS examinați de noi, fracturile în anamneză au fost observate la 69 (19,8%) persoane. Cel mai mare număr de fracturi a apărut la vârsta de 52-56 de ani la femei și aproximativ 60 de ani la bărbați. Trebuie menționat că în 76,7% din cazuri, fracturile au apărut ca urmare a unei solicitări minime, adică a existat o discrepanță între gravitatea leziunii și intensitatea momentului provocator.

În ciuda faptului că în osteoporoză toate părțile scheletului prezintă o fragilitate crescută, unele dintre ele sunt locuri tipice pentru fracturi osteoporotice, și anume corpurile vertebrelor toracice inferioare și lombare superioare (așa-numitele zone de tranziție ale coloanei vertebrale), capătul proximal al femurului (părțile subcapitată, intertrohanterică, subtrohanterică), capătul proximal al humerusului și partea distală a radiusului (fractura Colles).

Fracturile oaselor tubulare lungi, cele mai frecvente la femur, apar cu aproximativ 15 ani mai târziu decât fracturile prin compresie ale vertebrelor; vârsta medie a unui pacient cu fractură de încheietura mâinii este de 65 de ani, iar cu fractură de femur - 80. Acest lucru se datorează probabil faptului că femurul, inclusiv colul său, conține o cantitate mai mare de os compact decât corpul vertebrei.

Prezența fracturilor prin compresie ale corpurilor vertebrale (inclusiv deformări în formă de pană și corpuri vertebrale în formă de lentilă cu o scădere a înălțimii lor) a fost confirmată de datele indicelui central Barnett-Nordin.

În grupul de pacienți cu fracturi, IMC-ul a fost de 17,15-33 unități convenționale (în medie - 24,91±4,36 unități convenționale) și nu a diferit semnificativ de IMC-ul din grupul principal în ansamblu (p>0,1). Presupunem că tulburările trofice generale în sine nu servesc drept factor prognostic important pentru fracturile patologice.

Deși scăderea DMO este un factor principal care determină riscul de fracturi osteoporotice, conform studiilor clinice și epidemiologice, riscul de fracturi scheletice nu se corelează întotdeauna cu o scădere a DMO conform datelor densitometrice, adică nu este vorba de modificări „cantitative”, ci „calitative” ale țesutului osos.

Acest lucru este bine ilustrat de datele contradictorii disponibile în prezent, obținute de diferiți cercetători. Astfel, S. Boone și colab. (1996) au constatat în studii populaționale că pacienții cu osteoartroză (și chiar rudele lor de sânge) prezintă un risc redus de fracturi osoase scheletice (OR -0,33-0,64), în special ale colului femural. În același timp, rezultatele studiilor prospective indică faptul că pacienții cu osteoartroză, în ciuda unei creșteri a DMO, nu prezintă un risc redus de fracturi „non-vertebrale” în comparație cu pacienții fără osteoartroză. Mai mult, pacienții cu coxartroză prezintă o creștere de 2 ori a riscului de fracturi femurale. Aceste date sunt extrem de importante, deoarece indică necesitatea unor măsuri pentru prevenirea fracturilor osteoporotice ale oaselor scheletice nu numai la pacienții cu osteoartroză cu DMO redusă, ci și „normală” și chiar „crescută”. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că DMO „ridicată” conform datelor densitometrice este adesea un artefact cauzat de modificări degenerative la persoanele în vârstă (osteofite, scolioză etc.). În cele din urmă, la pacienții cu osteoartrită, ca și în artrita reumatoidă, s-a detectat dezvoltarea osteoporozei periarticulare a oaselor adiacente articulației afectate. Se crede că tendința la fracturi osteoporotice în osteoartrită, în ciuda absenței unei scăderi pronunțate a DMO, este asociată cu o încălcare a „calității” țesutului osos și o încălcare a masei musculare, creând premisele pentru pierderea accidentală a echilibrului.

Separat, este necesar să menționăm distrugerea țesutului osos în secțiunile care sunt „ținte” pentru necroza aseptică (avasculară) - moartea unei secțiuni osoase din cauza nutriției insuficiente sau încetarea completă a acesteia cu menținerea activității vitale a zonelor osoase adiacente, în principal a capetelor femurale. Am observat această complicație la 7 (3,52%) pacienți cu poliartrită reumatoidă și la 2 (1,34%) cu osteoartroză. Moartea celulelor osoase cu conservarea substanței interstițiale este o trăsătură caracteristică a acestui proces (compoziția minerală a osului mort nu se modifică). Secțiunea osoasă moartă pierde elemente lichide din sânge, limfă și fluid tisular, drept urmare există mai multe substanțe anorganice pe unitatea de masă a osului mort decât pe unitatea de masă a osului viu. În țesutul osos viu din jur, vascularizația și resorbția osoasă cresc, prin urmare, pe radiografie, zona de osteonecroză apare mai intensă decât țesutul osos din jur.

Se poate presupune că necroza avasculară reprezintă un grad extrem de rarefiere a țesutului osos, cu pierderea atât a componentelor sale minerale, cât și a celor organice.

Efectul duratei bolii osteoartritei asupra densității minerale osoase

Dependența DMO de durata bolii este o problemă puțin studiată. Cei mai mici indici densitometrici au fost înregistrați la pacienții cu osteoartroză de 6-10 ani. În grupul de pacienți cu osteoartroză cu o durată de 1-5 ani și mai mult de 10 ani, masa osoasă este ceva mai mare, deși în grupul în ansamblu nu atinge indicii persoanelor de aceeași vârstă fără leziuni ale sistemului musculo-scheletic, precum și a persoanelor care sunt bolnave de mai puțin de un an. O tendință de creștere a DMO a fost constatată și la pacienții cu osteoartroză care sunt bolnavi de mai mult de 10 ani. În opinia noastră, acest lucru se explică prin dezvoltarea proceselor compensatorii în țesutul osos, reducând metabolismul acestuia și încetinind rata de pierdere a componentei minerale de către schelet.

[ 9 ], [ 10 ]

Caracteristicile dezvoltării osteoporozei la pacienții cu osteoartrită

Conform studiilor clinice, s-a stabilit că densitatea minerală osoasă (DMO) a coloanei vertebrale și a colului femural, precum și greutatea corporală, sunt mai mari la pacienții cu osteoartrita șoldului, comparativ cu pacienții cu afectare predominantă a articulațiilor mici ale mâinilor și cu persoanele din grupul de control (fără patologie a sistemului musculo-scheletic).

Persoanele cu leziuni articulare multiple (poliosteoartroză) au avut o DMO semnificativ mai mică. Indicele DMO-Z la pacienții cu poliosteoartroză și oligo(mono)osteoartroză a fost (-1,39+0,22) și (-0,15+0,29) (p<0,01) în țesutul osos spongios, respectiv (-1,13+0,47) și (+0,12+0,52) în țesutul osos compact. Trebuie menționat că la 69 (76,7%) de pacienți cu mono- sau oligoartroză, DMO a fost semnificativ mai mare decât norma de vârstă. Probabil, în acest caz, procesul degenerativ-distrofic cauzat de osteoartroză a avut un efect protector asupra pierderii osoase.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]