Simptomele deficienței de vitamina B12

Există forme ereditare și dobândite de anemie prin deficit de vitamina _B12.

Forme ereditare de anemie prin deficit de vitamina _B12

Sunt rare. Clinic, se caracterizează printr-o imagine tipică de anemie megaloblastică cu simptome de afectare a tractului gastrointestinal și a sistemului nervos.

Cauzele formelor congenitale (ereditare) de anemie cu deficit de vitamina_B12

1. Tulburare de absorbție _{a vitaminei B12}
   1. Secreție insuficientă de factor intrinsec:
      1. deficit congenital al factorului intrinsec
         1. cantitativ
         2. calitativ
      2. anemia psoriazică juvenilă (autoimună)
      3. Anemie pericardică juvenilă (anticorpi împotriva mucoasei gastrice) cu poliendocrinopatie autoimună
      4. Anemia pernicioasă juvenilă cu deficit de IgA
   2. Absorbție insuficientă în intestinul subțire (malabsorbție selectivă a vitaminei B12 ₎.
      1. factor intrinsec anormal
      2. perturbarea transportului de cobalamină către enterocite (sindromul Imerslund-Gresbeck)
2. Tulburare de transport al _{vitaminei B12}
   1. Deficit congenital de transcobalamină II
   2. Deficiență tranzitorie de transcobalamină II
   3. Deficiență parțială de transcobalamină I
3. Tulburare a metabolismului _{vitaminei B12}
   1. Deficit de adenosilcobalamină: boli cu cobalamină A și B
   2. Deficiență de metilmalonil-CoA mutază (mut°, mut~)
   3. Deficit combinat de adenosilcobalamină și metilcobalamină: boli cu cobalamină C, D și F
   4. Deficit de metilcobalamină: boli cauzate de cobalamină E și G.

Tulburare de absorbție _{a vitaminei B12}

Bolile sunt moștenite autosomal recesiv, căsătoriile consangvine sunt frecvente. S-a stabilit că gena factorului intrinsec uman este localizată pe cromozomul It; locusul sindromului Imerslund-Gräsbeck este situat pe cromozomul 10. Simptomele bolii apar de obicei treptat. Copiii prezintă letargie sau iritabilitate, anxietate; scăderea poftei de mâncare până la anorexie; creștere lentă în greutate, dezvoltare fizică întârziată. Sunt posibile greață, vărsături și diaree. Paloarea pielii și a membranelor mucoase crește treptat, apare subicteritatea. Stomatita aftoasă, glosita și hepatosplenomegalia sunt caracteristice. Tulburările neurologice sunt tipice - hiporeflexie, apariția reflexelor patologice, ataxie, defecte de vorbire, parestezii și dezvoltarea clonusului și comei. Testele de laborator la pacienți prezintă o concentrație redusă de vitamina B12 _în serul sanguin, se observă acidurie metilmalonică. Tratamentul se efectuează prin administrarea parenterală a unor doze mari de vitamina B12 ₍ 1000 mcg intramuscular zilnic timp de cel puțin 2 săptămâni); după normalizarea tabloului clinic și hematologic al bolii, se efectuează terapie de întreținere cu vitamina B12 _pe tot parcursul vieții (1000 mcg intramuscular o dată pe lună). Pacienților cu deficit ereditar de insuficiență cardiacă, pe lângă administrarea parenterală de vitamina B12 _, li se prescrie terapie de substituție cu factor intrinsec uman.

Tulburare de transport al _{vitaminei B12}

Deficit congenital de transcobalamină II (TC II)

TC este principalul vehicul de transport pentru vitamina B12 _, deficitul său congenital este moștenit autosomal recesiv și este însoțit de absorbție și transport afectat al vitaminei. Manifestările clinice ale bolii se observă la vârsta de 3-5 săptămâni și se caracterizează prin apariția letargiei, scăderea poftei de mâncare, creștere lentă în greutate cu dezvoltarea hipotrofiei, vărsături, pot exista diaree; se observă infecții recurente din cauza deficitului imun atât de tip celular, cât și umoral; ulterior, apare afectarea sistemului nervos. Pancitopenia progresivă se observă în sângele periferic - anemie megaloblastică pronunțată cu neutropenie, trombocitopenie. Nivelul de cobalamină din serul sanguin este de obicei normal. Se observă homocistinurie și acidurie metilmalonică. Pentru a diagnostica deficitul de TK II, se utilizează cromatografia de schimb ionic sau electroforeza serică pe gel de poliacrilamidă marcat cu „CoB12 _”. Deoarece TK II este sintetizat de amniocite, este posibil diagnosticul prenatal al deficitului de TK II.

Anemii ereditare cu deficit de vitamina _B12 cauzate de absorbția deficitară a vitaminei

Semne	Forma bolii
	Deficiență ereditară a factorului intrinsec (anemie pernicioasă congenitală)	Anemia pernicioasă juvenilă (autoimună)	Anemia pernicioasă juvenilă cu poliendocrinopatii autoimune sau deficit selectiv de IgA	Sindromul Imerslund-Graesbeck (epitelizare esențială cu sindrom de anemie megaloblastică)
Motivul dezvoltării	Absența congenitală a sintezei HF sau defecte congenitale ale moleculei HF	Prezența anticorpilor care blochează secreția de HF de către mucoasa gastrică	Prezența anticorpilor care blochează secreția de HF de către mucoasa gastrică	Transport afectat al complexului VF-B 12 către enterocite din cauza absenței receptorilor pentru complexul VF-B 12
Momentul debutului simptomelor	Primii 2 ani de viață, uneori la adolescenți și adulți	9 luni - 5 ani (perioada de epuizare a rezervelor de vitamina B 12 dobândite de făt in utero)	10 ani și peste	Primii 2 ani de viață, uneori mai târziu
Histologia mucoasei gastrice	Membrana mucoasă este neschimbată.	Atrofia membranei mucoase	Atrofia membranei mucoase	Membrana mucoasă este neschimbată.

Tratament: 1000 mcg de vitamina B ₁₂ intramuscular de 2 ori pe săptămână. După normalizarea tabloului clinic și hematologic al bolii, se efectuează terapia de întreținere - 250-1000 mcg de vitamina B ₁₂ lunar, pe tot parcursul vieții.

Deficiență parțială de transcobalamină I (TK I)

A fost descrisă o deficiență parțială de TK I (cunoscută și sub denumirea de „liant R” sau haptocorină). Concentrația de vitamina B ₁₂ în serul sanguin al acestor pacienți este foarte scăzută, dar nu există semne clinice și hematologice de deficit de vitamina B ₁₂, deoarece pacienții au niveluri normale de TK I. Concentrația de TK I este de 2,5 - 5,4% din normă. Clinic, boala se manifestă ca mielopatie, care nu poate fi explicată prin alte cauze.

Tulburări ale metabolismului _{vitaminei B12}

Cobalamina este un cofactor a două enzime intracelulare: metilmalonil-CoA mutaza și homocistein-metionin metiltransferaza (metionin sintetaza).

Metilmalonil-CoA mutaza este o enzimă mitocondrială care disimilează metionina și alți aminoacizi - valină, izoleucină, treonină în stadiul de izomerizare a metilmalonil-CoA în succinil-CoA. În cazul deficitului de vitamina B12 _, activitatea metilmalonil-CoA mutazei scade, ceea ce duce la perturbarea căii propionatului în metabolismul aminoacizilor. Metabolitul intermediar - metilmalonatul - este excretat din organism fără a fi transformat în succinil-CoA și, prin urmare, fără a intra în ciclul Krebs, care este asociat cu metabolismul aminoacizilor, carbohidraților și lipidelor.

Metionin sintetaza catalizează transferul grupărilor metil de la N-metiltetrahidrofolat la homocisteină pentru a forma metionină; simultan, menține sistemul folat într-o stare activă, ceea ce realizează transferul compușilor cu un singur atom de carbon în metabolismul histidinei, biosinteza purinelor, timidinei și, în consecință, în sinteza acizilor nucleici. În cazul unui deficit de vitamina B12 _, resinteza metioninei de către acest sistem încetează, iar acidul folic se acumulează sub formă de metiltetrahidrofolat, care nu este utilizat în alte reacții. Această enzimă este conținută în celulele cu proliferare activă ale măduvei osoase și epiteliului.

Scăderea activității metilmalonil-CoA mutazei este însoțită de o excreție crescută de acid metilmalonic. Scăderea activității metionin sintetazei duce la hiperhomocisteinemie și homocistinurie. Aciduria metilmalonică este caracterizată prin acidoză metabolică severă cu acumularea unor cantități mari de acizi în sânge, urină și lichidul cefalorahidian. Incidența este de 1:6 1.000.

Toate tulburările metabolismului cobalaminei sunt moștenite autosomal recesiv; diferă prin manifestările clinice; diagnosticul lor prenatal este posibil. Defectele cobalaminelor A, B, C, E și F la făt sunt determinate folosind cultura de fibroblaste sau biochimic în lichidul amniotic sau urina maternă. În unele cazuri, administrarea cobalaminei in utero are succes.

Deficit de adenosilcobalamină: boli cauzate de cobalamină A și B.

Adenosilcobalamina nu este sintetizată în celulele pacienților, ceea ce determină dezvoltarea aciduriei metilmalonice fără homocistinurie. În primele săptămâni sau luni de viață, pacienții dezvoltă acidoză metabolică severă, ceea ce duce la întârzieri în dezvoltarea copilului. Se observă hipoglicemie și hiperglicinemie. Concentrația de vitamina B ₁₂ în serul sanguin este normală, anemia megaloblastică este absentă.

Tratament: hidroxicobalamină sau cianocobalamină 1.000-2.000 mcg intramuscular de 2 ori pe săptămână, pe viață.

Deficit de metilmalonil-CoA mutază

Există două tipuri de deficit enzimatic:

• mut" - activitatea enzimatică nu este determinată;
• mutr este o activitate enzimatică reziduală care poate fi stimulată de doze mari de cobalamină. Apare acidurie metilmalonică, provocând acidoză metabolică severă. Clinic, se observă vărsături repetate care duc la exsicoză, hipotonie musculară, apatie și întârzieri de dezvoltare. Nivelul de cetone, glicină și amoniu în sânge și urină este crescut. Mulți pacienți prezintă hipoglicemie, leucopenie și trombocitopenie. Tratament: limitarea cantității de proteine din dietă (excluderea aportului de aminoacizi - valină, izoleucină, metionină și treonină). Carnitina este prescrisă pacienților care au un deficit. Lincomicina și metronidazolul sunt prescrise pentru a reduce producția de propionat în intestin de către bacteriile anaerobe. În ciuda terapiei, pacienții pot dezvolta complicații: infarct al ganglionilor bazali, nefrită tubulointerstițială, pancreatită acută, cardiomiopatie.

Deficit combinat de adenosilcobalamină și metilcobalamină: boli cauzate de cobalamină C, D și F

Pacienții nu sintetizează nici metilcobalamină (ceea ce duce la homocistinurie și hipometioninemie), nici adenosilcobalamină (ceea ce duce la acidurie metilmalonică), ceea ce provoacă un deficit în activitatea metilmalonil-CoA mutazei și a metionin sintetazei. Boala debutează în primii ani de viață. Clinic, se observă anemie megaloblastică, întârziere în dezvoltare fizică, retard mintal, apatie, posibile convulsii, delir. Se înregistrează hidrocefalie, cardiopatie pulmonară, insuficiență hepatică, retinopatie pigmentară. Pacienții cu debut precoce al bolii pot deceda în primele luni de viață, iar cu un debut tardiv al bolii, prognosticul este mai favorabil. Tratament: doze mari de vitamina B ₁₂ (1.000-2.000 mcg) intramuscular de 2 ori pe săptămână constant.

Deficitul de sinteză a metilcobalaminei: bolile cobalaminei E și G

Sinteza alterată a metilcobalaminei duce la scăderea activității metionin sintetazei, ceea ce provoacă dezvoltarea homocistinuriei și hipometioninemiei, de obicei fără acidurie metilmalonica, deși în boala cu cobalamină E se poate observa acidurie metilmalonica tranzitorie. Boala începe în primii doi ani de viață, uneori la adulți. Clinic, se observă anemie megaloblastică, întârziere de dezvoltare, tulburări neurologice, nistagmus, hipotensiune arterială sau hipertensiune arterială, accident vascular cerebral, orbire și ataxie. Tratament: hidroxicobalamină 1.000-2.000 mcg parenteral de 1-2 ori pe săptămână. Diagnosticul prenatal al bolii cu cobalamină E este posibil; dacă diagnosticul este confirmat, mamei i se prescrie vitamina B ₁₂ parenteral de 2 ori pe săptămână, începând cu al doilea trimestru de sarcină.

Forme dobândite de anemie cu deficit de vitamina _B12

Sunt mult mai frecvente decât cele ereditare.

Cauzele anemiei dobândite prin deficit de vitamina _B12:

Aport insuficient de vitamina _B12.

1. _{Deficitul de vitamina B12} la mamă (vegetarianism, anemie pernicioasă, sprue), ducând la deficit de vitamina B12 _în laptele matern - anemia megaloblastică la copiii alăptați se dezvoltă la 7-24 de luni (uneori la o vârstă mai fragedă).
2. Deficit alimentar de vitamina B12 ₍ conținut alimentar < 2 mg/zi).
   1. vegetarianism strict (absența completă a laptelui, ouălor și produselor din carne din dietă);
   2. foame;
   3. fast food;
   4. la copiii mici atunci când sunt hrăniți cu lapte de capră sau lapte praf de vacă diluat.

Tulburare de absorbție _{a vitaminei B12}

1. 1. Insuficiența secreției factorului intrinsec:
   1. anemie pernicioasă (anticorpi împotriva mucoasei gastrice);
   2. boli ale mucoasei gastrice;
   3. leziuni erozive;
   4. gastrectomie parțială sau totală.
2. Absorbție insuficientă în intestinul subțire:
   1. malabsorbție specifică a vitaminei B12 utilizarea chelaților (ftați, EDTA) care leagă calciul, ceea ce duce la o absorbție afectată a vitaminei _B12;
   2. boli intestinale însoțite de malabsorbție generalizată, inclusiv malabsorbție a vitaminei _B12;
   3. boli ale ileonului terminal (rezecție, bypass, boala Crohn, tuberculoză, limfom);
   4. insuficiență pancreatică;
   5. Sindromul Zollinger-Ellison;
   6. boala celiacă;
   7. sprue;
   8. sclerodermie intestinală.
3. Concurența pentru vitamina _B12:
   1. Sindromul „intestinului orb” - modificările anatomice ale intestinului subțire (diverticule, anastomoze și fistule, anse și pungi oarbe, stricturi) duc la o absorbție afectată a vitaminei B ₁₂ din cauza modificărilor florei intestinale bacteriene;
   2. Infestarea cu tenia lată (Diphyllobothrium latum) - helmintul concurează cu gazda pentru vitamina B12 _, aceasta din urmă putând fi conținută în organismul helmintului în cantitățile necesare pentru a obține o remisie terapeutică.

Tulburări dobândite ale metabolismului vitaminei _B12.

1. Utilizare crescută a vitaminei _B12:
   1. boală hepatică;
   2. neoplasme maligne;
   3. hipotiroidism;
   4. deficit de proteine (kvashiOrkor, marasmus).
2. Administrarea de medicamente care afectează absorbția și/sau utilizarea vitaminei B12 ₍ PAS, neomicină, colchicină, etanol, metformină, cimetidină, contraceptive orale (?), protoxid de azot.

Simptomele bolii apar treptat. Inițial, se observă pierderea poftei de mâncare, aversiunea față de carne, sunt posibile fenomene dispeptice. Cel mai pronunțat sindrom anemic este paloare, icter ușor al pielii cu o tentă galben-lămâie, subicter al sclerozei, slăbiciune, stare generală de rău, oboseală, amețeli, tahicardie, dificultăți de respirație chiar și cu efort fizic redus. Modificările tractului gastrointestinal sunt caracteristice - glosita (apariția unor zone inflamatorii roșii aprinse pe limbă, sensibilă la ingestia de alimente, în special acide), însoțită de durere și arsură, și este posibilă apariția aftelor pe limbă. Pe măsură ce fenomenele inflamatorii se diminuează, papilele limbii se atrofiază, limba devine lucioasă și netedă - „limbă lăcuită”. Modificările sistemului nervos sunt minime, mieloza funiculară nu se observă la copii. Cel mai adesea se observă parestezii - o senzație de furnici târâtoare, amorțeală a membrelor etc. Este posibilă hepatosplenomegalie moderată. Uneori, cu hemoliză crescută, se observă temperatură subfebrilă. Sunt posibile modificări funcționale ale tractului gastrointestinal și ale inimii. Pacienții prezintă adesea o scădere bruscă a secreției gastrice. Din cauza hipoxiei prelungite, se poate dezvolta insuficiență miocardică funcțională (există o perturbare a nutriției mușchiului cardiac, infiltrarea acestuia în grăsime).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]