Sepsis după naștere

Sepsis după naștere nu poate fi considerată rezultatul acțiunii directe a microorganismului asupra macro-organism, este o consecință a importante tulburari ale sistemului imunitar, care sunt etapele activării excesive a statului ( „faza gipervospaleniya“) în dezvoltarea sa la starea de imunodeficiență ( „faza immunnoparalicha“). Sistemul imunitar al organismului este un participant activ la procesul autodistructiv. Foarte des, nu există septicemie (prezența microbilor în sânge). Asociatia Americana de Anesteziologi din 1992 a propus urmatoarea clasificare a conditiilor septice, care este recunoscuta de majoritatea oamenilor de stiinta.

Sindromul răspunsului inflamator sistemic se manifestă prin două sau mai multe simptome:

1. temperatura corpului peste 38 ° C sau sub 36 ° C;
2. Ritmul cardiac mai mare de 90 în 1 min;
3. rata de respirație este mai mare de 20 la 1 minut, Raco _{2 este} sub 32 mm Hg. Articolul.;
4. numărul de leucocite este mai mare de 12x10 ⁹ / l sau mai mic 4x10 ⁹ / l, forme imature mai mari de 10%.

Sepsisul după naștere este un răspuns sistemic la o infecție detectată în mod fiabil, în absența altor posibile cauze ale modificărilor similare caracteristice ale SIRS. Ea prezintă aceleași semne clinice ca și SIRS.

Sepsis sever - aceasta este sepsisul după naștere, care se caracterizează prin afectarea funcției organelor, hipoperfuzia tisulară, hipotensiunea arterială. Acidoză posibilă, oligurie, constienta afectată. Odată cu apariția sepsisului sever, se adaugă următoarele simptome:

• Trombocitopenia este mai mică de 100 mii litri, ceea ce nu poate fi explicat prin alte cauze;
• creșterea nivelului de procalcitonină mai mare de 6 ng / ml (A);
• cultură sanguină pozitivă pentru detectarea microorganismelor circulante (A);
• test pozitiv pentru endotoxină (B).

Șocul septic este definit ca sepsis sever cu hipotensiune arterială, care se dezvoltă în ciuda terapiei perfuzabile adecvate. Diagnosticul se stabilește dacă sunt atașați următorii indicatori clinici și de laborator:

• hipotensiunea arterială (presiunea sistolică mai mică de 90 mm Hg sau scăderea cu mai mult de 40 mm Hg față de valoarea inițială); -
• constienta depreciata;
• oligurie (diureză mai mică de 30 ml / oră);
• hipoxemie (PaO ₂ mai mică de 75 mm Hg la respirația aerului atmosferic);
• SaO2 _este mai mic de 90%;
• creșterea nivelului de lactat mai mare de 1,6 mmol / l;
• erupții cutanate pecete, necroză la nivelul pielii.

Sindromul insuficienței multiple a organelor - prezența insuficienței acute a organelor și a sistemelor.

Diagnosticul sepsisului după naștere

Pentru diagnosticarea formelor clinice de sepsis, trebuie luate următoarele măsuri la puerperas cu orice formă de infecție postpartum:

• monitorizarea: tensiunea arterială, frecvența cardiacă, presiunea venoasă centrală, leucocitele și formulele de sânge;
• numărarea ratei respiratorii, estimarea nivelului de gaze din sânge, SaO ₂;
• controlul orar al diurezei,
• măsurarea temperaturii rectale a corpului de cel puțin 4 ori pe zi pentru compararea cu temperatura corpului în zonele axilare;
• însămânțarea urinei, a sângelui, excrețiile din canalul cervical;
• determinarea stării acido-bazice a sângelui și saturarea țesuturilor cu oxigen;
• numărarea numărului de trombocite și determinarea nivelului de monomeri fibrinogen și fibrin;
• ECG, ultrasunete ale organelor cavității abdominale și examinarea cu raze X a organelor cavității toracice.

[1], [2], [3],

Tratamentul sepsisului după naștere

Principiile de bază ale tratamentului:

1. Spitalizarea în unitatea de terapie intensivă.
2. Corectarea tulburărilor hemodinamice prin terapie inotropică și sprijin adecvat în perfuzie.

Evaluarea tensiunii arteriale, tensiunii pulmonare, CVP, frecvenței cardiace, diurezei, determină cantitatea de terapie prin perfuzie. Determinarea CVP în dinamică face posibilă controlul perfuziei soluțiilor coloidale și cristaline cu o estimare a volumelor de lichide și preparate din sânge injectate și pierdute.

Pentru infuzie, se utilizează derivați de hidroxietil amidon (refortan, voluven, stabilazol) și cristaloide (soluție izotonică de clorură de sodiu, soluție Ringer) în raport 1: 2. În scopul corectării hipoproteinemiei, este prescris numai o soluție de albumină de 20-25%. Folosirea albuminei 5% în condiții critice crește riscul decesului (A).

În terapia prin perfuzie este necesar să se includă plasma proaspătă congelată 600-1000 ml datorită prezenței antitrombinei (B).

Utilizarea glucozei este inadecvată (B), deoarece utilizarea acesteia la pacienții cu afecțiuni critice crește producția de lactat și CO ₂, crește distrugerea ischemică a creierului și a altor țesuturi. Infuzia de glucoză se utilizează numai în cazurile de hipoglicemie și hipernatremie,

3. Suportul inotropic este utilizat în cazul în care CVP rămâne scăzut. Dopamina se administrează în doză de 5-10 μg / (kg-min) (maxim până la 20 μg / (kg-min)) sau dobutamină 5-20 μg / (kg-min). In absenta unei tensiunii arteriale creștere noradrenalina tartratul stabile se administrează 0,1-0,5 mg / (kg-m), în timp ce reducerea dozei de dopamină la 2,4 mg / (kg-m) (A). În același timp, administrarea simultană de naloxonă la 2 mg, care determină o creștere a tensiunii arteriale (A). In cazul insuficienței terapiilor complexe hemodinamice este posibilă utilizarea de corticosteroizi (hidrocortizon 2000 mg / zi) (C) cu H ₂ blocante (ranitidina, famotidina) (B).
4. Sprijiniți ventilația și schimbul de gaze adecvate. Indicațiile pentru ventilația mecanică sunt: PaO ₂, mai mică de 60 mm. Hg. St, Razo ₂ mai mult de 50 mm. Hg. Art. Sau mai mică de 25 mm. Hg. PaO _{2 este} mai mic de 85%, rata respiratorie este mai mare de 40 la 1 min.
5. Normalizarea funcției intestinale și a hrănirii enterale timpurii.
6. Corectarea în timp util a metabolismului sub control constant al laboratorului.

Tratamentul antibacterian al sepsisului postpartum

Factorul decisiv este alegerea rațională a agenților antimicrobieni, în special a antibioticelor. Din păcate, terapia cu antibiotice directionate este posibil, în cel mai bun caz, nu mai devreme de 48 de ore. Identificarea așteptare aplicarea terapiei empirice cu antibiotice, ținând cont de natura site-ul primar de infectie, starea functionala a ficatului, rinichi, sistemul imunitar al pacientului.

Tendințe actuale terapie antibacteriană infecție septică supurativă includ utilizarea antibiotice bactericide și nu bacteriostatic, utilizarea analogilor mai puțin toxici (de exemplu, noi generații de aminoglicozide sau înlocuirea ei fluorochinolone), combinate de înlocuire antibiotic monoantibiotikoterapiey la fel de eficient, care să înlocuiască antibioticele immunopodavlyayushih imunostimulatoare, folosind adecvat dozele și regimurile de administrare.

În baza necesității de a inhiba creșterea tuturor infectiei prevăzute excitatoare spectrul obstetric (gram-negativi și aerobi și anaerobi gram-pozitivi), cu terapia antimicrobiană empirică aplică de circuit combinat terapia triplă antimicrobiană (de exemplu, penitsildiny semisintetică, tsefalosioriny + aminoglicozide + imidazolină), dublu antibiotic (de exemplu clindamicina + aminoglicozide) monoantibiotikoterapii (cefalosporine de generația III, carbapeneme, ureidopenitsilliny, aminopeniciline și colab.).

Terapia antimicrobiană Tripla deși spectru relativ activă de agenți patogeni, dar utilizarea unor cantități mari de medicamente furnizează o sarcină suplimentară asupra organelor și sistemelor și numărul tot mai mare de efecte secundare ale medicamentelor au crescut cu antibiotice. Această terapie presupune utilizarea frecventă a penicilinelor antibiotice grup lolusinteticheskih (ampicilina, oxacilina) sau cefalosporine de generația I-II (cefazolina, cefalexina, cefuroxim), care sunt cele mai eficiente împotriva agenților patogeni aerobi gram-pozitive (stafilococi) sunt mai puțin eficiente în agenții patogeni gram-negative aerobe, nu au nici un efect asupra Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) și bacteriile anaerobe. Eficacitatea unui astfel de complex este îmbunătățită prin aminoglicozidele destinație (gentamicina, tobramicina, amikacina, netromycin), de înaltă performanță împotriva bacteriilor gram-negative aerobe (enterobacterii, Pseudomonas aeruginosa). Eficiență ridicată împotriva anaerobilor, inclusiv Bacteroides, caracterizate preparate de imidazol (metronidazol, ornidazol, tinidazol). În legătură cu cele de mai sus, un popular mod antibiotikoteraiii triplu în boli septice severe nu pot fi considerate raționale.

Dual antibiotic cel mai adesea implică droguri administreaza lincosamidele (clindamicina), care au un spectru larg împotriva bacteriilor anaerobe și aerobe gram-pozitivi și gram-negativi pentru a influența microflorei aminoglicozidelor numit în continuare. Sunt de asemenea propuse combinații de cefalosporine din a treia generație cu imidazoli, antibiotice beta-lactamice cu aminoglicozide.

Preparatele Monoantibiotikoterapiya pot fi efectuate, bacteriile aerobe și anaerobe activitate spectru de acoperire gram-negativ și gram-pozitive: cefalosporine III generație (amintesc lansarea mare de endotoxine), carbapeneme. În sepsisul sever, cele mai potrivite medicamente sunt carbapenemii (imipenem + cilastin sodic, Meropsenem).

Luând în considerare cele mai recente realizări științifice în domeniul studierii patogenezei sepsisului și SIRS. în special semnificația clinică a eliberării de endotoxină (LPS), care este indusă de antibiotice, trebuie luată în considerare. Formarea endotoxinei, indusă de antibiotice, crește în următoarea ordine: carbapenemii sunt cei mai puțin; aminoglicozide, fluorochinolone, cefalosporine - mai presus de toate.

Medicamentele antimicrobiene sunt obligatorii în terapia antimicrobiană.

7. Evaluarea dereglementării fiziopatologice și patobiochimice, care pot fi alocate în următoarele sindroame: rinichi, ficat, versiuni diferite ale eșecului cardiovascular și respirator, DIC, încălcări mikrotsirkulyathii, disfuncții ale tractului digestiv cu simptome de translocare a florei bacteriene in sistemul limfatic, și apoi în circulația sistemică cu dezvoltarea sindromului disfuncției multiple de organe. Patobiochimice dereglementare încălcări vădite de echilibru apă-electrolitic și acido-bazic, și altele. Fiecare dintre sindroamele impune propria abordare, utilizarea individuală a unor metode și mijloace, care acoperă toate secțiunile unității de terapie intensivă.
8. Îmbunătățirea microcirculației (utilizarea pentoxifillinei sau dipiridamolului). Utilizarea pentoxifilina (trentala) imbunatateste microcirculatia si reologia sangelui, are un efect vasodilatator și îmbunătățește alimentarea cu oxigen a țesuturilor, ceea ce este important în prevenirea motor cu ardere internă și nedosgatnosti de organe multiple.
9. Terapia Antimediatornaya. Având în vedere rolul crucial în dezvoltarea SIRS cu eliberare masivă de mediatori inflamatori (citokine) în fluxul sanguin, terapia de utilizare antimediatornoy este rațională. Aceste metode sunt în stadiul de dezvoltare timice, deși unele sunt recomandate pentru utilizarea clinică: antioxidanți (vitamina E, N-acetilcisteina, glutation), corticosteroizi (dexametazonă), lizofilin inhibitori fosfodiesgerazy (amrinona, milrinona, pentoxifilina) și adenozindezamiiazy (dipiridamol) adenozina și a-blocante. In ultimii ani, o importanță deosebită este preparatul „drotrecoginul alfa» (Drotrecoginul alfa) - activat uman recombinant proteină C.

Este un medicament nou destinat numai tratamentului formelor severe de sepsis și insuficienței multiple a organelor. Proteina C activată este o proteină endogenă care susține fibrinoliza, inhibă luminozitatea și, de asemenea, are proprietăți antiinflamatorii. Standardul de tratament care a fost utilizat în Regatul Unit din 2004 este drotrekotin-alfa 24 μg / kg timp de 96 de ore.

[4], [5], [6], [7]

Tratamentul chirurgical al sepsisului după naștere cu eliminarea focarului infecției

Indicatiile pentru laparotomie si extirparea uterului cu tuburi uterine sunt:

1. lipsa efectului de terapie intensivă (24 ore);
2. endometriometrita, care nu poate fi tratată conservator (24-48 ore);
3. sângerări uterine care nu pot fi tratate prin alte metode și care amenință viața pacientului;
4. purulente în apendicele uterului în dezvoltarea SIRS;
5. dezvoltarea SIRS cauzată de prezența reziduurilor placentare în uter (confirmată prin ultrasunete).

Extracorporeal de curățare a sângelui (detoxifiere) este o direcție promițătoare în corectarea tulburărilor homeostatice în cazuri grave. În acest scop, se aplică: hemodializa, ultrafiltrarea, hemofiltrarea, hemodiafiltrarea, plasmefereza.